ANESTESIA EN URGENCIAS NEONATALES 2.ppt

ANESTESIA EN URGENCIAS
NEONATALES.
WILMER CHACON VELASQUEZ
RESIDENTE DE SEGUNDO AÑO
ANESTESIOLOGIA
ASCESOR DR MASTACHE

CONTENIDO
 INTRODUCION
FISTULA TRAQUEOESOFAGICA
GASTROQUISIS Y ONFALOCELE
ENTEROCOLITIS NECROTISANTE
ARTICULOS DE REVISION

INTRODUCION
El manejo anestésico de las emergencias quirúrgicas neonatales presenta
serias dificultades y desafíos para el anestesiólogo y se asocia con mayores
riesgos de morbilidad y mortalidad.
Diariamente, los anestesiólogos pediátricos se enfrentan a desafíos
relacionados con el tamaño de sus pacientes
 La provisión de anestesia segura y el manejo perioperatorio de estos casos
también depende de una comprensión clara de las variables fisiológicas y
hemodinámicas de los lactantes
ANESTHETIC MANAGEMENT OF NEONATAL EMERGENCY ABDOMINAL SURGERY, DEPARTMENT OF ANESTHESIOLOGY AND REANIMATION, BASKENT UNIVERSITY, FACULTY OF MEDICINE,
ANKARA, TURKEY

INTRODUCION
RESPIRATORIO
• Los neumocitos TIPO II
• El control central de la ventilación no está completamente desarrollado.
• La respuesta a la hipoxia es inmadura.
• Los mecanismos de retroalimentación.
• El consumo metabólico de oxigeno es el doble que un adulto.
• Menor capacidad funcional residual.
• Los bebés operan cerca del volumen de cierre, lo que produce una captación de
gas anestésico más rápida y una desaturación.
PANI N, PANDA CK. ANAESTHETIC CONSIDERATION FOR NEONATAL SURGICAL
EMERGENCIES. INDIAN J ANAESTH. 2012;56(5):463–469. DOI:10.4103/0019-5049.103962

Sistema cardiovascular
• La circulación de un recién nacido es de transición.
• Disminución significativa en la resistencia vascular pulmonar, Conducto
arterioso persistente (APD) en las derivaciones interventriculares laterales
• La circulación fetal se define por el aumento de la RVP, la disminución del
flujo sanguíneo pulmonar, la baja resistencia vascular sistémica y el flujo
sanguíneo de derecha a izquierda a través del conducto arterioso y el
foramen oval
PANI N, PANDA CK. ANAESTHETIC CONSIDERATION FOR NEONATAL SURGICAL
EMERGENCIES. INDIAN J ANAESTH. 2012;56(5):463–469. DOI:10.4103/0019-5049.103962

DOLOR
• Percepción del dolor en los recién nacidos.
• En publicaciones y estudios recientes, se muestra que los bebés prematuros y a
término tienen una percepción del dolor, y estos bebés dan respuestas
fisiológicas.
PANI N, PANDA CK. ANAESTHETIC CONSIDERATION FOR NEONATAL SURGICAL EMERGENCIES. INDIAN J ANAESTH. 2012;56(5):463–469. DOI:10.4103/0019-5049.103962

ANESTESICOS
• Los efectos de los agentes anestésicos varían con el crecimiento
• La anestesia por inhalación es la técnica anestésica.
• En los bebés, la concentración alveolar mínima (MAC) presenta cambios con
la edad
• La función tubular inmadura en el recién nacido da como resultado una
disminución del aclaramiento de algunos fármacos

TERMOREGULACION
• Neonato tiene una alta área de superficie a peso corporal y una capa
delgada de tejido adiposo subcutáneo. evaporación, convección,
conducción y radiación
• La hipotermia puede desencadenar depresión miocárdica, acidosis y
retraso en la recuperación de la anestesia
• Los gases inspirados humidificados cálidos, la solución antiséptica caliente
y para el riego intraoperatorio, la sangre caliente y el líquido intravenoso,
el colchón térmico, el calentador radiante.

