El documento resume información sobre el cáncer cervicouterino, incluyendo su epidemiología, etiología, factores de riesgo, manifestaciones clínicas, diagnóstico, clasificación histopatológica, estadificación y tratamientos. El VPH es la principal causa, y la enfermedad puede progresar desde cambios precancerosos hasta carcinoma invasor si no se trata. El diagnóstico incluye citología, colposcopia, biopsia y marcadores tumorales. Los tratamientos varían dependiendo del estadio, desde

1. INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL ESCUELA NACIONAL DE MEDICINA Y HOMEOPATIA Cancer Cervicouterino GINECOLOGIA: 12/11/08

2. Cáncer CU Lesión en la que todo el epitelio o la mayor parte de el muestra el aspecto celular de carcinoma

3. Epidemiología Cáncer de mayor incidencia en México Mujeres 25 – 54 â 1ra causa de mortalidad en mujeres > 25 – 64 â ( Mexico 1er lugar)

4. Etiología y Patogenia VPH existen mas de 70 tipos 16,18,31,33,35,45,56: LIEC-AG y CA invasor 16 y 18 : 90% cáncer invasor y 80% en lesiones preinvasoras 6,11 ,42, 43, 44: LIEC-BG y condilomas

5. Carcinogenesis

7. Factores de Riesgo Mujer > 25 – 65 â Edad Hombre c/ VPH IVSA < 18 â Múltiples parejas sexuales Promiscuidad Tabaquismo Antecedentes de enfermedad de transmisión sexual Nunca citología Multipariedad inmunodepresión Infecciosos: VPH trichomona (55 %)

8. Nomenclatura Describe los cambios histopatológicos de las lesiones preinvasoras del cervix Richard 1970 Leve: NIC I Moderada: NIC II Severa o Grave: NIC III Bethesda 1988 LIEC-BG, cambios celulares por infección por VPH LIEC-AG = NICII y NICIII Células escamosas atípicas de significado intermedio

9. Evolución natural Serie ordenada de cambios epiteliales que pueden progresar desde episodios fisiológicos (metaplasia escamosa) hasta cambios displásicos que conducen al desarrollo de cáncer cervical Vida intrauterina: epitelio cilíndrico Edad reproductiva: epitelio escamoso Metaplasia escamosa La unión de los epitelios se llama escamocolomnar: mas Fc. neoplasias

10. Evolución Epitelial Patológica Dura de : 15 a 30 â

11. Anatomía Patológica Carcinoma cervico uterino tipos Carcinoma epidermoide (91.5%) Adenocarcinoma (3.7%) Carcinoma adenoescamoso (1.7%)

12. Diseminación Extensión directa: endometrio, vagina, recto, vejiga Ganglionar: paracervicales, parauretrales, obturadores hipogástricos, iliacos comunes, mediastinicos, inguinales, supraclaviculares Hematógena: pulmón, hueso, hígado, cerebro

14. Manifestaciones clínicas Ca in situ y lesiones preinvasoras: 100% asintomaticas Ca invasor del ectocervix: sangrado transvaginal Necrosis tumoral: salida de flujo ceroso sanguinoliento Casos avanzados: dolor pélvico, lumbar, edema miembros inferiores

15. Exploración Física Cuello uterino Al inicio: endurecido Avanzado: lesión voluminosa de superficie irregular, y sangra fácilmente Útero infiltración del útero: se encuentra crecido Exploración rectovaginal cuidadosa

16. Diagnostico Citología exfoliativa cervical con tinción de papanicolao Colposcopia y LEC: visualiza la superficie epitelial cervical Cepillado de canal: se emplea cuando no se visualiza el límite escamo-columnar y cuando falta correlación citocolposcópica Conizacion: biopsia Estudio serologico : antigeno del carcinoma de células escamosas (Ag-ccs)

17. Citología cervicovaginal

18. Extendido cérvico vaginal (Papanicolaou) normal< con numerosas células cilíndricas endocervicales normales vistas lateralmente, de citoplasma finamente vacuolado y núcleos vesiculares redondeados de ubicación basal. En el centro, dos células pavimentosas ectocervicales.

