1) El cáncer de cuello uterino es la segunda causa más común de muerte por cáncer entre las mujeres en América Latina. 2) En Perú se diagnostican más de 4 mil casos anualmente. 3) Los factores de riesgo incluyen edad temprana de inicio de relaciones sexuales, promiscuidad sexual, infección por VPH, y falta de cribado poblacional.

1. Manejo del Cáncer
de Cérvix
MR Katherine Rosse Salas
Ccaico

3. EPIDEMIOLOGIA
En América Latina, es la segunda causa más común de muertes
relacionadas con el cáncer entre las mujeres, con una incidencia anual
reportada de 21,2 por cada 100.000 mujeres, y una tasa de mortalidad
cercana a 8,7 muertes por cada 100.000 mujeres.
En Perú, se diagnostican más de 4 mil casos anualmente, siendo el
segundo cáncer femenino más común en mujeres de 15 a 44 años
El cáncer de cuello uterino es una enfermedad prevenible y curable si se
detecta temprano y se trata adecuadamente.
Cada año más de 500 mil mujeres son diagnosticadas en todo el mundo
con cáncer de cuello uterino, y más de 275 mil mueren por su causa.

4. FACTORES
DE
RIESGO
• EDAD TEMPRANA DE INICIO DE
RELACIONES SEXUALES
• PROMISCUIDAD SEXUAL O
PAREJAS DE ALTO RIESGO
• INMUNOSUPRESION
• ANTECEDENTES DE COINFECCION
POR ETS
• ANTICONCEPTIVOS ORALES
• FALTA DE ADHERENCIA AL
PROGRAMA DE
CRIBADOPOBLACIONAL
• TABAQUISMO
• MULTIPARIDAD
• PRIMER EMBARAZO A EDAD
TEMPRANA
• TIPO DE INFECCION POR VPH

5. Transmisión del VPH
Transmisión del virus del VPH piel con piel.
Relaciones sexuales y el riesgo de infección es
directamente proporcional al número de parejas
sexuales.
La transmisión vertical del VPH de madre a hijo se
asocia con un riesgo 1: 400 de papilomatosis
laríngea o verrugas anogenitales.

6. Manifestaciones
clínicas
La enfermedad avanzada : Dolor pélvico o lumbar , irradia extremidades
inferiores.
Los síntomas intestinales o urinarios : Hematuria, hematoquecia o
evacuación vaginal de orina o heces, son poco frecuentes y sugieren una
enfermedad avanzada
•45 % de los pacientes tiene enfermedad
localizada en el momento del diagnóstico
•36 % enfermedad regional
•15 % tiene metástasis a distancia
El cáncer de cuello
uterino temprano
suele ser
asintomático :
Sangrado vaginal
abundante o
irregular
Sangrado poscoital
flujo vaginal que
puede ser acuoso,
mucoide o purulento
y maloliente.

8. DIAGNOSTICO
En un tumor clínicamente visible una biopsia simple define el diagnóstico.
La FIGO basa su estadificación en la clínica (inspección, tacto vaginal y rectal y
eventualmente examen bajo anestesia) y en algunos estudios complementarios :
• Laboratorio de rutina.
• Radiografía de tórax.
• Urograma excretor.
• Citoscopía
• Rectoscopía.
El TV bajo anestesia tiene como propósito obtener mayor relajación por la ausencia
del dolor, permitiendo un examen más correcto.

9. Se considera una prueba con baja sensibilidad (56%) para el diagnóstico de
lesiones de alto grado pero compensado por su altísima especificidad
Recomendaciones :
• Evitar la realización de la prueba durante el ciclo menstrual,
• Evitar relaciones sexuales 2-3 días antes,
• Evitar uso de tampones, cremas vaginales, lubricantes .
• Evitar medicación vía vaginal 2-3 días antes y evitar duchas
vaginales 2-3 días antes.
METODOS DE TAMIZAJE
Papanicolaou

10. Citología en base líquida
Una muestra de células es tomada del cervix en la forma usual
usando una espátula o un cepillo de muestreo
La muestra es transferida a un recipiente que contiene un
medio preservativo y de transporte
Las células se dispersan en el fluido sobrenadante de la
suspensión se selecciona para su procesamiento
Las células se separan por centrifugación o filtración y se
depositan en una lámina como una capa fina/monocapa por
sedimentación o por la aplicación de presión.
Las láminas son teñidas y montadas listas para análisis
microscópico.

