Fisiopatología IRA y ERC

1. FISIOPATOLOGÍA DE LA
INSUFICIENCIA RENAL
Dr. José I. Alvez da Cruz
Depto. Fisiopatología

2. ■ Funciones del riñón:
-Homeostasis del medio interno (EAB, hidroelectrolítico, PA)
-Endócrino-metabólicas -(Vit. D  absorción Ca++ intest. / EPO/Renina)
-Excreción productos nitrogenados. Catabolismo proteico/AA.
IFG ≈ 80 – 120 mL/min
Se evalúa a través del ClCr o [Cr]p
Azoemia: depende del IFG y del catabolismo del N, diuresis e
ingesta de proteínas
INTRODUCCIÓN

3. INTRODUCCIÓN
-Evaluación de Función Renal:
A) Función Glomerular:
-Filtración de H2O y solutos  IFG.
-Barrera de Filtración para macromoléculas.
-Capilares glomerulares.
B) Función Tubular:
-Concentración/dilución urinaria.
-Manejo electrolítico (K+).
-Reabsorción de solutos (Glucosa, P).

4. -Es el mejor índice global de función renal en salud y enfermedad.
-No puede ser medido directamente (es estimado de la depuración –clearance-
renal de un marcador de filtración).
-Gran variabilidad interindividual en individuos sanos.
-Causas reconocidas de variabilidad: edad, sexo, superficie corporal, fármacos.
-Declina a razón de 10/ml/min/1.73 m2 por década a partir de los 30 años.
-Medido por Clearance de Inulina (gold standard) en adultos jóvenes:
Hombres: 131 ml/min (coeficiente de variación 18%)
Mujeres: 120 ml/min (coeficiente de variación 14%).
TASA DE FILTRADO GLOMERULAR

5. - entre 27-64% en los adelgazados; en malnutridos  el tamaño renal.
-La nutrición parenteral  el FG y tamaño renal.
-Variaciones diurnas: valores 10% > en la tarde respecto al medio de la noche: por la
ingesta proteica, el ejercicio y la hidratación.
-Durante el embarazo  hasta 50% durante el 1er trimestre (estado de hiperfiltración).
-El riñón tiene una reserva funcional y la tasa de FG mide las nefronas funcionantes.
-No hay exacta correlación entre la pérdida de la masa renal y la pérdida de la función
renal (mecanismos adaptativos).
TASA DE FILTRADO GLOMERULAR

6. -Debe filtrar libremente por el capilar glomerular
-Debe excretarse solamente por filtración glomerular.
-Debe ser inerte, no alterar la función renal.
-Tasa de generación = tasa de eliminación o filtración.
-Debe tener niveles circulantes estables no alterados por otros cambios fisiológicos
-Creatinina: valora FG, no Función Tubular. Rol actual de nuevos marcadores.
IFG – Marcador ideal

7. ((DIURESIS cc/1440) x Cru mg%) / Crp mg%
CREATININA
• 113 Da - deriva del metabolismo de la
creatina del músculo esquelético y de
la ingesta de carne cocida de la dieta.
• Es liberada a la circulación a una tasa
relativamente constante.
• Concentración plasmática estable
• Filtra por glomérulo, pero 15% se
secreta en túbulo y hay clearance
extrarenal aumentado en IR (actividad
creatininasa bacteriana aumentada a
nivel intestinal).
CLEARENCE
• Sobrestima FG en hasta 50% de los
pacientes con FG verdadero entre 62-70
ml/min y en hasta 33% de los pacientes
con FG entre 51-60 ml/min.
• Dificultades en la recolección de orina
de 24 horas.
• Sustancias que interfieren con el ensayo
plasmático colorimétrico pueden
aumentar niveles plasmáticos y
contrarrestar la secreción tubular.
• (Se puede bloquear con cimetidina 1200
mg 2 hs pre -recolección de la orina).
IFG- Clearence de Creatinina Endógena

8. IFG- Creatinina

9. • PM de 60 Da.
• Filtra libremente por el glomérulo.
• 40-50% de la urea filtrada es parcialmente reabsorbida en el sector tubular.
• Es el producto final del catabolismo proteico y es sintetizada primariamente por
el hígado. 25% es metabolizada en intestino a CO2 y amonio, que retorna al
hígado y es convertido en urea.
• La tasa de producción de urea no es constante:  con la ingesta proteica y en
situaciones como hemorragias digestivas, trauma, corticoides. La dieta pobre o la
enfermedad hepática disminuyen la urea sin cambios en el FG.
IFG- Nitrógeno Ureico

