evaluacion nutricional

1. EVALUACIÓN
NUTRICIONAL
Dr. Victor Manuel Sánchez Nava
Director Clínico y Académico Medicina Critica
TEC Salud Tecnológico de Monterrey
México

2. OBJETIVOS
1. Describir los resultados negativos asociados a la
malnutrición en los pacientes críticamente enfermos.
2. Revisar las herramientas validadas de tamizaje
para determinar el riesgo nutricional en la unidad de
cuidados intensivos.
3. Describir las métodos de evaluación nutricional y
su aplicabilidad en pacientes críticamente enfermos

3. “Dada la alta prevalencia de malnutrición hospitalaria, cada
paciente hospitalizado debe recibir una evaluación nutricional
adecuada, con hallazgos efectivamente documentados para
asegurar una intervención nutricional rápida.
Tappenden K. JPEN 2013;37:482.
ASPEN: Un proceso para identificar a un
individuo que puede estar malnutrido o en riesgo
de malnutrición para determinar si una
evaluación nutricional está indicada
TAMIZAJE
NUTRICIONAL
Castillo JC y col Nutr Hosp Jun 2016;33:655-662
MALNUTRICIÓN HOSPITALARIA
Correia IT et al. Nutrition 2003;19:823-825

4. • Mini-Nutrition Assessment Short Form –MNA-SF
- Ingesta de alimentos, pérdida de peso, movilidad, estrés psicológico /
agudo enfermedad, demencia e IMC
• Malnutrition Screening Tool – MST
- Ingesta inadecuada y pérdida de peso
• Nutritional Risk Screening 2002 (NRS2002)
- IMC, pérdida de peso, disminución de ingesta/severidad de la
enfermedad y estado nutricional
• Malnutrition Universal Screening Tool – MUST
- IMC, pérdida de peso, enfermedad aguda
• BAPEN: pérdida de peso e ingesta oral inadecuada
• NUTRIC Score: variables que reflejan la gravedad de la enfermedad
TAMIZAJE
NUTRICIONAL

5. • Evaluación global subjetiva (EGS) 1984
- Peso y consumo oral, síntomas GI, estrés metabólico,
músculo, evaluación de grasa y edema, capacidad funcional
- Dx: Bien nutrido, moderado o severamente malnutrido
• Consenso de la Academia Americana de Nutricionistas /
ASPEN 2012 para la identificación y documentación de
malnutrición
- Peso e ingesta oral, evaluación del músculo, grasa y edema,
fuerza de agarre de la mano.
- 2 o más variables
- Dx.: Desnutrición moderada o severa
HERRAMIENTAS DE
EVALUACIÓN NUTRICIONAL

6. • 2009 -Definición de malnutrición en adultos basada en la presencia
de una respuesta inflamatoria.
• Aprobado por la Sociedad Americana de Nutrición Parenteral y
Enteral (ASPEN) y la Sociedad Europea de Nutrición Parenteral y
Enteral ( ESPEN ).

8. Jensen et. Al. JPEN J.Nutr. 2018;0:1–9

10. - Incremento en el requerimiento energético total
- Incremento en el requerimiento de nutrientes específicos.
- Alteración en la utilización de nutrientes
CARACTERÍSTICAS
Enfermedad
crítica
Respuesta al
estrés

11. CONSECUENCIAS

12. PREVALENCIA DE
MALNUTRICIÓN EN UCI
Tipo de UCI Lugar Año Metodología Preva-
lencia
No se describe Estados
Unidos
2014 Academia/ASPEN 32%
No se describe Brazil 2014 Evaluación Global Subjetiva 54%
Médica, Quirúrgica y
Neuro
Estados
Unidos
2015 Evaluación Global Subjetiva 38%
Médica y quirúrgica Irán 2016 Evaluación Global subjetiva 35%
No se describe Brazil 2017 Academia/ASPEN 30%
Médica, Quirúrgica,
Neuro
Latinoamé-
rica
2017 Evaluación Global Subjetiva 74%
Nicolo M. JPEN 2014; 38:954; Fontes D. Clin Nutr 2014;33:291. Coltman A. JPEN2015; 39:28;Havens J. JPEN 2016, e pub. Bector S. J Intensive
Care Med 2016;31:485. Ceniccola ESPEN Abstract, 2017. Vallejo et al. Critical Care (2017) 21:227

