Informe de seguimiento poa tercer trimestre 2017

2017
Planeación
E.S.E Hospital San Jerónimo de
Montería
2017
Informe de Seguimiento y
Evaluación a los Planes de Acción
Tercer Trimestre de 2017

Informe de Evaluación y Seguimiento a los Planes de Acción Tercer Trimestre 2017
1
TABLA DE CONTENIDO
1. OBJETIVOS .............................................................................................................................. 4
1.1 Objetivo General ............................................................................................................... 4
1.2 Objetivos Específicos ....................................................................................................... 4
1.3 Alcance............................................................................................................................... 4
2. METODOLOGÍA....................................................................................................................... 4
2.1 PLANEACIÓN.................................................................................................................... 4
2.2 RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN...................................................................... 6
2.3 ANÁLISIS DE DATOS...................................................................................................... 6
2.4 OBSERVACIONES ÁREAS ADMINISTRATIVAS....................................................... 6
2.4.1 Desarrollo del Talento Humano...................................................................................... 7
2.4.2 Cartera................................................................................................................................ 7
2.4.3 Área de Facturación ......................................................................................................... 8
2.4.4 Área de Contabilidad........................................................................................................ 9
2.4.5 Área de Mercadeo .......................................................................................................... 10
2.4.6 Área de Presupuesto...................................................................................................... 11
2.4.7 Área de Tesorería ........................................................................................................... 12
2.4.8 Oficina de Planeación .................................................................................................... 13
2.4.9 Sistema de Información y Estadística.......................................................................... 14
2.4.10Archivo y Gestión Documental...................................................................................... 14
2.4.11Área de Suministros ....................................................................................................... 15
2.4.12Activos Fijos..................................................................................................................... 16
2.4.13Control Interno de Gestión............................................................................................. 17
2.4.14Cuentas por Pagar.......................................................................................................... 18
2.4.15Control Interno Contable................................................................................................ 19
2.4.16Oficina de Jurídica .......................................................................................................... 20
2.4.17Control Interno Disciplinario .......................................................................................... 20
2.4.18Sistema de Información y Atención al usuario SIAU................................................ 21
2.4.19Auditoria de Glosas ........................................................................................................ 22

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2.4.20Gestión de Calidad ......................................................................................................... 23
2.4.21Gestión Ambiental........................................................................................................... 25
2.4.22Área de Sistemas............................................................................................................ 26
2.4.23Subdirección Administrativa y Financiera ................................................................... 26
2.4.24ANÁLISIS DE DATOS ÁREAS ADMINISTRATIVAS................................................ 27
2.5 OBSERVACIONES ÁREAS ASISTENCIALES.......................................................... 28
2.5.1 Coordinación de Enfermería ......................................................................................... 28
2.5.2 Urgencia Pediátrica ........................................................................................................ 29
2.5.3 Quirúrgica......................................................................................................................... 30
2.5.4 Medicina Interna.............................................................................................................. 30
2.5.5 Pediatría Piso .................................................................................................................. 31
2.5.6 Neonatos y Lactantes..................................................................................................... 32
2.5.7 Pensionado B .................................................................................................................. 33
2.5.8 Pensionado A .................................................................................................................. 33
2.5.9 UCI 1 Y 2.......................................................................................................................... 34
2.5.10Cirugía y Central de Esterilización ............................................................................... 34
2.5.11Laboratorio Clínico.......................................................................................................... 35
2.5.12Sala de Partos................................................................................................................. 35
2.5.13Urgencia adulto ............................................................................................................... 37
2.5.14Patología .......................................................................................................................... 37
2.5.15Nutrición y Dietética........................................................................................................ 38
2.5.16Clínica de Heridas........................................................................................................... 38
2.5.17Epidemiologia .................................................................................................................. 39
2.5.18Puerperio.......................................................................................................................... 40
2.5.19Banco de Sangre ............................................................................................................ 41
2.5.20Farmacia........................................................................................................................... 41
3. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES..................................................................... 43

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INTRODUCCIÓN
En el presente informe se presenta el resultado de la revisión del nivel de avance de los Planes de
Acción definidos en cada una de las áreas Administrativas y asistenciales de la E.S.E. Hospital
San Jerónimo de Montería durante el tercer trimestre del 2017; esto en cumplimiento de la Ley 87
de 1993 y la Ley 152 de 1994 artículo 29 establece que: “Todos los organismos de la
administración pública nacional deberán elaborar con base en los lineamientos del Plan Nacional
de Desarrollo y de las funciones que señale la ley un plan indicativo cuatrienal con Planes de
Acción anuales que se constituirá en la base para la posterior evaluación de resultados”.
Los Planes de Acción permiten priorizar las iniciativas más importantes para cumplir con ciertos
objetivos y metas por lo tanto se constituye como una especie de guía que brinda un marco o una
estructura a la hora de llevar a cabo un proyecto, este involucra a distintos departamentos y áreas.
El plan establece quiénes serán los responsables que se encargarán de su cumplimiento en tiempo
y forma. Por lo general, también incluye algún mecanismo o método de seguimiento y control, para
que estos responsables puedan analizar si las acciones siguen el camino correcto.
Enmarcado en la normatividad la Oficina de Planeación se asegura de realizar un seguimiento y
evaluación trimestral de los avances de cada uno de los Planes de Acción y de este modo
identificar las posibles desviaciones con respecto a los objetivos definidos y recomendar los
correctivos a los que haya lugar, esto con el fin de lograr alcanzar los objetivos o fines establecidos
y estrategias a seguir, una vez se han ajustado los planes es necesario que estos sean revisados a
fin de visualizar los resultados.
MARCO DE REFERENCIA
Ley 87 de 1993. Por la cual se establecen normas para el ejercicio del control interno en las
entidades y organismos del estado y se dictan otras disposiciones.
Ley 152 de 1994 artículo 29. Establece que: “Todos los organismos de la administración pública
nacional deberán elaborar con base en los lineamientos del Plan Nacional de Desarrollo y de las
funciones que señale la ley un plan indicativo cuatrienal con Planes de Acción anuales que se
constituirá en la base para la posterior evaluación de resultados”.
Ley 1474 de 2011 Artículo 74. Plan de acción de las entidades públicas establece que a partir de la
vigencia de la presente ley, todas las entidades del Estado a más tardar el 31 de enero de cada
año, deberán publicar en su respectiva página web el Plan de Acción para el año siguiente, en el
cual se especificarán los objetivos, las estrategias, los proyectos, las metas, los responsables, los
planes generales de compras y la distribución presupuestal de sus proyectos de inversión junto a
los indicadores de gestión.

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1. OBJETIVOS
1.1 Objetivo General
Realizar una evaluación y seguimiento al estado de avance de la ejecución de los Planes de
Acción de cada una de las áreas de la E.S.E. Hospital San Jerónimo de Montería, correspondiente
al tercer trimestre del 2017 en cumplimiento a lo establecido en el artículo 209 de la Constitución
Nacional, Ley 152 de 1994, capitulo VII, Evaluación del Plan, Artículo 29, literal tercero, Decreto
2482 de 2012 artículo 3°. Políticas de Desarrollo Administrativo, con el fin de identificar
oportunidades de mejora que permitan fortalecer la prestación del servicio.
1.2 Objetivos Específicos
 Realizar evaluación y estado de avance de los objetivos propuestos en los Planes de Acción de
las áreas administrativas y asistenciales de la E.S.E. Hospital San Jerónimo.
 Establecer herramientas de monitoreo permanente de los avances del plan de acción (POA) en
cada una de las áreas tanto administrativas como asistenciales de la E.S.E. Hospital San
Jerónimo De Montería.
 Actualizar e Identificar oportunidades de mejora en cada uno de los Planes de Acción de las
áreas, tanto administrativas como asistenciales de la entidad, y construir Planes de Acción
tendientes a mejorar la eficiencia para el logro de los objetivos y metas propuestos.
1.3 Alcance
Realizar evaluación y estado de avance de los objetivos propuestos en los Planes de Acción –
POA - durante el tercer trimestre del 2017, verificando que las acciones que se están ejecutando
sean las correctas y apunten a conseguir los fines propuestos en cada una de las áreas
administrativas y asistenciales de la E.S.E. Hospital San Jerónimo en su Plan de Acción.
2. METODOLOGÍA
2.1 PLANEACIÓN
Para realizar la evaluación y avance de los Planes de Acción se programaron visitas a cada una de
las áreas de la entidad asistencial y administrativa; se revisaron un total 50 áreas, 22
administrativas y 28 asistenciales, según la siguiente programación.

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ÁREA RESPONSABLE FECHA HORA
Desarrollo del talento Humano JOSÉ PAREJA miércoles, 4 de octubre 9 a 9-40 am
Oficina Jurídica NAVIRIS VEGA miércoles, 4 de octubre 10 a 10-40 am
Control interno de Gestión ANUAR ABISAAD miércoles, 4 de octubre 2-15 a 2-45 pm
Control interno disciplinario RODRIGO LÓPEZ miércoles, 4 de octubre 3 a 3-40 pm
Control interno contable ISBELIA HERRERA jueves, 5 de octubre 9 a 9-40 am
Subdirección administrativa y financiera GINA NISPERUZA jueves, 5 de octubre 10 a 10-40 am
Área de cartera DENIS ACOSTA jueves, 5 de octubre 2-15 a 2-45 pm
Mercadeo DENIS ACOSTA jueves, 5 de octubre 3 a 3-40 pm
Contabilidad CRISTINA ÁLVAREZ viernes, 6 de octubre 9 a 9-40 am
Presupuesto JUAN CARLOS POSADA viernes, 6 de octubre 10 a 10-40 am
Tesorería PABLO SOLANO viernes, 6 de octubre 2-15 a 2-45 pm
Planeación JORGE SALAMANCA viernes, 6 de octubre 3 a 3-40 pm
Sistema de información y estadística NEY OROZCO lunes, 9 de octubre 9 a 9-40 am
Archivo y gestión documental BRIANDA OLIVARES lunes, 9 de octubre 10 a 10-40 am
Facturación TERESA ÁLVAREZ lunes, 9 de octubre 2-15 a 2-45 pm
Suministros CARLOS LLORENTE lunes, 9 de octubre 3 a 3-40 pm
Activos fijos ALDEMAR URZOLA martes, 10 de octubre 9 a 9-40 am
Cuentas por pagar YORVIS ARTEAGA martes, 10 de octubre 10 a 10-40 am
Glosas SANDY MERLANO martes, 10 de octubre 2-15 a 2-45 pm
Área de Sistema ANÍBAL GALVÁN martes, 10 de octubre 3 a 3-40 pm
Área Asistencial
ÁREA RESPONSABLE FECHA HORA
Urgencia adulto ANA MARIA OYOLA miércoles, 4 de octubre 9 a 9-40 am
Urgencia pediátrica LADIMITH MARTÍNEZ miércoles, 4 de octubre 10 a 10-40 am
Sala de parto YUDIS JIMÉNEZ miércoles, 4 de octubre 2-15 a 2-45 pm
Puerperio ANA VICTORIA OROZCO miércoles, 4 de octubre 3 a 3-40 pm
Quirúrgica CARMEN ARCIA jueves, 5 de octubre 9 a 9-40 am
Medicina Interna PABLA MORELO jueves, 5 de octubre 10 a 10-40 am
Pediatría Piso TARCILA MORENO jueves, 5 de octubre 2-15 a 2-45 pm
Neonatos lactantes MARTHA MENDOZA jueves, 5 de octubre 3 a 3-40 pm
Pensionado B ANGÉLICA LARA ESPITIA viernes, 6 de octubre 9 a 9-40 am
Pensionado A CARMEN NIEVES viernes, 6 de octubre 10 a 10-40 am
UCI 1 ANA MARIA RUBIO MARTA DIAZ viernes, 6 de octubre 2-15 a 2-45 pm
UCI 2 ANA MARIA RUBIO MARTA DIAZ viernes, 6 de octubre 3 a 3-40 pm
Cirugía MARY LUZ MORENO lunes, 9 de octubre 9 a 9-40 am
Sala de partos YUDIS JIMÉNEZ, FIAMA ALVAREZ lunes, 9 de octubre 10 a 10-40 am
Área de cirugía MARILUZ MORENO lunes, 9 de octubre 2-15 a 2-45 pm
Central de esterilización DAMELIS CORDOBA lunes, 9 de octubre 3 a 3-40 pm
Banco de sangre TERESITA URIBE martes, 10 de octubre 9 a 9-40 am
Laboratorio clínico ONAY SALGADO martes, 10 de octubre 10 a 10-40 am
Patología ARACELY FLÓREZ martes, 10 de octubre 2-15 a 2-45 pm
Gestión de calidad CARLOS GONZÁLEZ miercoles, 11 de octubre 9 a 9-40 am
Nutrición y dietética LIDA LOZANO miercoles, 11 de octubre 10 a 10-40 am
Coordinación de Enfermería SILVINA SÁEZ miercoles, 11 de octubre 2-15 a 2-45 pm
Clínica de heridas BLANCA DÍAZ miercoles, 11 de octubre 3 a 3-40 pm
Epidemiologia KARINA NEGRETE jueves,12 de octubre 9 a 9-40 am
Sistema (SIAU) ANGÉLICA COLEY jueves,12 de octubre 10 a 10-40 am
Gestión Ambiental ADRIANA LÓPEZ jueves,12 de octubre 2-15 a 2-45 pm
Auditoria de Glosas SANDY MERLANO jueves,12 de octubre 3 a 3-40 pm

