El documento resume las consideraciones para la anestesia de pacientes embarazadas que requieren cirugía neuroquirúrgica. Las principales causas de muerte no obstétrica durante el embarazo son las hemorragias subaracnoideas y los traumatismos. La evaluación preanestésica incluye la edad gestacional y el estado fetal. El manejo anestésico busca equilibrar la seguridad materna y fetal mediante el monitoreo fetal, la hidratación adecuada y el control de la presión arterial y la glucemia para evitar hip
Instrucciones del procedimiento para la oferta y la gestión conjunta del proceso de admisión a los centros públicos de primer ciclo de educación infantil de Pamplona para el curso 2024-2025.
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2. Introducción
• Mayores causa de mortalidad no obstétrica durante el embarazo
• Aparicion de síntomas de patologías ya existentes que crecen durante
la gestación
• Reto: lograr un equilibrio seguro para el binomio materno-fetal
3. Epidemiología
• HSA no traumatica: 3ra CAUSA DE MUERTE NO OBSTETRICA EN EL
EMBARAZO
• Trauma: primera causa de muerte materna no obstetrica
• Causas neuroquirúrgicas mas frecuentes: MAV y ruptura
aneurismática
• HSA 1/10000, 7% de las muertes no obstetricas
5. Hemorragia Subaracnoidea
• Ruptura aneurismática
• MAV
• ↑ Fisiológico del GC y FC + debilidad del tejido conectivo vascular por
acción hormonal en estado gestacional avanzado > Riesgo de
sangrado
• Estados hipertensivos del embarazo
6. Neoplasias
• Algunos tumores crecen más rápido durante el embarazo
• El aumento del vol. Plasmatico genera mayor edema peritumoral
mayor sintomatología
• Existe un ↑ de vascularidad tumoral
• Meningiomas: receptores de estrógenos y progesterona
7. Patología del eje neuroaxial
• Poco frecuente
• Mayormente lumbar
• Desplazamiento discal
• Puede requerir descompresión de urgencia
8. Fisiopatología y viabilidad fetal
• Transferencia placentaria: transporte activo, difusión facilitada,
pinocitosis
• Medicamentos anestésicos: difusión pasiva
• Determinante principal: gradiente de concentración
• Bajo peso molecular, alta solubilidad = cruzan mas rápido la placenta
9. Inhalados
• Cruzan
libremente
• A mayor tiempo
inducción-
nacimiento
>depresión fetal
Inductores
• Tiopental,
etomidato,
propofol
altamente
lipofilicos y no
ionizados
• Metabolismo
hepático de
primer paso
fetal: menor
depresión fetal
Opioides
• Alta solubilidad
• Bajo peso
molecular
• Paso libre por
placenta
BNM, neostigmina
• Transferencia
placentaria
minima
10. Teratogenicidad
• Anestésicos: sin evidencia en humanos de causar daño fetal por
breves periodos de tiempo, toxicidad mínima
• Mayor riesgo fetal: hipotensión e hipoxia
• Neurotoxicidad anestésica del SNC en desarrollo
11.
12. Presentación clínica
HSA
• Cefalea (la peor de su vida)
Perdida del estado de alerta
Neoplasias
• Focalización
Hipertensión intracraneal
• Nausea, vomito
• perdida de consciencia
Trauma craneal
• contusión, fractura, hematoma, hemorragia, disminución GCS
14. Valoración Obstétrica
2do trimestres
USG detectar malformaciones
fetales, evaluación cualitativa del
líquido amniótico, alteraciones
placentarias Parto prematuro
EDAD
GESTACIONAL
1er trimestre
Teratogenicidad +
probabilidad aborto
USG previo QX corroborar
SDG, vitalidad fetal y
FCF
Prabhakar H; Essentials of Neuroanesthesia; Department of Neuroanaesthesiology and Critical Care All India Institute of Medical Sciences New Delhi, India ; 2017 Elsevier Inc.
15. La edad gestacional y el estado neurológico
determinan la conducta a seguir:
< 30 SDG
Riesgo la viabilidad fetal por inmadurez
Proceder a exéresis
tumoral o clipaje de
aneurisma
sistema de derivación
que disminuya la
hidrocefalia o drenaje
de hematoma o una
Craneotomía
descompresiva
Continuar con la
gestación y llevarla a
cirugía definitiva
> 30
SDG
Cesárea +
craneotomía +
esquema de
maduración
pulmonar fetal
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16. Valoración fetal
OBJETIVO
EVITAR ↓ flujo
sanguíneo hacia las
arterias uterinas o ↓
contenido de oxígeno
1. Hiperventilación
mecánica excesiva
2. Agentes alfa--
adrenérgicos,
dopamina y epinefrina
ALTERNATIVAS:
Desplazamiento uterino a la izquierda,
manejo con líquidos, posición de
trendelenburg, elevación de miembros
inferiores o uso de vendas compresivas
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17. ↓ o2 placenta crea mecánismos de
adaptación ↑ extracción de O2:
Cierre de
cortocircuito
arteriovenoso
Desviación de la
curva de disociación
de la hemoglobina
Incremento de la
zona de
intercambio
Placentosis Taquicardia fetal Policitemia
Redistribución del
flujo
Anaerobiosis
. Cardiotocografía se ha convertido en el
método más común para la vigilancia:
FCF 110-160 lpm
Variabilidad fetal 5-25 lpm adecuada
oxigenación.
