neuropedia

1. NEUROANESTESIOLOGÍA
PEDIÁTRICA
DRA. ELIA JULIANA
CHACÓN URAGA R3A

2. SNC Primitivo
Neurulación
Placa neural
Pliegue
Tubo neural
3era semana
(21días)
1
2
Prasad GR, Fundamentals of pediatrics neuroanestehesia, Developmental Anatomy and Physiology of the Central Nervous System in Children, Cap 2, Springer 2015.

3. Paredes del tubo
neural  cerebro
/médula espinal
Canal  ventrículos
y el canal central
del cerebro y la
medula espinal
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4. Prasad GR, Fundamentals of pediatrics neuroanestehesia, Developmental Anatomy and Physiology of the Central Nervous System in Children, Cap 2, Springer 2015.

5. Fontanelas abiertas y las suturas
craneales, permiten una expansión
lenta del volumen intracraneal
Efecto de masa crecimiento lento o
hemorragia insidiosa se enmascara
fontanela distendida compensatoria y
ensanchamiento de las suturas craneales.
Hemorragia masiva u obstrucción
ventricular aguda  no lo atenúa la
expansión inmadura de la bóveda craneal 
PIC AUMENTADA
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6. Arteria cerebral
anterior y media
Circulación
cerebral
Circulación
Posterior (20%)
Sistema
Vertebrobasilar
Circulación
anterior (80%)
Carótidas
internas
Derecho:
Arteria
Braquicefalica
Izquierdo: Arco
Aórtico
A1 viajan sobre el quiasma óptico y se comunican entre sí a
través de la arteria comunicante anterior (ACOM)
A2 viaja posterosuperior sobre el cuerpo calloso
A3 De la división A2 en arterias pericallosa y
callosomarginal
A4 irriga el lóbulo frontal medial
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7. Irriga la cápsula interna a
través de ramas lenticulo-
estriadas y la corteza
lateral
M1:Horizontal
M2:Insular
M3:Operculares
M4:Cotical
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8. Venas yugulares
internas
Superficial
•Senos cavernosos
•Agujero de monro
 tercer ventrículo
•Vena de trolard y
la vena de labbe
drenan la corteza
cerebral lateral y el
lóbulo temporal
Profundo
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9. ↓TFG y capacidad de concentración
disminuida
↓excreción de agua y solutos
Limita la cargas de líquidos
Fármacos: VM prologada
20% ↓ hepatocitos
↓ función hepática y metabolismo de los
fármacos
↓actividad enzimática y proteíca
ACT 85% en prematuros
Grasa corporal total ↑1% en prematuros y
15% en productos de termino
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10. ↑CMO2
↑FSC
Autorregulació
n: TA 20-60
mmHg
PAS mal sustituto PPC
PAD + Velocidad FSC
mejor marcador PPC
Control TA, ↓
riesgo isquemia
FSC es 10 -20 % GC durante los primeros 6 meses
55 % entre el 2do- 4to año
>7 -8 años alcanza niveles del adulto (15%)
cabeza representa
un gran porcentaje
SCT y VSCirculante
 > riesgo
inestabilidad
hemodinámica
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11. Flujo sanguíneo cerebral
Lactantes prematuros (12 ml/100 g/min)
Recién nacidos a
término
(23–40 ml/100
g/min)
6 meses hasta los 3
años
(90 ml/100 g/min )
3-12 años (100 ml/100 g/min)
En adultos (50 ml/100 g/min) CMRGlu 6,8 ml/100 g/m
CMRGlu
Nacimiento 13 a 25 μmol/100
g/min
3-4 años 49 a 65 μmol/100
g/min
>9 años 19–33 μmol/100g/m
En adultos 5,5 ml/100 g/m
PIC menos de 20 mmHg
CPP más de 40 a 50 mmHg
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12. •más bajo
(3,5mL/100g/min) con
relativa tolerancia a la
hipoxemia
CMO2
•R/N y prematuros ↓
por inmadurez SNC y BHE,
progesterona materna y
endorfinas
Requerimientos
Anestésicos •↓1 mmHg PaCO2
normocapnia ↓ el CBF en 1
a 3%
•↑ 1 mmHg en PaCO2 ↑ el
CBF en un 3-6%
PaCO2
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13. HIDROCEFALEA
utiliza RL o NS calentado para irrigar el sitio de operación 
bradicardia, hemiparesia y parálisis del tercer par craneal
fenestración muy cerca de la arteria basilar  hemorragia
traumática
Manejo quirúrgico
inserción de una derivación ventriculoperitoneal (VP) ventriculostomía endoscópica del tercer ventriculostomía
Agrandamiento de los ventrículos:
↑ producción de LCR: obstrucción de las vías del LCR
Disminución del drenaje del LCR :↓absorción por las
vellosidades aracnoideas
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14. TUMORES INTRACRANEALES
Pérdida significativa de sangre en la mayoría de
las craneotomías en bebés y niños
Mayor en la incisión en el cuero cabelludo y
cuando se extrae el colgajo óseo
edad < 4 años, la duración de la cirugía > 270
min y la hemoglobina preoperatoria < 12,2 g/dl 
FR asociados a tranfusión

