definiciones de ERC e IRA, epidemilogia, etiopatologias asociadas, etc.

1. Dra. Vania Susana Sanchez Y.
Medico Nefrologo
Hospital San Juan de Dios

3. Función renal
• Filtran la sangre y eliminan productos de
desecho del metabolismo así como sustancias
endógenas y exógenas
• Mantienen el balance hidroelectrolítico
• Regulan el equilibrio ácido – base
• Secretan hormonas como la eritropoyetina y
la renina
• Modifican sustancias como la vitamina D

4. Definición IR
• Es un trastorno parcial o completo de la
función renal.
• Existe incapacidad para excretar los productos
metabólicos residuales y el agua
• Trastorno funcional de todos los órganos y
sistemas del organismo.
Nefropatía
Enfermedad Sistémica
Trastornos urológicos de origen no renal

5. Clasificación
• Aguda
– Deterioro brusco y sostenido de la filtración glomerular que
se manifiesta inicialmente por incapacidad de excretar
productos nitrogenados y tendencia a la oliguria. Detectado
en un periodo menor a los 90 dias.
• Crónica
– Síndrome clínico complejo que resulta del deterioro
progresivo de la estructura anatómica renal.
– Disminución progresiva de las funciones homeostáticas del
riñón, por un período mayor a 3 meses, que altera el balance
interno y lo hace incompatible con la vida.
Am J Kidney Dis 1999; 34: 424-432

6. El problema
• Aguda
• Crónica
• Aguda sobre crónica
• Contexto clínico
– Antecedentes
– Presentación

7. IRA Epidemiología
(AKI Acute Kidney Injury)
• Aguda
• 2 - 10% hospitalizados
• 6 - 30% unidades de cuidados intensivos
• 40 - 60 % traumatismo/sepsis
• 30% requiere de terapia de sustitución
• 10 - 20% diálisis al egreso
• Mortalidad 45-70%.
• 2:1 hombre-mujer > ancianos
• 30 -35 % casos AKI son prevenibles
N Engl J Med 2018; 354: 1052-1063

8. Entendiendo el concepto
• Síndrome clínico
• Secundario a múltiples etiologías / reversible
• Deterioro brusco de las funciones renales
• Altera la homeostasis del organismo
• Se puede asociar con un descenso de la diuresis
• Expresión común aumento de la concentración de los
productos nitrogenados en sangre.
Lesión Renal Aguda; ya no mas Insuficiencia Renal Aguda. Medigraphic. Vol. III Número 3-2008: 79-85.
Rinaldo Bellomo et al. Acute kidney injury. The Lancet.2018; 380:756-66.

9. IRA. Clasificación. Vol. urinario
• Oligúrica 25%
– diuresis menor de 400 ml en 24 horas
• Anúrica 15%
– Diuresis menor de 100 ml en 24 hrs
• No oligúrica 60%
– cuando los volúmenes urinarios son mayores
• La falla no oligúrica tiene menor mortalidad y
mayor probabilidad de ser reversible.
Am J Kidney Dis 2016; 34: 424-432

10. LRA. Clasificación. Estructural

11. Pre renal
• Disminución del volumen intravascular efectivo
– Pérdidas reales
• Hemorragias, vómitos, diarreas, quemaduras, diuréticos.
– Por redistribución
• Sx nefrótico, pancreatitis
– Reducción de gasto cardiaco
• Choque cardiogénico, IAM, Insuficiencia cardiaca congestiva, Arritmias
• Vasodilatación periférica
– Sépsis, choque anafiláctico, hipotensores
• Vasoconstricción renal
– Inhibición síntesis de prostaglandinas (COX1-COX2)
• Vasodilatación de la arteriola eferente
– Inhibidores del enzima convertidor de la angiotensina (IECA)
Rinaldo Bellomo et al. Acute kidney injury. The Lancet.2012; 380:756-66.