11. IVVA

12. Cobas 4800 prueba VPH
Basada en PCR
14 tipos de VPH AR
16,18
APTIMA
Detecta la expresión de E 6 /E7 de 14
tipos de VPH de AR

15. METODOS DE DIAGNOSTICO
COLPOSCOPIA

16. • Fino mosaico
• Puntuacion fina
• Epitelio acetoblanco delgado
• frontera geográfica irregular
Grado 1 (menor):
• Borde afilado
• señal de borde interior.
• signo de cresta
• epitelio acetoblanco denso
• Mosaico grueso
• Rápida aparición de acetoblanqueamiento.
Grado 2 (mayor):

17. BIOPSIA
Displasia de alto grado
Colposcopia insatisfactoria
Ausencia de correlación cito-
colpo-histológica.
Sospecha de invasion

18. LEGRADO ENDOCERVICAL
• No se puede visualiza la unión
escamocolumnar y se sospeche de
lesión en endocérvix .
• PAP con lesión glandular.
• Colposcopia Inadecuada.
LEC permite obtener una muestra de
células de un área del cuello uterino
que no es observable a simple vista
o colposcopia.

19. Cono
Determinar con precisión la
profundidad y extensión de
invasión a estroma
• LIE de alto grado .
• Signos colposcópicos
anormales .
• Biopsia no concluyente .
• Se extrae del cuello uterino una porción
cónica formada de una parte externa y
otra interna., bordes limpios .
• Requiere anestesia raquídea

20. LEEP
• Se extrae utilizando un asa de
alambre delgada accionada por
una unidad electo quirúrgico.
• En el contexto del tamizaje y
tratamiento , un resultado
positivo en el tamizaje puede ir
seguido de una oferta de
tratamiento en la misma .
• La muestra para histología puede
tener bordes carbonizados .
• Requiere anestesia local.

21. Resonancia
Magnética
con gadolinio
• Método de elección para evaluación de la extensión de la enfermedad, ya
que permite una adecuada valoración de: localización y tamaño tumoral,
invasión de los parametrios y pared pelviana, compromiso de órganos
adyacentes y de ganglios linfáticos.
El reporte del estudio debe informar:
Tamaño tumoral
Compromiso de parametrios, pared pelviana, espacios vésico y recto-uterino, pared vesical y rectal, vagina.
Presencia o ausencia de adenomegalias o ganglios de aspecto patológico. En pacientes candidatas a traquelectomía agregar longitud
cervical y distancia del tumor al OCI
Protocolo de estudio RM
Preparación de la paciente:
Vejiga en semirepleción
Colocación de gel endovaginal
Inyección intramuscular de antiperistáltico
Estudios de
extensión

22. Tomografía
computada (TC)
con contraste oral y
endovenoso
su rendimiento a nivel local es inferior a RM (tamaño tumoral, compromiso
parametrial y de órganos vecinos).
La eficacia diagnóstica de ambos métodos es similar para valorar
enfermedad ganglionar y a distancia
Debido a su alta sensibilidad para evaluación de ganglios linfáticos
infracentimétricos, se recomienda realizar PET TC en estadios localmente
avanzados sin evidencia de adenopatías en abdomen y pelvis en TC o
RM.
PET -TC

23. Urograma excretor
• Evaluar la función renal
Citoscopia :
• Tumor Voluminoso , extensión a vagina , invasión vesical
Rectosigmoidoscopia
• Invasión rectal
LE Fraccionado
• Diferenciar del ca de endometrio

24. Histopatología
Crecimiento primario está en
el cuello uterino.
Los tipos histopatológicos,
como se describe en la
publicación Tumores de los
órganos reproductores
femeninos de 2014 de la
Organización Mundial de la
Salud
1. Carcinoma de células escamosas (queratinizante; no
queratinizante; papilar, basaloide, verrugoso, verrugoso,
escamotransicional, similar al linfoepitelioma)
2. Adenocarcinoma (endocervical; mucinoso, villoglandular,
endometrioide)
3. Adenocarcinoma de células claras
4. Carcinoma seroso
5. Carcinoma adenoescamoso
6. Carcinoma de células vítreas
7. Carcinoma adenoide quístico
8. Carcinoma adenoide basal
9. Carcinoma de células pequeñas
10. Carcinoma indiferenciado

25. HISTOPATOLOGIA
Carcinoma de células
escamosas: 70 a 75 %
Adenocarcinoma : 25%
Carcinoma de células
escamosas: VPH 16 (59 %),
18 (13%), 58 (5 %), 33 (5 %),
45 (4 %).
Adenocarcinoma: VPH 16
(36 %), 18 (37 %), 45 (5 %),
31 (2 %), 33 (2 %).