MONITORIA
Electrocardiógrafo, oximetría de pulso,
presión arterial
Monóxido de carbono al final de la
espiración
Medición temperatura.
La presión arterial invasiva
presión venosa central
Sistema NIRS
No invasiva INVASIVA

LA FÍSTULA TRAQUEOESOFÁGICA
La fístula traqueoesofágica (TOF) con o sin atresia esofágica (OA) es una anomalía
congénita con incidencia de 1 en 3000-4000
Mientras que TOF puede ocurrir de manera aislada,
 50% Otras anomalías congénitas,
 la más frecuente es la cardiopatía congénita.
25% de los bebés con TOF son diagnosticados de otras anomalías.
– ANAESTHETIC MANAGEMENT OF TRACHEO-OESOPHAGEAL FISTULA/ OESOPHAGEAL ATRESIA (17TH OCT 2017), P A E D I A T R I C A N A E S T H E S I A

FISIOPATOLOGIA
Durante la cuarta semana de vida embrionaria, la tráquea se diferencia del esófago.
Si hay un incompleto Separando la tráquea del piso del foregut, se forman malformaciones
traqueoesofágicas
En tipo C, la lesión más común que se presenta en más del 90% de los casos.

DIAGNOSTICO
La ecografía prenatal más frecuente.
 el hallazgo asociado con TOF / OA es polihidramnios
Los pacientes se presentan con salivación excesiva y asfixia con
alimentos.
Para confirmar la presencia de OA, un catéter de succión se
inserta por vía oral o nasal en el neonato,

CONSIDERACIONES PREOPERATORIAS
La prevención y / o tratamiento de las complicaciones pulmonares
 Se detienen todas las tomas orales,
 posición vertical y la aspiración intermitente de la parte superior La bolsa
Una evaluación preoperatoria cualquier anormalidad congénita coexistente
La alta prevalencia de cardiopatías
 El ecocardiograma puede revelar anomalías del arco aórtico, que pueden afectar la técnica quirúrgica.
 Si hay un hoyuelo sacro
 ecografía lumbar.
 ecografía renal

TRANSOPERATORIAS
Antes de la reparación quirúrgica, se debe desarrollar un plan intraoperatorio detallado que
tenga en cuenta la técnica quirúrgica.
Manejo de la vía aérea y potencial de pérdida de sangre.
Técnica quirúrgica
 Quirúrgico tradicional a través de una toracotomía abierta
 Abordaje toracoscópico

mínimamente invasiva
La principal ventaja Es la reducción
de las secuelas
musculoesqueléticas, como la
escápula "alada
la desaturación es común, al igual
que la reducción de la venosa.
Neonato se ubica a la izquierda.
Posicionamiento de decúbito para
un abordaje de toracotomía
derecha
Si la fístula está al nivel de la carina,
una ventilación unopulmonar
puede Ser necesario,
predisponiendo al niño a
hipoxemia, hipercarbia y
desarrollando un aumento de la
vascularización pulmonar.
TORACOSCOPIA
ABIERTA

TRANSANESTESICO
Monitores de rutina
Línea arterial
Al menos dos IV periféricas
Sangre cruzada
Inducción
Intubacion despierta para evitar la ventilación con máscara de presión positiva

INTUBACION
1. Auscultación de sonidos respiratorios.
2. Intubación principal derecha (o izquierda) con retiro gradual hasta que se
establezca la ventilación bilateral, idealmente sobre 1 cm por encima de la
carina
3. Radiografía de tórax.
4. ultrasonido
5. Si hay una gastrostomía, burbujeo versus falta de burbujeo cuando el tubo
está arriba o debajo de la fístula.