6
2.2 RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN
Basada en la programación, se realizaron las revisiones a cada uno de los servicios, haciendo uso
del formato -plan de evaluación- el cual hace parte de los papeles de trabajo. Las revisiones se
realizaron con el jefe de área o líder, se verifican los soportes de la ejecución de las actividades. Es
importante aclarar que en lo posible se da cumplimiento al cronograma pero existen
eventualidades que hacen necesaria la reprogramar algunas revisiones.
2.3 ANÁLISIS DE DATOS
Teniendo en cuenta que se planearon 4 evaluaciones al año, para la revisión del tercer trimestre el
puntaje máximo a asignar por cada área es del 25%, puntaje que indica que todas las actividades
programadas fueron ejecutadas cabalmente., este porcentaje es proporcional al número de
objetivos formulados y/o actividades planeadas. Para analizar los resultados se utilizará el
siguiente rango de calificación.
DE 0 A 12,49% No Reporta Avance - Crítico
DE 12,5% A 17,49% Presenta retrasos en ejecución -Bajo
DE 17,5% A 19,9% Avance Medio
DE 20% a 25 % Avance conforme a lo establecido
RESULTADOS OBTENIDOS
2.4 OBSERVACIONES ÁREAS ADMINISTRATIVAS
Se realizó el monitoreo en las 22 áreas administrativas de la E.S.E. Hospital San Jerónimo, tal
como se relacionan a continuación:
Área /Servicio
Desarrollo del talento humano Suministro
Cartera Activos Fijos
Mercadeo Atención al usuario.
Contabilidad Banco de sangre
Presupuesto Cuentas por pagar
Tesorería Oficina de Jurídica
Planeación Control Interno disciplinario
Sistema de información y estadística Control interno Contable
Archivo y Gestión documental Subdirección Administrativa y Financiera
Facturación Gestión Ambiental
Gestión de Calidad
Principales Inconvenientes encontrados
Falta de disponibilidad de algunos líderes de áreas lo cual generó reprogramación de las
revisiones.

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2.4.1 Desarrollo del Talento Humano
Con la revisión del Plan de Acción se pudo evidenciar que formularon cuatro objetivos generales,
para los cuales se definieron actividades tendientes al logro de los mismos, tal como se muestra a
continuación.
El primer objetivo está relacionado con la capacitación de los funcionarios de la E.S.E Hospital San
Jerónimo de Montería, para el tercer trimestre del 2017 no se realizó capacitación a los
funcionarios de la E.S.E h.s.j.m.
El segundo objetivo planteado es la organización de las hojas de vida de los funcionarios activos,
retirados y pensionados está programada para el tercer trimestre.
En el tercer objetivo, aplicación de encuestas de diagnóstico de necesidades de bienestar se
evidencio la realización de actividades de reconocimiento como el día de la enfermera y el día del
bacteriólogo también se dio el incentivo del bono educativo.
En el cuarto objetivo “implementación del sistema de gestión y de seguridad y salud en el trabajo”
se realizaron las actividades programadas en su totalidad frente a la programación acorde a las
necesidades de los empleados, se llevó a cabo una jornada de salud visual dirigida a todos los
empleados de la ese.
El resultado del monitoreo del área de recursos humanos arroja un nivel de avance del 16.5% de
un 25% posible. De acuerdo a la escala de calificación, se encuentra en un nivel de avance “Bajo”
tal como se muestra en la escala.
Recomendación:
Se recomienda apuntar al objetivo estratégico al que se vincula la actividad y elaborar un
cronograma concreto con las fechas de realización de cada actividad, puesto que al no tener
fechas definidas se complica hacer una revisión clara del cumplimiento de las mismas y puede
traer complicaciones ´para la consecución de los objetivos propuestos, tal es el caso de la
propuesta N° 1 donde se propone realizar unas capacitaciones al personal de la E.S.E h .s.j.m y el
objetivo No 4 la realización de pausas activas ser especificas en las fechas, es por eso que se
recomienda la planeación de estas actividades de manera específica.
2.4.2 Cartera
Se pudo establecer que el plan de acción propuesto por esta área tiene doce (12) objetivos, se
realizó la evaluación del cumplimiento de los mismos obteniéndose los siguientes resultados.
- Objetivo No.1. Realizar un diagnóstico preliminar de cartera, teniendo un indicador de gestión que
dice fortalecer los mecanismos de recaudo; se realizó un diagnostico preliminar del área de cartera,
se socializó el manual interno del área y los diferentes ajustes al proceso, con fechas a corte al
mes de al mes de julio a septiembre del 2017.
- Objetivo No.2. Solicitar la información de las facturas devueltas, se está haciendo seguimiento a
las facturas para depurar la cartera. Se revisaron los registros físicos y magnéticos que soportan la
realización de la actividad en los meses de julio a septiembre.
- Objetivo No.3. Solicitar la información de las facturas devueltas, se hace seguimiento a las glosas
recibidas en el periodo, el responsable de glosas emite un informe mensual del estado de las
glosas y el reporte de su gestión frente a las mismas.

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- Objetivo No.4. Elaboración, análisis y presentación de informes trimestrales. Se está realizando
acorde a las fechas establecidas, dicho informe se realiza por medio del SIHO, en el que se
verifica su comportamiento en relación a la normatividad vigente.
En el objetivo 5. Capacitación continua para el personal que labora en el área, se han realizado las
capacitaciones sobre las políticas de cartera.
Con relación al objetivo 6. Radicar de manera sistemática y física las facturas de manera
correcta, el sistema las radica pero no se actualiza dicho radicado, se recomienda que se ajuste el
software DINAMIC GERENCIAL.
Con relación al objetivo 7. Cobros persuasivo pre jurídico se está realizando reuniones con las
EPS, y se cuentan con las respectivas actas de reuniones estas reuniones se realizaron con la
participación de la secretaria de salud departamental y los diferentes gerentes de las E.P.S de la
región con sus directivas, sin embargo, al revisar el comportamiento de la cartera aún prevalece la
necesidad de generar estrategias efectivas que permitan aumentar el recaudo dada la situación
actual de la E.S.E.
El objetivo 8. Reactivar los procesos de la cartera de E.P.S en liquidación, este proceso no se está
haciendo por falta de recursos, puesto que implica incurrir en viáticos de transporte, esta situación
afecta el recaudo de cartera. Se hace necesario recurrir a otras alternativas para la gestión del
recaudo.
Con relación al objetivo 9. Realizar proceso de cobro coactivo y jurídico el asesor jurídico del área
de cartera desarrolla esta labor, tiene como meta la recuperación de la cartera de difícil cobro.
Con relación al objetivo 10. Liquidación de contratos de servicios este no es competencia de esta
área, si no de la oficina de Jurídica eso se le hizo saber de manera inmediata que tienen que
cambiar o ajustar este objetivo. N.A
Con respecto al objetivo 11. La administración le provee a cartera los equipos y el medio de
transporte de manera oportuna.
El resultado del monitoreo del Área de Cartera arroja un nivel de avance del 16.46% de un 25%
posible. De acuerdo a la escala de calificación, se encuentra en un nivel de avance bajo, tal como
se muestra en la escala.
Recomendación:
Revisar el Plan de Acción y hacer los ajustes que se requieran a fin de establecer una mayor
interacción entre las actividades planteadas y su incidencia en el logro de los objetivos
estratégicos.
2.4.3 Área de Facturación
El plan de acción de Facturación tiene formulado diez objetivos y 10 actividades a realizar, dentro
las cuales podemos resaltar los siguientes objetivos:
Objetivo 1: Identificación del 100% de los pacientes mediante las bases de datos solicitadas a
todas las E.P.S de referencia y a la secretaria de Salud, ya que se tiene contrato con las EPS
Emdisalud, Comfacor, Comparta, Coosalud, Cajacopi, y Nueva EPS, que son las EPS subsidiadas
que más se les factura.
Objetivo 2: Autorización de los servicios prestados, se está haciendo seguimiento a las facturas
que están pendientes de radicar por autorizaciones, lográndose la conciliación con las EPS, Mutual
ser, Comfacor, Coosalud, Comparta y la gobernación, que eran las que más tenían pendientes.