Ausencia de variabilidad acidosis–
depresión miocárdica – hipoxia.
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18. Vigilancia
Hipotermia fetal NO disminuyen FCF
Anestésicos intravenosos
Alteran a FC fetal y abatir los
movimientos fetales
Sin indicar asfixia fetal
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19. Valoración Preanestésica
Historia Clínica
Exploración neurológica: conciencia, de los nervios craneales y de la función motora y
sensitiva de las extremidades y reflejos patológicos.
Aumento de la PIC
Convulsiones : HSA
Estudios imagen, TAC, IRM y angiografía.
BH, QS, PFH (Dx eclampsia o preeclampsia), tiempos de coagulación, ES (hiponatremia e hipernatremia), Osm
sérica y urinaria, EGO (proteína urinaria), gasometría (ventilación mecánica)
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20. Consideraciones
Equipo
multidisciplinario
Planificación
Anestesia +
Cirugía
binomio
Premeditación
Profilaxis de aspiración:
• 30 ml de citrato de sodio 30 minutos antes de
la inducción de la anestesia
• Metoclopramida 10 mg (45-30 minutos)
• Bloqueador del receptor H2: Ranitidina 50 mg
IV (↓ acidez y el volumen de las secreciones
gástricas)
• Inhibidores de bomba de protones: Omeprazol
40 mg IV
• Iniciar o continuar la terapia anticonvulsiva en
la fase preoperatoria
AYUNO, CONTROL GLICEMICO
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22. Vía aérea
edema
↑ de
peso
↑ de
las
mamas
Datos predicen intubación difícil:
1. Antecedentes en las vías respiratorias como cirugías
2. Traumatismos y malformaciones congénitas
3. Dentición prominente y sobremordida
4. Cuello grueso o corto
5. Distancia tiromentoniana < 7 cm
6. Movilidad anormal de la mandíbula
7. Distancia entre los incisivos menor de dos dedos
patilaldreti, mallampati y belhouse doré
desfavorables
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23. Inducción: secuencia rápida versus neuroinducción lenta
ISR
Riesgo
Broncoaspiración
Lenta
↓ PIC
POSICIÓN: Supino cuña cadera derecha 10-15cm o inclinación a 15
grados
Preoxigenación: 3-5 minutos
Kit de vía aérea difícil
"rampa" con la cabeza hacia arriba, mediante la elevación de los hombros
con una almohada debajo
Maniobra de Sellick
INDUCCIÓN:
Tiopental 4 a 6 mg/kg o propofol bolo de 2 mg/kg IV
Opiáceos : Fentanilo (2 a 5 µg/kg) o el remifentanilo (1 µg/kg administrado
durante los 60 s) + lidocaína 1 mg/kg
Rocuronio (0,9-1,2 mg/kg) – Contraindicado succinilcolina
Sulfato de magnesio (30 a 60 mg/kg) mitigar la respuesta a la
laringoscopia en pacientes con eclampsia y preeclampsia.
Prabhakar H; Essentials of Neuroanesthesia; Department of Neuroanaesthesiology and Critical Care All India Institute of Medical Sciences New Delhi, India ; 2017 Elsevier Inc.
24. Prabhakar H; Essentials of Neuroanesthesia; Department of Neuroanaesthesiology and Critical Care All India Institute of Medical Sciences New Delhi, India ; 2017 Elsevier Inc.
25. Monitorización
Tipo invasivo:
• EKG
• Oximetría de pulso
• Presión arterial no invasiva (PANI)
• Capnografía
• Temperatura esofágica
• Monitoreo de relajación neuromuscular
• Gasto urinario
• Catéter de presión venosa central
• Línea arterial para medición de presión invasiva y determinación de gases
arteriales y electrólitos séricos
• Índice biespectral (BIS) o la entropía
• Oximetría cerebral y la oximetría del bulbo yugular
• Cardiotocógrafo o doppler: apartir de la 12 SDG
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26. PROCEDIMIENTOS NEUROQUIRÚRGICOS
INTERVENCIONISTAS
Radiación mínima
exposición máxima de 10
mSv
Protección
abdominal
Línea arterial
por alt.
