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- 1. NUTRICIÓN EN CIRUGÍA DR. RICARDO GARCÍA GÓMEZ R1CG
- 2. SUBTEMAS A REVISAR: TÉCNICAS DE NUTRICIÓN ARTIFICIAL NUTRICIÓN ENTERAL NUTRICIÓN PARENTERAL CUIDADOS Y COMPLICACIONES DE LA NUTRICIÓN ARTIFICIAL
- 3. IMPORTANCIA DEL TEMA: La prevalencia de desnutrición al ingreso hospitalario afecta de 40 a 45% de los pacientes. Se agrava durante su estancia hospitalaria. Así, 75% de los individuos pierde peso durante la misma. Mejorar el estado nutricional disminuye de forma significativa las complicaciones posquirúrgicas. Estructurales Funcionales Disminuye sistema inmune Retarda cicatrización alt. tube digestivo Escaras DHE Infecciones Provoca alteraciones: Asociacion, M. (2017). Tratado de Cirugia General. Tercera edicion. Manual Moderno. Pp 613-655.
- 4. PROTOCOLO ERAS Recuperación Acelerada Después de Cirugía: El protocolo ERAS fue desarrollado con el objetivo de atenuar la pérdida de la capacidad funcional y mejorar la recuperación en el periodo perioperatorio. De este modo, se disminuye la morbilidad y se mejora de modo significativo la recuperación, reduciendo el estrés quirúrgico, con un control óptimo del dolor, movilización y dieta temprana. Asociacion, M. (2017). Tratado de Cirugia General. Tercera edicion. Manual Moderno. Pp 613-655.
- 5. PROTOCOLO ERAS ABORDAJE PREQX: Tromboprofilaxis Profilaxis antimicrobiana DU Evitar preparación intestinal Carga de carbs preoperatoria, reduce respuesta catabólica Evitar ayunos prolongados(sólidos 6 h y líquidos 2 h antes de inducción anestésica) Asociacion, M. (2017). Tratado de Cirugia General. Tercera edicion. Manual Moderno. Pp 613-655.
- 6. PROTOCOLO ERAS: ABORDAJE TRANSOPERATORIO: Anestésicos de corta acción. Normotermia reduce infecciones, hemorragia Evitar sobrecarga hídrica Evitar uso de drenajes Asociacion, M. (2017). Tratado de Cirugia General. Tercera edicion. Manual Moderno. Pp 613-655.
- 7. PROTOCOLO ERAS: Abordaje postQx: Reinicio temprano de la dieta (4 h postqx) Movilizacion temprana Retiro temprano de sondas y catéteres Evitar uso de SNG: retrasa funcion intestinal y movilidad del px Opiáceos retrasan función intestinal Criterios de alta Asociacion, M. (2017). Tratado de Cirugia General. Tercera edicion. Manual Moderno. Pp 613-655.
- 8. DEFINICIÓN: La terapia de nutrición artificial se refiere específicamente a la provision ya sea de nutrición enteral por un dispositivo de acceso enteral o, nutrición parenteral mediante el acceso venoso central. McClave, S. A., Martindale, R. G., Vanek, V. W., McCarthy, M. C., Roberts, P. D., & Taylor, B. A. (2016). Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). Journal of Parenteral and Enteral Nutrition.
- 9. EVALUACIONES NUTRICIONALES: NUTRITIONAL RISK SCREENING (NRS 2022) NUTRIC SCORE CONUT SCORE PARA CONTROL NUTRICIONAL Y PREDICTOR DE MORTALIDAD Mueller, C., Compher, C., & Ellen, D. M. (2016). A.S.P.E.N. Clinical Guidelines. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition
- 10. NRS 2002 >3 RISK >5 HIGH RISK
- 12. CONUT SCORE
- 13. NUTRICION ENTERAL: Incluye: • Weimann, A., Braga, M., Carli, F., Higashiguchi, T., Hübner, M., Klek, S., Laviano, A., Ljungqvist, O., Lobo, D. N., Martindale, R. G., Waitzberg, D. L., Bischoff, S. C., & Singer, P. (2021). ESPEN practical guideline: Clinical nutrition in surgery. Clinical Nutrition, • Braga, M., Ljungqvist, O., Soeters, P., Fearon, K. C. H., Weimann, A., & Bozzetti, F. (2009). ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Surgery. Clinical Nutrition,
- 14. NUTRICIÓN ENTERAL • Proteinas intactas • Lipidos en forma de TGL cad. larga • Carbs (maltodextrina, almidón de maiz hidrolizado, sacarosa) • Pueden o tener fibra • No contienen por lo general gluten ni lactosa Fórmulas poliméricas: • Contienen las proteínas en su forma más simple, como péptidos o aminoácidos libres; • Lípidos, como TGL de cadena media; y • Carbohidratos, como maltodextrina, sacarosa y fructosa. Fórmulas oligoméricas: McClave, S. A., Martindale, R. G., Vanek, V. W., McCarthy, M. C., Roberts, P. D., & Taylor, B. A. (2016). Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). Journal of Parenteral and Enteral Nutrition.
- 17. CÓMO SELECCIONAR LA VIA DE ACCESO EN NE? Via oral Sonda nasoenteral Yeyunostomía y gastrostomía McClave, S. A., Martindale, R. G., Vanek, V. W., McCarthy, M. C., Roberts, P. D., & Taylor, B. A. (2016). Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). Journal of Parenteral and Enteral Nutrition.