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Objetivo 3. Liquidación del 100% de egresos, todos los egresos de los pacientes atendidos en el
segundo trimestre fueron liquidados dentro del mismo mes de su atención comprendido en el tercer
trimestre del 2017.
Objetivo 4. Presentación de las facturas con sus soportes, una actividad de consecución de los
soportes de los servicios ordenados y facturados, esto se verifica en el software “DINAMIC
GERENCIAL” que los egresos de fechas de facturas de Julio a Septiembre del 2017 se encuentran
facturados y con sus respectivos soportes.
Objetivo 5: Atención del 100% de las demandas de consulta externa acompañado de la actividad
a realizar de asignación de turnos de acuerdo a la demanda de facturación y citas médicas todos,
los pacientes que se presentaron en el área de consulta externa durante el segundo trimestre, se
les atendió su requerimiento de asignación de citas y facturación.
Objetivo 6: Validación de todos los RIPS de la facturación y la actividad de utilización de las
plataformas y validadores establecidas se les hizo los RIPS a las diferentes EPS a las que se les
prestó el servicio, se presentó atrasos y no cumplimiento total por inconvenientes en la plataforma
de la Gobernación que tubo modificaciones que ocasionó inconvenientes para la realización
oportuna de los RIPS.
Objetivo 7: Facturación de cada mes auditado y fechas comprendida desde el mes de julio a
septiembre del 2017 y la actividad de hacer revisión y auditoria a la pre factura una vez se haya
realizado el egreso a la prefecturas por parte del personal de auditoría de cuentas permitiendo un
control efectivo en la facturación.
Objetivo 8: Aumento de la Facturación y la actividad de revisión con la historia clínica de que todo
lo ordenado este facturado pesar de que todos los servicios que se prestaron se facturaron,
cumpliendo así con el objetivo, la producción fue baja y por ende el monto de la facturación bajó
debido al paro de los médicos especialistas en el mes de septiembre de 2017, factor que incide
directamente en la disminución de la facturación.
Objetivo 9. Radicación de la Facturación. Se identifica facturación pendiente de radicar tales
como son las facturas de la Gobernación de Córdoba, puesto que realizaron una actualización en
el RIPS, afectando la radicación con fecha a corte del mes de julio a septiembre del 2017.
Objetivo 10: Depuración de los saldos de facturas sin radicar, se debe hacer seguimiento a la
facturación y solicitar las conciliaciones para su radicación puesto que están pendientes las
conciliaciones por parte del área de cartera con las diferentes EPS, en las cuales se establecen las
facturas y en que condición se encuentran (sin radicar, devueltas, glosadas o pagas) y de este
modo proceder a realizar la respectiva depuración.
El resultado del monitoreo del área de Facturación arroja un nivel de avance del 22.0% de un 25%
posible. De acuerdo a la escala de calificación, se encuentra en un nivel de avance Conforme.
2.4.4 Área de Contabilidad
En este plan de acción se planteó un objetivo general y seis actividades a realizar:
Efectuar la revisión mensual aleatoria de los ingresos y gastos causados por las diferentes áreas,
este informe se realiza trimestralmente, se evidenció de manera física los registros que soportan la
ejecución de esta actividad.
Se realiza trimestralmente las conciliaciones de las partidas incorporadas en los estados
financieros con las demás áreas de la entidad - presupuesto y tesorería.

10
En cuanto a la coordinación e implementación de la resolución 474 de 2014 que trata de la
homologación de la información financiera a estándares internacionales NIIF se está realizando
mensualmente.
Se está recopilando la información para la generación de los estados financieros de la E.S.E
acorde a la normatividad y según la vigencia.
La presentación de los informes trimestrales y de los demás componentes de los estados
financieros, se ha realizado según los requerimientos de norma, se evidenciaron los registros
efectuados a través de la plataforma “CHIPS” - consolidado de hacienda e información Pública.
Con relación a la actividad 6. La elaboración y presentación trimestral a entes externos (Contaduría
general de la nación supersalud, Ministerio de Salud y contraloría departamental) se realiza
anualmente, tal como se estipula en la ley.
El resultado del monitoreo del Área de Contabilidad arroja un nivel de avance del 23.29% de un
25% posible. De acuerdo a la escala de calificación, se encuentra en un nivel de avance –
Conforme.
Recomendación
La formulación de los indicadores de gestión deben ser reevaluados, puesto que este no mide la
gestión del proceso. Los indicadores deben establecerse a fin de que se evidencie la productividad
de un proceso.
Debe plantearse más indicadores ya que las actividades realizadas son varias debido a la
complejidad del área.
2.4.5 Área de Mercadeo
En este Plan de Acción se formularon ocho objetivos que tiene para el primero una actividad que
señala que: al iniciar el año se contará con al menos 10 cartas de intención o contratos con las
EPS, de los cuales se legalizaron 6 tales como: Casa del niño, UTIN IPS, Clínica cardiovascular,
Savia Salud E.P.S. Cruz Blanca E.P.S Sandiego Cerete, Nueva E.P.S, Comparta alto costo,
Emdisalud, Hospital Sandiego de Cerete, y SIRU previsora. Así mismo, se realizaron convenios
con: la Asociación indígena, con la población carcelaria de la ciudad de montería, clínica vascular
de la ciudad de montería.
Se analizó el comportamiento de las EPS en el envío de afiliados para su atención en la ese hsjm,
dicho análisis indica que las eps que han tenido el mejor comportamiento son COMPARTA y
MUTUAL SER, es necesario que se siga realizando este análisis para poder tomar medidas frente
a aquellas eps que no están remitiendo a sus pacientes a la ese, tal como se define en los
contratos y en la normatividad vigente.
En cuanto a la implementación de programas de impacto que permitan posicionar a la ese como
una institución enfocada en la prestación de servicios de salud con calidad y trato humanizado, se
llevó a cabo el programa de operación sonrisa, que permitió beneficiar a 81 niños, realizando
cirugías a pacientes con labio y paladar hendido, labor que se logró con el apoyo del área de
mercadeo. Así mismo, se logró una donación de equipos y dotación al servicio de neonatos, por
parte del Club Rotario de Montería. Los elementos donados son los siguientes:
- Cunas pequeñas metalizadas con colchonetas y forra colchón 4 Unid.

11
- Cunas medianas para lactantes menor de un año con colchonetas y forra colchón 6
unidades.
- Una lámpara de Fototerapia, Canasta metálicas por biberón 8 Unidades.
- 1 Pulmo aire 1 Unidad.
- Equipos de órganos y sentidos 1 Unidad.
- Atriles metálicos 6 Unidades.
- Balanza con tallímetro digital para bebe 1
- Bañera Cambiador 1
- Bañeras de mesa 2
- Bala de Oxigeno portátil sin manómetro 1
- Cámara cefálica mediana 2
- Tensiómetro infantil 1
En relación a la actividad de identificación de las variables representativas del clima organizacional,
y determinar instrumentos de medición del clima institucional, se realizaron encuestas que resaltan
como factores principales la prestación de un servicio con calidad y propender por un clima
organizacional adecuado.
Se ha realizado un mayor esfuerzo para la gestión de comunicaciones mediante el uso de las
redes sociales, la participación en eventos y la administración de contenidos de la página web, a fin
de lograr la presencia de marca; se implementará el plan de comunicaciones de la ese, y de este
modo lograr un mayor alcance en materia de cobertura a nivel de comunicaciones.
El resultado de la evaluación al Área de Mercadeo arroja un nivel de avance del 23.7% de un 25%
posible. De acuerdo a la escala de calificación, se encuentra en un nivel de avance tal como se
muestra en la escala.
Recomendación
Se recomienda especificar los objetivos de manera concreta, los objetivos estratégicos a los que
apunta la actividad deben ser claros ya que los descritos no apuntan a esta.
2.4.6 Área de Presupuesto
En este Plan de Acción se formularon cuatro objetivos, con relación al objetivo de realizar adición
presupuestal vigencia 2017, y la actividad a realizar de presentación solicitud adición presupuestal,
gerencia Junta Directiva-CONFIS este se realiza en el segundo semestre del 2017, se presentó la
solicitud de adición presupuestal ante la Junta Directiva, adición que fue aprobada.
En el segundo objetivo garantizar la disponibilidad presupuestal, la actividad de resolución de
traslado presupuestal se está realizando, se evidenció a través de documentos físicos su
ejecución, teniendo en cuenta las fechas del trimestre con un avance del 6,25%
Con respecto a la elaboración del proyecto de presupuesto de 2018, la actividad programada es la
presentación del proyecto presupuesto gerencia-Junta directiva CONFIS este objetivo está
planeado para final de año.
En el objetivo de presentar información solicitada por los entes de control dentro de los términos
estipulados, la actividad programada de entregar información presupuestal este objetivo se está
cumpliendo ya que se suministró evidencias de auditorías de control realizadas en la vigencia
2017. Con fechas de corte de julio a septiembre del 2017 Esta actividad tiene un avance del 6.25%

12
El resultado del monitoreo del Área de Presupuesto arroja un nivel de avance del 21,05% de un
25% posible. De acuerdo a la escala de calificación, se encuentra en un nivel de avance Conforme,
Recomendación
Teniendo en cuenta la importancia de este proceso se recomienda que se formulen objetivos que
vayan encaminado a mejorar la productividad y no sean solo actividades del diario que hacer de la
oficina y que vayan encaminados a mostrar una mayor productividad del mismo y su impacto en los
objetivos institucionales.
2.4.7 Área de Tesorería
Este plan de acción tiene formulado un objetivo y ocho actividades a realizar y un indicador de
gestión.
En la actividad No. 1. ”Registro y control de los recaudos de la entidad”, se pudo evidenciar que los
registros contables en medio magnético y físico están de manera detallada y organizada.
En cuanto a la actividad 2. Oportunidad y control en el pago de los gastos del funcionamiento de la
entidad, este se viene manteniendo en el tercer trimestre del 2017 se evidenció que se está
coordinando con la subdirección administrativa.
En la actividad 3. Oportunidad y control en el trámite de pagos de nómina y los demás conceptos
asociados a esta, se verificaron las actividades en el tercer trimestre se está realizando de
manera eficiente y se revisaron algunos soportes de pagos en medio magnético con fechas a
corte julio a septiembre del 2017.
En el área se elaboran y remiten oportunamente los informes solicitados por las diferentes áreas o
entidades, se evidencio a través de solicitudes oficios remitidos con fechas a corte de julio a
septiembre del 2017 y que se está realizando esta actividad de manera oportuna.
Con relación a la actividad 5,”realizar arqueos diarios de caja y registrar los movimientos en el
software institucional” se evidencio que se viene haciendo esta actividad con fecha actualizada a
corte del mes de julio a septiembre del 2017 a través de estados financieros reflejados en medio
magnético.
En la actividad 6. Con la identificación de los diferentes pagos efectuados por las entidades que
tienen vínculo contractual con la E.S.E Se evidenció que tienen un registro organizado por estos
conceptos y discriminados por fechas a corte de julio a septiembre del 2017.
En la actividad 7.Realizar seguimiento mensual a las conciliaciones con las diferentes áreas en
relación con el control de los recursos está en proceso se evidenció que esta actividad no ha
avanzado mucho, ya que esta depende de la información de otras áreas como el área de
contabilidad, pero el líder del área se comprometió a retomar de manera oportuna esta actividad en
los tiempos estipulados.
De acuerdo a lo relacionado en la actividad No.8, correspondiente a la presentación de informes
mensuales sobre el estado de la actividad económica y demás componentes de los estados
financieros, el líder del Área manifiesta que No Aplica y que se realizaran los ajustes pertinentes.
Sin embargo en el segundo trimestre no se ha realizado los ajustes pertinentes como está