12. -Rápida  (hs/días) del IFG con retención de metabolitos nitrogenados derivados
del catabolismo proteico (Urea y Creatinina)  severas repercusiones.
-En todos los casos  alteración variable de la diuresis.
-En general subdiagnosticada -  mortalidad en especial en etapa pre-dialítica.
-Amplia gama de posibilidades.
-Puede existir riesgo aún antes de la instalación de una falla o IRA.
IRA - DEFINICIÓN
• No-oligúrica (diuresis >400 ml/día),
• Oligúrica (diuresis <400 ml/día), o
• Anúrica (diuresis <100 ml/día).
A < diuresis  > severidad de injuria inicial, > probabilidad de disturbios electrolíticos,
sobrecarga de volumen y peor pronóstico.

13. IRA
-3% a 7% de pacientes hospitalizados desarrollan IRA.
-25% a 30% de pacientes críticos no seleccionados desarrollan algún grado de IRA.
-50% pacientes con Shock séptico.
-5% to 6% de la población crítica requiere sustitución renal dialítica.
-Cuanto más crítica sea la población seleccionada > incidencia de IRA y de diálisis.
•  [Crea]p ≥ 0.3 mg% (25 μmol/l) o,
•  [Crea]p ≥ 50% (1.5 del valor basal) o,
•  diuresis < 0.5 ml/kg/h (< 35 ml/h) por más de 6 horas.
-Siempre y cuando exista un estado de hidratación óptima.
-Muchas veces la  diuresis anuncia la IRA previo al  de creatininemia.
EPIDEMIOLOGÍA
DIAGNÓSTICO

14. IRA - ESTRATIFICACIÓN
ADQI: 3 grados de severidad: Risk of ARF; Injury of kidney; Failure of kidney function y 2
consecuencias: Loss of kidney function y ESKD (JASN 2005; 16:1886-1903).
R
I
F
L
E

15. IRA - Clasificación
IRA PRE RENAL:
-Más frecuente, causada por hipoperfusión renal aguda (55-60%), integridad del
parénquima renal está preservada.
-Mortalidad 7%.
IRA RENAL O PARENQUIMATOSA:
-35-40%, enfermedades que involucran los vasos renales, los glomérulos, injuria
tubular aguda mediada por isquemia o toxinas (Injuria: 90% de las AKI intrínseca),
enfermedades tubulo-intersticiales agudas.
-Mortalidad 50% con pocos cambios en últimos 30 años.
IRA POST RENAL U OBSTRUCTIVA:
-< 5%, el parénquima también está indemne, pero hay obstrucción en algún nivel
de las vías excretoras
A diferencia de la IRA parenquimatosa, en la hiperazoemia prerenal y postrenal se
produce una recuperación completa luego de 1 a 2 días luego de resolver la causa:
restitución de la perfusión y del flujo urinario previo a que ocurran los cambios
estructurales.

16. Falla Renal Aguda
Prerrenal Intrínseca
Daño Tubular
Isquemia
Toxinas
Sepsis
Nefritis Intersticial
Enfermedad
Glomerular
Inflamatoria
(Glomerulonefritis)
Trombosis
Enfermedad
Vascular
Inflamación
(Vasculitis)
Oclusión
(Trombosis o
embolismo)
Postrenal

17. IRA PRE-RENAL. Etiologías
Deplección de volumen intravascular
-Hemorragia: traumática, quirúrgica, gastrointestinal, postparto
-Pérdidas Gastrointestinales: vómitos, diarrea
-Pérdidas Renales: diuresis
-Pérdidas cutáneo-mucosas: gran quemado, hipertermia
Pérdidas por “Tercer Espacio”: pancreatitis, ‘crush syndrome’, hipoalbuminemia
Disminución del Gasto Cardíaco
-Enfermedades del miocardio, válvulas, pericardio, o sistema de conducción
-Hipertensión Pulmonar, embolia pulmonar, ARM/Peep
-Sepsis, falla hepática, anafilaxia

18. Vasoconstricción Renal
-Norepinefrina, enfermedad hepática, sepsis
Fármacos que afectan en forma aguda la autorregulación y la tasa de filtración glomerular
-IECA en presencia de estenosis arteria renal o hipoperfusión renal severa
-Inhibición de la síntesis de prostaglandinas secundaria a AINE’s ante hipoperfusión renal.
IRA PRE-RENAL. Etiologías
La hipoperfusión renal (disminución del FSR) se identifica por excreción urinaria
de sodio menor a 10 mEq/l y fracción excretada de sodio < al 1%, Uosm > 500
mosm/kgH2O.