15. CRANEOSINOSTOSIS
Generalmente en R/N y en lactantes.
Corregir la anomalía congénita de la sutura del cráneo
Sangrado abundante en entrada sagital (+ común) o lesión senos
venosos : Multiples suturas involucradas ↑ PIC
Acceso venoso + disponibilidad de hemoderivados
Tiempo Qx: 3- 4 meses  anemia fisiológica  transfusión temprana
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16. MALFORMACIONES AV
Hemoderivados deben estar en el quirófano
profundidad adecuada de la anestesia antes de cualquier maniobra invasiva
para prevenir la hipertensión precipitada  ruptura del aneurisma
Acceso venoso , calentador y dispositivo de transfusión rápida
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17. DEFECTOS DEL TUVO NEURAL
Intubación traqueal en supino o lateral, tumoración apoyado
en un donut.
bradicardia durante la laringoscopia y la intubación debido
al fuerte tono vagal y la compresión del tronco encefálico.
monitoreo electromiográfico para identificar las raíces
nerviosas funcionales  BNM usar con prudencia
Predisposición alergia a látex
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18. EVALUACIÓN PREANESTÉSICA
Antecedentes
perinatales
Evolución de la
enfermedad
Examen
neurológico
Datos de
aumento de la
PIC
Valoración
sistémica

20. VALORACIÓ
N
NEUROLÓG
ICA

21. PARES
CRANEALE

22. ANORMALIDADES DEL CRÁNEO

23. EVALUACIÓN CARDIOVASCULAR
Especialmente en paciente que serán intervenidos en posición
sedente  mayor riesgo de embolismo venoso
Defectos septales o foramen ovale permeable aumentan el riesgo
Ecocardiograma
Anormalidades cardiacas cianóticas como tetralogía de Fallot:
asociado a abscesos cerebrales y aumento de la PIC

24. EVALUACIÓN RESPIRATORIA
Antecedentes de asma, hiperreaccion bronquial o IVRA previa
Prematuros y obesos: mayor riesgo de complicaciones pulmonares
como episodios de apnea, HTP, infecciones.
IVRA severa: tos,
secreciones
mucopurulentas,
fiebre >38ª,
sibilancias, letargia
Revaloración en 2
semanas

25. LABORATORIOS
Biometría hemática
• Estimar sangrado
permisible
• Conteo
plaquetario
• Leucocitos:
excluir
infecciones
Coagulación
• Antecedente de
diátesis
hermorragica
• Pacientes
anticoagulados
PFHs
• Uso de
anticonvulsivantes
o
antituberculosos
Química sanguínea
• Anormalidades
congénitas
• Uso de diuréticos
• Tumores
pituitarios
• DM I

26. MONITOREO INVASIVO + NO
INVASIVO
Riesgo de inestabilidad hemodinámica, embolismo venoso
Línea arterial
CVC
Temperatura central
Sonda vesical
BIS
Monitoreo neurofisiológico

27. POSICIÓN QUIRÚRGICA
Fijacion del TET, protección de ojos, cara, puntos de presión, plexos
Evitar posición forzada de la cabeza: dificultad del drenaje venoso, edema, sangrado
Pared abdominal libre: no dificultar ventilación, ni compresión cava
Sedestacion: solo en >4 años CONTRAINDICADA en foramen oval permeable (embolia
paradójica)

