Este documento es una ficha de datos personales para postular a una universidad. Solicita información personal como nombre, fecha de nacimiento, dirección, datos del colegio de procedencia, y detalles adicionales como departamento de nacimiento y residencia. También pide datos sobre la postulación actual como la carrera a la que se postula, si ha postulado antes a la universidad, y cómo se enteró del examen de admisión.

1. CÓDIGO DE POSTULANTE:
FICHA DE
DATOS
PERSONALES
DATOS DE POSTULACIÓN COMPLETAR CON LETRA DE IMPRENTA O MARCAR (X)
MODALIDAD DE INGRESO SECUNDARIA, BACHILLERATO Y EDUC. BÁSICA ALTERNATIVA
PRIMEROS PUESTOS PRIMERO ( ) SEGUNDO ( )
CARRERA A LA QUE POSTULA
NÚMERO DE PROSPECTO NO LLENAR
CÓDIGO DE EXONERACIÓN (no escribir) NO LLENAR
DATOS PERSONALES COMPLETAR CON LETRA DE IMPRENTA O MARCAR (X)
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
NOMBRES
GÉNERO MASCULINO ( ) FEMENINO ( )
FECHA DE NACIMIENTO DÍA MES AÑO
TIPO Y NÚMERO DE DOCUMENTO DNI Nº
DE IDENTIDAD CARNET DE IDENTIDAD Nº
TELÉFONO DE REFERENCIA CASA N° CELULAR N°
CORREO ELECTRÓNICO (obligatorio)
¿ES USTED INVIDENTE? NO ( ) SI ( )
DATOS DEL COLEGIO COMPLETAR CON LETRA DE IMPRENTA O MARCAR (X)
NOMBRE DEL COLEGIO
CÓDIGO MODULAR DEL COLEGIO
TIPO DE GESTIÓN DEL COLEGIO
DEPARTAMENTO DE UBICACIÓN DEL COLEGIO
AÑO DE EGRESO
DATOS ADICIONALES COMPLETAR CON LETRA DE IMPRENTA O MARCAR (X)
DEPARTAMENTO DE NACIMIENTO
DEPARTAMENTO DE RESIDENCIA
DIRECCIÓN / Av. / Jr. / Calle / Pje.
DISTRITO DE RESIDENCIA
NOMBRE DEL PADRE, MADRE O TUTOR
TELÉFONO DE REFERENCIA DEL TUTOR
NÚMERO DE VECES QUE POSTULÓ A LA UNMSM (1) (2) (3) Ninguno ( )
TIPO DE PREPARACIÓN (Solo) (academia) (CEPUSM) (grupo de estudio)
MEDIO POR EL QUE SE INFORMÓ DEL EXAMEN (Radio) (TV) (internet) (amigo) (periódico) (Otros)
FECHA: ______ / _________ / 2016
FIRMA DEL BENEFICIARIO