- 18. NUTRICIÓN ENTERAL RECOMENDADA Guías ASPEN establece la siguiente prescripción nutricional : De 25 a 35 kcal totales/kg de peso actual/día, incluyendo energía de las proteínas. De 0.8 a 1.5 g de proteína/kg de peso actual/día De 30 a 35 mL de agua/kg de peso actual/ día, ajustando de acuerdo con pérdidas extraordinarias, como drenajes o fístulas, e ingresos de fármacos y líquidos intravenosos. Verificar que se cumplan los requerimientos, minerales, vitaminas y micronutrimentos en el volumen de la fórmula seleccionada. McClave, S. A., Martindale, R. G., Vanek, V. W., McCarthy, M. C., Roberts, P. D., & Taylor, B. A. (2016). Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). Journal of Parenteral and Enteral Nutrition.
- 19. Y los pxs graves o desnutridos? En el caso de sujetos muy graves o desnutridos, el apoyo nutricional debe iniciarse con precaución, con no más de 50% de los requerimientos de energía y proteínas.
- 20. METODOS DE NE POR SONDA Bombas de infusión: ideales para alimentación continúa o intermitente, más exacta y segura; disminuyen el riesgo de intole- rancia. Administración por goteo (a gravedad): se utiliza cuando no se cuenta con una bomba de infusión. Este método no es preciso y requiere de supervisión frecuente. 7 GOTAS/MIN = 25 ML/H. McClave, S. A., Martindale, R. G., Vanek, V. W., McCarthy, M. C., Roberts, P. D., & Taylor, B. A. (2016). Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). Journal of Parenteral and Enteral Nutrition.
- 21. CONSIDERACIONES EN NE: • Bolsas, 30-40 min, descanso 4-16 h. Calidad de vida • 15-60 min, por gravedad. SNG o gastrostomia. Mayor movilidad • 24 h continuas • Fowler Posición del px Alimentación contínua Alimen. cíclica Por bolos
- 22. VELOCIDAD DE INFUSION: Varían de 15 a 50 mL/hora para iniciar, e incrementos de 10 a 50 mL/hora cada 4 a 24 horas Asociacion, M. (2017). Tratado de Cirugia General. Tercera edicion. Manual Moderno. Pp 613-655.
- 23. CUIDADOS DE SONDA DE NE: LIMPIEZA DE SONDA CON 30 ML DE AGUA TEMP. AMBIENTE: Cada 4 a 6 horas durante la infusión continua. Antes y después de la alimentación intermitente. Cuando por alguna razón se tenga que detener de modo temporal la alimentación. Asociacion, M. (2017). Tratado de Cirugia General. Tercera edicion. Manual Moderno. Pp 613-655.
- 24. COMPLICACIONES NE: • DHE • Sobre/deshidratación • Acido-base • Oclusion de sondas • Náusea • Vómito • RGE • Neumonia por aspiración • Mala higiene Infecciosas Gastrointestinales Metabólicas Mecánicas Weimann, A., Braga, M., Carli, F., Higashiguchi, T., Hübner, M., Klek, S., Laviano, A., Ljungqvist, O., Lobo, D. N., Martindale, R. G., Waitzberg, D. L., Bischoff, S. C., & Singer, P. (2021). ESPEN practical guideline: Clinical nutrition in surgery. Clinical Nutrition,
- 25. NUTRICIÓN PARENTERAL La NP se define como la infusión de nutrimentos líquidos en su forma más básica directo al torrente sanguíneo a través de una vena central o periférica. SIEMPRE SERÁ MEJOR UTILIZAR VIA ENTERAL (ORAL SI ES POSIBLE). SÓLO UTILIZABLE SI NO SE PUEDE UTILIZAR EL TUBO DIGESTIVO. GUIAS ASPEN/ESPEN: NO PUEDE ADMINISTRARSE NP POR MENOS DE 7 DIAS. NPT: ACCESO VENOSO CENTRAL NPP: ACCESO PERIFERICO. Weimann, A., Braga, M., Carli, F., Higashiguchi, T., Hübner, M., Klek, S., Laviano, A., Ljungqvist, O., Lobo, D. N., Martindale, R. G., Waitzberg, D. L., Bischoff, S. C., & Singer, P. (2021). ESPEN practical guideline: Clinical nutrition in surgery. Clinical Nutrition,
- 26. NPP: NO MEJORA EL ESTADO NUTRICIONAL, NI COMPLICACIONES. DISMINUYE EL CATABOLISMO PROTEICO ASOCIADO CON EL AYUNO DE MENOS DE 7 DIAS. Weimann, A., Braga, M., Carli, F., Higashiguchi, T., Hübner, M., Klek, S., Laviano, A., Ljungqvist, O., Lobo, D. N., Martindale, R. G., Waitzberg, D. L., Bischoff, S. C., & Singer, P. (2021). ESPEN practical guideline: Clinical nutrition in surgery. Clinical Nutrition,