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actividad se registró en el POA reportado, se tendrá en cuenta para esta primera revisión y se
asigna un avance del 0%.
El resultado del monitoreo del Área de Tesorería arroja un nivel de avance del 20% de un 25%
posible. De acuerdo a la escala de calificación, se encuentra en un nivel de avance – Conforme a
lo establecido tal como se muestra en la escala.
2.4.8 Oficina de Planeación
Con relación al plan de acción de planeación se evidenció que hay formulado seis objetivos y seis
indicadores de gestión,
El primer objetivo que se tiene es Coordinar y consolidar los Planes de Acción anuales de las
diferentes áreas de la E.S.E., se evidenció la consolidación de los diferentes Planes de Acción y
su publicación en la página web de la E.S.E Hospital San jerónimo de Montería.
El segundo objetivo es actualizar los productos MECI de su dependencia, la oficina de planeación
realiza el acompañamiento para la realización de este proceso, se realizó comunicación a los
líderes de cada área de la E.S.E para que verifiquen en sus dependencias sus productos y sean
actualizados para dar cumplimiento a la normatividad vigente y se tengan productos de buena
calidad.
La tercera actividad tiene relación con la actividad de los Planes Bienales que señala la Ley 715
del 2001 y que hace referencia a la preparación de proyectos de inversión con el objetivo de
conseguir recursos para la entidad la plataforma del Ministerio de Salud y Protección Social se
encuentran inscritos y viabilizados un total de se radicaron dos proyectos en el plan bienal en el
2017, y se encuentra debidamente registrado en la plataforma del ministerio de salud, el cual se
encuentra inscrito.
En la Plataforma del Ministerio de Salud y Protección Social que se tiene para la inscripción de los
Planes bienales, se tiene un total de siete (7) proyectos inscritos y viabilizados de los cuales se
radicó un proyecto consistente en dos (2) Ambulancia medicalizada ante el Ministerio de Salud y
Protección Social, solicitando su aprobación y posterior asignación de los recursos para su
ejecución.
Otros dos (2) proyectos se vienen adelantando que son: uno de una Planta de Aire Comprimido
Medicinal y otro una Planta Generadora de Energía, se encuentran a la espera de que se realice
una evaluación a los sistemas actuales de los cuales su resultado servirá de insumo para la
elaboración de los correspondientes proyectos.
En el objetivo planteado para lograr el cumplimiento de todos los Planes de Mejoramiento suscritos
con los entes de control, Contraloría General de Córdoba, se tiene suscrito un Plan de
Mejoramiento de los cuales solo está pendiente de subsanar un solo hallazgo.
En relación a la divulgación del Plan de Desarrollo de la E.S.E., como elemento fundamental para
la toma de decisiones y uno de los principales productos del sistema “MECI”, éste fue aprobado
por la Junta Directiva en sesión llevada a cabo el día 6 de junio, fue divulgado en la página Web de
la entidad con el fin de que sea consultado por funcionario y la ciudadanía en general.
En el objetivo de crear un ambiente laboral que propicie la cultura organizacional para fortalecer el
compromiso con la institución, pese a que existe un manual de funciones y competencias en la
entidad que señala las funciones de cada funcionario, se realiza por parte de la oficina de
Planeación envíos de oficios a los diferentes jefes de aéreas y responsables de procesos,
solicitudes con antelación para la elaboración de los diferentes productos que requieran
actualización o implementación principalmente productos que correspondan al sistema MECI, esto

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ayuda a crear cultura organizacional con respecto a las obligaciones de cada funcionario, a través
de estas comunicaciones se les hace saber la importancia de los productos solicitados y las
normas que lo reglamentan.
El resultado de la evaluación y avance de los Plan de Acción del Área de Planeación arroja un nivel
del 21,10% de un 25% posible. De acuerdo a la escala de calificación, se encuentra en un nivel de
avance – Conforme a lo establecido, tal como se muestra en la escala.
2.4.9 Sistema de Información y Estadística
Este plan de acción se formuló uno (1) objetivo general que contiene tres (4) actividades, el
objetivo general que se planeó es: Obtener un Sistema de Información confiable y oportuno:
La primera actividad que se planteó para este objetivo es: Actualizar y adoptar el Manual de
Indicadores de la ESE Hospital San Jerónimo de Montería. A través de la evaluación se pudo
establecer que solo la parte asistencial se encuentra actualizada, falta actualizar la parte financiera
y administrativa, una vez realizada esta fase se debe llevar al comité de Calidad y posteriormente
debe ser aprobado mediante acto administrativo por la gerencia Esta actividad tiene en total 5 sub
actividades de lo cual no se ha realizado avance en la actualización de los manuales de los
indicadores de la E.S.E h.s.j.m.
La segunda actividad con relación la centralización de la información de la E.S.E h.s.j.m las áreas
están entregando la información y se evidenció que se está organizando, pero se pudo establecer
que la base de dato no está completa.
La tercera actividad planteada es: Evaluación de indicadores de acuerdo con el Comité de
Sistemas de Información y Estadísticas cada trimestre. Se realiza un análisis de estos indicadores,
los indicadores internos y externos se pueden observar a través del aplicativo SIHO, y de manera
física se detalló las fechas con corte del mes de julio a septiembre del 2017.
La cuarta actividad planteada en el Plan de Acción es: Seguimiento a los indicadores y formulación
de planes de mejoramiento, en el informe que realiza la dependencia de Estadística y que dirige a
la Subdirección Científica se realiza un análisis de cada indicador, se evidenció a través de actas
los diferentes seguimientos a los indicadores comprendido en las fechas de julio a septiembre del
2017.
Se surgiere que se replantee en la segunda actividad ya que en la entidad no existe el Comité de
Sistemas de Información y Estadísticas, y en la tercera actividad el Plan de Mejoramiento lo debe
suscribir la Subdirección científica con la dependencia que muestre deficiencia en el indicador.
El resultado del monitoreo del Área de Sistema de Información y Estadística arroja un nivel de
avance del 15% de un 25% posible. De acuerdo a la escala de calificación, se encuentra en un
nivel de avance Bajo, tal como se muestra en la escala.
2.4.10 Archivo y Gestión Documental
Este plan de acción tiene formulados ocho objetivos y ocho actividades a realizar Uno de los
objetivos planteados en esta área corresponden a la evaluación del archivo de gestión de historias
clínicas a organizar. Se pudo evidenciar a través del método de observación como están
organizadas las historias expedientes organizados de archivos de gestión de historias clínicas con
fechas actualizadas de Julio a Septiembre del 2017.

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Con relación al objetivo 2. Implementación de la gestión documental electrónica como estrategia
para alcanzar la información confiable, se evidencia que esta implementación tecnológica para el
manejo del archivo no se está dando por cuenta del área, la líder manifiesta que el área de sistema
de la E.S.E h.s.j.m entraría apoyar el manejo de estas herramientas tecnológicas la cual está es
una oportunidad de mejora que se está empezando a aplicar.
En cuanto a la unificación del sistema documental con el sistema integrado de gestión, se
evidenció que se están implementando los procesos del plan institucional de archivo, programa de
gestión documental, proceso y procedimiento de ruta de historias clínicas, instructivos y
elaboración de documentos, procesos de recepción y tramite de correspondencia, manual de
manejo y diligenciamiento de la historia clínica, procesos y transferencia documental. Teniendo un
avance con fechas a corte de julio a septiembre del 2017.
En cuanto al fortalecimiento del gobierno en línea se evidenció que esta herramienta se utiliza y es
de gran ayuda a través de la línea 018000, se puede salir de duda comunicándose al archivo
general de la nación para obtener información relevante y se mantiene comunicación como
orientadores para cumplir con la normatividad archivística.
En el objetivo 5, generar acciones de mejora para mitigar el impacto de la mala conservación
documental se evidenció que se está implementando de la normatividad archivística la ley 594
acuerdo 07 de11994 Resolución 1995 de 1999 Decreto 2578 del 2012 y se está habilitando un
área específica para la conservación de los documentos, estos fueron inspeccionados por la
subdirección administrativa y financiera, aquí en este proceso está involucrado la dirección y
gerencia.
Con respecto al objetivo 6, realizar la organización, clasificación y descripción documental en
todas las fases del ciclo vital de los documentos, se evidenció que se está implementando el
sistema nacional de archivos, guías .bancos terminológicos, instrumentos archivísticos PINAR con
fecha actualizada de junio a septiembre del 2017 cabe anotar que este instrumento se actualiza
cada 2 años.
Con relación al objetivo 7, intervenir Fondo Documental Acumulado, se está organizando toda la
información de los archivos de más de 10 años y no se ha podido intervenir por falencias en las
instalaciones físicas. Este objetivo está relacionado con el No.8, mejorar la infraestructura física
de los depósitos de archivos, esta actividad está en proceso, donde la idea por parte de la
gerencia está en un sitio adecuado donde exista un archivo custodiado.
El resultado del monitoreo del Área de Archivo y Gestión Documental un nivel de avance del
19.37% de un 25% posible. De acuerdo a la escala de calificación, se encuentra en un nivel de
avance – Conforme a lo establecido, tal como se muestra en la escala.
2.4.11 Área de Suministros
Este plan de acción tiene formulado cinco objetivos, ocho actividades a realizar, con relación al
objetivo 1.Contar con un sistema de aprovisionamiento adecuado con el fin de satisfacer las
necesidades de cada una de las áreas de la E.S.E H.S.J.M de acuerdo al plan anual de
adquisiciones, y la actividad a realizar de solicitud de pedido a cada uno de los proveedores
establecidos, se evidenció que esta actividad se realizó a través de un listado actualizado de los
nuevos proveedores según la necesidades de la E.S.E con el apoyo de la subdirección
administrativa y financiera, este indicador tiene un avance del 5.0%, sin embargo, se evidencian
falencias en el suministro debido a problemas de tipo presupuestal que dificulta la adquisición
oportuna de algunos suministros.

