Medicina_preventiva_y_salud_publica_piedrola_gil_11_ed_booksmedicos.pdf

Piédrola Gil
Medicina preventiva
y salud pública
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Piédrola Gil
Medicina preventiva
y salud pública
11.a
edición
Directores Antonio Sierra López
M.ª Carmen Sáenz González
Joaquín Fernández-Crehuet Navajas
Lluís Salleras Sanmartí
Antonio Cueto Espinar
Juan José Gestal Otero
Vicente Domínguez Rojas
Miguel Delgado Rodríguez
Francisco Bolúmar Montrull
Rafael Herruzo Cabrera
Lluís Serra Majem
Directores asociados Fernando Rodríguez Artalejo
Miguel Espigares García
Josep Vaqué Rafart
Ildefonso Hernández Aguado
Carlos Álvarez-Dardet Díaz
Rafael Fernández-Crehuet Navajas
Ángel Gil de Miguel
José María Martín Moreno
José Ramón Banegas Banegas
Ángeles Arias Rodríguez
Miquel Porta Serra
Aurora Bueno Cavanillas

V
Prefacio a la 11.a
edición.................................... XI
Prefacio a la 9.a
edición...................................... XIII
Autores .............................................................. XV
Introducción
Capítulo 1. La salud y sus determinantes. Concep-
to de medicina preventiva y salud pública........ 1
Capítulo 2. Aspectos éticos y legales en salud pú-
blica............................................................... 13
Parte I. Demografía sanitaria
y epidemiología general
Capítulo 3. Demografía y salud pública. Demogra-
fía estática...................................................... 23
A. Sierra López, A. Almaraz Gómez y J.L. Doreste
Alonso
Capítulo 4. Demografía dinámica (I): natalidad,
fecundidad y mortalidad................................. 35
A. Sierra López, J.L. Doreste Alonso y A. Almaraz
Gómez
Capítulo 5. Demografía dinámica (II): movimien-
tos migratorios y políticas de población........... 51
A. Sierra López, J.L. Doreste Alonso y A. Almaraz
Gómez
Capítulo 6. Sistemas de información sanitaria: re-
gistros, encuestas de salud y sistemas de notifi-
cación............................................................ 64
V. Domínguez Rojas, E. Regidor Poyatos,
F. Rodríguez Artalejo, M.E. Calle Purón
y J.R. de Juanes Pardo
Capítulo 7. Concepto y usos de la epidemiología.. 75
M. Delgado Rodríguez, M. Gili Miner y J. Llorca
Díaz
Capítulo 8. Medición de los fenómenos de salud y
enfermedad.................................................... 87
F. Bolúmar Montrull
Capítulo 9. Estrategias de diseño en epidemiolo-
gía. Tipos de estudios.
..................................... 96
I. Hernández Aguado, B. Lumbreras Lacarra,
M. Rebagliato Ruso y F. Bolúmar Montrull
Capítulo 10. Estudios descriptivos: estudios ecoló-
gicos y transversales........................................ 108
A. Bueno Cavanillas, P. Lardelli Claret
y J.D. Luna del Castillo
Capítulo 11. Estudios de cohortes......................... 125
F. Rodríguez Artalejo, E. López García,
L.C. Abecia Inchaurregui y R. Herruzo Cabrera
Capítulo 12. Estudios de casos y controles............ 137
F. Bolúmar Montrull y J. Vioque López
Capítulo 13. Estudios experimentales................... 152
F. Rodríguez Artalejo, V. Martínez Vizcaíno,
M. Conde Herrera, V. Domínguez Rojas
y J. del Rey Calero
Capítulo 14. Sesgos.............................................. 161
M. Delgado Rodríguez, J. Llorca Díaz
y M.A. Martínez González
Capítulo 15. Estudio de las pruebas diagnósticas... 173
M. Delgado Rodríguez, I. Hernández Aguado,
B. Lumbreras Lacarra y M.L. Gómez Mata
Capítulo 16. Cribado.
........................................... 185
M. Delgado Rodríguez, M.A. Martínez González
y M. Mariscal Ortiz
Capítulo 17. Revisión sistemática y metaanálisis... 196
M. Delgado Rodríguez, J. Llorca Díaz
y M. Sillero Arenas
Capítulo 18. Causalidad en epidemiología............ 208
J.R. Banegas Banegas, F. Rodríguez Artalejo,
A. Graciani Pérez-Regadera, R. Herruzo Cabrera
y J. del Rey Calero
índice de capítulos

VI Índice de capítulos
Capítulo 19. Vigilancia epidemiológica. Investiga-
ción de brotes epidémicos............................... 221
J. Vaqué Rafart y A. Domínguez García
Capítulo 20. Farmacovigilancia. Farmacoepide-
miología......................................................... 236
V. Domínguez Rojas, P. Ortega Molina, P. Astasio
Arbiza y J.R. de Juanes Pardo
Capítulo 21. Estudio del pronóstico y de las deci-
siones en clínica.
............................................. 250
R. Herruzo Cabrera, L. Gorgojo Jiménez
y F. Rodríguez Artalejo
Parte II. Educación sanitaria
Capítulo 22. Educación sanitaria. Conceptos y mé-
todos.............................................................. 263
L. Salleras Sanmartí, M. Fuentes Almendras,
A. Prat Marín y P. Garrido Morales
Capítulo 23. Educación sanitaria en el ámbito clí-
nico asistencial. Consejo médico (counseling).
. 286
L. Salleras Sanmartí, A. Prat Marín, P. Garrido
Morales y M. Fuentes Almendras
Parte III. Protección de la salud
Sección A. Medio ambiente y salud humana
Capítulo 24. Epidemiología ambiental.................. 295
M. Espigares García, P. Lardelli Claret, J.J. Jiménez
Moleón y E. Espigares Rodríguez
Capítulo 25. Factores ambientales determinantes
de la salud...................................................... 311
M. Espigares García, M. Fernández-Crehuet
Navajas y O. Moreno Abril
Capítulo 26. Entorno humano y salud.................. 320
A. Cueto Espinar, M. O. del Valle Gómez
y A. Rodríguez Fidalgo
Capítulo 27. Contaminación atmosférica.............. 338
A. Sierra López, R. Álvarez Marante,
A. Burgos Ojeda y J. Zafra Mezcua
Capítulo 28. Aspectos sanitarios del agua............. 349
M. Espigares García, M. Fernández-Crehuet
Navajas, O. Moreno Abril y J.F. Guillén Solvas
Capítulo 29. Servicios de abastecimiento de aguas
de consumo.................................................... 361
M. Espigares García, O. Moreno Abril,
M. Fernández-Crehuet Navajas y D. Jurado Chacón
Capítulo 30. Aguas residuales.
.............................. 372
A. Arias Rodríguez, C. Rodríguez Álvarez
y M.P. Arévalo Morales
Capítulo 31. El suelo. Gestión de residuos sólidos. 382
A. Arias Rodríguez, R. Álvarez Marante
y M.P. Arévalo Morales
Capítulo 32. Problemas sanitarios de los contami-
nantes físicos.................................................. 391
M. Espigares García, A. Arias Rodríguez,
O. Moreno Abril y R. Álvarez Marante
Sección B. Vigilancia sanitaria
de los alimentos
Capítulo 33. Peligros y riesgos sanitarios asociados
a los alimentos.
............................................... 409
C. Álvarez-Dardet Díaz, M.R. Ortiz Moncada,
Ll. Serra Majem y E. Mata Albert
Capítulo 34. Seguridad alimentaria. Control de los
alimentos....................................................... 423
J.R. Banegas Banegas, L. López Jurado
y A. Moya Geromini
Parte IV. Epidemiología y prevención
de las enfermedades transmisibles
Capítulo 35. Epidemiología general de las enfer-
medades transmisibles.................................... 451
J. Vaqué Rafart
Capítulo 36. Bases generales para la prevención y
control de las enfermedades transmisibles.
....... 472
M.C. Sáenz González y J.A. Mirón Canelo
Capítulo 37. Esterilización y desinfección............. 489
R. Herruzo Cabrera, J. García Caballero
y V. Domínguez Rojas
Capítulo 38. Aspectos sanitarios de los plaguicidas.
Desinsectación y desratización........................ 502
A. Arias Rodríguez, C. Rodríguez Álvarez
y C. Díaz Romero
Capítulo 39. Inmunización activa y pasiva. Clasifi-
cación de las vacunas. Características generales
de las vacunas. Adyuvantes. Prácticas de vacu-
nación............................................................ 512
M.C. Sáenz González y N. Gutiérrez Zufiaurre
Capítulo 40. Programas vacunales. Vacunas combi-
nadas. Calendario vacunal infantil y del adulto.. 525

VII
Índice de capítulos
Capítulo 41. Enfermedades de transmisión fecohí-
drica.
.............................................................. 543
J. Fernández-Crehuet Navajas, M. Carnero Varo
y A. Pinedo Sánchez
Capítulo 42. Epidemiología y prevención de la po-
liomielitis, hepatitis A y hepatitis E................. 555
M.C. Sáenz González, R. González Celador
y M. Alonso Sardón
Capítulo 43. Intoxicaciones y toxiinfecciones ali-
mentarias....................................................... 577
J. Fernández-Crehuet Navajas, M. Carnero Varo
y A. Pinedo Sánchez
Capítulo 44. Infecciones respiratorias agudas.
Gripe............................................................. 591
J.J. Gestal Otero, B. Takkouche, S. Gestal Romaní
y P. Blasco Huelva
Capítulo 45. Legionelosis..................................... 613
J. Vaqué Rafart, M. Sabrià Leal, M. Campins
Martí y L. Armadans Gil
Capítulo 46. Epidemiología y medicina preventiva
de la tuberculosis............................................ 631
L. Salleras Sanmartí, M.N. Altet Gómez
y A. Domínguez García
Capítulo 47. Enfermedad meningocócica.
............. 652
J.J. Gestal Otero, A. Malvar Pintos, S. Gestal
Romaní y A. Figueiras Guzmán
Capítulo 48. Epidemiología y prevención de la he-
patitis B, hepatitis C, hepatitis D y hepatitis G. 668
Capítulo 49. Epidemiología y prevención del sida. 699
R. Herruzo Cabrera, J.M. Peña Sánchez de Rivera
y A. Graciani Pérez-Regadera
Capítulo 50. Epidemiología y prevención de las in-
fecciones de transmisión sexual....................... 712
A. Sierra López, A. Torres Lana y M. Lecuona
Fernández
Capítulo 51. Infección hospitalaria: epidemiología
y prevención................................................... 727
R. Herruzo Cabrera, J. García Caballero, J. del Rey
Calero y F.J. López Fernández
Capítulo 52. Epidemiología general de las zoono-
sis. Brucelosis, rabia y carbunco...................... 738
A. Gil de Miguel, R. Jiménez García, P. Carrasco
Garrido y A. López de Andrés
Capítulo 53. Enfermedades transmitidas por artró-
podos. Paludismo. Fibre amarilla. Dengue...... 758
A. Gil de Miguel, E. Álvarez Martín, Y. Valcárcel
Rivera y J. Esteban Hernández
Capítulo 54. Enfermedades infecciosas emergen-
tes.................................................................. 770
J. Vaqué Rafart, X. Martínez Gómez
y S. Otero Romero
Capítulo 55. Reglamento Sanitario Internacional
(2005). Intervenciones preventivas. Consejos
sanitarios al viajero......................................... 791
A. Gil de Miguel, J.L. del Barrio Fernández, R. Gil
Prieto y C. Gallardo Pino
Parte V. Epidemiología y prevención
de las enfermedades no transmisibles
Capítulo 56. Epidemiología general de las en-
fermedades crónicas. Estrategias de preven-
ción......................................................... 807
I. Hernández Aguado y B. Lumbreras Lacarra
Capítulo 57. Epidemiología y prevención de las en-
fermedades cardiovasculares........................... 826
F. Rodríguez Artalejo, J.R. Banegas Banegas,
P. Guallar Castillón, F. Villar Álvarez
y J.L. Gutiérrez Fisac
Capítulo 58. Epidemiología del cáncer.
................. 838
A. Cueto Espinar, A. Tardón García y M. Delgado
Rodríguez
Capítulo 59. Estrategias de prevención y control
del cáncer....................................................... 852
A. Cueto Espinar, M.L. López González, A. Lana
Pérez y J.M. Martín Moreno
fermedades respiratorias crónicas.................... 864
R. Fernández-Crehuet Navajas y C. Díaz Molina
Capítulo 61. Epidemiología y prevención de la dia-
betes mellitus.................................................. 877
J. Fernández-Crehuet Navajas, E. Gómez-Gracia
y M.A. Martínez González
Capítulo 62. Enfermedades del sistema osteomus-
cular y del tejido conjuntivo............................ 885
A. Cueto Espinar, R. Hernández Mejía
y J.F. Ballina García