- 27. FÓRMULAS ENDOVENOSAS: NPT debe administrarse por medio de una vena central a través de un catéter NPP con menor osmolaridad permite su infusión a través de una vena periférica sin que contenga todos los nutrimentos requeridos, Para NPT, hay de dos tipos: Estándar (premezcladas) Individualizadas Boullata, J. I., Carrera, A. L., Harvey, L., Escuro, A. A., Hudson, L. K., Mays, A., McGinnis, C., Wessel, J., Bajpai, S., Beebe, M. L., Kinn, T. J., Klang, M., Lord, L. M., Martin, K., Pompeii-Wolfe, C., Sullivan, J., Wood, A., Malone, A., & Guenter, P. (2016). ASPEN Safe Practices for Enteral Nutrition Therapy. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition,
- 28. FÓRMULAS ENDOVENOSAS: Fórmulas estándar Carbs Lipidos Proteinas 3 macronutrientes Boullata, J. I., Carrera, A. L.,. (2016). ASPEN Safe Practices for Enteral Nutrition Therapy. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition,
- 29. Inmunonutrición: O fármaco nutrición, con efecto terapéutico al uso de ciertos de nutrimentos, lo cual mejora la evolución del enfermo: Glutamina, 0.35 g/Kg/día de glutamina que equivalen a 0,5 g/Kg/día del dipép- tido l-alanil-l-glutamina (dipeptiven®) Antioxidantes, y Acidos grasos omega 3 y omega 9. • Boullata, J. I., Carrera, A. L.,. (2016). ASPEN Safe Practices for Enteral Nutrition Therapy. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, • McClave, S. A., Martindale, R. G., Vanek, V. W., McCarthy, M. C., Roberts, P. D., & Taylor, B. A. (2016). Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). Journal of Parenteral and Enteral Nutrition.
- 32. VIAS DE INFUSIÓN: Modalidades de infusion de tiempo incluyen: Contínua, y Cíclica (8, 12, o 16 h). Es la mas fisiologica por periodos de digestión. Los tipos de mezcla son las modalidades de bolsas 2 en 1 y 3 en 1. McClave, S. A., Martindale, R. G., Vanek, V. W., McCarthy, M. C., Roberts, P. D., & Taylor, B. A. (2016). Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). Journal of Parenteral and Enteral Nutrition.
- 33. COMPLICACIONES NP: Si el paciente se encuentra grave, es mejor iniciar la NPT en forma tardía y no temprana, ESTABILIZAR HEMODINAMICAMENTE. •Hiperglucemia •hiperTGL •Esteatosis/colestasis hepática •DHE Metabólicas: •CVC Mecánicas: •CVC tiene 4 veces mas de infección cuando se administra NPT a través de él. Infecciosas: •Nausea, vómito •Diarrea Gastrointestinales: • Glucometrías c/8 h • Suspender si TGL >300mg/dl • Sx. De quilomicronemia: TGL elevados +pancreat. Aguda + xantomas + lipemia retinalis. • Sx. De realimentación: hipos: Mg, K, P.
- 34. COMPLICACIONES NP: LAS COMPLICACIONES ASOCIADAS TAMBIEN AL NO USO DEL INTESTINO: La mucosa gastrointestinal es un órgano con gran actividad metabólica e inmunológica. La nutrición enteral tiene un impacto importante sobre la preservación del tejido linfoide relacionado con el intestino (GALT), principal productor de IgA intestinal IgA intestinal se asocia con infecciones El uso de NPT se vincula con una rápida y grave atrofia del GALT; NPT es inmunosupresora. McClave, S. A., Martindale, R. G., Vanek, V. W.,. (2016). Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). Journal of Parenteral and Enteral Nutrition.
- 35. Sx de realimentacion: Alteraciones metabólicas que ocurren como consecuencia del soporte nutricional en pacientes con malnutrición calórico- proteica. Asociado con todas las modalidades de tratamiento nutricional PREVENIRLO EMPEZANDO UN 1/3 O LA MITAD DE LOS REQUERIMIENTOS CALORICOS. Se sugiere iniciar el apoyo con 10 kcal/kg de peso actual/día y aumentar el aporte de manera lenta en los siguientes 4 a 7 días hasta lle- gar a la meta.
