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Los valores de la práctica clínica - Jordi Varela

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Conferencia en el Colegio de Médicos de Ourense - 26 de marzo de 2019

Publicado en: Atención sanitaria
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Los valores de la práctica clínica - Jordi Varela

  1. 1. 1
  2. 2. 2 EVOLUCIÓN OUTPUTS SISTEMA SANITARIO ACCESIBILIDAD 80 EFECTIVIDAD 90 CALIDAD 60 EFICIENCIA 70 SEGURIDAD 00
  3. 3. 3 APARICIÓN OUTCOMES SISTEMA SANITARIO 10 EXPERIENCIA PACIENTE + PERCEPCIÓN EFECTIVIDAD
  4. 4. 4 EXPERIENCIA PACIENTE
  5. 5. 5 EXPERIENCIA PACIENTE
  6. 6. 6 PERCEPCIÓN EFECTIVIDAD 2006
  7. 7. 7 PERCEPCIÓN EFECTIVIDAD 2006
  8. 8. 8 PERCEPCIÓN EFECTIVIDAD 2007
  9. 9. Se debe entender la calidad como la provisión de servicios que responden a las necesidades de las personas Donald Berwick. Institute for Healthcare Improvement 9 RIGHT CARE 2017
  10. 10. ”Right Care": es la atención sanitaria que aporta más beneficios que efectos no deseados, que tiene en cuenta las circunstancias de cada paciente, sus valores y su manera de ver las cosas, y que, además, se sustenta en la mejor evidencia disponible y en los estudios de coste- efectividad. Sabine Kleinert Richard Horton The Lancet Editors 10 RIGHT CARE 2017
  11. 11. International Consortium for Health Outcomes Measurement es una organización sin ánimo de lucro que promueve la definición de resultados específicos para cada proceso clínico. ICHOM organiza grupos de trabajo combinados entre profesionales clínicos y pacientes para definir qué outcomes se piensa que son los más valiosos. Ha elaborado packs de outcomes para 27 procesos clínicos, y tiene en preparación 9 más. 11
  12. 12. 12
  13. 13. 13 LOS FACTORES CLAVES DEL RIGHT CARE 1.La atención centrada en el paciente 2.La integración de servicios 3.La medicina de consumo 4.La medicina basada en la evidencia
  14. 14. 14 En 1988, el Picker Institute, en Estados Unidos, acuñó el término atención centrada en el paciente, y empezó su labor con una investigación que determinó cuáles eran los ocho indicadores que definen mejor la calidad asistencial desde la perspectiva de los pacientes: 1. Respeto por sus valores, preferencias y necesidades 2. Recibir los servicios de manera coordinada e integrada 3. Disponer de información relevante de manera clara y comprensible 4. Conseguir la máxima calidad de vida posible, con especial atención al alivio del dolor 5. Disponer de apoyo emocional para afrontar el miedo y la ansiedad 6. Implicar a familiares y amigos en su proceso en la medida en que ellos crean oportuno 7. Recibir atención continuada independientemente del punto de atención 8. Obtener la máxima accesibilidad posible a los servicios prescrito Atención Centrada en el Paciente
  15. 15. Según Víctor Montori, la decisión compartida es una expresión humana de la atención solidaria y cuidadosa del paciente, en la que ambos protagonistas deberían llegar juntos a una resolución que debe tener sentido intelectual, emocional y práctico. Los materiales de apoyo son una ayuda, no un fin. Aprender a: escuchar, comprender y compartir 15
  16. 16. 16 DECISION AIDS
  17. 17. 17 DECISION AIDS Gorman A. Inviting Patients To Help Decide Their Own Treatment. KHN Kaiser Health News, March 16, 2015.