MANEJO DEL DOLOR
Las técnicas de anestesia regional
Catéter caudal continuo.
Opioides y paracetamol.
Bloqueos intercostales

Femenina, de 48 horas de nacimiento, 1245 gr de
peso, APGAR 8/9, con diagnóstico de atresia
esofágica y fístula traqueoesofágica tipo C. Fue
diagnosticada al nacimiento ante la presencia de
vómito en proyectil y distrés respiratorio e
imposibilidad de introducir una sonda nasogástrica
y confirmada por radiografía de tórax.
BENALCÁZAR-VILLACRESES D, OJEDA-GONZÁLEZ J, MOREJÓN-HERNÁNDEZ J. MANEJO ANESTÉSICO DE ATRESIA ESOFÁGICA Y FISTULA TRAQUEOESOFÁGICA. PRESENTACIÓN DE UN CASO. MEDISUR
[REVISTA EN INTERNET]. 2017

INDUCCION
• FC: 181 x min.; FR: 44 x min.; TA 70/36 mmHg, T:36°. Se tomaron medidas para evitar
la hipotermia.
• Inducción IV previa oxigenación con O2 al 100 %. Se inició inducción endovenosa e
intubación orotraqueal de secuencia rápida, con tiopental a 5 mg/kg, succinilcolina a
1mg/kg, luego de la laringoscopia se colocó tubo endotraqueal calibre 3,5,
procurando la ubicación de su extremo final distal a la fístula y proximal a Carina.

Mantenimiento
• Bolos de fentanil 2 mcg/kg y pancuronio a 0,1 mg/kg.
• Se mantuvo la estabilidad hemodinámica durante toda la
intervención.
• En decúbito lateral se realizó toracotomía derecha a través del
cuarto espacio intercostal
• Al final de la intervención se evidenció disminución de la
expansibilidad torácica por lo que se aspiró el tubo endotraqueal
y se observó tapón hemático, se procedió al lavado
bronquial, seguido de administración de presión positiva.

DISCUSIÓN
Manejo anestésico planificado ya que se convierte en una verdadera meta
Obtener una ventilación pulmonar efectiva que minimice la fuga de aire al
tracto intestinal.
mantenimiento anestésico, tradicionalmente se ha recomendado mantener un
modo ventilatorio espontáneo o con asistencia manual hasta la ligadura de la
fístula
Se recomienda una saturación arterial de oxígeno del 85-95 %

Gastrosquisis y onfalocele
La incidencia de estos defectos es de 1: 3000 a 10000 nacidos vivos
Onfalocele ocurre en 1 en 13 000 nacimientos.
La incidencia de la gastrosquisis es de 1 en 6000.
Ambos casos clínicos deben requerir un abordaje quirúrgico de emergencia
debido a la pérdida rápida y sustancial de calor y líquidos por parte de los
órganos abdominales.
ANESTHETIC MANAGEMENT OF NEONATAL EMERGENCY ABDOMINAL SURGERY, BY ESRA CALISKAN, SUBMITTED: DECEMBER 1ST 2015REVIEWED: APRIL 12TH
2016PUBLISHED: SEPTEMBER 21ST 2016, DOI: 10.5772/63567

ONFALOCELE
Se trata de una aplasia de la pared abdominal
anterior a nivel de la implantación del cordón
umbilical, que afecta a todos los planos.
El cordón se implanta en lo alto de una
tumefacción recubierta de una fina membrana
amniótica que contiene varios órganos de la
cavidad abdominal ((jalea de Wharton,
peritoneo y amnios) cubre las vísceras.

GASTROSQUISIS
La gastrosquisis es un
defecto más pequeño en la
pared abdominal, ubicado
en el lado derecho del
cordón umbilical
anatómicamente normal. Se
sugiere que un incidente
vascular que afecte a la
arteria onfalomesentérica es
responsable de esta
anomalía.
ANESTHETIC MANAGEMENT OF NEONATAL EMERGENCY
ABDOMINAL SURGERY, BY ESRA CALISKAN, SUBMITTED:
DECEMBER 1ST 2015REVIEWED: APRIL 12TH 2016PUBLISHED:
SEPTEMBER 21ST 2016, DOI: 10.5772/63567

FISIOPATOLOGIA
Durante
la
sexta
semana
de
desarrollo,
el
intestino
embrionario
se
desarrolla
rápidamente
y
migra
a
través
del
anillo
umbilical
hacia
el
cordón
umbilical.
En el feto normal, el intestino regresa a
la cavidad abdominal en las siguientes 4
semanas. Este retorno está asociado con
una rotación de 270 ° en sentido
antihorario
Onfalocele ocurre cuando el intestino no puede volver a la
cavidad abdominal. Se postula que esto se debe al cierre
retardado de los pliegues laterales en asociación con un
gran anillo umbilical.