perfusión
uteroplacentaria
Suministró de
oxigeno
Principios básicos de la
craneotomía
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27. Mantenimiento anestésico
• Sevoflorane, desflorane e isoflorano a concentraciones no mayores a CAM 1
(Embarazadas el CAM disminuye en un 33%)
• Uso de oxido nitroso y BZD Teratógenos
• Propofol (uso prolongado) Se asocia a acidosis fetal e IC
• Mantenimiento con O2 a 100% Hiperoxemia Daño cerebral por formación de
radicales
• PaO2 <200mmHg
• PaCO2 >30mmHg (cifras menores Vasoconstricción a nivel uteroplacentario
Hipoxemia fetal y acidosis)
Neuroanestesiologia y cuidados neurológicos intensivos – Raul Carrillo
Neuroanesthesia – Cotrell and Patel’s – 6ta edición
28. Mantenimiento
• Modalidad ventilatoria Control volumen
• PEEP ↑ PIC y ↑ presión intraabdominal (efectos adversos sobre el retorno venoso
GC)
• En la actualidad se usa el clipaje transitorio de vasos proximales al aneurisma con el fin
de disminuir el flujo y facilitar el clipaje definitivo Evita el uso de hipotensión inducida
• En la paciente embarazada está CONTRAINDICADO Flujo placentario es dependiente
de la PAM
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Neuroanesthesia – Cotrell and Patel’s – 6ta edición
29. Mantenimiento
• Durante el transanestésico Determinación seriada
• Gasometría arterial
• Electrólitos séricos
• Glicemia
• BHC
• Tiempos de coagulación (en caso de hemorragia grave)
• Mantener normovolemia
• Seluciones isotónicas: para prevenir edema cerebral
• Monitoreo de electrólitos séricos Neuroanestesiologia y cuidados neurológicos intensivos – Raul Carrillo
Neuroanesthesia – Cotrell and Patel’s – 6ta edición
30. • La glicemia debe mantenerse alrededor de los 100 mg/dL Evitar hipoglicemia fetal
• Glicemia >200 mg Manejo con insulina (mayor daño neurológico ante la isquemia)
• Diuréticos osmóticos o de ASA Deshidratación materna y alteraciones electrolíticas
• El manitol en dosis (>1 g/kg) Atraviesa la barrera placentaria Deshidratación fetal
• Manitol: puede usarse en dosis de 0.25 a 0.5 g/kg Aadecuada volemia materna
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31. • Las pérdidas hemáticas deben reponerse 100%
• Hto NO ser <30% Ya que ocasiona vvasoconstricción cerebral
• Se pude usar Albúmina a 20 y 25% Mantener un adecuado gradiente oncótico y ↓ el
edema cerebral y por su efecto neuroprotector que barre radicales libres
• La paciente obstétrica presenta un estado de hipercoagulabilidad por ↑ en los factores de
coagulación VII, VIII, IX, X y XII ↑ Riesgo tromboembólico
Neuroanestesiologia y cuidados neurológicos intensivos – Raul Carrillo
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32. Neuroanestesiologia y cuidados neurológicos intensivos – Raul Carrillo
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Monitoreo fetal
Monitoreo en el transanestésico de la FCF será
constante
FCF <100/min o >160 y las desaceleraciones súbitas
Pueden causar hipoxia fetal
Medidas de reanimación como ↑ PAM o verificar las
cifras de glucosa
Actividad uterina Sulfato de magnesio
Bradicardia fetal también es secundaria al uso de narcóticos
Puede prevenirse mediante el empleo de atropina,
aunque el nivel basal de la frecuencia cardiaca fetal será
mayor
33. • Compresión aortocava
• hipotensión arterial
• hemorragia materna
• agentes farmacológicos
Factores que ↓
Perfusión
uteroplacentaria:
• Las altas concentraciones de halotano y desflurano
• hiperventilación materna
• Hipotermia ↑ tono muscular uterino
• Temperatura corporal <34°C Alteraciones en la coagulación,
arritmias e ↑de infección en el posoperatorio, por lo que
debe evitarse
Factores que ↓
flujo sanguíneo
uterino:
Neuroanestesiologia y cuidados neurológicos intensivos – Raul Carrillo
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34. • Durante la Reflejos protectores de la emersión anestésica y la extubación deben evitarse
incrementos en la PAM y todas las maniobras que ↑ PIC
• Extubación sólo considerarse cuando:
• La cirugía transcurre sin incidentes
• La paciente mantiene una adecuada ventilación
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Notas del editor
La edad gestacional y el estado neurológico determinan la conducta a seguir:
para de exéresis tumoral o de MAV al término del embarazo
evitar acciones que conduzcan a bajas potenciales en la oxemia.
concentraciones plasmáticas de la mayoría de los fármacos antiepilépticos disminuyen durante el embarazo, debido al aumento de la depuración renal, la alteración de la absorción del fármaco y la disminución de la unión a proteínas. Por lo tanto, es posible que sea necesario controlar los niveles plasmáticos terapéuticos antes de la operación.
de las vías respiratorias, aumento de peso y agrandamiento de las mamas