  18. 18. • Discusión de casos en las sesiones clínicas con especial énfasis en el proceso diagnóstico. En los casos complejos aprender a usar hipótesis diagnósticas. • Análisis de las causas de los reingresos. • Fomento de las sesiones clínico-patológicas. • Discusiones sinceras sobre los errores diagnósticos. • Los tutores deberían organizar seminarios exclusivos para residentes. • Planes formativos a los residentes sobre proceso diagnóstico, medicina basada en la evidencia, teorema de Bayes, sensibilidad, especificidad, NNT y valor predictivo de las pruebas, errores diagnósticos, decisiones compartidas y gestión de la incertidumbre. El modelo de guardias MIR y la forma de trabajar en urgencias están en el foco del problema Simpkin AL, Vyas JM, Armstrong KA. Diagnostic Reasoning: An Endangered Competency in Internal Medicine Training. Ann Intern Med. 2017;167(7):507-508. 18 RAZONAMIENTO CLÍNICO
  19. 19. “La medicina exageradamente tecnificada está generando numerosos errores diagnósticos, precisamente porque muchos pacientes relatan historias inconcretas (o incluso extrañas), sencillamente no se saben explicar, tienen problemas de memoria o no están en su pleno conocimiento como para decidir si tienen que contestar sí o no al formulario de turno. También puede ocurrir que el enfermo esté asustado o que esconda detalles debido a que piensa que si los desvela, pueden contrariar al médico”. 19
  20. 20. 20 LA ATENCIÓN CENTRADA EN EL PACIENTE ¿LOS MÉDICOS SABEN ESCUCHAR?
  21. 21. 21 TIEMPO TRANSCURRIDO ENTRE QUE LOS PACIENTES EMPIEZAN A HABLAR Y EL MÉDICO LES INTERRUMPE 12 segundos 30 segundos(30 segundos) Rabinowitz I, Luzzatti R, Tamir A, Reis S. Length of patient’s monologue, rate of completion, and relation to other components of the clinical encounter: observational intervention study in primary care. BMJ 2004; 328: 501–2. (12 segundos) Rhoades DR, McFarland KF, Finch WH, Johnson AO. Speaking and interruptions during primary care office visits. Fam Med. Julio-agosto 2001; 33 (7): 528-32.
  22. 22. 22 PACIENTES QUE CONSIGUEN EXPLICAR SU RELATO SIN INTERRUPCIONES 26%
  23. 23. 23 ENTREVISTAS CLÍNICAS EN LAS QUE LOS MÉDICOS NO SE ENTERAN DE LA PREOCUPACIÓN REAL DE LOS PACIENTES 37%
  24. 24. 24 ADHERENCIA A LAS RECOMENDCAIONES Y TRATAMIENTOS 50% Plan de adherencia al tratamiento. Uso responsable del medicamento. Farmaindustria 2016.
  25. 25. Médicos y enfermeras deben aprender a conjugar mejor los verbos escuchar, comprender y compartir, por encima de informar, formar y educar 25
  26. 26. 26 LA ATENCIÓN CENTRADA EN EL PACIENTE ¿DE DONDE SALDRÁ EL TIEMPO DE LOS MÉDICOS PARA PRACTICAR LA DECISIÓN COMPARTIDA?