- 37. BIBLIOGRAFIA Asociacion, M. (2017). Tratado de Cirugia General. Tercera edicion. Manual Moderno. Pp 613-655. McClave, S. A., Martindale, R. G., Vanek, V. W., McCarthy, M. C., Roberts, P. D., & Taylor, B. A. (2016). Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. Mueller, C., Compher, C., & Ellen, D. M. (2016). A.S.P.E.N. Clinical Guidelines. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition Boullata, J. I., Carrera, A. L., Harvey, L., Escuro, A. A., Hudson, L. K., Mays, A., McGinnis, C., Wessel, J., Bajpai, S., Beebe, M. L., Kinn, T. J., Klang, M., Lord, L. M., Martin, K., Pompeii-Wolfe, C., Sullivan, J., Wood, A., Malone, A., & Guenter, P. (2016). ASPEN Safe Practices for Enteral Nutrition Therapy. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, Weimann, A., Braga, M., Carli, F., Higashiguchi, T., Hübner, M., Klek, S., Laviano, A., Ljungqvist, O., Lobo, D. N., Martindale, R. G., Waitzberg, D. L., Bischoff, S. C., & Singer, P. (2021). ESPEN practical guideline: Clinical nutrition in surgery. Clinical Nutrition, Braga, M., Ljungqvist, O., Soeters, P., Fearon, K. C. H., Weimann, A., & Bozzetti, F. (2009). ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Surgery. Clinical Nutrition, Cederholm, T., Barazzoni, R., Austin, P. C., Ballmer, P. E., Biolo, G., Bischoff, S. C., Compher, C., Correia, I., Higashiguchi, T., Holst, M., Jensen, G. B., Malone, A., Muscaritoli, M., Nyulasi, I., Pirlich, M., Rothenberg, E., Schindler, K., Schneider, S. M., De Van Der Schueren, M. A. E., . . . Singer, P. (2017c). ESPEN guidelines on definitions and terminology of clinical nutrition. Clinical Nutrition,
Notas del editor
- DHE: desequilibrio hidroelectrolítico. Desnutrición provoca una serie de alteraciones en la estructura y función de órganos y sistemas; disminuye la res- puesta inmune; retarda la cicatrización de heridas; depleta el músculo esquelético; ocasiona alteraciones en el tubo digestivo; favorece la aparición de escaras por decúbito; produce dificultad respiratoria; provoca desequilibrio hidroelectrolíti- co; incrementa la susceptibilidad a infecciones, y el retraso en crecimiento y desarrollo. La Federación Latinoamericana de Nutrición Parenteral y Enteral (Felanpe), ante esta preocupación, realizó un estu- dio multicéntrico, denominado Estudio Latinoamericano de Nutrición (ELAN), que evaluó el estado nutricional En general, el nivel nutricional posquirúrgico de los pa- cientes se deteriorará como consecuencia del consumo proteico (fase catabólica) al que serán sometidos durante el tratamiento médico. Un 50% de los pacientes con un incremento en su me- tabolismo presentará un consumo proteico elevado (pudiendo ser hasta el doble del normal), que causará un balance nitroge- nado negativo en él. Medidas de evaluacion de edo. nutrición:IMC, antropometría (pliegue tricipiatl, circunf. brazo), bioquimicas: indice creat-talla, albumina serica (vm 14-20 dias), proteina fijadora de retinol (vm 0.5 -1 dias), transferrina serica (4-8 dias), linfocitos en sangre periferica, prealbumina vm de 1-2 dias., PCR, somatomedina C vm 2-4 h es indicador de sintesis proteica, Mejorar el estado nutricional disminuye de forma significativa las complicaciones posquirúrgicas.
- El protocolo ERAS (Enhanced Recovery after Surgery, por sus siglas en inglés; esto es, Recuperación Acelerada Después de Cirugía) protocolos ERAS, que incluyen no sólo los aspectos nutricionales (evitar ayuno preoperatorio; tamizaje nutricional y empleo liberal de suple- mentos orales pre y posoperatorios; restablecimiento tempra- no de alimentación oral en pacientes conscientes; control de glucemia; impedir el uso rutinario de sondas nasogástricas), sino también anestésicos y quirúrgicos ( evadir el uso rutina- rio de drenajes; prevenir el íleo posoperatorio con un balance adecuado de líquidos, prescindiendo de opioides y estimulan- do el mascado de chicle, etc.)
- Evitar ayunos prolongados (ayuno de sólidos de seis horas antes de la intervención quirúrgica y ayuno de líquidos hasta dos horas antes de la inducción anestésica). El ayuno preoperatorio breve de dos horas es seguro, pues no aumenta la broncoaspiración y mejora el bienestar del paciente, al disminuir la sensación de sed. Carga de carbohidratos (un ayuno preoperatorio bre- ve junto a la ingesta preoperatoria de carbohidratos reduce la respuesta catabólica, disminuyendo la respuesta a insulina). Evitar preparación intestinal (el riesgo/beneficio de la preparación intestinal en cirugía colorrectal todavía es controvertido). Profilaxis antimicrobiana (se recomienda profilaxis con antibióticos intravenosos, consistiendo en dosis única de antibióticos, cubriendo microorganismos aerobios y anaerobios, administrada antes de la incisión quirúrgica). Tromboprofilaxis (el uso de heparina de bajo peso mole- cular, asociado con medias de compresión mecánica du- rante la intervención quirúrgica, ha demostrado ser la terapéutica más efectiva como profilaxis antitrombótica)
- Anestesia, analgesia epidural y empleo de anestési- cos de corta acción (el uso de anestésicos de corta acción favorece la recuperación inmediata del pa- ciente tras la cirugía) Mantener normotermia (reduce infecciones de sitio quirúrgico y complicaciones cardiovasculares en suje- tos con factores de riesgo, disminuye la hemorragia y, en consecuencia, la necesidad de transfusiones). Evitar sobrecarga hídrica (se recomienda la adminis- tración de un volumen fijo de cristaloides para el man- tenimiento del balance hídrico; quedan reservados los coloides en caso de inestabilidad, así como para reem- plazar pérdidas hemáticas). Evitar el uso de drenajes (pueden causar molestia al paciente y retrasar movilización precoz).