19. IRA PRE-RENAL
-Alteraciones de la hemodinamia.
- VCE  mecanismos de adaptación.
- FG con hiperazoemia – inicialmente reversible.
-Índices urinarios y plasmáticos.
-Factor de riesgo para Injuria.
-Si se mantiene noxa o si daño asienta sobre
parénquima alterado  daño PARENQUIMATOSO

20. Abuelo J. N Engl J Med 2007;357:797-805
IRA PRE-RENAL

21. -Por obstrucción del flujo urinario (nefropatía obstructiva). Importante: uni o bilateral,
total/parcial, aguda/crónica.
-Requiere obstrucción del drenaje urinario de ambos riñones (o de un riñón en
monorrenos funcionales).
-Causas: obstrucción prostática, cáncer cérvico-uterino, alteraciones del
retroperitoneo, ureterolitiasis bilateral, necrosis papilar, obstrucción intratubular.
-Alteraciones observadas: no sólo por el factor mecánico obstructivo, también por
diversos procesos patológicos que gatillan vasoconstricción renal, muerte celular y
cambios en la perfusión del riñón.
-Descartar rápidamente causas post-renales en el estudio de la IRA  reversibilidad 
a duración de obstrucción.
IRA POST-RENAL (OBSTRUCTIVA)

22. Consecuencias anatómicas:
- P tubular  rigidez de la cápsula   P tubular
Consecuencias histológicas e inmunológicas:
-Infiltrado de leucocitos a nivel tubular distal con producción de TxA2 y >
FSR y del FG. Niveles de IL-1.
Consecuencias tubulares:
-Pérdida de capacidad de concentración urinaria, excreción de H y K (acidosis
tubular: acidosis metabólica con AA normal)
- FeNa/nefrona
-Poliuria postobstructiva
IRA POST-RENAL (OBSTRUCTIVA)

23. IRA PARENQUIMATOSA
* Enfermedades que afectan los grandes vasos renales,
* Enfermedades de la microvasculatura y/o glomérulos renales,
* Injuria renal aguda† : isquémica, séptica, tóxica (80-90%)
* Otros procesos agudos que involucran al tubulointersticio
†NTA: hoy en día se ha acuñado el término de Injuria Renal Aguda (AKI). AKIN: AKI Network
(setiembre 2005) ya que la necrosis de las células tubulares es escasa. Es la causa más frecuente de
IRA oligúrica y es probablemente la entidad responsable de la elevada mortalidad en IRA.
-Es habitual que la IRA pre-renal evolucione hacia la Injuria Renal con Necrosis cuando el
trastorno no es corregido oportunamente.

24. Componente VASCULAR:
-Vasoconstricción intrarenal con  presión de FG.
-Congestión vascular médula externa
-Activación del feed-back túbulo-glomerular
Componente TUBULAR:
-Obstrucción tubular (moldes proteicos)
-Inflamación intersticial
IRA PARENQUIMATOSA
-Pérdida de células tubulares con denudación de MBG a
predominio S3P.
-Afinamiento y esfacelo de borde en cepillo de células
tubulares.
-Necrosis + apoptosis.
-Cilindros proteicos y celulares intratubulares.

25. IRA PARENQUIMATOSA – Fases de Sutton
INICIACIÓN: a) Deplección ATP; b) Aumento del volumen celular; c) Aumento [Ca++]c;
d) Acidosis intracelular; e) Activación de proteasas; f) ERO2; g) Alteraciones del
Citoesqueleto

26. Bonventre J et al. JASN 2003; 14:2199-2210
IRA PARENQUIMATOSA

27. IRA PARENQUIMATOSA
Schrier R et al. JCI 2004; 114:1-14

28. IRA PARENQUIMATOSA – Fase de Extensión

29. IRA PARENQUIMATOSA – Polaridad Celular

30. IRA PARENQUIMATOSA – Fase de Extensión
Abuelo J. N Engl J Med 2007;357:797-805

31. Schrier R et al. JCI 2004; 114:1-14
IRA PARENQUIMATOSA – Mantenimiento

32. IRA PARENQUIMATOSA
Kidney International (2002) 62, 1539–1549

33. IRA PARENQUIMATOSA

34. IRA PARENQUIMATOSA – Daño Tubular

35. IRA PARENQUIMATOSA
-El riñón puede recuperarse completamente luego de un daño severo isquémico o tóxico
(tanto estructural como funcionalmente) mediante:
• la reparación ADN lesionado
• reparación de las células con injuria subletal
• reparación estructural por  actividad mitótica y regeneración de céls epiteliales.
Factores que participan en la reparación post-isquémica:
• Proteínas de estrés - HSP 70
• Reclutamiento, activación y proliferación de células madres (stem cells) residentes
en la papila renal o extrarrenales migradas desde la médula ósea.
• Factores de crecimiento que actúan sobre las céls madre y las céls tubulares
sobrevivientes
• Precondicionamiento isquémico (área de investigación)
FASE DE RECUPERACIÓN Y REPARACIÓN