VIII Índice de capítulos
Capítulo 63. Epidemiología de las enfermedades
neurodegenerativas. Demencias y enfermedad
de Alzheimer. Enfermedad de Parkinson......... 897
R. Fernández-Crehuet Navajas, M. Farouk Allam
y A. Serrano del Castillo
fermedades mentales.
...................................... 908
A. Cueto Espinar, J. García Casas, C. Iglesias
García, J.A. Álvarez Riesgo y M.J. Alonso Villa
fermedades de la cavidad oral: caries dental,
periodontopatías y cáncer............................... 918
J.J. Gestal Otero, E. Smyth Chamosa, E. Cuenca
Sala y A. Montes Martínez
Parte VI. Programas y promoción
de la salud
Capítulo 66. Genética y salud pública................... 937
M. Porta Serra
Capítulo 67. Problemas de salud en la mujer......... 949
F. Bolúmar Montrull y M. Rebagliato Ruso
Capítulo 68. Salud de la infancia y la adolescen-
cia............................................................... 961
A. Bueno Cavanillas, J.J. Jiménez Moleón,
M. García Martín y C. Amezcua Prieto
Capítulo 69. Salud del adulto............................... 976
A. Bueno Cavanillas, J.F. Guillén Solvas,
M. García Martín y E. Espigares Rodríguez
Capítulo 70. La salud de las personas mayores...... 992
A. Gil de Miguel, A. López de Andrés, P. Carrasco
Garrido y R. Jiménez García
Capítulo 71. Inmigración y salud.......................... 1004
F. Bolúmar Montrull e I. Río Sánchez
Parte VII. Estilos de vida y salud
Capítulo 72. Nutrición y salud pública. Problemas
nutricionales.
.................................................. 1017
L. Serra Majem, L. Ribas Barba, E.E. Álvarez
León y J.M. Ramón Torrell
Capítulo 73. Evaluación del estado nutricional.
..... 1030
L. Serra Majem, V. Arija Val, I. Bautista Castaño y
J.D. Fernández Ballart
Capítulo 74. Obesidad. Trastornos del comporta-
miento alimentario: anorexia y bulimia........... 1045
J. Fernández-Crehuet Navajas, M.A. Martínez
González y J. Gómez-Aracena
Capítulo 75. Guías alimentarias, educación nutri-
cional, fortificación y suplementación............. 1056
L. Serra Majem y J. Aranceta Bartrina
Capítulo 76. Actividad física y salud..................... 1069
I. Hernández Aguado, B. Lumbreras Lacarra
y M. Delgado Rodríguez
Capítulo 77. Tabaco y salud pública..................... 1083
J.R. Banegas Banegas y L. Díez-Gañán
Capítulo 78. Alcohol y salud pública.................... 1107
V. Domínguez Rojas, M. Conde Herrera, E. Regidor
Poyatos, R. Albaladejo Vicente y M.V. García
Rosado
Capítulo 79. Epidemiología y prevención de las
drogodependencias......................................... 1117
J. Fernández-Crehuet Navajas, J. Gómez-Aracena
y E. Gómez-Gracia
Capítulo 80. Epidemiología y prevención de los ac-
cidentes de tráfico y otros................................ 1132
R. Herruzo Cabrera, F. Villar Álvarez
y J.R. Banegas Banegas
Capítulo 81. La violencia como problema de salud
pública........................................................... 1143
F. Bolúmar Montrull, A.M. Torres Cantero
y C. Vives Casas
Parte VIII. Salud laboral
Capítulo 82. Salud laboral. Condiciones de trabajo
y prevención de riesgos laborales. Daños a la
salud. Incapacidad laboral.............................. 1155
J.J. Gestal Otero, F. García Benavides,
M.C. González Iglesias y P. Martín Lancharro
Capítulo 83. Organización de la salud laboral en
España. Organismos internacionales............... 1175
J.J. Gestal Otero, F. García Benavides, J.L. Iglesias
Amorín y J.R. Muñiz Saborido
Parte IX. Planificación en salud pública
Capítulo 84. Planificación y programación en aten-
ción a la salud.
................................................ 1191
I. Hernández Aguado, C. Aibar Remón, J. Aranaz
Andrés y B. Lumbreras Lacarra

IX
Índice de capítulos
Capítulo 85. Diseño de programas de salud.......... 1199
A. Bueno Cavanillas, M. García Martín,
J.J. Jiménez Moleón y P. Lardelli Claret
Capítulo 86. Evaluación de la eficacia y la efectivi-
dad de las intervenciones preventivas y de los
programas de salud......................................... 1209
L. Salleras Sanmartí, A. Domínguez García,
E. Navas Alcalá y J. Canela Arqués
Capítulo 87. Evaluación de la eficiencia de las in-
tervenciones preventivas y de los programas de
salud.............................................................. 1217
L. Salleras Sanmartí, E. Navas Alcalá
y A. Domínguez García
Parte X. Organización y gestión
de servicios sanitarios
Capítulo 88. Determinantes sociales de la salud.
Desigualdades en salud................................... 1229
C. Álvarez-Dardet Díaz, M.T. Ruiz Cantero
y C. Borrell i Thió
Capítulo 89. Modelos de sistemas sanitarios......... 1241
C. Álvarez-Dardet Díaz, E. Ronda Pérez,
J.M. Aranaz Andrés y C. Aibar Remón
Capítulo 90. Sistema sanitario español.................. 1252
J.M. Martín Moreno, J.L. Alfonso Sánchez,
J. González Enríquez y L. Gorgojo Jiménez
Capítulo 91. Financiación de los sistemas de salud.
Análisis en el sistema de salud español............ 1257
J.M. Martín Moreno, J.L. Alfonso Sánchez
y A. Jovell Fernández
Capítulo 92. Niveles de atención sanitaria: aten-
ción primaria de salud. Centros de salud......... 1265
R. Fernández-Crehuet Navajas,
A. Serrano del Castillo e I. Salcedo Leal
Capítulo 93. Área de salud. Atención especializa-
da y hospitalización........................................ 1272
L. Salleras Sanmartí y M.A. Asenjo Sebastián
Capítulo 94. Organización y gestión de hospitales. 1281
J.M. Martín Moreno, M. Montánchez Morera,
J.F. Guillén Solvas y J.L. Alfonso Sánchez
Capítulo 95. Gestión de la calidad asistencial. Se-
guridad clínica del paciente............................. 1289
V. Domínguez Rojas, A. Prat Marín, R. Herruzo
Cabrera, J.R. Méndez Montesino y R. Villanueva
Orbaiz
Capítulo 96. Evaluación de la calidad hospitalaria. 1297
V. Domínguez Rojas, D. Martínez Hernández, M.E.
Calle Purón, J.M. Rivera Guzmán y J.R. de Juanes
Pardo
Capítulo 97. Atención sociosanitaria a las personas
mayores.
......................................................... 1306
L. Serra Majem y J.M. Baltar Trabazo
Capítulo 98. Papel del trabajador social en la salud
pública........................................................... 1319
M. Porta Serra, M.T. Ruiz Cantero, C. Vives Cases
y H. Redero Bellido
Capítulo 99. Enfermería en salud pública.
............. 1329
J.R. Banegas Banegas, L. Díez-Gañán
y M.J. Toledano Saceda
Capítulo 100. Salud pública en situaciones de
emergencia..................................................... 1345
J.M. Martín Moreno, F. Bueno Cañigral
y A. del Álamo Giménez
Capítulo 101. Organismos internacionales y salud. 1352
C. Álvarez-Dardet Díaz, D. Gil González
y M.C. Davó Blanes
Índice alfabético................................................ 1363

XI
Con la presente edición, la undécima, la obra Medicina
preventiva y salud pública, promovida por todos los catedráti-
cos de la asignatura en las universidades españolas, ha al-
canzado su plena madurez.
La primera edición, con el título Lecciones de higiene y sa-
nidad, vio la luz en el año 1962. Las ediciones siguientes,
desde la segunda hasta la séptima se publicaron durante los
años sesenta, setenta y primera mitad de los ochenta del si-
glo pasado, con el título Medicina preventiva y social, higiene y
sanidad ambiental.
En el año 1988, el título del libro se cambió por el más
moderno y actual Medicina preventiva y salud pública, que es el
del área de conocimiento universitario a la que pertenecen
los docentes de la asignatura. También se modificaron pro-
fundamente el formato y los contenidos del libro para adap-
tarlo a las necesidades docentes del momento. Posterior-
mente, en los años 1992 y 2001, se publicaron las ediciones
novena y décima.
Los cambios en el título y los contenidos de la obra han
sido un reflejo de los importantes cambios, tanto conceptua-
les como de contenidos, ocurridos en la salud pública de
nuestro país durante los últimos cincuenta años.
La presente edición mantiene la estructura de la décima,
pero incorpora algunos cambios reduciendo el volumen de
algunos temas e incorporando otros nuevos que son de ac-
tualidad en nuestra sociedad (problemas de salud de la mu-
jer, envejecimiento, violencias, legionelosis, etc.).
Siguiendo la estrategia adoptada en las anteriores edicio-
nes, los catedráticos jubilados han abandonado la obra para
dejar paso a las nuevas generaciones de catedráticos de la
asignatura. Con ello, el número de directores ha pasado de
ocho a once, y el de directores asociados de ocho a doce.
También ha aumentado el número de colaboradores, que ha
pasado de 118 a 141. Con todo ello, el número total de auto-
res se ha incrementado de 134 a 164.
Esperamos que la obra sea de utilidad para los alumnos
de las asignaturas de epidemiología, medicina preventiva y
salud pública y planificación y gestión sanitarias de las facul-
tades de medicina, farmacia y ciencia y tecnología de los
alimentos de las universidades españolas y de los países de
América Latina. Pero también para los profesionales sanita-
rios (médicos farmacéuticos, veterinarios, personal de enfer-
mería y demás profesiones afines) que se preparan para ocu-
par plazas de las diferentes administraciones sanitarias. Por
último, creemos que el libro será también de utilidad para
muchos profesionales sanitarios en ejercicio, en especial
para los especialistas en medicina preventiva y salud pública
y para los médicos de familia y pediatras que trabajan en la
atención primaria.
Los autores quieren agradecer los comentarios y su-
gerencias recibidas de los lectores de la décima edición,
ya que sin duda han contribuido a la mejora del presente
texto.
Para terminar, queremos agradecer al equipo editorial de
Elsevier Masson el apoyo recibido para que esta edición vie-
ra la luz, por la paciencia que en todo momento han tenido
con todas las personas implicadas en la obra durante el largo
y siempre complicado proceso editorial.
Los Directores
prefacio a la 11.a
edición