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Con relación al objetivo 2.Gestionar ante la alta gerencia los recursos para la ampliación de la
planta física del área de suministro y almacenamiento, y la actividad a realizar estudio de
investigación y elaboración para su posterior socialización ante la gerencia de la E.S.E.
Con respecto al objetivo 3. Gestionar ante la oficina de recursos humanos capacitación al personal
auxiliar de suministro, se evidenció que esta actividad está programada a través de un oficio
dirigido al área de recursos humanos esta actividad tiene un avance del para el segundo
semestre.
Con respecto al objetivo 4. Dar cumplimiento a todos los informes o requerimientos exigidos por la
normatividad vigente tales como el informe del “SISMEC” sistema de información de precios de
medicamentos, este sistema lo montan en la plataforma del ministerio, esta actividad.
Con respecto al objetivo 5. Gestionar los recursos ante la alta gerencia para la ampliación de la
capacidad instalada de equipos de cómputo en el área de suministro, en este objetivo se pudo
evidenciar que se realizó la gestión con las especificaciones de los equipos que se necesitan.
El resultado del monitoreo del Área de Suministros un nivel de avance del 16.5% de un 25%
posible. De acuerdo a la escala de calificación, se encuentra en un nivel de avance – Bajo, tal
como se muestra en la escala.
2.4.12 Activos Fijos
Este plan de acción tiene formulado cuatro objetivos. El objetivo 1. Suministrar todos los activos
necesarios para satisfacer las necesidades de cada área de la E.S.E H.S.J.M de acuerdo al plan
anual de adquisiciones. De conformidad con la evaluación realizada al área de activos fijos, el
responsable manifestó que esta actividad no aplica para esta dependencia y que esa actividad
corresponde a suministro, por lo que se comprometió a realizar el respectivo ajuste en la
presentación del nuevo plan de acción en el 2018 esta actividad tiene un avance del 0%.
Con relación al objetivo No.2, referente a la gestión ante la oficina de recursos humanos
capacitación de las normas internacionales de información financiera para el manejo de activos
fijos, se evidenciaron que el área de activos fijos mando un oficio a todas las áreas asistenciales
sobre la responsabilidad del buen uso de los activos fijos, se pudo evidenciar que se realizó a
pensionado A, Pensionado B, Pediatría.
Con respecto al objetivo 3. Realizar los informes de ley correspondiente, se constató que se ha
realizado esta actividad, y se pudo determinar a través de documentos recibido según las fechas
establecidas.
En el objetivo 4.Realización de capacitaciones sobre la responsabilidad del buen uso de los activos
de la entidad, la actividad no señala números de capacitaciones que se van a realizar durante la
vigencia, es preciso que se determine el número de capacitaciones, temas y fechas para poder
determinar con exactitud su porcentaje de cumplimiento, no obstante se verificó que efectivamente
se tiene 4 actas firmadas por los participantes del área asistencial de esta entidad.
El resultado del monitoreo del Área de Activos Fijos tiene un nivel de avance del 17.0% de un 25%
posible. De acuerdo a la escala de calificación, se encuentra en un nivel de avance – Medio, tal
como se muestra en la escala.

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2.4.13 Control Interno de Gestión
Este plan de acción tiene formulado cinco objetivos, con respecto el objetivo 1. Administración
del riesgo, el rol de control interno es de asesoría y evaluación , no de ejecución al menos que sea
la oficina de control interno, en el segundo trimestre se evidencio que se realizó seguimiento al
plan de riesgo anticorrupción y de atención al ciudadano este se realizó el primero de enero al 30
de abril del 2017 en el primer cuatrimestre de la primera vigencia , este se encuentra publicado
en la página web de la E.S.E hospital San jerónimo de montería.
Con relación al objetivo 2. Asesoría y acompañamiento a la dirección y a todas las áreas de la
E.S.E en la continuidad del proceso administrativo se ofició a la gerente como presidente del
comité de control interno disponga de la hora y fecha para la evaluación del control interno , el
informe de gestión se encuentra listo este se encuentra listo, se realiza de manera semestral
desde el 1 de enero al 30 de Junio, la oficina realizó varios oficios ejerciendo labor preventiva, este
informe se evidenció que se encuentra publicado en la página WEB del hospital.
Con relación al objetivo 3. Verificar que el sistema de control interno esté formalmente establecido,
efectividad en los controles en la E.S.E y que su ejercicio sea intrínseco del desarrollo de las
funciones de todo los cargos y en particular de aquellas que tengan responsabilidad de mando y el
cumplimiento del proceso administrativo.
Con relación al objetivo 4. Fomento de la cultura del autocontrol, fortalecer el principio “MECI” del
autocontrol en los servidores públicos de la E.S.E contribuyendo al mejoramiento continuo de la
misión institucional en la consecución de las metas, se evidenció a través de diferentes medios que
se ha implementado y desarrollado un esquema de comunicación y sensibilización a todos los
servidores dela E.S.E h s.j.m sobre temas que conlleven a la fomento de cultura de control , como
actividades de seguimiento de avance de planes de mejoramiento ,capacitar al líder del ´proceso
sobre conceptos y estructura “MECI” Autocontrol de manera que a partir de la evaluación de
control los funcionarios sean capaces de evaluar y analizar sus propios controles, permitiendo que
tengan mayor conciencia sobre la inherencia, sobre la dependencia y/o procesos a cargo.
Hasta la fecha 30 de septiembre de 2017 estas son las actividades ejecutadas por el equipo de la
oficina de control interno para tercer trimestre vigencia del 2017, todas acordes al plan de acción
institucional.
Respecto al objetivo 5. Relaciones con entes exteriores Facilitar el control social garantizando a
los entes de control el acceso a la información de manera efectiva se evidenció que la oficina de
control interno ha cumplido con los informes de requerimientos de los entes de control,
correspondiente al tercer trimestre del 2017 las cuales se pueden resaltar, asesoría y
acompañamiento rendición de cuentas a la ciudadanía, responsable la Gerencia y el ente de
control la súper Salud, página web E.S.E HSJ.M.
Asesoría informe preliminar (Auditoria gubernamental con enfoque integral modalidad regular
vigencia 2016, responsable la gerencia, ente de control Contraloría general de Córdoba fecha 13
de Junio del 2017.
Informe semestral quejas, sugerencias y reclamos, responsable Oficina de control interno, ente de
control Gerencia página Web fecha 30 de Junio de 2017. Este objetivo tiene un avance del 5.0 %
El resultado del monitoreo del Área de Control Interno de Gestión tiene un nivel de avance del 25%
de un 25% posible. De acuerdo a la escala de calificación, se encuentra en un nivel de Conforme a
lo establecido, tal como se muestra en la escala.

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2.4.14 Cuentas por Pagar
Este plan de acción tiene formulado un objetivo general y diez actividades a realizar.
El objetivo efectuar una correcta recepción, registro y tramite de las facturas y las cuentas de
cobros que llegan a la institución para garantizar el oportuno cumplimiento de las obligaciones
contraídas por la E.S.E dentro del proceso de prestación de los servicios habilitados y ofertados,
dentro la actividad 1.se evidenció a través de registros y copias la recepción de las cuentas de
servicios administrativos y asistenciales mensualmente lo cual correspondería a la fecha de Julio a
septiembre del 2017.
Con respecto al objetivo 2. Se evidencia que la verificación de los soportes de las cuentas se está
llevando a cabo en un 100%, la realización de esta es mensualmente evidenciando que las fechas
corresponderían de Julio a septiembre del 2017.
En la actividad 3., se realiza la causación en el módulo de cuentas por pagar del software
dinámico, administrativo y asistencial esta evidencia se dio en medio magnético.
Para el archivo y custodia de las cuentas por pagar hasta que se les autorice el pago y sean
llevadas al área de tesorería, se cuenta con un protocolo de seguridad el cual consiste en llevar
una relación de las cuentas radicadas y se guardan en el archivo cuyo acceso está restringido para
solo empleados del área que están directamente relacionados con dicha actividad.
Con respecto la actividad 5. Se realiza la depuración de las cuentas por pagar de la E.S.E
cuando se realiza la autorización de sesión con todos sus soportes para su respectivo pago se
detectó que se habían cargado el indicador de cuentas por pagar tiene un avance del 2.0%.
Con la actividad 6. Elaboración de informes para los entes de control, cuando estos lo requieran,
se evidenciaron los soportes físicos de informes remitidos a los diversos entes de control, dando
cumplimiento a la normatividad establecida.
Con relación la actividad 7. Conciliaciones con proveedores de bienes y servicios, esta actividad
se está realizando de manera parcial, ya que se deben descargar todas las sesiones de crédito y
depurar en absoluto el pasivo con los proveedores, durante el trimestre comprendido de julio a
septiembre del 2017 apenas se realizó una conciliación con sumí integrales.
En la actividad 8. Conciliar saldos del módulo de cuentas por pagar con los saldos reflejados en
contabilidad esta actividad se viene realizando ya que a través de los registros de estados
financieros está la relación de estos saldos, y los balances corresponden a los de contabilidad
esta actividad está programada de manera trimestral y se aplicara el 18 de octubre del 2017.
En la actividad 9. Recepción y custodia de las cuentas que se registran desde las áreas de
inventarios y activos fijos (medicamentos, material quirúrgico, material de aseo, papelería, y útiles
de oficina, activos fijos, y mantenimiento de osteosíntesis , materiales de aseo, papelería, y útiles
de oficina, activos), se evidenció a través de documentos y registros que se está llevando a cabo
este procedimiento, como se enunció anteriormente, estas son custodiadas a través de un archivo
habilitado para dar mayor seguridad.
Con relación al objetivo 10. Descargar pagos mediante cesiones de crédito y/o embargos
judiciales se evidenció que el trimestre comprendido de junio a septiembre del 2017 no se realizó
ningún descargo de pagos mediante cesiones de crédito y /o embargos Judiciales esta actividad.
El resultado del monitoreo del Área de Cuentas por Pagar tiene un nivel de avance del 21.87% de
un 25% posible. De acuerdo a la escala de calificación, se encuentra en un nivel de avance
Conforme a lo establecido, tal como se muestra en la escala.

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Recomendación
Se recomienda replantear objetivos y actividades que señales puntualmente número de
actividades, temas, fechas y demás parámetros de verificación, esto con el objetivo de poder medir
el porcentaje de cumplimiento de cada una de estas actividades con mayor veracidad.
2.4.15 Control Interno Contable
Este plan de acción tiene formulado un objetivo generalizado y cuatro actividades a realizar, el
objetivo de brindar apoyo y formular recomendaciones a las diferentes áreas financieras, con el
fin de dar cumplimiento a las normas contables expedidas por la contaduría general de la
nación, velar por la implementación de las normas internacionales de la información financiera
(NIIF) y cinco actividades a realizar.
El plan de acción de la oficina de control interno contable se enfoca en la realización de las
auditorias de las áreas activos fijos, suministro, cartera, glosas, facturación, tesorería, presupuesto,
nómina, cuentas por pagar y llevar a cabo los arqueos a caja.
Se cuenta con un plan de auditoría el cual es aprobado por la gerencia al inicio de la vigencia
(2017), en este se relacionan las auditorías a ejecutar con sus respectivas fechas, al validar su
ejecución se nota que las fechas no se han cumplido de acuerdo al plan, ya que el líder manifiesta
que queda a su discreción y experticia la reprogramación de dichas fechas teniendo en cuenta las
áreas más críticas y según eventualidades que hagan necesario la priorización de las áreas para
ser auditadas.
A la fecha se evidencia un avance en la realización de las auditorias frente al trimestre anterior, se
revisó el informe de auditoría realizado al área de tesorería, en el cual se encontraron hallazgos
remitidos el 2 de octubre al líder del área mediante oficio 230.041.01.62.2017.
La auditoría de activos fijos se llevó a cabo, durante el año se ha realizado una depuración de los
activos, no se evidencia la finalización de la auditoria puesto que a la fecha no se tiene el informe
final.
La auditoría del área de Suministros tiene como finalidad verificar que los saldos en el módulo de
inventarios sean igual a lo reflejado en el módulo contable, verificar las entradas y salidas de
medicamentos de unidosis; el líder manifiesta haber realizado la auditoria, sin embargo, no se
evidencia el informe que lo constate.
Se evidencia la realización de arqueos a caja con periodicidad mensual, se revisa el informe a
corte del mes de septiembre en el cual se relacionan los soportes de su ejecución.
Ala fecha no se evidencia la ejecución de las auditorias a las áreas de Cartera, glosa facturación,
las cuales se reprogramaron, están pendiente de ejecución en la semana del 12 al 17 de
noviembre de 2017. Así mismo, se encuentra pendiente el área de nómina reprogramada para la
tercera semana de noviembre de 2017; contabilidad se reprograma en las fechas comprendidas
entre el 22 de noviembre al 22 de diciembre. En relación a la auditoria del área de presupuesto la
cual tiene como objeto verificar la adecuada planeación de ingresos y gastos a fin de obtener un
equilibrio financiero, esta no se ha podido llevar a cabo al igual que cuentas por pagar.
El resultado del monitoreo del Área de Control Interno Contable tiene un nivel de avance del
11.32% de un 25% posible De acuerdo a la escala de calificación, avance – Crítico, tal como se