Anomalías
asociadas •72% con onfalocele tendrán una anomalía congénita
asociada.
•20% de estos son de origen cardíaco,
 trisomías cromosómicas: trisomías 13, 14, 15, 18 o 21
Síndrome de Beckwith-Wiedemann: macroglosia,
giantismo
•Pentalogía de Cantrell: cardíaca (comúnmente defecto
septal ventricular) y defecto pericárdico.

DIAGNOSTICO
 Ultrasonido prenatal.
Una vez que se identifica un ONFALOCELE, se deben realizar
investigaciones adicionales (incluidas la amniocentesis y la
ecocardiografía fetal) para excluir otras anomalías asociadas.
El diagnóstico prenatal

PREOPERATORIA
Resucitación fluidos
Cuidado de las hernias intestinales y su suministro de sangre
Descompresión intestinal mediante una sonda nasogástrica
Regulación de la temperatura.
Se debe tomar un hemograma completo de rutina y gases de sangre
capilar, ecocardiograma, ultrasonido renal.

Mantenimiento con un 10% de dextrosa y un 0,18% de cloruro de
sodio a 80 ml kg −1día −1 ,
Bolos de líquido para compensar las pérdidas excesivas de
10 ml kg- 1 de una solución de albúmina humana al 4,5%.
 El amoxiclav IV (30 mg kg −1 8 h −1 )

TRANSOPERATORIO
Antes de la inducción de la anestesia.
 Monitoria básica
 Aspirar la sonda nasogástrica para asegurar la descompresión intestinal.
El monitoreo invasivo no suele ser necesario.
 En el neonato, la relajación muscular atracurio 0,5 mg kg −1 o cisatracurio 0,15 mg kg.{
Debe evitarse el óxido nitroso para evitar una mayor distensión intestina

Manejo intraoperatorio
la presión abdominal puede aumentar debido a una cavidad abdominal
subdesarrollada. Esta situación puede provocar insuficiencia respiratoria,
disminuir la perfusión de las extremidades inferiores el órgano visceral y
el retorno venoso debido a la compresión de la cavidad

INTRODUCION
Administración de anestesia general a estos neonatos aumenta la probabilidad
de apnea postoperatoria y la necesidad de ventilación mecánica .
Para superar estos problemas, los bloqueos neuraxiales centrales se consideran
una alternativa.
Presentamos una serie de tres neonatos con gastrosquisis, donde la cirugía se
realizó únicamente bajo anestesia caudal
BRAZILIAN JOURNAL OF ANESTHESIOLOGY , VOLUME 67, ISSUE 3, MAY–JUNE 2017, PAGES 326-328,
NEHAKASATNANDINIDAVEHARICKSHAHSWAPNILMAHAJAN

Manejo
de
anestesia
La inducción de inhalación utilizando sevoflurano con mascarilla facial
se realizó para mantener la inmovilidad de los neonatos mientras se
administra caudal.
Después de dar la posición lateral izquierda y bajo todas las
precauciones asépticas, se administró una combinación de bupivacaína
al 0,5% (2 mg.kg ) y lidocaína al 2% con adrenalina (1: 200000)
7 mg.kg . El volumen total de fármaco administrado en todos los casos
fue de 1.25 mL.kg
Los vitales se mantuvieron estables perioperatoriamente. Los neonatos
estaban respirando espontáneamente en todas partes.