- Reinicio temprano de la dieta: se recomienda a las cuatro horas de la intervención quirúrgica; se ha com- probado que la ingesta precoz es segura, disminuye las complicaciones posoperatorias y reduce la estancia hospitalaria. Movilización temprana: la inmovilización desencadena aumento en la resistencia a la insulina, disminuye la fuerza muscular, empeora la función respiratoria mer- mando la oxigenación de los tejidos e incluso aumenta el riesgo de tromboembolismo. Retiro temprano de sondas y catéteres. Evitar el uso de sonda nasogástrica: existe evidencia de que el uso rutinario de sonda nasogástrica retrasa la recuperación de la función intestinal, incrementa el riesgo de complicaciones pulmonares y prolonga la es- tancia hospitalaria, sin evitar vómitos, distensión abdo- minal ni dehiscencias de anastomosis; asimismo, retrasa la movilización precoz del paciente. Analgesia y anestesia epidural: el uso de opiáceos se asocia con retraso en el retorno de la función intestinal normal, por lo que se reserva el uso de éstos como analgesia de rescate. Los criterios de alta hospitalaria coinciden con los si- guientes tres criterios: tolerancia a la dieta sólida, anal- gesia oral eficaz y correcta movilización del paciente.
- Nutrition therapy refers specifically to the provision of either enteral nutrition (EN) by enteral access device and/or parenteral nutrition (PN) by central venous access.
- NUTRIC SCORE MAS USADO PARA PACIENTE CRITICOS CONUT SCORE PARA CONTROL NUTRICIONAL Y PREDICTOR DE MORTALIDAD
- patients at high nutrition risk are more likely to benefit from early EN
- CONUT (CONTROLLING NUTRITIONAL STATUS)
- Nutricion enteral perioperatorio puede incluir suplementos orales; administración de fórmulas caseras o industrializadas por accesos nasoenterales temporales o sondas permanentes (gastrostomía o yeyunostomia) e involucrar equipos más sofisticados, como bombas de infusión, o recursos como endoscopia, cirugía laparoscópica o cirugía abierta, para la instalación de vías de acceso enteral.
- TIPOS DE FORMULAS PARA NUTRICION ENTERAL: Fórmulas poliméricas. Se caracterizan por tener proteínas intactas, lípidos en forma de triglicéridos de cadena lar- ga, y carbohidratos como maltodextrina, almidón de maíz hidrolizado y sacarosa; pueden o no contener fi- bra. Por lo general, no contienen gluten ni lactosa. • Estándar. Contienen la cantidad de nutrientes re- comendados para la población sana. • Altas en proteínas. Contenido de proteína igual o mayor que 20% de la energía total. • Altas en energía. Aportan más de 1.2 kcal/mL. • Especializadas. Están diseñadas para patologías específicas, como diabetes o insuficiencia renal. Fórmulas oligoméricas. Contienen las proteínas en su for- ma más simple, como péptidos o aminoácidos libres; lípidos, como triglicéridos de cadena media; y carbohidratos, como maltodextrina, sacarosa y fructosa.
- La vía de acceso dependerá de las recomendaciones co- munes aceptadas por las asociaciones de profesionales de la salud interesados en el apoyo nutricional. Vía oral. los protocolos de ERAS, así como la eficacia de los antieméticos contemporáneos han hecho que en muchas ocasiones el inicio de la vía oral temprana en el posoperatorio sea una conducta segura, incluso después de una cirugía gastrointestinal que implique anastomosis intestinales. Sonda nasoenteral. Se instalan cuando se prevé que el sujeto, por su estado de conciencia, consecuencias de su enfermedad en el apetito, tolerancia gástrica o por otra causa, no será capaz de comer por vía oral, aunque su tubo digestivo sea útil. Aquí caben dos consideraciones. La primera es que el cirujano tiene una oportunidad inmejorable para colocar la sonda nasoenteral en el sitio adecuado durante el transoperatorio, si tiene la precaución y disciplina de pensar en el futuro nutricional de su paciente. Durante una laparotomía puede solicitar que la sonda esté disponible en el quirófano; el anes- tesiólogo colaboraría, al pasar la sonda por la faringe y hasta el esófago distal, donde el cirujano podría palparla y dirigirla hasta el duodeno distal o inclusive el yeyuno; en casos de anastomosis, decidir si queda antes o después de ésta. La se- gunda consideración es que es posible utilizar las sondas de drenaje gástrico que se colocaron por un motivo diferente al apoyo nutricional, para alimentar al paciente, siempre y cuando haya un vaciamiento gástrico y no se tengan contraindicaciones para la alimentación en el estómago. Si la sonda no se ubicó en el quirófano, la tasa de éxito de puesta en la cama del enfermo llega hasta el 80%, antes de tener que solicitar la ayuda del endoscopista. Yeyunostomía y gastrostomía. calificar los riesgos de su paciente para desarrollar complicaciones posoperatorias en los casos de procedimientos quirúrgicos complejos, como una esofagecto- mía total con reconstrucción de la continuidad gastrointesti- nal o una pancreatoduodenectomía (operación de Whipple). Una situación desafortuna- da es el desinterés de algunas compañías fabricantes de fór- mulas de alimentación enteral de poner al alcance del cirujano sondas de yeyunostomía apropiadas; así, muchas veces el mé- dico debe decidir si dejar una yeyunostomía o gastrostomía construida con una sonda inapropiada, como para drenaje. rinario, que no fue diseñada como sonda de acceso enteral, y que por su diámetro o composición puede lesionar el tubo digestivo, o no dejar un acceso enteral.