28. VIA AÉREA

29. MANEJO ANESTÉSICO
Importancia en el manejo
anestésico consiste en tener
presente que estos pacientes
pueden tener un aumento de la
PIC, una disminución de la PPC y
una mala distribución del FSC
acentuados por los fármacos
anestésicos empleados
Fumandementals of pediatric neuroanesthesia – editor Girija Prasad Rath

30. Barbitúricos (ELECCIÒN – INICIAR)  Dosis de 3 a 5mg/kg
Propofol  Dosis recomendada es de 2.5 a 3 mg/kg
Si no se cuenta con un acceso venoso  INICIAR  Inducción
con mascarilla con sevoflurano hasta el momento de la
canalización y descontinuarlo posteriormente para continuar
con una inducción IV
Considerar el tiempo de ayuno y la edad de los pacientes  A
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31. Relajación muscular se puede realizar con succinilcolina
siempre y cuando 
Dosis de precurarización con un relajante no despolarizante (Vecuronio 0.015 a
0.020 mg/kg)  Succinilcolina a 1 mg/kg Después de 30 a 90 segundos 
Mantenimiento a 0.1 mg/kg
Niños pequeños  Pueden desencadenar hipertermia maligna
Relajantes NO despolarizantes  Mejor opción
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32. Mantenimiento anestésico se puede llevar a cabo mediante la
administración de cualquier halogenado
Isoflurano  menor efecto vasodilatador cerebral, debido a que
se puede bloquear este efecto mediante la hiperventilación
previa del paciente
El Propofol se puede utilizar para el mantenimiento de los
pacientes infantiles a dosis de 10 a 15 mg/kg/h
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33. HIDROCEFALIA
Mantener hemodinamia cerebral cercana a una homeostasis –
esto es guiado por la PPC y PIC
Niños se asocian a otras malformaciones congénitas,
macrocefalia y estomago lleno
ISR
Inducción volátil – Sevoflorano  Asegurar acceso venoso
Inducción endovenosa  Propofol/Tiopental
Mantenimiento  TIVA / AGB
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34. TUMORES – MONITORIZACIÓN
CVC - Sospecha de gran perdida sanguínea, morbilidad
cardiovascular, meningiomas, hospitalización prolongada,
accesos periféricos difíciles, riesgo de embolización aérea
Línea arterial - ayuda en el manejo hemodinámico, muestras
frecuentes para valorar Hto, glucosa, electrolitos y gases
arteriales
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35. TUMORES – INDUCCIÓN
Inducción – meta mantener una adecuada PPC y evitar
incremento de la PIC
EVITAR 
 Hipoxia
 Hipocapnia
 Obstrucción de flujo
Inducción 
 Tiopental (5–8 mg/kg) o Propofol (1.5–3 mg/kg) es preferido en niños con
características de PIC ↑
 Si no tenemos acceso IV – inducción inhalada (sevoflurane – elección)
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36. BALANCE DE LÍQUIDOS
Holliday y Segar basadas en estudios de metabolismo en pacientes pediátricos. Esta
recomendación, conocida también como la regla 4/2/1, ha sidomuy utilizada en la práctica
pediátrica
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37. METAS DE MANEJO

38. TEMPERATURA
Conservar temperatura: Cubrirles las extremidades con algodón
o guata, para evitar que disminuya su temperatura y ello
condicione un retardo en el despertar
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39. CONTROL DEL VOLUMEN
CEREBRAL
Mediante diferentes mecanismos 
Hiperventilación  ↓PaCO2  Mantener en 25-30mmHg  ↓
FSC Inmediato
 Se agota rápidamente y su efectividad no va más allá de 6h
Diuréticos de Asa (furosemida de 0.15 a 0.30 mg/kg) – efecto
inmediato, manitol a 0.25 mg/kg, efecto de entre 10 y 15 min
 Efecto máximo a las 2h
Los corticosteroides (100-300mg)  ↓ Edema cerebral  ↓
Formación del LCR y la permeabilidad de la membrana
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40. Mantener una PIC 
 Recién nacidos (1.5-6mmHg)
 Niños (3-7mmHg)
Mantener PPC (>40-50mmHg) y mas alto en niños mas grandes
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41. DESPERTAR
Debe ser lo mas precoz posible para realizar una valoración
neurológica temprana, controlando los factores que pueden provocar
aumento de la PIC 
 Llanto
 Dolor
 Tos
 Vómitos
 Aumento de la TA
 Relajación muscular residual
Postoperatorio se realiza en UCIP
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