26. Diseminacion
Directa
Vagina , endocérvix , endometrio ,
miometrio.
parametrios , Vejiga , Recto.
Linfatica
Ganglios pélvicos , regionales
Hematogena
Higado , pulmones , hueso

27. ETAPAS FIGO
El cáncer de cuello uterino se disemina por
extensión directa al parametrio, la vagina, el
útero y los órganos adyacentes, es decir, la
vejiga y el recto.
La metástasis a distancia a pulmones, hígado y
esqueleto por vía hematógena es un fenómeno
tardío.

28. Supervivencia

32. Clases de histerectomía
•HISTERECTOMIA
EXTRAFASCIAL
Extraccion del tejido cervical
, con resección de 1-2
cm de la cúpula vaginal.

33. HISTERECTOMIA
AMPLIADA ( RADICAL
MODIFICADA)
Reseccion de la
mitad de los
ligamentos
uterosacros y
cardinales en
ambos lados ,
resección del
1/3 superior de la
vagina.
Resección total de los
ligamentos uterosacros
y cardinales a ambos
lados .
Se reseca también
tercio superior de la
vagina
Linfadenectomia pélvica
desde la bifurcación de
la iliaca primitiva .
HISTERECTOMIA RADICAL

36. TRATAMIENTO
El tratamiento del cáncer de cuello uterino se realiza
principalmente mediante cirugía o radioterapia, siendo la
quimioterapia un valioso complemento.
Manejo quirúrgico
La cirugía es adecuada para las etapas iniciales, donde la
conización cervical, la histerectomía simple total o la
histerectomía radical pueden seleccionarse de acuerdo con la
etapa de la enfermedad y el grado de diseminación del cáncer de
cuello uterino.

38. TRAQUELECTO
MIA

40. Carcinoma de cuello
uterino microinvasivo:
estadio IA de la FIGO
Cuando invasión del espacio linfovascular (LVSI) es
evidente, se debe considerar la linfadenectomía
pélvica, junto con la histerectomía radical modificada.
Si se desea fertilidad, será adecuada la conización
cervical con un seguimiento estrecho
El tratamiento se completa con conización cervical.
En mujeres que hayan completado la maternidad o
mujeres de edad avanzada, también se puede
recomendar la histerectomía extrafascial total.
Se puede elegir via abdominal, vaginal o
laparoscópica.

41. Estadio IA2 Riesgo de metástasis en los ganglios linfáticos en estos casos, se realiza
una linfadenectomía pélvica .
En casos de bajo riesgo, la histerectomía simple o la traquelectomía, ya
sea con linfadenectomía pélvica o evaluación del ganglio linfático
centinela, puede ser un tratamiento quirúrgico adecuado.
Cuando la
paciente desea
fertilidad, se le
puede ofrecer una
de las siguientes
opciones:
Conización
cervical con
linfadenectomía
pélvica
laparoscópica (o
extraperitoneal)
Traquelectomía
radical abdominal,
vaginal o
laparoscópica con
linfadenectomía
pélvica.
Seguimiento posterior al tratamiento
Papanicolaou cada 3 meses durante 2 años, luego cada 6 meses durante
los próximos 3 años después del tratamiento del carcinoma microinvasor.
Con un seguimiento normal a los 5 años, el paciente puede volver al
programa de detección de rutina de acuerdo con las guías nacionales

42. Carcinoma invasivo de cuello uterino:
Estadio FIGO IB1, IB2, IIA1
El tratamiento quirúrgico es la modalidad
preferida para el tratamiento de las
lesiones en estadio IB1, IB2 y IIA1.
Histerectomía radical tipo C con
linfadenectomía pélvica.
En mujeres jóvenes que desean preservar la fertilidad, se puede realizar
una traquelectomía radical, indicada para tumores en estadio IA2-IB1 que
miden menos de o igual a 2 cm de diámetro mayor.