- Estas guías establecen la siguiente prescripción nutricio- nal para pacientes que no estén desnutridos de forma grave o en estado crítico, y no estén en riesgo de desarrollar un sín- drome de realimentación: De 25 a 35 kcal totales/kg de peso actual/día, inclu- yendo energía de las proteínas. De 0.8 a 1.5 g de proteína/kg de peso actual/día (de 0.13 a 0.24 g nitrógeno/kg/día). De 30 a 35 mL de agua/kg de peso actual/ día, ajustan- do de acuerdo con pérdidas extraordinarias, como dre- najes o fístulas, e ingresos por concepto de fármacos y líquidos intravenosos. Verificar que se cumplan los requerimientos, minera- les, vitaminas y micronutrimentos en el volumen de la fórmula seleccionada. En el caso de sujetos muy graves o desnutridos, el apoyo nu- tricional debe iniciarse con precaución, con no más de 50% de los requerimientos meta de energía y proteínas, y desarro- llar un plan para llegar a los requerimientos totales en las primeras 48 horas de acuerdo con la tolerancia metabólica y gastrointestinal.
- Bombas de infusión: ideales para alimentación continúa o intermitente, aunque también se puede administrar alimentación por bolos. Permiten una administración más exacta y segura; disminuyen el riesgo de intole- rancia por cambios no deseados en la velocidad de infusión, y minimizan el riesgo de obstrucción de la sonda con el uso de fórmulas de alta densidad energé- tica o que contienen fibra. Administración por goteo (a gravedad): se utiliza cuando no se cuenta con una bomba de infusión. Este método no es preciso y requiere de supervisión frecuente para ase- gurarse que la velocidad de administración sea la reque- rida. Para obtener la velocidad de infusión deseada, se ajusta la carretilla del equipo de infusión hasta obtener el número específico de gotas por minuto 7 GOTAS/MIN = 25 ML/H.
- Posición del paciente: debe estar en posición de Fowler, con una inclinación mínima de 30o y de preferencia de 45o durante la administración de la fórmula, y de 1 a 2 horas posteriores a la misma para minimizar el riesgo de neumonía por aspiración. ALIMENTACION CONTINUA: ADMINISTRADA DURANTE LAS 24 H. LA MAS USADA PARA INICIAR UN REGIMEN DE ALIMENTACION Y ES MEJOR TOLERADA. ALIMENTACION INTERMITENTE O CICLICA: ADMINISTRADO EN BOLSAS EN LAPSOS DE 30-45 MIN CON DESCANSO DE 4-16 H EN EL DIA O EN LA NOCHE, CON O SIN BOMBA DE INSUSION. PERMITE MOVILIDAD DEL ENFERMO, CALIDAD DE VIDA. ALIMENTACION DIURNA ES MAS FISIOLOGICA, DISMINUYE EL REISGO DE BRONCOASPIRACION ALIMENTACION POR BOLOS: DADA EN LAPSOS DE 15-60 MIN INFUNDIDA POR GRAVEDAD CON UNA JERINGA SIN EMBOLO. USADA EN SNG O GASTROSTOMIA. Es similar en lo fisiológico a la alimentación vía oral, permite una mayor movilidad del paciente y pue- de facilitar la transición de alimentación por sonda a vía oral.
- Hay gran variedad de recomendaciones en la literatura respecto a la velocidad de infusión de inicio y progresión, con sugerencias que varían de 15 a 50 mL/hora para iniciar, e incrementos de 10 a 50 mL/hora cada 4 a 24 horas
- Gastrointestinales: náusea y vómito se pueden presentar de 12 a 20% de los casos, en especial por trastornos del vaciamiento gástrico, por administración demasiado rá- pida de la fórmula o que esté fría en extremo. RGE, NEUMONIA POR ASPIRACION, DIARREA 2-63%, SE EVITA RESPETANDO LA VELOCIDAD DE INFUSION Y AÑADIENDO FIBRA O ANTIDIARREICOS Metabólicas: pueden ser trastornos del balance hídrico, ya sea sobrehidratación o deshidratación (recordar que no todo el volumen de la fórmula es agua), así como trastornos electrolíticos o ácido-base. El síndrome de realimentación e hiperglucemia se previenen respetando las recomendaciones sobre la prescripción mencionadas antes. Mecánicas: una de las más comunes es la oclusión de sondas si no se siguen las recomendaciones sobre lavado antes y después de administrar la fórmula o fármaco. Si hay fallas técnicas en la colocación de gastrostomías o yeyu- nostomías pueden desplazarse las sondas, con lo que el paciente podría necesitar una reintervención quirúrgica, ya sea para cerrar o desfuncionalizar el orificio de entra- da de la sonda (con lo que se pierde el acceso enteral para alimentación) o para recolocar la sonda. Infecciosas: si no se tiene una higiene adecuada, se puede infectar la salida en pielde las sondas de acceso ente- ral. LIMPIEZA DE LA SONDA CON AGUA Y JABON
- La NP se define como la infusión de nutrimentos líquidos en su forma más básica directo al torrente sanguíneo a través de una vena central o periférica. NPT: ACCESO VENOSO CENTRAL NPP: ACCESO PERIFERICO. SIEMPRE SERÁ MEJOR UTILIZAR VIA PARENTERAL (ORAL SI ES POSIBLE) SÓLO UTILIZABLE SI NO SE PUEDE UTILIZAR EL TUBO DIGESTIVO (ANASTOMOSIS DIGESTIVAS). AUQNUE EL AYUNO SIGUE USANDOSE DE MANERA EMPIRICA HASTA POR 5 DIAS AUNQUE VAYAN EN CONTRA DE LAS RECOMENDACIONES. GUIAS ASPEN/ESPEN: NO PUEDE ADMINISTRARSE NP POR MENOS DE 7 DIAS.