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2.4.16 Oficina de Jurídica
Este plan de acción tiene formulado cinco objetivos y cinco actividades a realizar, dentro de la
actividad 1.Responder oportunamente los derechos de petición radicados para esta dependencia
se evidenció que durante el tercer trimestre del 2017 se respondieron la totalidad de los derechos
de petición en los tiempos establecidos.
En el objetivo 2. Realizar una base de datos de los procesos judiciales que se adelantan en la
E.S.E Hospital San Jerónimo de Montería, existe un base de datos y se contestan las demandas
en los términos de ley con los soportes jurídicos, se da la identificación de procesos existentes, la
preparación y asistencia a las audiencias citadas esta se puede observar en la página web de la
E.S.E h.s.j.m link SIHO, en la muestra tomada se observó que los asesores externos asisten a las
audiencias citadas y llevan los procesos de defensa judicial como se establece en la ese, los
abogados llevan cada uno de los juzgados los procesos ejecutivos con el fin de solicitar la
devolución de los títulos o terminaciones de los procesos.
Con respecto al objetivo 3.Proyectar y emitir los conceptos jurídicos que sean solicitados este
objetivo se justifica con la actividad de proyectar los conceptos con soporte jurídico actualizado. Se
evidenció que esta oficina mediante copia de documentos que muestran que se han emitido y
proyectado dos conceptos durante el primer trimestre 2017.
En el objetivo 4. Realizar el proceso de contratación institucional y la actividad de elaboración de
contratos en los tiempos señalados por ley y en el estatuto de contratación, dado al alto volumen
de contratos se han presentado demoras y reprocesos en la elaboración de los contratos, sin
embargo, se ha logrado cumplir con los términos de la contratación y dar cumplimiento a los
lineamientos. Se recomienda hacer ajustes en el proceso que permitan optimizar el proceso de
contratación y minimizar la materialización de los riesgos inherentes a este proceso.
Respecto al objetivo 5. Atender las observaciones y/o hallazgo que encuentren los entes de
control. Se han adelantado las gestiones internas y externas requeridas para adelantar los planes
de mejoramiento suscritos con los entes de control de las vigencias 2016 y las observaciones
encontradas en el proceso durante el 2017.
El resultado del monitoreo del área de Gestión Jurídica tiene un nivel de avance del 20% de un
25% posible. De acuerdo a la escala de calificación, se encuentra en un nivel de avance –Medio,
2.4.17 Control Interno Disciplinario
Este plan de acción tiene formulado tres objetivos, tres actividades a realizar y tres indicadores de
gestión con relación al objetivo 1, velar por el cumplimiento del cronograma del informe de ley a lo
que está obligada la E.S.E Hospital San Jerónimo de Montería ante los entes externos,
contraloría, procuraduría, Supersalud, entre otros, se observa que se han recibido cinco procesos
disciplinarios en indagación preliminar las cuales tendrán una duración de seis (6) meses para y
culminará con el archivo definitivo o auto de apertura para dar respuesta de las presuntas faltas
disciplinarias, acorde con lo establecido en la ley 734 del 2002, se inicien las acciones
disciplinarias correspondiente a que tenga lugar.
Con respecto al objetivo 2. Velar por el cumplimiento el decreto 943 del 2014 DAF y las resolución
interna No 458 publicada en la página web por medio del cual se adopta el modelo estándar de
control interno “MECI” 2014 según lo establecido en la ley 734 del 2002 en su artículo 34 , se pudo
evidenciar que la oficina ha desarrollado oficios preventivos a todas las áreas que hacen parte
del hospital san jerónimo de Montería donde se informa la importancia del cumplimiento de la
información de los planes de acción (POA) ya que la omisión de estos puede traer consecuencias
de tipo disciplinarios.

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Con relación al objetivo 3. Potenciar el desempeño institucional y la estructura organizacional con
énfasis en el mejoramiento procedimental, innovación y competencia del talento humano, la
actividad a realizar de proferir auto de indagación o de apertura de investigaciones disciplinarias,
según la ley 734 del 2002 se evidenciaron que son ocho los procesos donde se profirió auto de
indagación preliminar o de apertura de investigación disciplinaria de los cinco informes por
presunta falta disciplinaria se le abrió indagación preliminar.
El resultado del monitoreo del Área de Control Interno Disciplinario tiene un nivel de avance del
23.32% de un 25% posible.
2.4.18 Sistema de Información y Atención al usuario SIAU
En este plan de acción se formuló un objetivo y seis actividades a realizar, con relación a la
objetivo general de brindar a los usuarios una atención equitativa e integral, orientada al
restablecimiento de su condición de salud en un ambiente adecuado, cómodo y seguro, se
estableció en primera instancia hacer uso de los medios de comunicación para divulgar los
servicios de la E.S.E H.S.J.M y promover una buena imagen corporativa, esta se realiza una vez
al año. Se evidenció que se están promocionando los servicios en la página web de la E.S.E, en
las redes, pagina Web, donde se dio la participación de un grupo de estudiantes que hacen parte
de la FUNDACION SEMILLA DE PAZ y promotores de servicios de la E.S.E y educan a los
usuarios con los temas de derechos y deberes.
Con respecto a la actividad 2. Atender en forma personalizada a los usuarios, garantizando la
oportuna canalización y resolución de las peticiones, se evidenció que esta actividad se viene
realizando, se lleva listado en un libro relacionándolos y realizando las respectivas anotaciones
estas se realizan de manera mensual.
Con respecto a la actividad 3, hacer uso de los formatos de registro de peticiones quejas,
sugerencia, reclamos como instrumento básico para operación y mejoramiento de los procesos, al
verificar el diligenciamiento de los formatos de quejas, se nota que esta actividad se realizó de
manera parcial. Se hace necesario fortalecer la gestión de las quejas y reclamos.
Respecto a la actividad 4. Operativizar los diferentes medios de comunicación que permitan un
análisis cualitativo de la necesidades a través de encuestas, se evidencio los Formatos Virtuales
con fecha acorde desde el mes de abril a junio esta actividad es apoyada por los estudiantes de la
Fundación Semilla de Paz esta se encuentra relacionada en físico y se realiza la encuesta a los
usuarios.
Con respecto a la actividad - Diseñar y desarrollar estrategias orientadas a la humanización de los
servicios al desarrollo de herramientas de protección de los derechos y deberes derivados de la
afiliación al sistema, portafolio de servicio y nuevas concepciones en la relación paciente
prestador; se evidenció que esta actividad se está realizando, donde los estudiantes de semilla de
paz dialogan con los usuarios explicándole la importancia de la protección de derechos y deberes
existen registros físicos de las firmas de los usuarios con fecha a corte abril a junio del 2017. No se
reportan registros correspondientes al tercer trimestre.
Con respecto la actividad 6. Recepcionar, clasificar, sistematizar analizar e informar con criterio
cualitativo y cuantitativo la información proveniente del usuario grupo o comunidad que alimentan
el proceso de la toma de decisiones, el funcionario manifiesta que se viene haciendo esta actividad
a través de formatos de quejas, cada queja esta sistematizada y se analiza en el comité SIAU; sin
embargo no se puede verificar puesto que no se cuentan con las actas que soporten la ejecución
del comité SIAU.
El resultado del monitoreo del Área de Sistema de Información y Atención al usuario SIAU tiene un
nivel de avance del 19.2% de un 25% posible. De acuerdo a la escala de calificación, se encuentra
en un nivel de avance – Conforme a lo establecido tal como se muestra en la escala.

22
2.4.19 Auditoria de Glosas
El área de glosas en su POA definió cuatro objetivos bien estructurados y enfocados a los objetivos
de la ESE, los cuales son:
Objetivo Identificar y estudiar las causas más frecuentes de glosas y devoluciones de la ESE
Hospital San Jerónimo de Montería; para lograr el cumplimiento de este objetivo, se definió como
actividad realizar informes mensuales sobre motivos de glosas y devoluciones y realizar
seguimiento a los motivos más frecuentes de glosas. Se evidencia la realización de estos informes,
los cuales son completos y brindan información que facilita la toma de decisiones. En los informes
se puede verificar el comportamiento de las glosas durante el periodo, identificando el motivo más
frecuente de las glosas, quedando en primera instancia las tarifas con un porcentaje del 22% estas
se generan por existir diferencias al comparar los valores facturados con los pactados; seguido de
problemas en con las autorizaciones con un 19%; falta de soportes con un 17% y las devoluciones
15%.
Con relación al motivo de glosas por tarifas, el funcionario responsable aclara que la mayoría de
las EPS no tienen contrato legalizado con la ESE, por lo tanto se considera que este motivo de
glosas es injustificado. En cuanto a las glosas por autorización también se consideran en su
mayoría injustificadas pues es responsabilidad del pagador emitir la respectiva autorización de
servicios, la ESE realiza los envíos y solicitudes de acuerdo a lo establecido en la Resolución 3047
y la Ley 1438 de 2011 sin respuesta por parte del pagador. Ha habido un aumento con relación a
vigencias anteriores en las glosas por pertinencia médica.
Objetivo 2. Ingresar y registrar oportunamente las glosas y devoluciones en el sistema Dinámica,
así mismo las actas de conciliaciones en su totalidad, este objetivo pretende aumentar la
confiabilidad de la información que se genera a las diferentes áreas y/o procesos, se están
registrando las glosas al sistema, sin embargo aún se presentan algunos inconvenientes para tener
la información al 100%, pero se ha mejorado significativamente este indicador.
Objetivo 3. Disminuir el número de glosas pendientes por conciliar y tener al día las conciliaciones
de acuerdo a las vigencias y trámite de respuestas, se ha mejorado considerablemente, se definió
un plan de mejoramiento establecido por la subdirección administrativa, en este plan se alineó el
área de Cartera, facturación y Glosas a fin de aumentar las ingresos de la ESE. Si se compara el
porcentaje de glosa definitiva actual con el año inmediatamente anterior, se puede evidenciar un
aumento en la glosa definitiva, sin embargo esto es favorable puesto que las glosas están siendo
conciliadas a diferencia de los periodos anteriores.
Se aclara que la información de glosas pendientes por conciliar es parcial debido a los tiempos de
respuestas que tienen las EPS para enviar las respectivas notificaciones de objeciones a la
facturación radicada y a los tiempos que tiene la ESE para contestar los mismos según resolución
3047 de 2008. Actualmente se están realizando seguimiento a facturas y revisión de contratos para
proceso de depuración y aclaración de glosas.
Objetivo 4. Realizar capacitaciones al personal de auditoría de glosas en cuanto al manejo del
software y la normatividad vigente. Se han realizado reuniones y capacitaciones al personal, sin
embargo esto es un proceso permanente y requiere refuerzo, por lo anterior tanto el área como la
Subdirección Administrativa con Sistemas como cabeza han planteado como oportunidad de
mejora la realización de capacitaciones al personal en el manejo del sistema.
Recomendaciones
El líder del proceso identifica las siguientes oportunidades de mejora:

23
- Se debe definir cuánto antes un plan de contingencia para realizar depuración de cartera y
conciliaciones de glosas.
- Disponer de los recursos tecnológicos y físicos para la realización de las actividades de
conciliación.
- Se debe realizar la legalización de los contratos con las diferentes EPS con las cuales se tienen
cartas de intención y/o procesos en curso.
- Actualización de direcciones, teléfonos, NIT razón social de las diferentes EPS y aseguradoras,
para evitar devoluciones de facturas
- Mejoramiento del proceso de recepción de las devoluciones, que deben ser supervisados por
auditoría para su correcto trámite.
- El área de auditoría concurrente de la ESE debe fortalecer su apoyo durante el proceso que
transcurre desde la admisión del paciente hasta la facturación.
- Definición de los procesos para facturar los medicamentos NO POS, ya que se facturan como
medicamentos POS como medicamentos NO POS. Presentación de facturas con documentos
ilegibles, lo que conlleva a devoluciones.
- Se sugiere digitalizar los documentos de estudios, imágenes, transportes que la ESE realiza
para que tengan vínculo directo al programa dinámica.
- Se debe parametrizar el cobro a las aseguradoras sobre el valor de la factura de comprar del
material. En el momento se está facturando el valor factura de compra más un 12%, el cual nos
genera glosa para la ESE por el 12 % de lo facturado. Realizar los contratos teniendo en cuenta
el listado institucional de la ESE.
- Debe realizarse un trabajo arduo en equipo con los distintos servicios y áreas administrativas al
interior de la institución y con las EPS´S donde se trate de conciliar previamente a la radicación
la mayor cantidad de glosas, velando que la prestación del servicio se haga en forma más
eficaz y eficiente; cumpliendo a cabalidad con la normatividad vigente.
- Retroalimentación de las glosas con los coordinadores de servicios de urgencias y
hospitalización; y las glosas administrativas con el proceso de autorizaciones y facturación.
El resultado del monitoreo del Área de Glosas tiene un nivel de avance del 20% de un 25% posible.
De acuerdo a la escala de calificación, se encuentra en un nivel de avance de acuerdo a lo
establecido, tal como se muestra en la escala.
2.4.20 Gestión de Calidad
Objetivo 1. Ajustar el Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad vigente en la ESE,
teniendo en cuenta los hallazgos encontrados en las auditorías internas y externas realizadas en el
2016 y actualizar la ruta crítica estableciendo indicadores a corto, mediano y largo plazo, con el fin
de realizar una adecuada evaluación en el desarrollo de las actividades para el cumplimiento de los
objetivos institucionales y cumplir con los requisitos de ley. Para este objetivo se definieron las
siguientes actividades detalladas a continuación.
Realizar capacitaciones y sensibilización acerca del Mejoramiento Continuo en los Procesos. Del
personal que actualmente labora en la institución se han sensibilizado en temas referentes al
mejoramiento continuo a un total de 16 funcionarios de las áreas administrativas y 80 funcionarios
de las áreas asistenciales y de apoyo. Esta actividad se viene desarrollando desde los
componentes de seguridad del paciente y calidad.
Retomar los procesos sujetos a planes de mejora por medio de la metodología PAMEC. Se han
ajustados los procesos de las áreas de contabilidad, cuentas por pagar, cartera, facturación,
jurídica y suministros, con respecto a las áreas asistenciales los procesos de consulta externa,

24
hospitalización, farmacia, urgencias. Se actualizaron la totalidad de los protocolos de enfermería y
quedaron ubicados en cada uno de los servicios de la institución.
Ejecución del programa de auditoria para el mejoramiento continuo. Con corte a la fecha de
presentación del presente avance de ejecución del POA del área de calidad, se han dado
cumplimiento a cada una de las actividades establecidas en el cronograma de ejecución PAMEC
Realizar evaluación por medio de indicadores a los procesos y socializar con los coordinadores
de áreas. Se han evaluado cuatro macro procesos asistenciales con la herramienta AMEF
(Urgencias, Hospitalización, Farmacia y Apoyo Dx), de los 6 macroprocesos asistenciales.
Objetivo 2. HABILITACION: Realizar evaluación de los estándares únicos de habilitación
(Resolución 2003 de 2014) para cerrar brechas que impidan la prestación de los servicios con
calidad, oportunidad y pertinencia. Para este objetivo se definieron las siguientes actividades
detalladas a continuación.
En cuanto a la actividad relacionada con la aplicación de lista de chequeo de estándares de
habilitación en salud (resolución 2003 de 2014), el líder reporta la verificación de todos los
estándares de habilitación en cada uno de los servicios de la ESE.
En relación a las acciones correctivas y acorde a lo establecido en el indicador de plan de acción
ante la Supersalud, se verificó el porcentaje cumplimiento de los estándares de habilitación, el cual
es del 74%, las mayores falencias se presentan en los componentes de infraestructura y dotación
de equipos. Se elaboró proyecto para la adquisición de ambulancia medicalizada, por parte de la
oficina de Planeación, el cual fue radicado ante la Secretaria de Salud Departamental.
OBJETIVO 3. Continuar con la aplicación y seguimiento a estándares de acreditación (Resolución
123 de 2012), con el fin de tener servicios de mayor competitividad frente a otras IPS de la Ciudad.
Para este objetivo se definieron las siguientes actividades detalladas a continuación.
Se actualizó la resolución del comité de calidad donde se establecen los integrantes y las
funciones que deben cumplir. Se conformó un equipo de 6 personas. Así mismo, Se realizó
autoevaluación del sistema obligatorio de garantía de la calidad en salud, en los componentes de
direccionamiento, Talento Humano, Atención en Salud, Ambiente Físico, apoyo y Mejoramiento
Continuo, obteniendo un cumplimiento del 71% de 233 ítems evaluados.
En cuanto al desarrollo de planes de mejoramiento por cada uno de los estándares de
acreditación, se informa que no se han realizado evaluaciones de seguimiento de los planes de
mejoramiento. No fue iniciativa del proceso de intervención culminar con la ruta crítica del PAMEC.
OBJETIVO 4. Continuar con el fortalecimiento del Programa Gestión Clínica Paciente trazador,
revisando la oportunidad y calidad en la prestación de los servicios de la ESE, evaluando la
trazabilidad en la atención. Para este objetivo se definieron las siguientes actividades detalladas a
continuación.
Se aplicaron durante el segundo semestre 2016 un total de 5 encuestas de paciente trazador en
los diferentes servicios de la ESE, estableciendo las oportunidades de mejora necesarias para
garantizar la calidad en la prestación del servicio.
Se aplicaron durante el segundo semestre 2016 un total de 5 encuestas de paciente trazador en
los diferentes servicios de la ESE, estableciendo las oportunidades de mejora necesarias para
garantizar la calidad en la prestación del servicio. De las 10 encuestas de paciente trazador
propuestas para realizar durante el mes se realizaron 5.
OBJETIVO 5. Desarrollar y fortalecer los comités Institucionales: Comité de Ética, Comité de
Calidad, Comité SIAU, Comité Sistemas de Información. Se han actualizado y reglamentado un
total de 15 comités institucionales. Durante la revisión del trimestre se evidencia que: el Comité de
calidad debe realizarse mensualmente sin embrago solo se ha llevado a cabo un comité. Al igual
que el Comité de ética, para el caso del comité de SIAU no se ha llevado a cabo ningún comité

25
durante el trimestre a diferencia del comité de Sistemas de Información, el cual está cumpliendo
según lo programado.
OBJETIVO 6. Continuar con el fortalecimiento del programa seguridad del paciente.
Se sensibilizaron en los diferentes servicios de la ESE un total de 99 personas, por la referente de
seguridad del paciente, en temas relacionados con la política de seguridad del paciente de la ESE.
Se sensibilizaron un total de 7 estrategias de seguridad del paciente.
Recomendación
Seguir fortaleciendo los programas de seguridad del paciente en cada una de las áreas de la
E.S.E. Teniendo en cuenta la importancia que tiene el Área de Calidad, se deben realizar los
comités según la periodicidad establecida.
El resultado del monitoreo del Área de Calidad tiene un nivel de avance del 22% de un 25%
posible. De acuerdo a la escala de calificación, se encuentra en un nivel de avance de acuerdo a lo
establecido, tal como se muestra en la escala.
2.4.21 Gestión Ambiental
El área de Gestión Ambiental enfocó su plan de acción en la consecución de las siguientes
actividades:
Diseño e implementación de herramientas de capacitación a los trabajadores y usuarios. Se han
realizado el total de capacitaciones programadas y se ha superado esta programación, se ha
utilizado las herramientas visuales preventivas a lo largo de la E.S.E. a fin de concienciar a todo el
personal en la implementación de la gestión ambiental.
Seguimiento y gestión de información sobre la ejecución del PGIRHS, se evidenció que se
realizan las rondas e inspecciones a cada uno de los servicios, para esto se cuenta con formatos
que permiten identificar fácilmente los factores relevantes para su análisis.
Los reportes se realizan oportunamente a cada una de los entes que lo requieren, Contraloría
(anual), IDEAM (anual), CVS (semestral).
En la gestión de residuos no convencionales, se ha hecho la gestión por parte de la responsable
del área, sin embargo, no se ha logrado que Activos Fijos realice la identificación y le de baja a los
inventarios; en cuanto a los escombros, evidencian comunicaciones a la administración para que s
eles exija a los contratistas el retiro de los escombros ya que eso es un ítem contractual, a la fecha
no se obtienen resultados.
En cuanto a las dotaciones, se evidencian comunicaciones en las cuales se relaciona la dotación
requerida por el personal de cada uno de los servicios de acuerdo a su nivel de riesgo, tampoco se
obtienen resultados, puesto que no hay respuesta por parte de la administración.
En cuanto a los protocolos, se cuenta con los protocolos de limpieza y desinfección de superficies
generales en operación, lineamientos de higienización de elementos democráticos en operación;
protocolo de asepsia y antisepsia de elementos de terapia respiratoria en operación; protocolo en
Aislamiento en operación; estos protocolos existen, sin embargo, su implementación es limitada,
puesto que no se cuenta con insumos para darle cumplimiento, los funcionarios no son conscientes
y pese a las múltiples capacitaciones efectuadas las personas no siguen los protocolos.