Discusión
la anestesia general aumenta la probabilidad de complicaciones como la
necesidad de ventilación mecánica prolongada y la morbilidad asociada con
la ventilación prolongada, especialmente en recién nacidos prematuros de
alto riesgo
La anestesia regional ha sido recomendada para los recién nacidos de alto
riesgo que deben respirar espontáneamente después de la cirugía.

la anestesia caudal está asociada con una alteración cardiorrespiratoria
mínima y ofrece estabilidad hemodinámica con buena relajación muscular .
Disminuye la necesidad de analgésicos opioides perioperatorios y
la depresión respiratoria asociada .
 Otras ventajas incluyen la reducción de la respuesta al estrés quirúrgico y
la disminución de la incidencia de hipoxemia y bradicardia postoperatoria

ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE
La NEC es la emergencia gastrointestinal (GI) más común en bebés prematuros.
 incidencia general de aproximadamente 1 de cada 1000 nacidos vivos.
Esta incidencia aumenta de 3 a 10% en los bebés nacidos a menos de 1500 g
Esta es una enfermedad con alta morbilidad, y con una mortalidad general que oscila entre
el 15% y el 30% y aumenta hasta el 50% en los pacientes que se someten a cirugía
NGUYEN C., RAFAAT KT, BENUMOF JL (2019) ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE EN EL LACTANTE PREMATURO. EN: BENUMOF J., MANECKE G. (EDS) CLINICAL ANESTHESIOLOGY
II. SPRINGER, CHAM

II. SPRINGER, CHAM

 Respuestas inflamatorias desequilibradas de la mucosa intestinal,
alteraciones en la flora intestinal normal por antibióticos y alimentos, y
la falta de una barrera mucosa intestinal completamente desarrollada
FISIOPATOLOGIA
II. SPRINGER, CHAM

DIAGNOSTICO
• La irritabilidad, el letargo, la apnea y la inestabilidad de la
temperatura pueden acompañar esta situación. Se puede observar
shock hipovolémico en casos con peritonitis generalizada
• Las características clínicas de estos pacientes se caracterizan por
distensión abdominal, secreción gástrica retenida, heces
sanguinolentas y aspirados teñidos de bilis
II. SPRINGER, CHAM

Manejo intraoperatorio
vigilancia de la presión arterial y venosa con monitoria invasiva,
gases en sangre y análisis metabólicos
Es posible que se requieran productos
Riesgo de coagulopatía
La hipovolemia grave es un problema importante en estos bebés y
requiere un tratamiento intensivo con soluciones cristaloides y
coloides.
II. SPRINGER, CHAM

Los anestésicos inhalatorios potentes pueden agravar una situación
hipovolémica.
 El opioide de dosis alta (especialmente el fentanilo) es una opción
segura y viable para la anestesia equilibrada
Se pueden usar bloqueadores neuromusculares para facilitar la
intervención quirúrgica.
 El colapso hemodinámico es a menudo en estos recién nacidos.
II. SPRINGER, CHAM

INTRODUCION
La anestesia epidural proporciona un alivio eficaz del dolor postoperatorio para
la cirugía torácica y abdominal mayor.
los estudios controlados aleatorios han descrito que los beneficios
perioperatorios incluyen disminución del estrés quirúrgico , mejoría de la
analgesia postoperatoria
 El efecto neuro-apoptótico de los agentes anestésicos generales.

MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó un estudio de cohorte
retrospectivo para comparar el uso
intraoperatorio de anestésicos
volátiles y opioides, y el uso
postoperatorio de opioides entre los
lactantes que recibieron anestesia
general con o sin epidural para un
procedimiento abdominal.
Incluimos bebés (<12 meses) que
tuvieron una laparotomía
exploratoria, reimplantación ureteral
o reparación de la extrofia vesical
entre noviembre de 2011 y
noviembre de 2014.

Ropivacaína 0.2%, 0.1 hasta 0.4 mg / kg / hr se utilizó para todas las epidurales por estándar
institucional.
Los resultados primarios incluyeron la
exposición anestésica intraoperatoria
medida por la concentración media de
sevoflurano y la administración
intraoperatoria de opioides
Los resultados secundarios incluyeron
puntuaciones de dolor y sedación
postoperatorias medidas por la Escala
de (NPASS) y (b) equivalentes totales
de morfina administrados durante 0-
24 y 24-48 horas después de la cirugía.