13. Fármacos nefrotóxicos
• Agentes de radiocontraste • Amionoglucósidos
• Anfotericina • Antiinflamatorios no
esteroides
• Antibióticos ß lactámicos • Sufonamidas
• Aciclovir • Metotrexate • Cisplatino
• Ciclosporina • Tacrolimus
• Bloqueantes de los receptores de angiotensina

15. Diagnóstico
• Diagnóstico sindrómico, ¿deterioro agudo o
crónico?
• Diagnóstico fisiopatológico, ¿prerrenal,
parenquimatoso u obstructivo?
• Diagnóstico etiológico, ¿qué causa lo
produce?
• Diagnóstico funcional, ¿cuánto se ha
deteriorado la función renal?
Rinaldo Bellomo et al. Acute kidney injury. The Lancet.2012; 380:756-66.s

16. RIFLE score
Bellomo R, Ronco C, Kellum JA, et al: Acute Dialysis Quality Initiative workgroup. Acute renal failure—Definition, outcome
measures, animal models, fluid therapy and information technology needs. Crit Care 2004; 8: 204–12.

17. Palevsky et al. KDOQI US Commentary on the 2012 KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Am J
Kidney Dis. 2013;61(5):649-672

18. Enfoque diagnóstico de LRA
Kellum et al. Diagnosis, evaluation, and management of acute kidney injury. Critical Care 2013, 17:204

20. IRA. Complicaciones
Metabólicas Gastrointestinales
Hiperkalemia Nauseas
Acidosis metabólica Vómito
Hiponatremia, Gastritis, ulceras
Hiperfosforemia Malnutrición
Cardiovasculares Hematológicas
Arritmias Anemia (cronica)
Edema agudo pulmonar HDA, alteraciones de coagulacion
Pericarditis
H. T. A

23. Palevsky et al. KDOQI US Commentary on the 2012 KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Am J
Kidney Dis. 2013;61(5):649-672

24. IRA. Tratamiento
6 niveles de actuación médica
- La urgencia vital
Tratamiento inmediato
. Hiperpotasemia
. Edema agudo de pulmón
. Acidosis metabólica severa
. Hiponatremia
- Evitar o corregir la causa de IRA
- Mejorar o eliminar las alteraciones funcionales renales
- Mejorar o corregir enfermedad de base
- Evitar las complicaciones asociadas
- Soporte nutricional
Necesidad y Utilidad del empleo de Criterios Estandarizados para el Diagnóstico de la Lesión
Renal Aguda en Pacientes Críticos. Med Intensiva. 2022;36(4):247-249.

25. Y que es eso…
• Control estricto de líquidos
• Nutrición
• Control de tensión arterial
• Transfusiones
• Control electrolítico
Avances en la insuficiencia renal aguda en el año 2008. Nefrología 2009;29(Sup. Ext. 5):82-87.

26. Hiperkalemia grave
Avances en la insuficiencia renal aguda en el año 2008. Nefrología 2009;29(Sup. Ext. 5):82-87.

27. Poch E Et Al. Insuficiencia Renal Aguda En La Unidad De Cuidados Intensivos. Med Clin (Barc). 2008;130(4):141-8
Norbert Lameire et al ; Lancet 2005;365:417-29 - 2020- 315:115-16

28. Poch E Et Al. Insuficiencia Renal Aguda En La Unidad De Cuidados Intensivos. Med Clin (Barc). 2008;130(4):141-8
Norbert Lameire et al ; Lancet 2005;365:417-29 - 2020- 315:115-16
*
*
*

29. LRA. Sustitución renal
Diálisis peritoneal
Hemodiálisis
• La elección de la técnica depende de:
Situación clínica del paciente
Disponibilidad de acceso
Tecnología disponible en el centro hospitalario
Experiencia del personal

30. Diálisis peritoneal
Ventajas:
Requiere bajo nivel de tecnología.
Menor Inestabilidad Hemodinámica.
No requiere anticoagulación.
No requiere acceso vascular.
Desventajas:
Bajo aclaramiento de urea.
Balance Nitrogenado Negativo.
Riesgo de Peritonitis.
Ozdemir FN, et al; Nephrol Dial Transplant 2001;16; Suppl 6;18-20.