- NPP: SE UTIIZA NO PARA MEJORAR EL ESTADO NUTRICIONAL, NI LAS COMPLICACIONES, SINO DISMINUIR EL CATABOLISMO PROTEICO ASOCIADO CON EL AYUNO DE MENOS DE 7 DIAS.
- Estas fórmulas de NPP están disponibles en el mercado en diferentes formas, ya sea en bolsas de etilvinilacetato (EVA) o en envases de vidrio, y se conectan de modo directo con venoclisis periférica; NPT debe administrarse por medio de una vena central a través de un catéter NPP con menor osmolaridad permite su infusión a través de una vena periférica sin que contenga todos los nutrimentos requeridos, Existen fórmulas de NPP con y sin lípidos, y ambas tienen el mismo efecto: mejorar el balance nitrogenado, En cuanto a fórmulas endovenosas para NPT, hay de dos tipos: las llamadas estándar (o premezcladas), listas para ser utilizadas, y las individualizadas, las que el médico calcula con base en los requerimientos del paciente y se preparan por lo general en una central de mezclas.
- Las fórmulas estándar de NPT contienen los tres macronutrients: (carbohidratos, lípidos y proteínas) en una propor- ción fija; algunas presentan micronutrientes y electrólitos En general, se considera que si el sujeto no tiene requeri- mientos metabólicos o nutricionales específicos, pueden em- plearse fórmulas estándar que cubran sus requerimientoscalóricos. Sin embargo, el paciente inestable, grave y que tiene requerimientos específicos de ciertos nutrimentos se benefi- cia de una NPT calculada en particular para él. fórmulas estándar son más económicas que las individualizadas,
- Los dos tipos de fórmulas endovenosas de nutrición parenteral pueden ser “enriquecidas” con inmunonutrición o fármaco nutrición, pues se le atribuye un efecto terapéutico al uso de ciertos de nutrimen- tos, lo cual mejora la evolución del enfermo. Los nutrientes añadidos a la NPT glutamina, antioxidantes y ácidos grasos omega 3 y omega 9. inmunonutrimentos mejor estudia- dos hasta la fecha son los ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga omega 3, glutamina y arginina. OMEGA 3 EFECTOS ANIINFLAMATORIOS La glutamina es un aminoácido que funciona como combus- tible principal en el metabolismo de macrófagos, linfocitos y enterocitos. Sus niveles pueden decrecer de forma sensible en condiciones de estrés y catabolismo, llevando a trastornos de la función inmunológica y pérdida de la capacidad de barrera del epitelio intestinal. Estudios clínicos han demostrado que la administración enteral de glutamina se asocia con el resta- blecimiento de la integridad de la mucosa intestinal La arginina promue- ve la secreción de hormonas anabólicas, como la hormona del crecimiento, prolactina y el factor de crecimiento semejante a la insulina zinc, selenio, mangane- so, hierro, y vitaminas C y E. niveles bajos de antioxidantes provocan mayor estrés oxidativo al subir la generación de radicales libres; con ello se produce mayor daño celular y aumento en la respuesta inflamatoria, Un aporte de antioxidantes en la NPT en individuos graves que la requieren, selenio, zinc, y vitaminas A, C y E) en nutrición parenteral se asoció con una reducción significativa de la mortalidad adición de lípidos omega 3 a la mezcla de NPT tiene propiedades similares a las de adición de glutamina, mezcla de lípidos de nueva generación que contiene aceites de soya, coco, oliva (omega 9) y pescado (omega 3), los llamados lípidos SMOF,
- En la forma continua, la mezcla de nutrimentos se ad- ministra por vía parenteral (central o periférica) durante las 24 horas del día sin periodos de suspensión. Es la más utili- zada, pues permite administrar todos los nutrientes La cíclica consiste en administrar la nutrición parenteral durante 8, 12 y hasta 16 hora En cuanto a las modalidades de infusión de nutrición pa- renteral, se indicaron las de temporalidad y tipo de mezcla. Las de tiempo incluyen continua y cíclica. Los tipos de mez- cla son las modalidades de bolsas 2 en 1 y 3 en 1 En la forma continua, la mezcla de nutrimentos se ad- ministra por vía parenteral (central o periférica) durante las 24 horas del día sin periodos de suspensión. Es la más utili- zada, pues permite administrar todos los nutrientes La cíclica consiste en administrar la nutrición parenteral durante 8, 12 y hasta 16 hora Al “ciclar” la NPT, se permite que el individuo tenga periodos de “descanso” de aporte de calorías, lo cual le permite metabolizar los nutrien- tes administrados de manera más sencilla. La nutrición cíclica es más fisiológica, pues es más parecida al patrón normal de alimentación, que consiste en periodos de ingesta de nutri- mentos (comidas) con periodos de digestión, absorción y me- tabolismo; Las modalidades de mezcla de las bolsas de NPT son las bolsas 2 en 1 y 3 en 1. De hecho, ello es parte de la historia de la nutrición clínica, pues es poco frecuente que se sigan usan- do las bolsas 2 en 1 (que sólo incluyen carbohidratos y ami- noácidos), pues la estabilidad de emulsiones lipídicas actuales permiten mezclar los tres macronutrimentos en una sola bol- sa. La re- comendación actual es utilizar bolsas 3 en 1 tanto en adultos como en neonatos y niños.