45. FIGO Stage IB2 y IIA1
Las ventajas del tratamiento quirúrgico permite
individualizar el tratamiento posoperatorio para
cada paciente.
La preservación de la función sexual y ovárica
hace que la cirugía sea el método preferido en
las mujeres más jóvenes.
se puede elegir la cirugía o la radioterapia como tratamiento primario
dependiendo de otros factores del paciente y recursos locales, ya que
ambos tienen resultados similares.
La histerectomía consiste en la extirpación del útero, el parametrio, la parte superior de la vagina y una
parte del paracolpo , linfadenectomía constituye una de las bases de este procedimiento quirúrgico, y
la extensión de la escisión de los ganglios
FIGO Stage IB2 y IIA1

46. Estadio FIGO IB3 y IIA2
Tumores son más grandes y la probabilidad de factores de alto riesgo como ganglios linfáticos
positivos, parametrios positivos o márgenes quirúrgicos positivos que aumentan el riesgo de
recurrencia y requieren radiación adyuvante después de la cirugía es alta.
Otros factores de riesgo que aumentan el riesgo de recurrencia pélvica incluso cuando los
ganglios no están comprometidos incluyen:
El diámetro del tumor más grande mayor de 4 cm, LVSI e invasión del tercio externo del
estroma cervical.
La irradiación pélvica completa adyuvante reduce la tasa de falla local y mejora la
supervivencia libre de progresión en comparación con los pacientes tratados con cirugía
sola.
La quimiorradiación concurrente basada en platino (CCRT) es la opción de tratamiento
preferida para las lesiones en estadio IB3 a IIA2.
Estadio FIGO
IVA o
recurrencia
En raras ocasiones, los pacientes con enfermedad en
estadio IVA pueden tener solo enfermedad central sin
afectación de la pared lateral pélvica o diseminación
distante. En tales casos, o en caso de recurrencia, se
puede considerar la exenteración pélvica, pero
generalmente tiene un pronóstico desfavorable

48. Radioterapia La radioterapia también se puede utilizar como terapia adyuvante en
pacientes operados para prevenir la recurrencia locorregional
Radioterapia para la enfermedad en
estadio temprano (estadio IA, IB1, IB2 y
IIA1 de la FIGO)
• Cirugía : Estadio temprano.
• Contraindicaciones para la cirugía o la anestesia, la radioterapia
proporciona resultados igualmente buenos en términos de control local
y supervivencia.
Pacientes con enfermedad microinvasiva han sido tratados con
radioterapia intracavitaria sola (ICRT) con buenos resultados si la cirugía
está contraindicada debido a problemas médicos. Los pacientes
seleccionados con enfermedad en estadio IB1 muy pequeña (menos de 1
cm) también pueden ser tratados con ICRT sola .
Radioterapia adyuvante
Después de una histerectomía radical, la RTPO con o sin quimioterapia
está indicada para pacientes con factores patológicos adversos como
ganglios pélvicos positivos, infiltración parametrial, márgenes positivos,
invasión estromal profunda

49. Radioterapia para estadios FIGO IB3 y IIA2
Aunque es factible, la cirugía como tratamiento inicial no se recomienda
para los pacientes con enfermedad en estadio IB3 y IIA2, ya que el 80%
de ellos requieren PORT o CCRT. Es bien sabido que la adición de
radioterapia adyuvante a la cirugía aumenta la morbilidad y por tanto
compromete la calidad de vida.
La quimiorradiación concurrente se considera el tratamiento estándar para
pacientes con cáncer de cuello uterino localmente avanzado (LACC). El
régimen de quimioterapia es la administración intravenosa de cisplatino
semanal .
Para los pacientes que no pueden recibir quimioterapia con platino, los
regímenes basados ​​en 5-fluorouracilo son una alternativa aceptable.
Radioterapia para estadio IIB – IVA de la FIGO

50. Radioterapia después de una
cirugía incompleta inadvertida
El cáncer de cuello uterino
invasivo se puede encontrar
durante la evaluación patológica
de la muestra de una
histerectomía simple para una
afección aparentemente
benigna.
La histerectomía simple
inadvertida se considera una
cirugía inadecuada para el
carcinoma cervical invasivo y se
requiere una terapia posterior
para todos estos casos.
La extensión de la enfermedad
debe evaluarse mediante una
exploración por TAC o RM
pélvica y abdominal, e imágenes
del tórax. El plan de tratamiento
posterior se formula con base en
los hallazgos histológicos y
radiológicos.