36. LESIÓN POR ISQUEMIA-REPERFUSIÓN

37. Prerrenal Renal
EFNa < 1 > 2
Uosm
> 500 < 350
UNa
< 10 > 40
Ucr/Scr
> 30 < 20
SUrea/Scr
> 30 < 20
¿PRE-RENAL O PARENQUIMATOSA?

38. • ↓ FG: está provocada por la pérdida progresiva del número
de nefronas funcionantes.
• Bricker expone la teoría de la “nefrona intacta”: las nefronas
funcionantes compensan la perdida de las demás
hipertrofiándose para mantener la homeostasis.
I. RENAL CRÓNICA

39. I. RENAL CRÓNICA

40. I. RENAL CRÓNICA

41. I. RENAL CRÓNICA

44. - Daño renal y/o IFG < 60 mL/min/1,73 m2 > 3 meses.
- Daño renal: anomalías estructurales o marcadores de daño
(sangre, orina, imagenología):
◦ Microalbuminuria o macroproteinuria
◦ Hematuria persistente (excluyendo causa urológica)
◦ Alteraciones AP (PBR)
◦ Alteraciones imagenológicas (tamaño renal, PQR)
NationalKidneyFoundation. K/DOQI clinicalpracticeguidelinesforchronickidneydisease. AmJ
KidneyDis. 2002; 39 S1-S266
I. RENAL CRÓNICA

45. 0
2
4
6
8
10
12
0 10 20 30 50 70 80 90 120
RFG
Creatinina
5
4
1
B
2
3
0
Función renal normal
IRCT
I. RENAL CRÓNICA

46. -Instalación (lenta), Curso (progresivo), Evolución (irreversible)
- Ascenso de creatininemia y azoemia con evolución de IRC
- LEVE: FG (ClCr) 80 – 35 mL/min ; Cr 1,2 – 3 mg/dL
- MODERADA: FG (ClCr) 35 – 15 mL/min ; Cr 3 – 6 mg/dL
- SEVERA: FG (ClCr) 15 – 5 mL/min ; Cr 6 – 9 mg/dL
I. RENAL CRÓNICA - Clasificación

47. Años
GFR
120
50
10
Compensación Completa Retención
Compensadora
Período
Urémico
I. RENAL CRÓNICA - Evolución

48. ■POLIURIA
- ↑ filtración en unidades remanentes y ↓ reabsorción H2O y
electrolitos. Signo precoz.
- Diuresis osmótica (retención de solutos osmóticamente +.
- Con progresión: seudonormaluria; oligo-anuria (VALORES).
- Hipostenuria (mecanismos de concentración).
I. RENAL CRÓNICA

52. I. RENAL CRÓNICA

53. I. RENAL CRÓNICA

54. I. RENAL CRÓNICA

55. I. RENAL CRÓNICA

56. ESCLEROSIS GLOMERULAR

57. DAÑO GLOMERULAR

58. I. RENAL CRÓNICA

59. I. RENAL CRÓNICA

60. PROTEINURIA

62. -TOXINAS URÉMICAS
1. Piel/Mucosas: palidez pajiza, escarcha urémica, prurito, lesiones
2. Respiratorio: Edema pulmón, derrame pleural, Respiración de Kussmaul
3. Cardiocirculatorio: HTA, Insuficiencia cardíaca, Pericarditis
4. Digestivo: Fetor urémico, Estomatitis, anorexia, vómitos, gastritis, hipo, diarrea
5. Neurológico: Neuropatía, alteraciones neuropsíquicas, convulsiones, coma, ACV
6. Endócrino/metabólico: Hiperpara. 2º, Hipogonadismo, RI, Hiperlipidemia
7. Hematológico: Anemia, Diátesis hemorrágica, Inmunodeficiencia.
8. OA: osteomalacia, osteoesclerosis, osteoporosis, ODR.
I. RENAL CRÓNICA – Manifestaciones Clínicas

63. ESCARCHA URÉMICA

66. Hiperpotasemia moderada Hiperpotasemia severa
HIPERPOTASEMIA