- complicaciones metabólicas, desde hiperglucemia e hipertrigliceride- mia hasta esteatosis o colestasis hepática (una de las complicaciones más graves de la NPT). complicaciones asociadas con NPT se dividen en cuatro: mecánicas, infecciosas, metabólicas y gastrointestinales. Las mecánicas e infecciosas se vinculan con la colocación y mantenimiento del catéter central. catéter central tiene cuatro veces más riesgo de complicaciones infecciosas cuando se administra NPT a través de él; La hipertrigliceridemia, aunque no tan frecuente como hiperglucemia, es una complicación metabólica que se debe tener en mente, más todavía en pacientes con antecedentes de hiperlipemias y de particular interés para el cirujano, en- fermos con pancreatitis aguda secundaria a hipertrigliceride- mia. Si la cifra de triglicéridos se eleva por arriba de 300 mg/ dL, es prudente reducir la dosis de lípidos administrados o incluso eliminarlos por unos días . La hipertrigliceridemia no involucra sólo el aumento en el riesgo cardiovascular, puede traer como consecuencia un síndrome de quilomicronemia, que consiste en el incre- mento de triglicéridos séricos y una de las siguientes condi- ciones clínicas: dolor abdominal, pancreatitis aguda, xantomas eruptivos o lipemia retinalis. El desequilibrio de electrólitos asociado con NPT es fre- cuente y puede presentar características muy particulares, como el llamado síndrome de realimentación, Este síndrome se caracteriza por hipopotasemia, hipo- magnesemia e hipofosfatemia, colestasis o es- teatosis; su incidencia es de 40 a 60% en niños, y de 15 a 40% en adultos que reciben NPT por más de dos semanas.
- LAS COMPLICACIONES ASOCIADAS TAMBIEN AL NO USO DEL INTESTINO: La mucosa gastrointestinal es un órgano con gran actividad metabólica e inmunológica; no emplearla tiene efectos metabólicos, inmunológicos, endócrinos y hasta infec- ciosos. La nutrición enteral tiene un impacto importante so- bre la preservación del tejido linfoide relacionado con el intestino (GALT), principal productor de IgA intestinal la baja de IgA intestinal se asocia con una menor resistencia a infecciones y que el uso de NPT se vincula con una rápida y grave atrofia del GALT; NPT es inmu- nosupresora y se liga con complicaciones infecciosas no estimular el intestino, la mucosa se atrofia y aumenta la carga bacteriana y permeabilidad intesti- nal, lo que lleva al fenómeno de traslocación bacteriana
- SE CARACTERIZA POR LA APARICION DE ALTERACIONES NEUROLOGICAS, RESPIRI=ATORIAS, ARRITMIAS E INSUF. CARDIACAM, PRODUCIDAS DIAS DESPUES DEL REINICIO DE LA ALIMENTACION Y QUE PUEDE TENER UN DESENLACE FATAL, El proceso de realimentación cursa con sobrecar- ga hídrica (secundaria a los fluidos administrados, agua endó- gena y efecto de la insulina), aumento de los requerimientos de vitaminas y déficit de tiamina) e introducción de ciertos elementos al espacio intracelular con el consiguiente descen- so de los niveles plasmáticos (hipofosfatemia, hipomagnese- mia, hipopotasemia). Los pacientes con riesgo de desarrollar un síndrome de realimentación son quienes tie- nen por lo menos uno de los siguientes criterios: índice de masa corporal (IMC) menor a 16 kg/m2; pérdida de peso no intencional de más de 15% en los últimos 3 a 6 meses; inges- ta nutricional mínima o nula por más de 10 días, o niveles séricos bajos de potasio, fosfato o magnesio antes de iniciar el apoyo nutricional. O bien, por lo menos dos de los siguientes criterios: IMC menor que 18.5 kg/m2; pérdida de peso no intencional de más del 10% en los últimos 3 a 6 meses; inges- ta nutricional mínima o nula por más de cinco días, o antece- dentes de abuso de alcohol o drogas, o manejo con insulina, quimioterapia, antiácidos o diuréticos. Se sugiere iniciar el apoyo con 10 kcal/kg de peso actual/día y aumentar el aporte de manera lenta en los siguientes 4 a 7 días hasta lle- gar a la meta. El síndrome no es exclusivo de la NPT, pues también se puede presentar en pacientes nutridos por vía enteral, sin embargo es más frecuente y grave cuando se utiliza NPT. La recomendación actual es medir potasio, magnesio y fósforo séricos antes de iniciar cualquier tipo de nutrición artificial; Y REPONER SI ES NECESARIO.