XIII
El gran éxito alcanzado por la 8.a
edición de la obra Me-
dicina preventiva y salud pública ha obligado a efectuar, conti-
nuamente, reimpresiones en los últimos tres años y ha forza-
do el lanzamiento de una nueva edición.
A pesar del poco tiempo transcurrido, la 9.a
edición de la
obra ha supuesto importantes cambios. Todos los capítulos
han sido revisados y puestos al día. Además, se han introdu-
cido nuevos capítulos con el fin de tratar más profundamen-
te algunos temas, o para introducir temas nuevos no inclui-
dos en la 8.a
edición.
Los capítulos introductorios han sido completamente ac-
tualizados, incluyendo los modernos conceptos de salud y
sus determinantes, y los nuevos conceptos de salud comuni-
taria y de medicina de la comunidad.
La segunda parte, «Demografía y epidemiología», ha su-
frido importantes modificaciones, habiéndose introducido
tres nuevos capítulos con objeto de abordar tres temas no
incluidos en la anterior edición: los sistemas de información
sanitaria, la vigilancia epidemiológica y la reproducibilidad
y validez de las pruebas de screening.
También se ha ampliado el contenido de la parte V, «Enfer-
medades crónicas», con la introducción de un capítulo intro-
ductorio sobre las estrategias de prevención de estas enfermeda-
des, el desdoblamiento en dos (epidemiología y prevención) de
los capítulos correspondientes a las enfermedades cardiovascu-
lares y el cáncer, y la inclusión de un nuevo capítulo sobre en-
fermedades degenerativas del sistema nervioso central.
En la parte VII, «Programas y promoción de la salud», se
han incluido dos nuevos capítulos de salud laboral, con el fin
de tratar con la extensión que se merecen los accidentes de
trabajo y las enfernedades profesionales.
Por último, en la parte VIII, «Planificación y gestión de
los servicios de salud», se ha introducido un nuevo capítulo
sobre enfermería de salud pública y se han ampliado los ca-
pítulos dedicados a la planificación y programación en salud
pública, y a la asistencia primaria y hospitalaria.
Con todas estas modificaciones y remodelaciones, el li-
bro ha quedado completamente actualizado y en una posi-
ción óptima para dar respuesta a las crecientes necesidades
de formación, en materia de medicina preventiva y salud pú-
blica, de los estudiantes de las ciencias de la salud y de los
profesionales sanitarios durante la última década del presen-
te siglo.
La 9.a
edición ha visto también la incorporación como
autor del profesor Juan del Rey Calero, catedrático de Medi-
cina Preventiva y Salud Pública de la Universidad Autóno-
ma de Madrid, el cual se ha responsabilizado de la redacción
de varios de los nuevos capítulos de la obra. Nuestra más
cordial bienvenida al nuevo autor.
Por último, solamente nos queda agradecer a Salvat Edi-
tores el interés que en todo momento ha demostrado por el
libro y en especial por la realización de esta 9.a
edición.
Prof. G. Piédrola Gil
prefacio a la 9.a
edición

XV
Abecia Inchaurregui, Luis Carlos
Profesor Titular de Medicina Preventiva y Salud
Pública, Facultad de Farmacia, Universidad del País
Vasco, Vitoria-Gasteiz
Aibar Remón, Carlos
Pública, Departamento de Microbiología, Medicina
Preventiva y Salud Pública, Universidad de Zaragoza
Albaladejo Vicente, Romana
Profesora Doctora Contratada a Tiempo Completo de
Medicina Preventiva y Salud Pública, Facultad de
Medicina, Universidad Complutense de Madrid
Alfonso Sánchez, José Luis
Profesor Titular, Departamento de Medicina Preventiva
y Salud Pública, Ciencias de la Alimentación,
Toxicología y Medicina Legal, Universidad de Valencia;
Jefe del Servicio de Medicina Preventiva y Prevención
de Riesgos Laborales, Consorcio Hospital General
Universitario de Valencia
Almaraz Gómez, Ana
Catedrática de Medicina Preventiva y Salud Pública,
Facultad de Medicina, Universidad de Valladolid
Alonso Sardón, Montserrat
Profesora Ayudante Doctora del Departamento de
Medicina Preventiva, Facultad de Medicina,
Universidad de Salamanca
Alonso Villa, María José
Pediatra de Atención Primaria, Servicio de Salud,
Principado de Asturias
Altet Gómez, María Nieves
Especialista en Neumología y en Pediatría, Dispensario
Central de las Enfermedades del Tórax, Institut Català
de la Salut, Barcelona
Álvarez-Dardet Díaz, Carlos
Catedrático de Medicina Preventiva y Salud Pública,
Departamento de Enfermería Comunitaria, Medicina
Preventiva y Salud Pública e Historia de la Ciencia,
Área de Medicina Preventiva y Salud Pública,
Universidad de Alicante
Álvarez León, Eva Elisa
Doctora en Medicina, Especialista en Medicina
Preventiva y Salud Pública; Facultativa Especialista de
Área, Servicio de Medicina Preventiva, Complejo
Hospitalario Insular Materno-Infantil de Gran Canaria
Álvarez Marante, Roberto
Pública, Universidad de La Laguna, Tenerife
Álvarez Martín, Elena
Facultad de Ciencias de la Salud, Departamento de
Ciencias de la Salud, Universidad Rey Juan Carlos I,
Alcorcón, Madrid
Álvarez Riesgo, José Antonio
Coordinador de Salud Pública, Consejería de Salud y
Servicios Sanitarios, Principado de Asturias
Amezcua Prieto, Carmen
Profesora Ayudante, Departamento de Medicina
Preventiva y Salud Pública, Universidad de Granada
Aranaz Andrés, Jesús María
Profesor Asociado de Medicina Preventiva y Salud
Pública, Departamento de Salud Pública,
Historia de la Ciencia y Ginecología, Universidad
Miguel Hernández, Alicante; Jefe de Servicio
de Medicina Preventiva;
Aranceta Bartrina, Javier
Profesor Asociado, Departamento de Medicina
Preventiva y Salud Pública, Universidad de Navarra,
Pamplona; Presidente de la Sociedad Española de
Nutrición Comunitaria (SENC)
autores

XVI Autores
Arévalo Morales, María Pilar
Profesora Titular de Medicina Preventiva y Salud
Arias Rodríguez, Ángeles
Universidad de La Laguna, Tenerife
Arija Val, Victoria
Pública, Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud,
Universitat Rovira i Virgili, Reus, Tarragona
Armadans Gil, Lluís
Pública, Facultad de Medicina, Universitat Autònoma
de Barcelona; Médico Adjunto, Servicio de Medicina
Preventiva y Epidemiología, Hospital Universitari Vall
d’Hebron, Barcelona
Asenjo Sebastián, Miguel Ángel
Pública, Facultad de Medicina, Universitat de Barcelona
Astasio Arbiza, Paloma
Profesora Titular, Escuela Universitaria de Medicina
Preventiva y Salud Pública, Facultad de Farmacia,
Universidad Complutense de Madrid
Ballina García, Francisco Javier
Sección de Reumatología, Hospital Universitario
Central de Asturias, Oviedo; Coordinador del Comité
de Estudios Epidemiológicos, Sociedad Española de
Reumatología
BaltarTrabazo, José Manuel
Pública, Universidad de Las Palmas de Gran Canaria;
Director-Gerente de la Clínica San Roque, Las Palmas
Banegas Banegas, José Ramón
Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de
Madrid; CIBER de Epidemiología y Salud Pública
(CIBERESP)
Bautista Castaño, Inmaculada
Profesora Colaboradora de Medicina Preventiva y
Salud Pública, Universidad de Las Palmas de Gran
Canaria
Blasco Huelva, Pedro
Profesor Titular Emérito de Medicina Preventiva y
Salud Pública, Universidad de Sevilla; Académico
Numerario de la Real Academia de Medicina de Sevilla
Bolúmar Montrull, Francisco
Departamento de Ciencias Sanitarias y Médico-
Sociales, Universidad de Alcalá, Madrid
Borrell iThió, Carme
Directora de Investigación y Docencia, Agència
de Salut Pública de Barcelona
Bueno Cañigral, Francisco Jesús
Jefe de Servicio del PMD, Concejalía de Sanidad
y Consumo, Ayuntamiento de Valencia
Bueno Cavanillas, Aurora
Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública,
Universidad de Granada
Burgos Ojeda, Antonio
Calle Purón, María Elisa
Pública, Facultad de Medicina, Universidad
Complutense de Madrid
Campins Martí, Magda
Profesora Asociada de Medicina Preventiva y Salud
de Barcelona; Jefe de Sección, Servicio de Medicina
Canela Arqués, Ramon
Pública, Facultad de Farmacia, Universitat de
Barcelona
Carnero Varo, Manuel
Pública, Universidad de Málaga; Facultativo
Especialista de Medicina Preventiva, Hospital Clínico
Virgen de la Victoria, Málaga
Carrasco Garrido, Pilar
Pública, Universidad Rey Juan Carlos I, Alcorcón,
Madrid
Conde Herrera, Manuel
Pública, Facultad de Medicina, Universidad de Sevilla;
Jefe de Servicio de Medicina Preventiva, Hospital
Virgen de Rocío, Sevilla

XVII
Autores
Cuenca Sala, Emilio
Catedrático de Odontología Preventiva y Comunitaria,
Facultad de Odontología, Universitat de Barcelona
Cueto Espinar, Antonio
Universidad de Oviedo; Miembro del Instituto
Universitario de Oncología del Principado de Asturias
(IUOPA)
Davó Blanes, María del Carmen
de Juanes Pardo, José Ramón
Complutense de Madrid; Jefe de Servicio de Medicina
Preventiva, Hospital 12 de Octubre, Madrid
del Álamo Jiménez, Alfonso
Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria;
Máster en Administración y Dirección de Servicios de
Salud; Director General de Emergencias y Protección
Civil, Ayuntamiento de Madrid
del Barrio Fernández, José Luis
Alcorcón, Madrid
del Rey Calero, Juan
Catedrático Emérito de Medicina Preventiva y Salud
Pública, Facultad de Medicina, Universidad Autónoma
de Madrid
del Valle Gómez, María del Olivo
Pública, Universidad de Oviedo
Delgado Rodríguez, Miguel
Universidad de Jaén
Díaz Molina, Carmen
Pública; Facultativa Especialista de Área, Servicio de
Medicina Preventiva, Hospital Universitario Reina
Sofía, Córdoba
Díez-Gañán, Lucía
Doctora en Medicina; Profesora Honoraria del
Departamento de Medicina Preventiva, Salud Pública
y Microbiología, Facultad de Medicina, Universidad
Autónoma de Madrid; Profesora Honoraria de la
Escuela Universitaria de Enfermería La Paz,
Universidad Autónoma de Madrid; Técnico Superior
de Salud Pública, Servicio de Epidemiología, Instituto
de Salud Pública, Dirección General de Salud Pública y
Alimentación, Consejería de Sanidad, Comunidad de
Madrid
Domínguez García, Ángela
Pública, Facultad de Farmacia, Universitat de Barcelona
Domínguez Rojas, Vicente
Facultad de Medicina, Universidad Complutense de
Madrid
Doreste Alonso, Jorge Luis
Pública, Universidad de Las Palmas de Gran Canaria
Espigares García, Miguel
Universidad de Granada
Espigares Rodríguez, Elena
Profesora Ayudante Contratada Doctora,
Facultad de Farmacia, Universidad de Granada
Esteban Hernández, Jesús
Alcorcón, Madrid.
Farouk Allam, Mohamed
Profesor Visitante, Departamento de Ciencias
Sociosanitarias y Radiología y Medicina Física,
Facultad de Medicina, Universidad de Córdoba
Fernández Ballart, Joan Domènech
Pública, Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud,
Universitat Rovira i Virgili, Reus, Tarragona
Fernández-Crehuet Navajas, Joaquín
Universidad de Málaga; Jefe de Servicio de Medicina
Preventiva, Hospital Clínico Virgen de la Victoria,
Málaga
Fernández-Crehuet Navajas, Milagros
Pública, Universidad de Granada