19. Extendido cérvico vaginal (Papanicolaou) metaplásico inflamatorio. En el centro, numerosas células endocervicales metaplásicas, de forma poligonal, contornos angulosos, y núcleos vesiculares, más pequeñas que las numerosas células pavimentosas ectocervicales que se observan alrededor. En el fondo, abundantes leucocitos polimorfonucleares neutrófilos.

20. Extendido cérvico vaginal (Papanicolaou) con signos de infección por papiloma virus humano (HPV) (coilocitosis). Células intermedias y superficiales con grandes halos perinucleares, agrandamiento nuclear y binucleación. Comparar con las numerosas células pavimentosas normales predominantemente intermedias.

22. Extendido cérvico vaginal (Papanicolaou) correspondiente a lesión escamosa intraepitelial (SIL) de alto grado. Colgajo de células pavimentosas con marcada alteración de la relación núcleo citoplasma, hipercromasia e irregularidad nuclear. Comparar con las dos células pavimentosas normales que se ven a cada lado.

23. Extendido cérvico vaginal (Papanicolaou) correspondiente a carcinoma invasor. Células pavimentosas aisladas con marcadas alteraciones nucleares consistentes básicamente en agrumamiento cromatínico e irregularidad de contornos. Abundantes eritrocitos confieren al fondo aspecto hemorrágico. Escasa células pavimentosas normales.

24. Colposcopia Identifica lesiones sospechosas Delimita la zona de transformación y su extensión Toma biopas de zonas especificas de alta sospechosas Se utiliza ácido acético:

25. Hallazgos colposcópicos normales Epitelio escamoso original. Epitelio escamo columnar. Zona de transformación normal.

26. Grado I: insignificante sospechoso (metaplasia escamosa, LIEC-BG) Grado II: significativamente sospechoso (NIC I y II) Grado III: altamente significativo y muy sospechoso (LIEC-AG e invasión temprana) Se estudia el epitelio, los vasos y la correlación histopatológica

30. Conizacion diagnostica Procedimiento en el cual se extrae una amplia biopsia en forma de cono que incluye el orificio exocervical y proporciones variables del conducto endocervical ****indicada cuando la colposcopia no es concluyente

31. Marcadores tumorales Estudio serologico: Ag – ccs 50% mujeres con tumores cervicales primarios 75% con enfermedad recurrente TIENE UN VALOR EN RESPUESTA AL Tx Y COMO PRONOSTICO DE RECURRENCIA (aun no es de amplio uso clínico)

32. Clasificación Histopatológica Tejido cervical normal Cervicitis aguda o crónica Displasias I, II, III Cáncer in situ Cáncer microinvasor – invasor Adenocarcinoma endocervical Sarcoma y otros tumores Maligno no especificado Insuficiente para el Dx

33. Estadificación (FIGO) el carcinoma se extiende mas alla de la pelvis o clínicamente daña la mucosa de vejiga y recto Estadío IV el carcinoma se extiende a la pared pélvica Estadío III el carcinoma se extiende mas allá del cuello uterino pero no a la cavidad pélvica Estadío II carcinoma estrictamente limitado a cervix Estadío I carcinoma in situ o intraepitelial Estadío 0

35. Tratamiento LIEC-BG o NIC 1 tratamiento de procesos infecciosos concomitantes y repetición de citología y colposcopia Observación y seguimiento colposcopico cada 6 meses

36. Tratamiento NIC II y NIC III: Terapia ablativa o escisión Criocirugías : 95% casos satisfactorios éxito: 90% NIC I y II, 80% NIC III Cirugía con láser : 95% NIC I, II, III Escisión quirúrgica con asa diatérmica

37. Tratamiento Cono cervical: sirve como Dx y tratamiento del carcinoma in situ y carcinoma microinvasor y con deseo de preservar la fecundidad efectividad: 87 – 97 % casos Carcinoma microinvasor 5-40% de los casos Riesgo de residiva Hacer citología cada 3 meses

38. Tratamiento Histerectomía LIEC-AG Carcinoma in situ Carcinoma invasor

39. Bibliografía Manual de oncología, Ángel Herrera Gómez, Mc Graw Hill, segunda edición, 2003, 499-520 Ginecología y Obstetricia aplicadas, Dr. J. Roberto Ahued Ahued, El manual moderno, 2003, 891-902