31. Cuál es mejor…
A favor de la A favor de la
Hemodiálisis Diálisis Peritoneal
* Paciente catabólico * Paciente no catabólico
* Paciente no hipotenso * Paciente inestable
hemodinámicamente * Mal acceso vascular
estable * Hemorragia activa
* Enfermedad intraabdominal
no diagnosticada
* Cirugía reciente
Ozdemir FN, et al; Nephrol Dial Transplant 2013;16; Suppl 6;18-20, ISPD 2022
* La modalidad de TRR debe ser elegida en funcion a
las caracteristicas individuales de cada paciente y
ambiente hospitalario.

32. Actitudes terapéuticas para minimizar la
incidencia de FRA en el medio
hospitalario
Identificar a los pacientes y situaciones de riesgo:
– Edad avanzada
– Hipovolemia
– Hipotensión arterial
– Sepsis
– Diabetes mellitus
– Insuficiencia renal previa
– Insuficiencia hepática
– Disfunción cardíaca
– Exposición a nefrotóxicos
Trauma 2004; 56: 1191-6
Daschner Ped Nephrology 2005; 20: 1675-1686
Pediatr Crit Care Med 2007; 8:29-35
Nephrology art. IRA outcome 2021

33. Actitudes terapéuticas para minimizar la
incidencia de FRA en el medio
hospitalario
Mantener un estado de hidratación adecuado
Valoración de la función renal y diuresis en situaciones
de riesgo
Tratamiento precoz de las causas del deterioro de la
función renal:
– Tratamiento eficaz de las infecciones
– Mantenimiento de un gasto cardíaco eficaz
Utilización cuidadosa de fármacos nefrotóxicos
Manejo adecuado de radiocontrastes
Trauma 2004; 56: 1191-6
Daschner Ped Nephrology 2005; 20: 1675-1686
Pediatr Crit Care Med 2007; 8:29-35
Nephrology art. IRA outcome 2021

34. Para recordar…
 La LRA tiene alta incidencia en pacientes hospitalizados y ambulatorios.
 Insuficiencia renal es irreversible en el 5% de los pacientes y en los ancianos
hasta el 16%
 Atención a factores de riesgo
 Uso adecuado de fármacos
 Estado de hidratación óptimo
Norbert Lameire et al ; Lancet 2005;365:417-29

35. Ya se cansaron…

36. Enfermedad renal crónica

37. Definición
• Síndrome clínico complejo que resulta del
deterioro progresivo de la estructura
anatómica renal.
• Disminución progresiva de las funciones
homeostáticas del riñón, por un período
mayor a 3 meses, que altera el balance
interno y lo hace incompatible con la vida.
KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease.
Kidney Int. 2013;3:1-163 Suppl.

38. Problema de salud pública
• Los sistemas de salud hasta hace poco no tenian identificada a la
ERC como un importante problema de la salud pública
• Pobre organización de los servicios de salud para el abordaje
integral de esta enfermedad.
• El personal de la salud no tiene información actualizada de cómo
abordar este problema de salud.
• No existencia de programas educativos poblacionales efectivos.
• No hay detección temprana de la enfermedad.
• Pobre control de la glicemia en los diabéticos conocidos.
• Pobre control de la tensión arterial en los hipertensos conocidos.
• Pobre control de los contaminantes ambientales tóxicos renales.
• Pobre prevención de la obesidad.
• Pobre prevención del hábito de fumar.

39. Etiología
• Glomerulopatías
– Primarias (glomerulonefritis crónica)
– Asociadas a una enfermedad sistémica (diabetes,
lupus, amiloidosis)
• Nefropatía hipertensiva (nefroesclerosis)
• Enfermedades hereditarias: riñón poliquístico
• Nefritis intersticial crónica
• Uropatía obstructiva e infección urinaria
• Aterosclerosis
KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease.
Kidney Int. 2013;3:1-163 Suppl.