XVIII Autores
Fernández-Crehuet Navajas, Rafael
Universidad de Córdoba; Jefe de Servicio de Medicina
Preventiva y Salud Pública, Hospital Universitario
Reina Sofía, Córdoba
Figueiras Guzmán, Adolfo
Pública, Universidad de Santiago de Compostela
Fuentes Almendras, Margarita
Pública, Facultad de Farmacia, Universitat de Barcelona
Gallardo Pino, Carmen
Facultad de Ciencias de la Salud,
Departamento de Ciencias de la Salud,
Universidad Rey Juan Carlos I, Alcorcón, Madrid
García Benavides, Fernando
Universitat Pompeu Fabra, Barcelona
García Caballero, Juan
Jefe de Servicio de Medicina Preventiva,
Hospital La Paz, Madrid
García Casas, Juan
García Martín, Miguel
Pública, Departamento de Medicina Preventiva
y Salud Pública, Universidad de Granada
García Rosado, María Vicenta
Médico Adjunto, Servicio de Medicina Preventiva,
Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla, Madrid
Garrido Morales, Patricio
Pública, Facultad de Medicina, Universitat de
Barcelona
Gestal Otero, Juan Jesús
Universidad de Santiago de Compostela; Jefe de
Servicio de Medicina Preventiva y Salud Pública,
Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de
Compostela
Gestal Romaní, Santiago
Licenciado en Medicina y Cirugía; Becario del
Ministerio de Educación y Ciencia, Área de Medicina
Preventiva y Salud Pública, Universidad de Santiago de
Compostela
Gil de Miguel, Ángel
Alcorcón, Madrid
Gil González, Diana
Gil Prieto, Ruth
Alcorcón, Madrid
Gili Miner, Miguel
y Salud Pública, Universidad de Sevilla; Jefe de Servicio
de Medicina Preventiva, Hospital Virgen Macarena
Gómez-Aracena, Jorge
Pública, Universidad de Málaga
Gómez-Gracia, Enrique
Pública, Universidad de Málaga
Gómez Mata, María Luisa
Pública, Universidad de Jaén; Epidemióloga, Distrito
Sanitario Jaén
González Enríquez, Jesús
Médico Especialista en Medicina Preventiva y Salud
Pública; Jefe de Área de Evaluación de Procedimientos
y Práctica Clínica, Agencia de Evaluación de
Tecnologías Sanitarias, Instituto de Salud Carlos III,
Madrid
González Iglesias, Marta Clara
Licenciada en Farmacia, Técnica Superior de Seguridad
de la Unidad de Prevención de Riesgos Laborales;
Compostela
González Celador, Rafael
Pública, Universidad de Salamanca; Facultativo
Especialista de Área, Departamento de Medicina
Preventiva, Hospital Universitario de Salamanca
Gorgojo Jiménez, Lydia
Jefa de Servicio, Centro de Vacunación Internacional,
Sanidad Exterior de Valencia

XIX
Autores
Graciani Pérez-Regadera, Auxiliadora
Profesora Contratada Doctora, Facultad de Medicina,
Universidad Autónoma de Madrid
Guallar Castillón, Pilar
de Madrid; CIBER de Epidemiología y Salud Pública
(CIBERESP)
Guillén Solvas, José Francisco
Catedrático de Salud Pública, Escuela Universitaria de
Ciencias de la Salud, Universidad de Granada; Jefe de
Sección de Medicina Preventiva, Hospital Clínico
Universitario San Cecilio, Granada
Gutiérrez Fisac, Juan Luis
(CIBERESP)
Gutiérrez Zufiaurre, Nieves
Facultativa Especialista de Área, Departamento de
Microbiología, Hospital Clínico Universitario de
Salamanca
Hernández Aguado, Ildefonso
Universidad Miguel Hernández, Elche, Alicante
Hernández Mejía, Radhamés
Herruzo Cabrera, Rafael
Madrid
Iglesias Amorín, José Luis
Pública, Universidad de Santiago de Compostela;
Médico del Trabajo, Unidad de Prevención de Riesgos
Laborales, Servicio de Medicina Preventiva y Salud
Pública, Complejo Hospitalario Universitario de
Santiago de Compostela
Iglesias García, Celso
Jefe de Servicio de Psiquiatría, Servicio de Salud,
Principado de Asturias
Jiménez García, Rodrigo
Pública, Universidad Rey Juan Carlos I, Alcorcón,
Madrid
Jiménez Moleón, José Juan
Pública, Departamento de Medicina Preventiva y Salud
Pública, Facultad de Medicina, Universidad de
Granada
Jovell Fernández, Albert Jorge
Licenciado y Doctor en Medicina y Cirugía; Profesor
Asociado, Facultad de Medicina, Universitat
Autònoma de Barcelona; Director General de la
Fundación Josep Laporte; Presidente del Foro Español
de Pacientes
Jurado Chacón, Dolores
Catedrática de Enfermería, Departamento de Medicina
Preventiva y Salud Pública, Universidad de Granada
Lana Pérez, Alberto
Área de Medicina Preventiva y Salud Pública;
Investigador Contratado en el Instituto Universitario de
Oncología del Principado de Asturias (IUOPA),
Universidad de Oviedo
Lardelli Claret, Pablo
Pública, Departamento de Medicina Preventiva
y Salud Pública, Universidad de Granada
Lecuona Fernández, María
Profesora de Salud Pública de la Escuela Universitaria
de Enfermería Nuestra Señora de Candelaria; Médico
Adjunto de Microbiología y Medicina Preventiva,
Hospital Universitario de Canarias, La Laguna,
Tenerife
Llorca Díaz, Javier
y Salud Pública, Facultad de Medicina, Universidad de
Cantabria, Santander
López de Andrés, Ana
Profesora Contratada Doctora de Medicina Preventiva
y Salud Pública, Universidad Rey Juan Carlos I,
Alcorcón, Madrid
López Fernández, Fernando José
Pública, Universidad de Cádiz; Jefe de Servicio de
Medicina Preventiva, Hospital Puerta del Mar, Cádiz
López García, Esther
Contratada Ramón y Cajal; Profesora Honoraria de
Medicina Preventiva y Salud Pública, Facultad de
Medicina, Universidad Autónoma de Madrid; CIBER
de Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP)

XX Autores
López González, María Luisa
Profesora Titular de Universidad, Área de Medicina
Preventiva y Salud Pública, Universidad de Oviedo;
Miembro del Instituto Universitario de Oncología del
Principado de Asturias (IUOPA)
López Jurado, Lázaro
Licenciado en Veterinaria; Escuela Nacional de
Sanidad, Instituto de Salud Carlos III, Madrid
Lumbreras Lacarra, Blanca
Profesora Ayudante Doctora de Medicina Preventiva
y Salud Pública, Universidad Miguel Hernández,
San Juan de Alicante, Alicante
Luna del Castillo, Juan de Dios
Profesor Titular de Estadística e Investigación
Operativa, Departamento de Estadística
e Investigación Operativa, Universidad de Granada
Malvar Pintos, Alberto
Jefe de Servicio de Epidemiología, Dirección General
de Salud Pública, Consellería de Sanidade, Xunta de
Galicia, Santiago de Compostela
Mariscal Ortiz, Marcial
Pública, Universidad de Jaén; Epidemiólogo,
Distrito Sanitario de Jaén
Martín Lancharro, Pablo
Licenciado en Química, Técnico Superior de Higiene
Industrial, Unidad de Prevención de Riesgos Laborales;
Compostela
Martín Moreno, José María
Facultad de Medicina y Odontología, Universidad de
Valencia; Responsable de la Unidad Central de Calidad,
Hospital Clínico Universitario de Valencia
Martínez Gómez, Xavier
de Barcelona; Médico Adjunto, Servicio de Medicina
Martínez González, Miguel Ángel
Universidad de Navarra, Pamplona
Martínez Hernández, David
Martínez Vizcaíno, Vicente
Escuela Universitaria de Enfermería, Centro de
Estudios Sociosanitarios, Universidad de Castilla-La
Mancha, Cuenca
Mata Albert, Eduard
Director del Programa de Reordenación de la Salud
Pública en Cataluña, Dirección General de Salud
Pública, Generalitat de Catalunya, Barcelona
Méndez Montesino, José Ramón
Complutense de Madrid; Jefe de Servicio de Medicina
Preventiva, Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla,
Madrid
Mirón Canelo, José Antonio
Pública, Facultad de Medicina, Universidad de
Salamanca
Montánchez Morera, Manuel
Director Gerente del Hospital Clínico Universitario de
Valencia
Montes Martínez, Agustín
Moreno Abril, Obdulia
Pública, Universidad de Granada
Moya Geromini, Ángeles
Licenciada en Veterinaria, Escuela Nacional de
Sanidad, Instituto de Salud Carlos III, Madrid
Muñiz Saborido, José Ramón
Licenciado en Periodismo; Técnico Superior de
Ergonomía y Psicosociología, Unidad de Prevención de
Riesgos Laborales, Servicio de Medicina Preventiva
y Salud Pública, Complejo Hospitalario Universitario
de Santiago de Compostela
Navas Alcalá, Encarna
Jefe de Servicio de Seguimiento y Evaluación de
Programas, Departamento de Salud, Generalitat de
Catalunya, Barcelona

XXI
Autores
Ortega Molina, Paloma
Profesor Titular, Escuela Universitaria de Medicina
Preventiva y Salud Pública, Facultad de Medicina,
Ortiz Moncada, María del Rocío
Universidad de Alicante, Campus San Vicente del
Raspeig, Alicante
Otero Romero, Susana
Médico Residente, Servicio de Medicina Preventiva y
Epidemiología, Hospital Universitari Vall d’Hebron,
Barcelona
Peña Sánchez de Rivera, José María
Catedrático de Patología Médica, Facultad de
Medicina, Universidad Autónoma de Madrid
Pinedo Sánchez, Alfonso
Pública, Universidad de Málaga; Jefe de Servicio de
Microbiología, Hospital Clínico Virgen de la Victoria,
Málaga
Porta Serra, Miquel
Investigador, Instituto Municipal de Investigación
Médica (IMIM), Hospital del Mar, Barcelona;
Facultad de Medicina, Universitat Autònoma de
Barcelona; Catedrático Adjunto de Epidemiología,
Facultad de Salud Pública, Universidad de Carolina
del Norte, Chapel Hill, Estados Unidos
Prat Marín, Andreu
Pública, Facultad de Medicina, Universitat de
Barcelona; Médico Consultor del Programa de Calidad
Asistencial, Hospital Clínic, Barcelona
RamonTorrell, Josep Maria
Profesor Titular, Unidad de Medicina Preventiva,
Departamento de Salud Pública, Universitat de
Barcelona; Servicio de Medicina Preventiva, Hospital
Prínceps d’Espanya, Ciutat Sanitària i Universitària de
Bellvitge, L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona
Rebagliato Ruso, Marisa
Pública, Universidad Miguel Hernández, Elche, Alicante
Redero Bellido, Hortensia
Profesora Titular de la Escuela Universitaria
de Trabajo Social y Servicios Sociales;
Directora de la Escuela Universitaria de Trabajo Social,
Regidor Poyatos, Enrique
Ribas Barba, Lourdes
Coordinadora del Centro de Investigación en Nutrición
Comunitaria, Parque Científico, Universitat de
Barcelona
Río Sánchez, Isabel
Investigadora Contratada del CIBER de Epidemiología
y Salud Pública (CIBERESP), Universidad de Alcalá,
Madrid
Rivera Guzmán, José María
Catedrático de la Escuela Universitaria, Facultad
de Medicina, Universidad Complutense de Madrid
Rodríguez Álvarez, Cristobalina
Rodríguez Artalejo, Fernando
Madrid; CIBER de Epidemiología y Salud Pública
(CIBERESP)
Rodríguez Fidalgo, Alfonso
Jefe de los Servicios Médicos del Ayuntamiento de
Oviedo
Ronda Pérez, Elena
Ruiz Cantero, MaríaTeresa
Pública, Departamento de Enfermería Comunitaria,
Medicina Preventiva y Salud Pública e Historia de la
Ciencia, Universidad de Alicante
Sabrià Leal, Miquel
Profesor Titular de Medicina, Facultad de Medicina,
Universitat Autònoma de Barcelona; Jefe de Servicio
de Enfermedades Infecciosas, Hospital Universitari
Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona
Sáenz González, María del Carmen
Facultad de Medicina, Universidad de Salamanca;
Jefa del Departamento de Medicina Preventiva,
Hospital Universitario de Salamanca