  27. 27. 27 Julian Tudor Hart The inverse care law. The Lancet, 27 de febrero de 1971. 297; 7696: 405-12. LEY DE LA ASISTENCIA SANITARIA INVERSA
  28. 28. 28 LEY DEL EMBUDO EN ATENCIÓN PRIMARIA
  29. 29. 29 FOMENTAR LOS EQUIPOS DE CABECERA
  30. 30. 30 NUEVO MODELO DE TRIAJE
  31. 31. 31 LOS FACTORES CLAVES DEL RIGHT CARE 1.La atención centrada en el paciente 2.La integración de servicios 3.La medicina de consumo 4.La medicina basada en la evidencia
  32. 32. 32 En 1988, el Picker Institute, en Estados Unidos, acuñó el término atención centrada en el paciente, y empezó su labor con una investigación que determinó cuáles eran los ocho indicadores que definen mejor la calidad asistencial desde la perspectiva de los pacientes: 1. Respeto por sus valores, preferencias y necesidades 2. Recibir los servicios de manera coordinada e integrada 3. Disponer de información relevante de manera clara y comprensible 4. Conseguir la máxima calidad de vida posible, con especial atención al alivio del dolor 5. Disponer de apoyo emocional para afrontar el miedo y la ansiedad 6. Implicar a familiares y amigos en su proceso en la medida en que ellos crean oportuno 7. Recibir atención continuada independientemente del punto de atención 8. Obtener la máxima accesibilidad posible a los servicios prescrito Atención Centrada en el Paciente
  33. 33. Médico de familia Internista Endocrinólogo Cardiólogo Neumólogo Neurólogo Etc. Multiplicidad de visitas Inestabilidad clínica Dificultades de comprensión Pruebas diagnósticas excesivas Polifarmacia y baja adherencia Frecuentación a urgencias Hospitalizaciones evitables 33 LOS MALES DE LA MEDICINA FRAGMENTADA EN LOS PACIENTES CON NECESIDADES SANITARIAS Y SOCIALES COMPLEJAS
  34. 34. 34 PROMOVER LA EVALUACIÓN INTEGRAL
  35. 35. Enfermera Trabajador social ayuntamiento Trabajador social ABS Médico de família Geriatra Elaboración conjunta de una evaluación integral y un plan individualizado 35 PROMOVER CHRONIC CARE MODEL
  36. 36. 2/3 o más de los pacientes que reingresan lo hacen por causas distintas al ingreso inicial, lo cual induce a pensar que la atención desproporcionada, y hasta cierto punto exclusiva, a la causa del ingreso puede estar mal orientada. El Dr. Harlan Krumholz atribuye el síndrome de post- hospitalización a factores de estrés durante el ingreso: alteraciones del sueño y de los ritmos circadianos, déficits alimentarios, dolor, falta de actividad física, medicación que altera el estado cognitivo o noticias adversas difíciles de encajar. 36 EL SÍNDROME DE POSHOSPITALIZACIÓN
  37. 37. 37 Un microsistema clínico es una unidad de trabajo donde todos los profesionales implicados comparten valores y objetivos, donde todos creen que las acciones tienen sentido para los pacientes, donde se fomentan las reuniones de equipo multidisciplinar y donde todos, de común acuerdo, ejercen su trabajo en función de sus capacidades y competencias. FOMENTAR LOS MICROSISTEMAS CLÍNICOS
  38. 38. 38 Como defiende Richard Bohmer, los hospitales deben aplicar las mejores prácticas de manera rigurosa, deben abordar los procesos complejos con mecanismos de prueba-error y deben tener una actitud orientada a mejorar las cosas desde lo cotidiano. FOMENTAR LOS MICROSISTEMAS CLÍNICOS
  39. 39. 39 LOS FACTORES CLAVES DEL RIGHT CARE 1.La atención centrada en el paciente 2.La integración de servicios 3.La medicina de consumo 4.La medicina basada en la evidencia
  40. 40. 40 LA MEDICINA DE CONSUMO LAS DIFICULTADES EN LA COMPRENSIÓN DEL RIESGO
  41. 41. ¿Qué quiere decir Google cuando anuncia que las probabilidades de que llueva son del 30%? 41
  42. 42. 42 LA MEDICINA DE CONSUMO EL VALOR PREDICTIVO DE LAS PRUEBAS
  43. 43. 43 LA PARADOJA DEL PACIENTE Margaret McCartney dice que cada vez van más personas a las consultas no porque estén enfermas sino porque tienen miedo de estarlo. Los médicos –afirma- no estamos preparados para actuar en salud poblacional. Saber practicar medicina individualizada no es lo mismo que manejar la estadística de las cohortes.