51. Se recomiendan visitas de seguimiento de rutina cada 3 a 4 meses durante
los primeros 2 a 3 años, luego cada 6 meses hasta los 5 años y luego
anualmente de por vida. En cada visita, se llevan a cabo la anamnesis y el
examen clínico para detectar complicaciones del tratamiento y morbilidad
psicosexual, así como evaluar la enfermedad recurrente.
Seguimiento posterior al tratamiento

52. Enfermedad recurrente
Las recurrencias pueden
ocurrir localmente en la
pelvis o paraaórtica, el
paciente puede desarrollar
metástasis distantes o
puede haber una
combinación de las mismas.
El riesgo de insuficiencia
pélvica y a distancia
aumenta en proporción al
volumen del tumor.
La mayoría de las recurrencias se observan dentro de los 3 años y el
pronóstico es malo, ya que la mayoría de los pacientes mueren por
enfermedad progresiva
Enfermedad metastásica limitada: Quimioterapia doble con platino

53. Recurrencia
local
La pelvis es el sitio más común de recidiva .
Enfermedad localmente recidivante después de la terapia definitiva, ya sea cirugía o
radioterapia, se encuentran en una situación más favorable ya que la enfermedad es
potencialmente curable.
factores de buen pronóstico :
• Presencia de una recidiva pélvica central aislada sin compromiso de
la pared lateral pélvica
• Intervalo prolongado sin enfermedad desde la terapia anterior y el
diámetro más grande del tumor recurrente es menor de 3 cm.
La quimioterapia concurrente con cisplatino y / o 5 ‐ fluorouracilo puede mejorar el
resultado

54. Cuidados paliativos integrales
A medida que avanza la enfermedad, los pacientes pueden presentar una amplia gama de síntomas
que deben tratarse con atención individual. Los síntomas comunes del cáncer de cuello uterino
avanzado incluyen: dolor, obstrucción ureteral que causa insuficiencia renal, hemorragia, flujo vaginal
maloliente, linfedema y fístulas.
Radioterapia paliativa
• La radioterapia de corta duración es muy eficaz para paliar estos síntomas. Aunque no
existe un esquema de dosis fraccionado estándar, comúnmente se practica una dosis de
20 Gy en cinco fracciones durante 1 semana o 30 Gy en 10 fracciones durante 2 semanas.

55. Cáncer de cuello uterino durante el embarazo
Multidisciplinario.
El tratamiento del cáncer de
cuello uterino durante el
embarazo sigue los mismos
principios que en el estado no
embarazada.
Antes de las 16-20 semanas de
embarazo, las pacientes
reciben tratamiento sin
demora. El modo de terapia
puede ser cirugía o
quimiorradiación según la etapa
de la enfermedad.
La radiación a menudo resulta
en un aborto espontáneo del
embrión. Desde finales del
segundo trimestre en adelante,
la cirugía y la quimioterapia se
pueden utilizar en casos
seleccionados mientras se
preserva el embarazo.
Cuando el diagnóstico se realiza a
las 20 semanas, retrasar el
tratamiento definitivo es una opción
válida para los estadios IA2 e IB1 y
1B2, que no ha demostrado tener
ningún impacto negativo en el
pronóstico en comparación con las
controles no embarazadas

56. Medidas aplicadas a personas sanas con intención de
evitar la adquisición de la enfermedad.
vacuna bivalente : HPV16 y HPV18
vacuna tetravalente HPV6 y HPV11 , HPV16 y HPV18
vacuna novalente dirigida a los tipos 31, 33, 45, 52 , 58 , VPH 6, 11, 16 y
18.
Todas las vacunas son vacunas recombinantes
compuestas de partículas similares a virus (VLP) y no son
infecciosas ya que no contienen ADN viral.
Para niñas y niños de 9 a
14 años, un esquema de
dos dosis (0. 5 ml a los 0 y
5-13 meses).
Si la segunda dosis de
vacuna se administra
antes de 5 meses después
de la primera dosis, se
recomienda una tercera
dosis.
Para los de 15 años o
más, y para los pacientes
inmunodeprimidos
independientemente de la
edad, la recomendación
es de tres dosis (0,5 ml a
los 0, 1, 6 meses.

57. Compuestas por estas proteínas L1 , elaboradas a partir de DNA recombinante, que se unen entre si de
manera muy similar a la que está el VPH en la naturaleza; pero sin material genético viral (DNA viral).
Produce anticuerpos protectores exclusivamente contra los subtipos de VPH incluidos en la vacuna. Tienen un
buen perfil de seguridad y habitualmente son bien toleradas.
Las reacciones adversas descritas con mayor frecuencia son leves en el lugar de la inyección (dolor, eritema e
inflamación), cefalea y en menor proporción fiebre.

58. Gracias