DISCUSIÓN
las técnicas regionales son técnicamente difíciles en recién nacidos y bebés, y
requieren experiencia adicional.
Varios registros multicéntricos grandes en niños de todas las edades,
demuestran que la anestesia regional en niños es segura.
La colocación de catéteres epidurales en lactantes sometidos a cirugía
abdominal mayor se asocia con una disminución de los requisitos de opioides de
acción prolongada intraoperatoria. Sin embargo, la colocación epidural no
excluye la exposición a los opioides.

SOLANKI NM, ENGINEER SR, VECHAM P. COMPARISON OF EPIDURAL VERSUS SYSTEMIC ANALGESIA
FOR MAJOR SURGERIES IN NEONATES AND INFANTS. J CLIN NEONATOL 2017;6:23-8.

Introducción
La anestesia epidural caudal continua proporciona una duración adecuada de la analgesia, no
solo para cirugías de extremidades inferiores y abdominales inferiores ,si no también cirugía
abdominal superior y torácica.
El paracetamol intravenoso (IV) se convierte en el analgésico más utilizado debido a su relativa
seguridad, metabolismo efectivo, amplio rango de dosificación, múltiples vías de administración
y ningún efecto sobre la función respiratoria
JOURNAL OF CLINICAL NEONATOLOGY, COMPARISON OF EPIDURAL VERSUS SYSTEMIC ANALGESIA FOR MAJOR SURGERIES IN NEONATES
AND INFANTS, SOLANKI N M, ENGINEER S R, VECHAM P , YEAR : 2017 | VOLUME: 6 | ISSUE NUMBER: 1 | PAGE: 23-28

Se incluyeron para el estudio
sesenta neonatos y bebés de
ambos sexos, de 1 día a 6 meses,
con un peso de 2 a 5 kg, de la ASA
grdo II a IV, para cirugía torácica
mayor y abdominal.
En el Grupo A, inserción del
catéter epidural caudal. Se
administró un bolo inicial de 0,75
ml / kg de bupivacaína al 0,125%
después de una aspiración
negativa
En el Grupo B, se administraron
fentanilo (1–2 µg / kg) / IV y
paracetamol (10 mg / kg) / IV.

La analgesia epidural postoperatoria
se mantuvo mediante infusión
continua de bupivacaína al 0,0625%
a 0,1 ml / kg / h en el Grupo A.
Después de 6 a 8 h, la tasa se redujo
de acuerdo con la puntuación de
sedación y dolor, y la infusión se
continuó durante 48 h.
Mientras que en el Grupo B, se
administró paracetamol 10 mg / kg
por vía intravenosa seis horas o
según la puntuación del dolor, y se
administró la dosis máxima de 40 mg
/ kg / día.
el dolor se evaluó mediante el uso de cara,movilidad de piernas, actividad, llanto y puntuación de
consolabilidad (puntuación máxima de 10) en el intervalo de 1 h durante las 3 primeras horas y,
posteriormente, cada intervalo de 2 h, puntuación> 4 se administró analgésico de rescate.

CONCLUSIONES
La administración epidural continua de bupivacaína al 0,25% con anestesia
general en lactantes proporcionó excelentes condiciones quirúrgicas
intraoperatorias, y DISMINUYO la necesidad de opioides por vía intravenosa
El alivio efectivo del dolor postoperatorio de la analgesia epidural facilita la
recuperación temprana; destete rápido de los ventiladores con costos reducidos
en unidades de cuidados intensivos pediátricos, tiempo reducido en un estado
catabólico y niveles reducidos de la hormona del estrés circulante

El uso de bupivacaína en concentraciones entre 0.125% y 0.25% proporciona
una analgesia excelente con pocas complicaciones,
El paracetamol fue el fármaco utilizado para el analgésico sistémico en vista de
su relativa seguridad y metabolismo efectivo en bebés y recién nacidos. Podría ser
utilizado con seguridad por diferentes vías para la analgesia perioperatoria

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