  44. 44. 44 Siddhartha Mukherjee, investigador de la Universidad de Columbia: "Una intuición fuerte es más poderosa que una prueba débil". Calculamos el valor predictivo del test de detección del VIH, con una prevalencia de la infección del 0,05%, una sensibilidad casi del 100% y una especificidad del 99%. LA CAIDA DEL VALOR PREDICTIVO DE LAS PRUEBAS
  45. 45. 45 Si el médico, mediante una cuidadosa entrevista basada en la selección de riesgos, se limitara a pedir la prueba a las personas con una probabilidad del 19% de estar infectadas, entonces el poder predictivo del test ascendería hasta el 95%. EL RAZONAMIENTO CLÍNICO CLAVE PARA SALVAR EL VP DE LAS PRUEBAS
  46. 46. 46 LA MEDICINA DE CONSUMO CUANTO ANTES NO SIEMPRE ES MEJOR
  47. 47. 47 LA TEORÍA DE LOS RESERVORIOS
  48. 48. 1. Descubrir tumores antes de que se manifiesten 2. Reducir la mortalidad específica 3. Reducir la mortalidad general 48 LOS TRES OBJETIVOS DE LOS CRIBADOS
  49. 49. 49
  50. 50. 50
  51. 51. 51 LA SUPERVIVENCIA DE LAS COHORTES
  52. 52. 52 LA MEDICINA DE CONSUMO LA BATALLA POR EL CONSUMO MASIVO
  53. 53. 53 LA PREDIABETES
  54. 54. STATIN WARS 54 Las personas mayores tienen una vida más o menos larga al margen de sus niveles de colesterol. Este hallazgo desmonta la teoría del colesterol
  55. 55. 55 En los EEUU un 34% de personas mayores de 79 años toman estatinas En Suecia un 16% de pacientes mayores continúan tomando estatinas en el último mes de su vida
  56. 56. 56 LOS FACTORES CLAVES DEL RIGHT CARE 1.La atención centrada en el paciente 2.La integración de servicios 3.La medicina de consumo 4.La medicina basada en la evidencia
  57. 57. Sir Muir Gray Chief Knowledge Officer (NHS) Las 7 impurezas que contaminan el conocimiento: 1.Sesgo incial que parte del patrocinio 2.Obscurantismo en la publicación de resultados 3.Sesgo de la información que llega a los médicos 4.Sesgo de la información que llega a los ciudadanos 5.Conflictos de intereses a todos los niveles 6.Práctica de la medicina defensiva 7.Innumeracy generalizada 57 LOS MALES DE LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
  58. 58. 58 UNA VISIÓN SESGADA Y POCO ÉTICA
  59. 59. Paul Glasziou Iain Chalmers 59 El derroche evitable debido a metodologías de baja calidad se estima que es del 42% (95% IC 36% a 49%) 1.286 ensayos clínicos de 205 meta-análisis
  60. 60. Paul Glasziou Iain Chalmers 60 30 meses después de su finalización, menos de la mitad de los ensayos financiados por el NIH consiguen ser publicados en una revista indexada 635 ensayos clínicos
  61. 61. Paul Glasziou Iain Chalmers 61 Entre el 40 y el 89% de los trabajos publicados no se pueden replicar debido a una pobre descripción de los elementos científicos claves
  62. 62. Paul Glasziou Iain Chalmers 62
  63. 63. 63
  64. 64. 64
  65. 65. 65 PARA ACABAR: LAS FUENTES RIGHT CARE
  66. 66. Donald Berwick. Institute for Healthcare Improvement Las prácticas clínicas inapropiadas consumen entre el 25% y el 33% de los presupuestos sanitarios de todos los paises del mundo 66 8 de julio de 2017 EL DERROCHE POR PRÁCTICAS DE ESCASO VALOR
  67. 67. 2002 2006 216 artículos 279 artículos 1.313 recomendaciones LAS FUENTES RIGHT CARE
  68. 68. 2012 481 recomendaciones LAS FUENTES RIGHT CARE
  69. 69. 69
  70. 70. 70
  71. 71. 1. Mejorar la experiencia de los pacientes y medir los resultados percibidos 2. Promover las decisiones compartidas y el razonamiento clínico 3. Fomentar debates profesionales y ciudadanos del sobrediagnóstico 4. Aplicar el triaje de la demanda en atención primaria 5. Generar microsistemas clínicos en todas las unidades 6. Formar en evaluación integral y chronic care model a todos los profesionales que atienden a los pacientes complejos 7. Destinar más fondos a investigar la efectividad en el mundo real 8. Promover comisiones right care en todos los territorios y en todos los centros 8RECOMENDACIONES 71
  72. 72. 72 Disponible en

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