XXII Autores
Salcedo Leal, Inmaculada
Pública; Facultativa Especialista de Área, Servicio de
Medicina Preventiva, Hospital Universitario Reina
Sofía, Córdoba
Salleras Sanmartí, Lluís
Facultad de Medicina, Universitat de Barcelona
Serra Majem, Lluís
Universidad de Las Palmas de Gran Canaria;
Presidente de la Fundación Dieta Mediterránea
Serrano del Castillo, Amparo
Pública, Facultad de Medicina, Universidad de Córdoba
Sierra López, Antonio
Universidad de La Laguna, Tenerife;
Jefe de Departamento de Microbiología
y Medicina Preventiva, Hospital Universitario
de Canarias
Sillero Arenas, María
Jefe de Servicio de Salud, Delegación Provincial de
Salud, Jaén
Smyth Chamosa, Ernesto
Takkouche, Bahi
Tardón García, Adonina
Pública, Facultad de Medicina, Universidad de Oviedo;
Miembro del Instituto Universitario de Oncología de
Principado de Asturias (IUOPA)
Toledano Saceda, María José
Enfermera, Diplomada en Salud Pública; Jefa de la
Subsección de Planificación, Servicio de Prevención de
la Enfermedad, Instituto de Salud Pública, Dirección
General de Salud Pública y Alimentación, Consejería
de Sanidad, Comunidad de Madrid
Alberto ManuelTorres Cantero
Profesor Titular, Departamento de Salud Pública,
Universidad Miguel Hernández, Alicante
Torres Lana, Álvaro
Profesor Titular de Medicina Preventiva,
Universidad de La Laguna, Tenerife; Médico Adjunto
de Microbiología y Medicina Preventiva,
Hospital Universitario de Canarias
Valcárcel Rivera,Yolanda
Unidad de Docencia e Investigación en Medicina
Preventiva y Salud Pública, Facultad de Ciencias de la
Salud, Universidad Rey Juan Carlos I, Alcorcón,
Madrid
Vaqué Rafart, Josep
Facultad de Medicina,
Universitat Autònoma de Barcelona;
Jefe de Servicio de Medicina Preventiva
y Epidemiología, Hospital Universitari Vall d’Hebron,
Barcelona
Villanueva Orbaiz, Rosa
Profesora Titular, Escuela Universitaria de Medicina
Preventiva y Salud Pública, Facultad de Medicina,
Villar Álvarez, Fernando
(CIBERESP); Jefe de Departamento de Promoción de
la Salud, Escuela Nacional de Sanidad, Instituto de
Salud Carlos III, Madrid
Vioque López, Jesús
Pública, Departamento de Salud Pública, Universidad
Miguel Hernández, Elche, Alicante
Vives Cases, Carmen
Pública, Departamento de Enfermería Comunitaria,
Medicina Preventiva y Salud Pública e Historia de la
Ciencia, Universidad de Alicante
Zafra Mezcua, Juan
Pública, Universidad de Cádiz

introducción
Capítulo 1 La salud y sus determinantes. Concepto de medicina preventiva y salud
pública
Capítulo 2 Aspectos éticos y legales en salud pública
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3
Introducción
Existen muchas definiciones de salud pública. Una de las
más recientes y aceptadas es la formulada en 1987 en el deno-
minado Informe Acheson: «La salud pública es el arte y la cien-
cia de prevenir las enfermedades, promover la salud y prolongar
la vida mediante los esfuerzos organizados de la sociedad»
(Committee of Inquiry into the Future Development of the Pu-
blic Health Function, Inglaterra, 1988). Una definición pareci-
da se encuentra en el Diccionario de salud pública de Last (2007):
«Una actividad organizada de la sociedad para promover, pro-
teger, mejorar y, cuando sea necesario, restaurar la salud de los
individuos, grupos específicos o de la población entera».
En ésta como en otras muchas definiciones, la salud pú-
blica se define en términos de sus objetivos: reducir la inci-
dencia de las enfermedades y mantener y promover la salud
del conjunto de la sociedad. También está implícita en esta
definición cómo conseguir estos objetivos: a través de los es-
fuerzos organizados de la comunidad. Uno de estos esfuer-
zos es el aportado por el sistema sanitario, en su doble ver-
tiente, preventiva y asistencial.
El concepto de medicina preventiva es mucho menos amplio
que el de salud pública. En su concepción más moderna, su
objetivo es la prevención de la enfermedad mediante interven-
ciones y consejos médicos llevados a cabo por el médico y su
equipo, quienes los aplican a sus pacientes en el ámbito clínico
asistencial. Estas intervenciones pueden ser de prevención pri-
maria (vacunaciones, quimioprofilaxis, quimioprevención,
consejo médico, etc.) o de prevención secundaria (cribados).
En la universidad española, estas dos disciplinas se ense-
ñan conjuntamente en el área de conocimiento «Medicina
Preventiva y Salud Pública».
El objetivo último de la medicina preventiva y la salud
pública es la defensa y el mantenimiento de la salud de la
población. En este capítulo introductorio de la obra Medicina
preventiva y salud pública se analizará en primer lugar el con-
cepto y los determinantes de la salud. A continuación, se
procederá a describir los conceptos actuales de salud públi-
ca, de medicina preventiva y de medicina predictiva. En últi-
mo lugar, se analizarán los conceptos de salud comunitaria
y de medicina comunitaria, que con estos u otros términos
están plenamente vigentes en muchos países, entre los cuales
se encuentran Canadá, Inglaterra y España.
Concepto de salud
El concepto de salud vigente hasta bien avanzado el si-
glo xx, y que aún hoy mantiene una parte de la población,
era de carácter negativo. Se poseía salud cuando no se estaba
enfermo.
A mediados del siglo pasado, entre 1940 y 1950, se co-
menzó a definir la salud en sentido positivo, al considerar
sano al individuo o colectivo que siente bienestar en ausen-
cia de malestar. Así, en 1941, Sigerist estableció que «la sa-
lud no es simplemente la ausencia de enfermedad; es algo
positivo, una actitud gozosa y una aceptación alegre de las
responsabilidades que la vida impone al individuo».
En 1945, Stampar presentó su definición de salud, la
cual fue incluida en 1946 por la Organización Mundial de la
Salud (OMS) en el punto uno de su carta fundacional: «La
salud es el estado de completo bienestar físico, mental y so-
cial, y no sólo la ausencia de enfermedades o invalideces»,
definición en la línea de la de Sigerist.
La definición de la OMS tiene la gran ventaja de consi-
derar la salud en un sentido positivo y de comprender no
sólo los aspectos físicos de la salud, sino también los psíqui-
cos. No obstante, ya desde los años cincuenta se critican al-
gunos aspectos de esta definición: equipara bienestar a sa-
lud, lo que es utópico y no es del todo exacto, pues rara vez
o nunca se alcanza el «completo» bienestar físico, mental y
social; asimismo, es una definición estática y además subje-
tiva, ya que no puede medirse de forma objetiva.
Con el fin de corregir parte de los defectos detectados en
la definición de salud de la OMS, Milton Terris sugirió que
hay distintos grados de salud como los hay de enfermedad
(fig. 1-1). Según Terris, la salud tendría dos polos: uno subje-
tivo —la sensación de bienestar— y otro objetivo y mesura-
ble —la capacidad de funcionamiento—, detectable en dis-
tintos grados. De acuerdo con estos conceptos, propuso mo-
dificar la definición de la OMS y definir la salud como «un
estado de bienestar físico, mental y social con capacidad de
funcionamiento, y no sólo la ausencia de enfermedades o
invalideces». Este concepto es más operativo, pues al supri-
mir el término «completo» elimina la utopía de la definición
anterior de Stampar, mantiene el bienestar y añade la capa-
cidad de funcionamiento (capacidad de trabajar, de estudiar,
de gozar de la vida, etc.), introduciendo la posibilidad de
La salud y sus determinantes.
Concepto de medicina preventiva y salud pública
Capítulo 1
SIERRA_0001_0014_001_LO.indd 3 29/7/08 10:40:04