40. HEMODIALISIS CRONICA
NEFROPATIA BASAL
• DIABETES 1
• DIABETES 2
• DESCONOCIDA
• NEFROESCLEROSIS
• GMN.CRONICA
• UROPATIA OBST.
• ENF.POLIQUISTICA
• OTRAS
• 5,4%
• 25%
• 24,4%
• 11,4%
• 10,2%
• 4,7%
• 3,6%
• 15.3%

41. Diagnóstico diferencial entre nefroangioesclerosis
y otras enfermedades renales
Apoyan el diagnóstico de
nefroangioesclerosis
Obligan a descartar otras
enfermedades
Edad > 55 años
Sexo masculino
Historia antigua de HTA
Insuficiencia renal de evolución
lenta
Proteinuria < 1,5 g/24 horas
Ausencia de microhematuria
Simetría renal
Disminución leve del tamaño renal*
Dislipemia asociada
Otras lesiones o enfermedades
cardiovasculares concomitantes
Edad < 55 años
Historia reciente de HTA
Insuficiencia renal de evolución
rápida
Proteinuria > 1,5 g/24 horas
Microhematuria, cilindros celulares
Asimetría renal
Ausencia de lesiones o
enfermedades cardiovasculares
asociadas
HTA, hipertensión arterial. *En fases iniciales, el tamaño renal suele ser normal

42. Formulario
Wilhelm SM, Kale-Pradhan PB. Estimating creatinine clearance: a meta-analysis. Pharmacotherapy. 2011;31(7):658-64.

43. Clasificación
KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease.
Kidney Int. 2013;3:1-163 Suppl.

48. Riesgo cardiovascular

49. ERC. Etapas clínicas
• Disminución de la reserva renal
– el paciente es asintomático, aunque su filtración glomerular se ha reducido al
60-70% de lo normal, la única alteración de laboratorio es la reducción del
clearance de creatinina.
• Insuficiencia renal inicial
– la Filtración Glomerular se encuentra entre el 20-50% de lo normal y
aparecen los primeros síntomas y alteraciones leves de laboratorio. Por
ejemplo, puede haber astenia, anemia y leve elevación del nitrógeno ureico
• Insuficiencia renal establecida
– la Filtración Glomerular está reducida al 10-20% de lo normal. Aparecen
francas alteraciones de laboratorio (hipocalcemia, hiperfosfemia, NU 30-60
mg/dl) y se acentúan los síntomas previos.
• Insuficiencia renal terminal
– que cursa con un síndrome urémico: la FG es menor al 10% de lo normal.
Abundan los síntomas y signos que comprometen varios sistemas:
cardiovascular, digestivo, nervioso, cutáneo, endocrino, músculo-esquelético,
etc.

51. Trasplante renal
SUSTITUCIÓN RENAL

52. Estrategias de proteccion en IRC
• Control de presion arterial:
menor de130/85 mmHg en todos los
pacientes
menor de 125/75 mmHg con
proteinuria de 1 gr
• Control glicemico (HbA1c menor de
7%)
• Uso preferente de IECA o
bloqueadores AII
at.en especial en nefrop. diabetica
• Uso de IECA en diabeticos
normotensos
microalbuminuricos (+)
• Restriccion proteica moderada
(0.6-0.8 gr/kg)
• Restriccion moderada de fosfatos
• Uso de quelantes de fosfatos
• Evite desnutricion
• Prohiba uso de AINES y tabaco
• Uso de estatinas para control de
hiperlipidemia

53. Para llevar a casa…
• La ERC es una patología muy prevalente en la población general.
• La ERC es un factor de riesgo cardiovascular independiente y que se
asocia claramente a pero pronóstico a medida que disminuye el
filtrado glomerular.
• La IRCT supone un importante costo en el sistema de salud.
• La enfermedad cardiovascular asociada a la ERC es tratable y
prevenible potencialmente
• Son estrategias para abordar la ERC especialmente la detección,
prevención de la ERC y si se detecta actuar sobre los factores que
inciden el el desarrollo y progresión de la misma.
• El personal de salud debe involucrarse en prevención y tratamiento
en base a niveles de responsabilidad.

55. …
• La observación indica cómo está el paciente;
la reflexión indica qué hay que hacer; la
destreza práctica indica cómo hay que hacerlo.
La formación y la experiencia son necesarias
para saber cómo observar y qué observar;
cómo pensar y qué pensar.
Florence Nightingale