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En cuanto al manejo integrado de plagas y vectores, no se ha realizado ninguna medición ya que
se ha solicitado a la administración los recursos para la realización de dicho estudio.
En lo referente a la actividad implementación de medidas para el control de vertimientos y uso
sostenible de agua y energía, el avance reportado es mínimo puesto que se ha gestionado un
contrato para realizar las actividades en el plan de mejoramiento para el abastecimiento de agua,
pero no la ESE No cuenta con los recursos para llevar a cabo dicha actividad.
El resultado del monitoreo del Área de Gestión Ambiental tiene un nivel de avance del 16.1% de un
25% posible. De acuerdo a la escala de calificación, se encuentra en un nivel de avance de
acuerdo a lo establecido, tal como se muestra en la escala.
2.4.22 Área de Sistemas
El plan de acción del áreas de sistemas de la E.S.E h,s,j.m tiene formulados tres objetivos y cinco
actividades a realizar con relación al objetivo 1.Prevenir la pérdida de la información almacenada
en la base de datos del software de la E,S,E san jerónimo de montería, Dinámica Gerencial
Hospitalaria Net. Se evidenciaron que se verifica a través de la web diversas herramientas de
control en la información almacenada en el (servidor NAS), como lo son el firewall que es una
herramienta de control de datos , anti virus BIT-DEFENDER, se revisó la información con registro
de fechas a corte del mes de julio a septiembre del 2017; esta actividad se hace a diario, se depura
la información incoherente la cual pueda perturbar la base de datos para evitar que colapse ,evitar
las peticiones directas al servidor de acceso a la red.
Según el objetivo 2. Realizar copias de seguridad a la base de datos de Dinámica Gerencial
Hospitalaria Net.se evidenció que se realizan dos veces al día copias de seguridad a la base de
datos principal con una duración aproximadamente de una hora cada una, la primera se realiza a
las 12:25pm y la segunda a las 8pm, luego de realizar la copia se guarda en paralelo a otro
servidor conectado a la red LAN quedando pendiente el almacenamiento en la nube por
inconvenientes tecnológicos y de operador estas actividades se corroboraron a través de la
observación.
Con relación al objetivo 3.Realizar los informes los diagnósticos pertinentes para la reparación y
optimización de equipos informáticos, en este objetivo se evidencio el listado de los equipos
informáticos y su respectivo diagnóstico, es decir herramientas necesarias para su buen
funcionamiento, las cuales han sido solicitadas, pero en su gran mayoría no han sido adquiridas
por la E.S.E h.s.m.
El resultado del monitoreo del Área de sistemas tiene un nivel de avance del 23.32% de un 25%
posible. De acuerdo a la escala de calificación, se encuentra en un nivel de avance tal como se
2.4.23 Subdirección Administrativa y Financiera
La subdirección Administrativa planeo 6 estrategias que permitan lograr los objetivos de gestión
para la sostenibilidad financiera y gestión para la sostenibilidad administrativa. La mejora de la
capacidad financiera mediante el fortalecimiento del recaudo y disminución de los costos del
negocio, se planteó incrementar la recuperación de cartera, para esta actividad se estableció un
Plan de mejoramiento tendiente a la recuperación, se están llevando a cabo cobros persuasivos,
conciliaciones, acuerdos de pago; la cartera está siendo depurada y se procederá a realizar los
cobros jurídicos de la cartera que va de 180 a 360 días. Estas actividades han permitido aumentar
el recaudo en lo que el segundo trimestre del año. Así mismo, se ha incrementado la facturación en
lo que va del trimestre comparado con el mismo periodo del año anterior (vigencia 2016), el
incremento aun no alcanza la meta establecida, pero se visualiza una tendencia al aumento.

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En cuanto a las glosas, se está realizando un plan de mejoramiento que se ve reflejado en las
glosas definitivas y en las conciliaciones que se han realizado. En cuanto a la estrategia enfocada
a fortalecer el Área de Mercadeo y articularla con Facturación y Cartera, se estableció como meta
el incremento de la facturación, tal como se enunció anteriormente.
La supervisión de actividades de la Subdirección de las áreas de Cartera, Contabilidad, Tesorería y
Cuentas por Pagar, se están realizando sin inconvenientes. En cuanto a los comités, se evidencia
que existen institucionalizados 16 comités, los cuales están operativos; pese a esto se revisó la
realización de los mismos en la frecuencia establecida y se evidencia que se están ejecutando en
un porcentaje muy bajo (22.1% de un 75% posible), este promedio se determina sin tener en
cuenta las áreas que no reportan información (actas de reunión) tales como el comité de farmacia y
terapéutica, Comité Paritario y Seguridad en el Trabajo, Comité de Gerencia, y el Comité de
Sostenibilidad Contable y Financiero así como el de Control Interno ya que a este no se le ha
cumplido la vigencia ya que se realiza semestralmente.
En cuanto a la rendición de informes se está cumpliendo con su entrega oportuna.
El resultado del monitoreo del Área de Subdirección Administrativa y Financiera tiene un nivel de
avance del 23,1% de un 25% posible. De acuerdo a la escala de calificación, se encuentra en un
nivel de avance de acuerdo a lo establecido, tal como se muestra en la escala.
2.4.24 ANÁLISIS DE DATOS ÁREAS ADMINISTRATIVAS
A continuación se presenta el resultado de la medición porcentual del avance de los Planes de
Acción de las áreas administrativas en las cuales sigue una escala de análisis que oscila entre el
0% y el 25% de avance como puntaje máximo, como se enunció en la metodología. Se puede
evidenciar que el 64% de las áreas Administrativas de la E.S.E., se encuentran en un nivel de
cumplimiento de “Avance Conforme”. El 32% de las áreas administrativas están en un nivel de
avance medio 25%. El nivel de avance para el tercer trimestre es del 20%, conforme lo
establecido, correspondiente a un 80%.

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2.5 OBSERVACIONES ÁREAS ASISTENCIALES
Se realizó el monitoreo en 22 áreas Asistenciales de la E.S.E. Hospital San Jerónimo, tal como se
relacionan a continuación:
Área/servicio
Urgencia Adulto Sala de Partos
Urgencia Pediátrica Área de Cirugía
Sala de Parto Central de Esterilización
Puerperio Banco de Sangre
Quirurgica Laboratorio Clínico
Medicina Interna Patología
Pediatria Piso Nutrición y Dietética
Neonatos Lactantes Coordinación de Enfermería
Pensionado B Clínica de Heridas
Pensionado A Epidemiología
UCI I Sistema de Información y Estadística - SIAU
UCI II Servicio Farmaceútico
Cirugía
Principales Inconvenientes encontrados
Falta de disponibilidad de algunos líderes de áreas asistenciales dificulta en gran medida la
revisión.
2.5.1 Coordinación de Enfermería
Este plan de acción tiene formulado tres objetivos y tres actividades a realizar y tres indicadores
de gestión, con relación al objetivo 1. Implementar en los procesos de enfermería un enfoque
humanizado este objetivo se complementa con la actividad de capacitar al personal de
enfermería sobre trato humanizado como objetivo esencial del servicio, se evidenció que la jefe
del área viene realizando capacitaciones sobre temas orientados al buen trato de los pacientes ,
aportando actas y registros de capacitación efectuadas durante el mes de agosto.
Con respecto al objetivo 2.Inspeccionar el diligenciamiento de los registros de enfermería en las
historias clínicas se evidenció que la actividad que acompaña este objetivo de verificar el correcto
diligenciamiento de los registros de enfermería en los diferentes servicios de la E.S.E H.S.J.M se
realiza de manera parcial debido a la complejidad del área, para dicha revisión se toman muestras
aleatorias a la cual se le aplica la revisión de los aspectos identificados en el formato” Lista de
chequeo para revisión de historias clínicas”.
Con relación al objetivo 3. Aplicar los protocolos y actividades de enfermería en los diferentes
servicios para brindar una atención integral, y la actividad a de verificar los protocolos de
enfermería, aplicando las listas de chequeo institucionales, se evidenció se está realizando a
través de rondas y observación de los procedimientos, como soporte se diligencia la lista de
chequeo y se registra el nombre de cada auxiliar de enfermería de turno.
Se han realizado capacitaciones dirigidas a todos los auxiliares de enfermería de todos los
servicios.

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Recomendaciones
Se recomienda que se integre el plan de capacitaciones de la Coordinación de enfermería con el
plan de capacitaciones de recursos humanos.
Se recomienda incluir en el plan de acción vigencia 2018 las actividades:
Aseguramiento de la capacidad instalada,
Aseguramiento de infecciones intrahospitalarias y;
Aseguramiento del personal para la atención de los servicios.
El resultado del monitoreo del Área de Coordinación de Enfermería tiene un nivel de avance del
20,1% de un 25% posible. De acuerdo a la escala de calificación, se encuentra en un nivel de
avance Medio, tal como se muestra en la escala.
2.5.2 Urgencia Pediátrica
En el área de urgencia pediátrica se definieron tres objetivos los cuales están enfocados en la
implementación de protocolos de actividades de enfermería para el cuidado integral en el servicio
de urgencia pediátrica; protocolo de bioseguridad y protocolo de registros clínicos de enfermería.
Para el primer objetivo se evidenció que se cuenta con el protocolo de entrega de turno de
enfermería en el servicio y se realizaron las capacitaciones respectivas, así mismo, se
estandarizaron los protocolos de actividades de enfermería para el cuidado integral en el servicio
de urgencia pediátrica.
Otra actividad establecida para este primer objetivo, consiste en la verificación de la aplicación del
protocolo de lavado de manos, se evidencian las capacitaciones realizadas al personal de
enfermería, sin embargo, por falta de insumos (jabón líquido, toallas) no se aplica al 100% ya que
no se cuentan con toallas para el adecuado secado de las manos y en algunos casos no se cuenta
con el jabón líquido, lo que imposibilita su aplicación permanente. Código B.1.1. PROT 005.
Protocolo de entrega de turno de enfermería en el servicio. Esta implementado y socializado.
Se evidencia la aplicación del protocolo de lavado de manos, Código B.1.1. PROT 005, está
implementado y socializado el 21 de febrero de 2017.
Se verificó la aplicación del protocolo de venopuncion Código B.1.1. PROT 061. Esta
implementado y socializado.
Verificar el protocolo de aplicación de medicamento, no se evidencia el protocolo documentado ni
la capacitación al personal.
En cuanto al segundo objetivo, se evidencia que se han realizado las capacitaciones en forma
reiterada en cuento al protocolo de normas de bioseguridad en el servicio, sin embargo, esto debe
ser reforzado puesto que pese a los esfuerzos realizados aún se presentan falencias, así mismo,
no se cuentan con los implementos y la dotación requerida para su adecuada aplicación.
Para el objetivo No 3, se propuso implementar el protocolo de registros clínicos de enfermería, a la
fecha de la revisión, se evidencian los registros de las capacitaciones efectuadas. Es de aclarar
que esta es una actividad diaria y debe ser ejecutada de forma permanente, no es una actividad
que se implementa una única vez.
Se programó la socialización de los siguientes protocolos:

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