4 introducción
medir el grado de salud. En su libro Epidemiología de la salud,
Terris definió distintos criterios de medición: cuantificación
del rendimiento, estudio de la capacidad de funcionamiento,
medición de la falta de rendimiento, etc. Con tales modifica-
ciones se establecen las bases para pasar de un concepto es-
tático de salud a otro dinámico.
La salud y la enfermedad formarían un continuo en el
que la enfermedad ocuparía el polo negativo, en cuyo extre-
mo estaría la muerte, y la salud ocuparía su polo positivo, en
cuyo extremo se situaría el óptimo de salud (según la defini-
ción de la OMS) (fig. 1-2). En el centro habría una zona neu-
tra donde sería imposible separar lo normal de lo patológico,
pues ambas situaciones coexisten. Tanto en el polo positivo
(salud) como en el negativo (enfermedad) podrían distin-
guirse diferentes gradaciones de salud o enfermedad.
Pero en salud pública interesa una definición operativa
de la salud. Al aplicar el esquema del continuo salud-enfer-
medad a la comunidad (fig. 1-3), dado que el óptimo de sa-
lud es difícilmente alcanzable y la muerte es inevitable, estos
términos se pueden sustituir por los de «elevado nivel de
bienestar y de capacidad de funcionamiento» y «muerte pre-
matura» (Salleras, 1985). Tanto la salud como la enfermedad
son altamente influenciables por factores sociales, culturales,
económicos y ambientales. Todos estos factores actúan so-
bre la zona neutra del continuo, provocando la evolución
hacia la salud o hacia la enfermedad, positiva o negativa-
mente, según sean positivos o negativos para la salud.
Determinantes de la salud
A finales del siglo xviii, en su obra Política sanitaria, Jo-
han Peter Frank describe toda una serie de determinantes
que llevarían a la conservación o a la pérdida de la salud.
Posteriormente, al afirmar que «la miseria del pueblo es la
causa de la enfermedad», destaca el papel de la pobreza
como causa principal de enfermar. Esta concepción fue sos-
tenida por Horwitz en la descripción del círculo pobreza-
enfermedad y hoy en día es asumida universalmente. La
Asamblea de la OMS la asumió oficialmente en 1969 cuan-
do señaló que «la incultura y la pobreza son las principales
causas de enfermedad».
Durante los años setenta aparecieron varios modelos
para intentar explicar los determinantes de la salud y de su
pérdida, entre los que destacan el modelo holístico de La-
framboise (1973), el ecológico de Austin y Werner (1973) y
el de bienestar de Travis (1977).
El esquema de Laframboise fue desarrollado por Marc
Lalonde, ministro de Sanidad canadiense, en el documento
«Nuevas perspectivas de la salud de los canadienses» (1974).
Según Lalonde, el nivel de salud de una comunidad estaría
influido por cuatro grandes grupos de determinantes:
1. Biología humana (constitución, carga genética, creci-
miento y desarrollo y envejecimiento).
Figura 1-1. Continuo salud-enfermedad. Aspectos sub-
jetivos y objetivos. De Terris, 1980.
Salud Enfermedad
++++ +++ ++ + + ++ +++ ++++
Bienestar
(sentirse bien)
Malestar
(sentirse enfermo)
Capacidad
de funcionamiento
Figura 1-2. Continuo salud-enfermedad. De Terris, 1980.
Muerte
Óptimo de salud (completo
estado de bienestar físico,
mental y social según la OMS)
Pérdida de salud Salud positiva
Zona neutra
(No es posible distinguir lo normal
de lo patológico)
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5
CAPÍTULO 1. La salud y sus determinantes. Concepto de medicina preventiva y salud pública
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2. Medio ambiente (contaminación física, química, bioló-
gica, psicosocial y sociocultural).
3. Estilos de vida y conductas de salud (drogas, sedenta-
rismo, alimentación, estrés, violencia, conducción pe-
ligrosa, mala utilización de los servicios sociosanita-
rios).
4. Sistema de asistencia sanitaria (beneficios de las inter-
venciones preventivas y terapéuticas, sucesos adversos
producidos por la asistencia sanitaria, listas de espera
excesivas, burocratización de la asistencia).
En el momento actual se considera que casi todos los
factores que integran los determinantes de la salud son mo-
dificables. Algunos, como la biología humana, que en 1974
se consideraba poco influenciable, pueden modificarse gra-
cias a los nuevos descubrimientos genéticos, diagnósticos y
de terapias basadas en la biotecnología. Esto es destacable si
se tiene en cuenta su importante participación en numerosos
procesos (cáncer, diabetes, enfermedad de Alzheimer, artri-
tis, enfermedades cardiovasculares, malformaciones congé-
nitas, etc.).
Los factores que constituyen el grupo 2 (medio ambien-
te) y el grupo 3 (hábitos de vida y conductas de salud) de
Lalonde en ocasiones son difícilmente separables; la perte-
nencia a uno u otro grupo es confusa. Por ejemplo, la droga-
dicción es un hábito de conducta negativo de salud, pero a la
vez es una contaminación sociocultural del ambiente.
El tercer determinante del grupo de Lalonde lo constitu-
yen los hábitos de salud o estilos de vida. Se trata de com-
portamientos que actúan negativamente sobre la salud, a los
que el hombre se expone voluntariamente y sobre los que
podría ejercer un mecanismo de control. Es el grupo que
más influencia tiene en la salud. Entre los más importantes
destacan:
1. Consumo de drogas: institucionalizadas (tabaco, alco-
hol), ilegales (cocaína, marihuana, heroína) y fármacos
psicoactivos.
2. Sedentarismo y falta de ejercicio.
3. Mala alimentación, con consumo excesivo de azúcares
y grasas de origen animal.
4. Situaciones psíquicas generadoras de morbilidad; situa-
ciones de estrés, violencia, conducta sexual insana, con-
ducción peligrosa.
5. Mala utilización de los servicios de asistencia sanitaria.
El cuarto y último determinante del esquema de salud de
Lalonde se corresponde con la organización de la asistencia
sanitaria. Cita como posibles efectos negativos la mala orga-
nización de los cuidados de enfermería, la inadecuada praxis
médica, el mal uso y abuso de los medicamentos y la pro-
ducción de sucesos adversos.
Cuando, posteriormente, Lalonde analizó la adecuación
entre el gasto sanitario y los distintos determinantes de la
salud, comprobó la inadecuación de la distribución de los
recursos sanitarios, hecho ratificado posteriormente por De-
ver al valorar la distribución de la mortalidad y la correspon-
diente distribución del gasto sanitario de Estados Unidos
entre los distintos determinantes (tabla 1-1).
En 1999, Tarlov describió un esquema de determinantes
de salud próximo al descrito por Lalonde en el que distin-
guió entre la genética y la biología, los comportamientos de
Figura 1-3. Continuo salud-enfermedad operativo. De Salleras, 1985.
Muerte
prematura
Elevado nivel de bienestar
físico, mental y social
y de capacidad
de funcionamiento
Incapacidad Síntomas Signos
Zona neutra
Factores sociales que influyen en la salud
• Educación
• Política económica
• Política de viviendas, obras públicas y urbanismo
• Justicia distributiva
r
u
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6 introducción
salud, las características sociales y de la sociedad, la ecolo-
gía en su conjunto y los cuidados médicos (fig. 1-4). En el
mismo año, Starfield y Shi describieron un complejo esque-
ma (especie de red u ovillo) para la prevención de la muerte,
la enfermedad y la discapacidad. En síntesis, el genotipo del
individuo se desarrollaría a través de una serie de cambios,
durante los que adquiriría una resistencia para mejorar su
salud, bajo la influencia de los hábitos perniciosos o benefi-
ciosos, el estrés, las condiciones sociales, el medio ambiente,
las circunstancias socioeconómicas, el sistema de cuidados
sociales y de salud pública, así como los cuidados médicos
que recibiera. La influencia interrelacionada de todos estos
factores, cuando son favorables, llevaría al individuo a una
mejor situación de salud y calidad de vida y a peores niveles
de salud y calidad de vida en caso contrario.
Salud pública
Antecedentes históricos
Desde la más remota Antigüedad, cuando los hombres
se reunían en agrupaciones para constituir familias, tribus,
poblados, regiones o países, siempre creaban un sistema que
se encargaba de proteger y cuidar su salud, un bien muy
apreciado dada su necesidad para la caza, la guerra, la re-
producción, etc. Así aparecieron los primeros cuidadores de
salud (sacerdotes, brujos, chamanes y curanderos) y empe-
zaron a tomarse las primeras medidas sanitarias. Eran nor-
mas cívico-religiosas, culturales, estéticas y legislativas, diri-
gidas a conservar la salud individual y colectiva para conse-
guir la supervivencia y el bienestar del grupo.
Los egipcios introdujeron normas de higiene personal,
conservaron el agua destinada al consumo sin contaminar y
construyeron canales de desagüe para las aguas residuales.
Los hebreos mantuvieron las normas aprendidas de los egip-
cios y las mejoraron incluyéndolas en el Levítico (1500 a. C.),
el cual para muchos autores sería el primer código de higie-
ne escrito. En él se recogían deberes personales y comunita-
rios de higiene, como el aseo personal, el aislamiento de le-
prosos, la recogida de basuras y desechos, la protección de la
maternidad, la pureza del agua y la eliminación de aguas
residuales.
La civilización griega se caracterizó por desarrollar las
normas de higiene pública hasta grados no alcanzados con
anterioridad. Consideró todas las normas previas y desa-
rrolló, entre otras, la higiene personal, el deporte, el culto a
la belleza, la dieta alimenticia correcta y el saneamiento
del medio ambiente. Durante el dominio del Imperio ro-
mano se mantuvieron las normas de culturas anteriores y
la ingeniería sanitaria avanzó en gran medida con obras
como los baños públicos, las termas, los acueductos, la eva-
Tabla 1-1. Comparación entre la distribución de la mor-
talidad según el modelo epidemiológico y la distribución de
los gastos federales en el sector de la salud en Estados Uni-
dos, período 1974-1978
Mortalidad
según el modelo
epidemiológico (%)
Gastos federales
para el sector
de la salud (%)
Sistema de asistencia
sanitaria
11 90,6
Estilo de vida 43 1,2
Medio ambiente 19 1,5
Biología humana 27 1,6
100 100,2a
a
Los porcentajes no suman 100 por el ajuste de cifras.
De Dever, 1977.
Figura 1-4. Determinantes de la salud de Tarlov. De Tarlov, 1999.
Genética y biología
Comportamientos de salud
Cuidados médicos
Ecología
Características sociales
y de la sociedad
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cuación de aguas residuales o la eliminación de desechos.
El gran desarrollo de la salud pública que se produjo en la
época griega y romana está íntimamente ligado a las ideas
de mejorar tanto la salud y el bienestar individual como el
refinamiento y la estética presentes en estas civilizaciones.
Sin embargo, en ocasiones el concepto positivo de mejora
de la salud coexistió con uno negativo de eliminación deli-
berada de débiles e inválidos, fundamentalmente en la cul-
tura griega.
En la Edad Media, coincidiendo con el apogeo del cris-
tianismo, se observó un retroceso en las normas de higiene
pública y privada, quizá con la única excepción de la cultura
árabe. En los territorios conquistados por los musulmanes se
mantuvieron las normas de higiene y se produjo un gran de-
sarrollo de las ciencias médicas. Por ejemplo, Mahoma pro-
hibió el consumo de carne de cerdo por la gran infestación
de triquinosis que existía en el norte de África, y el consumo
de alcohol para evitar la deshidratación de sus ejércitos. De
esta época son las grandes figuras de la medicina árabe como
Averroes, Avicena y otros. En el mundo cristiano, el despre-
cio de lo mundano y el cambio en las costumbres de la higie-
ne personal, por considerar inmoral la contemplación del
propio cuerpo, lograron que se abandonase el baño corpo-
ral. La supresión de prácticas de recogida de aguas residua-
les y basuras, así como el abandono de los baños, las termas,
las cloacas y los acueductos construidos por los romanos,
llenaron las ciudades de suciedad, inmundicias y malos olo-
res, lo que favoreció la aparición de grandes plagas de trans-
misión fecohídrica (fiebre tifoidea) y por parásitos y roedo-
res (peste y tifus exantemático).
Las malas condiciones socioeconómicas, la falta de ali-
mentos, los grandes movimientos migratorios por motivos
bélicos (expansión de los árabes), religiosos (peregrinación a
la Meca o las cruzadas) y comerciales (apertura de las rutas
transcaucásicas entre Oriente y Occidente, comercio maríti-
mo, etc.), unidos a la falta de higiene, dieron lugar a las ma-
yores epidemias de la historia de la humanidad; de ahí que
la Edad Media se conozca, sanitariamente, como el período
de las grandes epidemias.
La lepra se extendió desde Asia Menor hacia toda Eu-
ropa. Como primera medida sanitaria efectiva se decretó el
aislamiento, aunque a un precio inhumano e insostenible
desde un punto de vista sanitario. Lo que en realidad se
hizo fue decretar la muerte cívica de los enfermos de lepra;
se les expulsaba de la comunidad y debían avisar de su pre-
sencia mediante un cuerno o campanilla, con lo que se
conseguía su aislamiento total. La separación del resto de
la población, la vida a la intemperie y, por lo tanto, el so-
metimiento a las inclemencias climáticas, unido a la caren-
cia de alimentos, provocaba la muerte rápida de los enfer-
mos. Con estas medidas sanitarias inhumanas, aunque
eficaces, en el siglo xvi la lepra en Europa estaba práctica-
mente controlada.
La peste invadió Europa en el siglo xiv a través de los
contactos comerciales con Oriente. Se calcula que causó
25 millones de muertos, más de la tercera parte de la po-
blación del continente. Para combatirla, se declararon es-
tados de cuarentena en los puertos y fronteras y se esta-
blecieron cordones sanitarios que demostraron ser inefi-
caces.
Durante el Renacimiento, a pesar del florecimiento de las
ciencias y las artes, no se produjo ningún avance sanitario dig-
no de mención, ni tampoco se despertó la conciencia sanita-
ria. Debieron pasar algunos siglos para que esto ocurriera, lo
que coincide con el inicio de la Edad Contemporánea.
El primer aldabonazo de la conciencia sanitaria en la
época contemporánea es obra de Johan Peter Frank,
quien, a principios del siglo xix, con sus seis volúmenes
de Política sanitaria (publicados entre 1779 y 1819) y su
conferencia en la ciudad de Padua «Miseria populorum
morborum genitrice», estableció los principios de las ac-
ciones sanitarias gubernamentales. Sin embargo, es a me-
diados del siglo xix (1839 a 1850) con los informes de
Farr (1839), Chadwick (1842) y Shattuck (1848-1850),
cuando se inicia realmente la salud pública como filosofía
social, práctica administrativa y política de gobierno. En
este momento se establecen las bases de lo que será el ver-
dadero comienzo, aunque lento y dificultoso, de la salud
pública y de los servicios de salud destinados a dar cober-
tura sanitaria a la población.
William Farr (1839), encargado de las estadísticas sani-
tarias de Londres, estudió las diferencias entre la mortalidad
infantil y la expectativa de vida entre las distintas clases so-
ciales, y observó que los niños de la clase social VI tenían
siete veces más probabilidades de morir que los de la clase
social I. Por otra parte, la expectativa de vida media para la
clase social VI era inferior a los 23 años, en comparación
con los 45 años de la clase I.
En 1842 el informe dirigido por Edwin Chadwick sobre
el estado higiénico de las grandes ciudades y los distritos
populosos de Inglaterra y Gales, insistió en la relación en-
tre pobreza y enfermedad, y señaló que «mientras los habi-
tantes de los lugares abandonados y sucios de las ciudades
sean incapaces de valerse por sí mismos y obtener vivien-
das mejores y más saludables, con aire y luz suficientes,
con abastecimiento de agua potable y con sistemas de eli-
minación de aguas residuales, su salud y fuerza física se
verán perjudicadas, y sus vidas acortadas, por la influencia
del medio ambiente exterior». El informe concluyó que la
salud depende en gran medida de las condiciones socioeco-
nómicas y del saneamiento medioambiental. Como conse-
cuencia, recomendó la mejora del saneamiento, la creación
de cuerpos sanitarios dedicados a la protección de la salud
de las poblaciones y el desarrollo de acciones directas res-
pecto a determinados problemas, como la salud materno-
infantil.
En 1850 se emitió el Informe de la Comisión Sanitaria
de Massachusetts, presidida por Lemuel Shattuck, que en la
actualidad se considera la más importante contribución a los
orígenes de la salud pública norteamericana. Entre otras, in-
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8 introducción
cluye las siguientes recomendaciones para la mejora de la
salud en el estado de Massachusetts: establecimiento de jun-
tas locales y del Estado de sanidad, creación del cuerpo de
policía sanitaria, elaboración de estadísticas vitales, puesta
en marcha de procesos de saneamiento, estudio de la salud
de los escolares, tuberculosis, alcoholismo, enfermedades
mentales, problemas sanitarios de la inmigración, vigilancia
del agua y los alimentos, eliminación de aguas residuales,
clases de higiene en las escuelas de enfermería y las faculta-
des de medicina, prédicas acerca de la higiene en los púlpi-
tos de las iglesias, etc.
A finales del siglo xviii Jenner descubre la primera vacu-
na, la de la viruela. Tendrían que pasar casi dos siglos para la
erradicación mundial de la enfermedad.
En la segunda mitad del siglo xix y a principios del
siglo xx se producen los grandes descubrimientos micro-
biológicos, se descubren los agentes causantes de las en-
fermedades infecciosas, las primeras vacunas bacterianas
y los sueros, y se inicia el estudio de las causas de enfer-
medades no infecciosas, como el escorbuto o la pelagra.
Asimismo, se desarrolla la ingeniería sanitaria, el sanea-
miento, la desinfección, etc. Sin embargo, no existen ser-
vicios de salud pública que se preocupen, además de la
«protección de la salud», de su promoción y restauración.
A pesar de que a finales del siglo xix Benjamin Disraeli
reconocía por primera vez la obligación de los gobiernos
de cuidar la salud de los ciudadanos, hasta las primeras
décadas del siglo xx no empiezan a desarrollarse servi-
cios sanitarios a cargo de distintas aseguradoras y del pro-
pio Estado. Tales servicios de salud nacen con carácter
central en Alemania y son coordinados por los gobiernos
locales en Inglaterra.
A pesar de que durante todo el siglo xx se van desa-
rrollando servicios de salud pública —denominados en-
tonces de higiene pública— y de que los derechos sociales
y humanos ya aparecen en la declaración de Virginia en
1776 o en la de la Independencia Americana en 1791 (y
los derechos del hombre son aprobados por la Asamblea
francesa en 1791 y 1793), es curioso que el derecho a la
salud no se cite en ninguno de estos textos. Es bien cono-
cido que el denominado «Comité de la Santé Publique»
no se ocupaba de la salud, sino de señalar y proponer la
eliminación física de los enemigos de la Revolución fran-
cesa, rivales políticos de la facción dominante en cada
momento en realidad. El derecho a la salud no se contem-
pla hasta la publicación de la carta fundacional de la
OMS en 1948 (aprobada dos años antes). El 2 de mayo de
1948, en la «Declaración Americana de Derechos y Debe-
res» de Bogotá, también se recoge el derecho a la salud,
que es refrendado en la Declaración Universal de los De-
rechos Humanos de 10 del diciembre de 1948: «Toda per-
sona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le
asegure, así como a su familia, la salud y el bienestar». La
legislación sanitaria española no recoge el derecho a la
salud (en realidad, a la protección de la salud) hasta el
texto constitucional. La Constitución española, en su Tí-
tulo I, capítulo III, artículo 43, regula el derecho a la sa-
lud y hace al Estado y a los órganos gubernamentales sus
garantes. La Ley General de Sanidad, en su Título preli-
minar, afirma que tiene por objeto «la regulación general
de todas las acciones que permitan hacer efectivo el dere-
cho a la salud». Éste no es un derecho fundamental en el
sentido constitucional, ya que es recogido en el Título III
junto a otros derechos socioeconómicos, y su defensa co-
rresponde por definición a los tribunales de justicia y no
al Tribunal Constitucional. Ni siquiera la Ley General de
Sanidad de 1986 garantiza la cobertura universal del dere-
cho a la asistencia sanitaria, derecho que sí fue garantiza-
do en nuestro país cuatro años más tarde en la Ley de
Acompañamiento de los Presupuestos Generales del Es-
tado de 1990.
Concepto actual de salud pública
A principios del siglo xx surgen las primeras definicio-
nes de salud pública. La más completa y de mayor trascen-
dencia que ha llegado hasta nuestros días es la de C. E. A.
Winslow (1920): «La salud pública es la ciencia y el arte de
impedir las enfermedades, prolongar la vida, fomentar la
salud y la eficacia física y mental, mediante el esfuerzo or-
ganizado de la comunidad para: a) el saneamiento del me-
dio; b) el control de las enfermedades transmisibles; c) la
educación sanitaria; d) la organización de los servicios mé-
dicos y de enfermería, y e) el desarrollo de los mecanismos
sociales que aseguren al individuo y a la comunidad un ni-
vel de vida adecuado para la conservación de su salud».
Winslow no habla de la provisión de servicios de asistencia
sanitaria gratuitos y de cobertura universal. Se detiene en
la organización de los servicios médicos y de enfermería.
Tendrían que pasar más de 20 años para que los gobiernos,
empezando en Inglaterra, asumieran la responsabilidad de
proporcionar servicios universales de restauración de la sa-
lud a su población.
Hacia los años cuarenta se afianza cada vez más el crite-
rio de que la restauración de la salud debe formar parte de la
salud pública. En esta década se crean los servicios naciona-
les de salud (Inglaterra) y los seguros de asistencia sanitaria
de amplia cobertura (Francia, España, etc.).
Muy recientemente, Tulchinsky y Varavikova en su li-
bro The New Public Health. An Introduction for the 21st Cen-
tury, formulan una nueva definición de la salud pública
para el siglo que acabamos de iniciar: «La nueva salud
pública es un enfoque multidisciplinario para proteger y
promover el estatus de salud de los individuos y de la so-
ciedad mediante la provisión equilibrada a la población
de servicios de control sanitario del medio ambiente y de
promoción de la salud de forma coordinada con servicios
curativos de rehabilitación y de cuidados a largo térmi-
no».
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En definitiva, se puede concluir que la salud pública es
«la ciencia y el arte de organizar y dirigir todos los esfuerzos
de la comunidad destinados a defender y promover la salud
de la población cuando está sana y a restablecerla cuando se
ha perdido». Es una acción de gobierno multidisciplinaria,
eminentemente social, cuyo objetivo final es la salud de la
población (Stewart, 1987; Breslow, 1987 y 1990; McGinnis,
1990; Terris, 1990; Committee for the Study on the Future
of Public Health, 1988).
La salud pública es una responsabilidad de los gobier-
nos, a los que corresponde la organización de todas las acti-
vidades comunitarias que, directa o indirectamente, contri-
buyen a la salud de la población.
De estas actividades, unas son propias de los servicios
de salud y están dirigidas primariamente a la consecución
de los objetivos de la salud pública. Son las acciones de fo-
mento y defensa de la salud, prevención de las enfermeda-
des y restauración de la salud, que se llevan a cabo por par-
te de los servicios de salud. Otras son actividades organiza-
das de la comunidad que, aunque primariamente están
dirigidas a otros objetivos, contribuyen también de forma
importante a la promoción de la salud de la población o
permiten proporcionar a toda la población asistencia sani-
taria gratuita y de calidad. Son las actividades organizadas
de la comunidad para la educación, política económica,
política de viviendas, urbanismo y obras públicas, política
de seguridad social, etc. (Alvarado, 1976; Ferrara et al.,
1975).
En la figura 1-5 se puede observar cómo se incardinan
las acciones o actividades de la salud pública en el modelo
del continuo salud-enfermedad (Salleras, 1985, 1986).
Por un lado, están las acciones organizadas de la comu-
nidad dirigidas a defender la salud, prevenir las enfermeda-
des y promover el óptimo estado vital físico, mental y so-
cial de la población: son las acciones de fomento y defensa
de la salud y prevención de la enfermedad. Por otro, están
las dirigidas a recuperar la salud cuando se ha perdido: son
las acciones de restauración de la salud. Unas y otras no
serían posibles si no se controlan los factores sociales que
influyen sobre la salud y no se dispone de recursos suficien-
tes para financiar las acciones propias de los servicios de
salud que se acaban de mencionar. De ahí la necesidad
de las acciones comunitarias que influyen sobre la salud.
Su planificación y ejecución corresponden al gobierno, que
las lleva a cabo a través de los correspondientes departa-
mentos ministeriales.
Las acciones propias de los servicios de salud, dirigidas
al fomento y defensa de la salud y prevención de la enfermedad, se
acostumbran a clasificar en dos grandes grupos (fig. 1-6), se-
gún incidan sobre el medio ambiente («protección de la sa-
lud») o sobre el individuo («promoción de la salud y preven-
ción de la enfermedad»).
Las acciones de protección de la salud están dirigidas al
control sanitario del medio ambiente, en su sentido más am-
plio. Desde el punto de vista operativo, se acostumbra a ha-
cer una distinción entre las dirigidas a la vigilancia y control
de la contaminación del agua, del aire y del suelo (con-
trol sanitario del medio ambiente o saneamiento ambiental)
y las dirigidas a la vigilancia y control de la contaminación
de los alimentos (control sanitario de los alimentos o higiene
alimentaria). Se trata de prevenir los riesgos para la salud
humana derivados de la contaminación física, química o
biológica del medio ambiente donde el hombre vive y traba-
ja, y de los alimentos que consume. Estas acciones se basan
en conocimientos científicos aportados por ciencias distintas
a la medicina (veterinaria, farmacia, biología, bromatología,
ingeniería sanitaria, etc.) y son llevadas a cabo por profesio-
nales sanitarios no médicos (veterinarios, biólogos, farma-
céuticos, bromatólogos, ingenieros sanitarios, ingenieros de
seguridad e higiene en el trabajo, etc.).
Las acciones de promoción de la salud y prevención de la en-
fermedad incluyen las actividades de los servicios de salud
Figura 1-5. Acciones de la salud pública. De Salleras et al., 1994.
Muerte
prematura
Elevado nivel de bienestar
físico, mental y social
y de capacidad
de funcionamiento
Prevención
primaria
Prevención
secundaria
Promoción
de la salud
Protección
de la salud
Restauración
de la salud
r
u
u
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q
r
w
q
r
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q
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10 introducción
que tienen como objetivo el fomento y defensa de la salud y
la prevención de las enfermedades mediante actuaciones
que inciden sobre las personas. Se trata de incrementar los
niveles de salud de los individuos y colectividades y de pre-
venir las enfermedades específicas, cuya historia natural sea
conocida y para las que se disponga de instrumentos de pre-
vención primaria o secundaria efectivos y eficientes (inmuni-
zaciones, quimioprevención, quimioprofilaxis, educación
sanitaria, cribados).
Algunos autores establecen una clara distinción entre las
acciones de promoción de la salud y las de prevención de la
enfermedad. Las primeras pretenderían fomentar la salud de
los individuos y colectividades promoviendo que se adopten
estilos de vida saludables. Esto se podría conseguir mediante
intervenciones de educación sanitaria a nivel comunitario (a
través de los medios de comunicación de masas a cargo de
los comunicadores, y de las escuelas a cargo de los maestros)
y de la atención primaria (educación sanitaria individual
—consejo médico— a cargo del equipo de atención prima-
ria: médico, enfermera y asistente social). Como es lógico,
para que sean efectivas, estas acciones deben recibir el sopor-
te de los grupos organizados de la comunidad y ser apoya-
das por las medidas políticas y legislativas que se estimen
necesarias. Con la prevención de la enfermedad, en cambio,
se trataría de reducir la incidencia de enfermedades específi-
cas mediante intervenciones concretas y puntuales basadas
en los conocimientos científicos aportados por las ciencias
médicas (vacunaciones, quimioprofilaxis, quimiopreven-
ción, cribados) aplicadas por el médico o su equipo, en gene-
ral, en el marco de la atención primaria, aunque en algunos
casos también pueden llevarse a cabo en otros ámbitos (es-
cuelas, fábricas, etc.).
Esta separación de la promoción de la salud y de la
prevención de la enfermedad fue definida por el gobierno
americano en su famoso informe Healthy People: Health
Promotion and Disease Prevention (U.S. Department of
Health, 1979). También recibe el soporte de medios pro-
fesionales no médicos (sociólogos, psicólogos, etc.) que
trabajan en los servicios de salud o en las organizaciones
internacionales (OMS) (Green, 1988; Health Promotion,
1984).
Stactchenko y Jenicek (1990) efectuaron un análisis ex-
haustivo de las diferencias entre la promoción de la salud y
la prevención de la enfermedad tanto desde el punto de vista
conceptual como desde el enfoque epidemiológico.
En la práctica, no obstante, es difícil establecer la dis-
tinción entre ambos tipos de medidas. Si bien las acciones
de prevención específica (vacunaciones, cribados, etc.) no
contribuyen, por lo general, al fomento de la salud, es in-
dudable que las acciones dirigidas a modificar los estilos de
vida insanos (alimentación, ejercicio físico, tabaco, alco-
hol, drogas, etc.) contribuyen a prevenir un conjunto de
enfermedades y problemas de salud (enfermedades cardio-
vasculares, cáncer, enfermedades respiratorias crónicas,
accidentes, etc.), cuyos factores de riesgo son precisamente
estos hábitos insanos.
Por ello, en nuestro medio no se suele distinguir entre
uno y otro concepto, y normalmente se usan asociados bajo
el epígrafe de «promoción de la salud», el cual incluye todas
las acciones de fomento de la salud y prevención de la enfer-
medad que se ejecutan en las personas.
Las acciones de restauración de la salud comprenden to-
das las actividades organizadas que se realizan para recu-
perar la salud en caso de perderla. Estas acciones son res-
ponsabilidad de los servicios de asistencia sanitaria, los
cuales despliegan sus actividades en dos niveles: primario y
hospitalario.
Hoy en día existe el criterio de que, siempre que sea
posible, las acciones de fomento y defensa de la salud diri-
gidas al individuo deben realizarse de forma integrada con
las de asistencia a nivel primario por el equipo de atención
primaria de salud (médicos, enfermeras y asistentes socia-
les) con base en los centros de atención primaria o centros
de salud.
Figura 1-6. Actividades propias del sistema de salud. De Salleras, 1985.
Protección de la salud
(acciones que inciden
sobre el medio ambiente)
Promoción de la salud
y prevención de la enfermedad
(acciones que inciden
sobre el individuo)
Atención primaria
Atención hospitalaria
r
u
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Sistema de salud
Fomento de la salud
y prevención
de la enfermedad
Restauración de la salud
Saneamiento ambiental
Seguridad alimentaria
Acciones de «masa»
Acciones «personales»
Medicina preventiva
(concepto amplio)
Medicina preventiva
(concepto restringido)
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Medicina preventiva
Tradicionalmente se ha definido la medicina como el
arte y la ciencia de curar y prevenir las enfermedades. La
medicina tendría, pues, dos vertientes o apartados: la medi-
cina preventiva, que incluiría el conjunto de actuaciones y
consejos médicos dirigidos específicamente a la prevención
de la enfermedad, y la medicina curativa, que comprendería
el conjunto de actuaciones médicas dirigidas específicamen-
te a la curación de la enfermedad (Salleras, 1985).
En la actualidad existe acuerdo respecto a que, salvo
excepciones, es muy difícil separar la medicina preventiva
de la curativa. El cirujano que diagnostica y opera una
apendicitis, lleva a cabo medicina preventiva de la peritoni-
tis. El pediatra que diagnostica y trata una amigdalitis es-
treptocócica, está haciendo medicina preventiva de la fie-
bre reumática y de la glomerulonefritis. El tocólogo que
vigila una gestante durante el embarazo y la atiende correc-
tamente durante el parto, también previene la morbilidad y
mortalidad perinatales y posibles defectos del feto. Claro
está que hay actividades médicas que son fundamental-
mente preventivas (inmunizaciones, quimioprofilaxis, qui-
mioprevención, educación sanitaria de personas sanas,
etc.), pero incluso éstas se aplican o tendrían que aplicarse
integradas en la medicina asistencial englobada en la aten-
ción primaria (Salleras, 1994).
La medicina preventiva es, pues, una parte de la medici-
na. Su campo de acción es mucho más restringido que el de
la salud pública, la cual, como se ha señalado, comprende
todos los esfuerzos organizados de la comunidad para de-
fender y promover la salud de sus ciudadanos y para recupe-
rarla en los casos en que se haya perdido. Uno de estos es-
fuerzos, pero no necesariamente el más importante, es el que
aporta la medicina en sus dos vertientes, preventiva y asis-
tencial.
En la actualidad existen dos conceptos de medicina pre-
ventiva: uno amplio y otro restringido.
Tal y como señala Hogart (1978), en la década de 1970 el
significado del término «medicina preventiva» se amplió
considerablemente. A pesar de que continuaba utilizándose
para denotar la aplicación por parte del médico de los prin-
cipios y técnicas de la prevención a pacientes individuales, se
comenzó a aplicar cada vez más a las actividades sanitarias
organizadas de la colectividad para promocionar la salud
(fomento y defensa de la salud de la población mediante ac-
ciones que inciden sobre los individuos de esta colectividad).
Los que aceptan este criterio amplio de la medicina preven-
tiva la hacen equivalente a la promoción de la salud (Salle-
ras, 1986). Para ellos, la medicina preventiva incluiría todas
las actividades preventivas de los servicios de salud pública
que inciden sobre el individuo, tanto si se realizan sobre una
base individual (vacunación de un niño en una consulta mé-
dica, case finding en un adulto sano en el consultorio, educa-
ción sanitaria mediante el diálogo en la entrevista) como
colectiva (campañas masivas de vacunaciones, exámenes co-
lectivos de salud, pruebas de detección en la población, cam-
pañas de información y educación sanitaria a través de los
medios de comunicación de masas, etc.). En última instan-
cia, todas estas acciones inciden sobre el individuo y son eje-
cutadas por los servicios médicos y de enfermería según los
conocimientos científicos aportados por la ciencia médica.
Por el contrario, las acciones de protección de la salud (sani-
dad ambiental e higiene alimentaria) inciden sobre el medio
ambiente, no las ejecuta el médico, sino otros profesionales
de la salud pública (farmacéuticos, veterinarios, biólogos,
ingenieros sanitarios) y sus bases científicas no las aporta la
medicina sino otras ciencias (ingeniería sanitaria, arquitec-
tura, tecnología de los alimentos).
En definitiva, tal como afirma Last, el término «medici-
na preventiva», aun en su versión más amplia, implica un
encuentro más personal (inmunizaciones, exámenes de sa-
lud) entre el individuo y el personal sanitario médico que el
que comportan las actividades de protección de la salud
(potabilización y fluoración de las aguas de abastecimiento
público, higienización de la leche, evacuación higiénica de
excretas). En este caso, el personal sanitario no médico
(farmacéuticos, ingenieros sanitarios, veterinarios, etc.) no
entra en contacto en ningún momento con el paciente
(Last, 1983). En la figura 1-6 se esquematizan todos los
conceptos citados de forma fácilmente comprensible (Sa-
lleras, 1994).
En el ámbito de los servicios de asistencia sanitaria, en
donde interesan las actividades de medicina preventiva que
pueden llevarse a cabo en los servicios de asistencia prima-
ria, por lo general se adopta el concepto más clásico y res-
tringido de medicina preventiva: «Actuaciones y consejos
médicos ejecutados por el médico y sus colaboradores más
cercanos en pacientes individuales, en el marco de los servi-
cios clínicos asistenciales y sobre la base de conocimientos
científicos aportados por la medicina». Este concepto está
muy próximo al de medicina clínica preventiva, adoptado
por el Stering Committee del Curriculum Development Project
of the Center for Educational Development in Health (CRDH) de
la Universidad de Boston, y la Association of Teachers in
Preventive Medicine Foundation (ATPHF): «La medicina
clínica preventiva la constituyen aquellos servicios persona-
les de salud proporcionados en el contexto de la medicina
clínica, cuyo objetivo es el mantenimiento de la salud y la
reducción del riesgo de enfermedad y, en definitiva, de muer-
te» (Stokes, 1982).
Medicina predictiva
La medicina predictiva, un concepto de reciente adquisi-
ción, supone un paso adelante en la medicina preventiva,
concretamente en el campo de los cribados. Si en el cribado
clásico se trata de detectar las enfermedades crónicas en la
etapa presintomática, antes de que aparezcan los signos y
síntomas de la enfermedad, con objeto de tratarla de forma
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