13. Evaluación Global Subjetiva según área de hospitalización y
grupo patológico
EVALUACIÓN GLOBAL SUBJETIVA
Area de
Hospitalización
Bien
Nutrido.
n (%)
Desnutrición
Moderada
n(%)
Desnutrición
Grave n (%)
Medicina n=4353 2246 (51.6) 1573 (36.1) 534 (12.3)
Cirugía n= 3081 1959 (63.6) 863 (28) 259 (8.4)
Terapia Intensiva.
n=539
189 (35.1) 271 (50.3) 79 (14.7)
Total 4394 (55.1) 2707 (34) 872 (10.9)
MALNUTRICIÓN
HOSPITALARIA
Castillo JC y col Nutr Hosp Jun 2016;33:655-662

14. Vallejo KP et al Crit Care 2017;21:227

15. Vallejo KP et al Crit Care 2017;21:227

16. Mogensen KM et al Crit Care Med Dic 2015;43:2605-2615
n: 6518
Brigham and Women’s Hospital, Boston, Massachusetts: 2004 - 2011

17. Mogensen KM et al Crit Care Med 2015;43:2605-2615
67%
Malnutrición en UCI =  2 x Mortalidad

18. Havens JM. JPEN 2016:https://doi.org/10.1177%2F0148607116676592
IMPACTO DE LA
MALNUTRICIÓN EN UCI
- Estudio observacional en UCIs
médicas y quirúrgicas
– N=1361
• Malnutrición proteico - calórica
– 3.1 OR or 90-day mortality (95%
CI,1.89-4.92; p<0.001)

19. Bector S. J Intensive Care Med 2016;31:485.
- Retrospectivo en pacientes
de UCIs médicas
- N=57
• Valoración Global Subjetiva
- Mortalidad alta en pacientes
malnutridos

20. All hospitalized
patients are required to
undergo an initial
nutrition screen
within 48 hours of
admission. However,
patients at higher
nutrition risk in an ICU
setting require a full
nutrition assessment.

21. NRS-2002 y Nutric Score
Estado
Nutricional
Gravedad
de la
enfermedad
Heyland DK. Crit Care 2011; 15:R268
Kondrup J, ESPEN Working Group.Clin Nutr 2003; 22:321–336

22. Nutritional Risk Screening
(NRS 2002)
TABLA 2

23. TABLA 2
> 3 puntos requieren un Plan de Terapia Nutricional

24. Nutric Score (Nutrition Risk
in the Critically ill Score)
Heyland D et al Crit Care 2011; 15:R268

26. VARIABLE RANGO PUNTOS
EDAD < 50
50 A 75
≥ 75
0
1
2
APACHE II < 15
15 A 20
21 A 28
≥ 28
0
1
2
3
SOFA < 6
6 A 10
≥ 10
0
1
2
# COMORBILIDADES 0 A 1
2
0
1
# DIAS PREVIO AL INGRESO A UCI 0 A 1
>1
0
1
IL-6 0 A 400
> 400
0
1
Nutric Score
Heyland DK, Dhaliwal R, Jiang X, Day AG. Critical Care. 2011;15(6):R268.

27. Nutric Score
Heyland DK, Dhaliwal R, Jiang X, Day AG. Critical Care. 2011;15(6):R268.

28. 0 50 100 150
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
Nutrition Adequacy Levles (%)
28
Day
Mortality
NUTRIC 0-3
NUTRIC 4-6
NUTRIC 7-8
NUTRIC 9-10
Validación del Nutric Score( Asociación
entre una adecuada nutrición y la
mortalidad)

29. • Singapure/ estudio observacional/1 año
• Validar el Nutric Score en población asiática (mortalidad a los 28 días)
• 401 pacientes Uci médica.

31. Componentes de la
Evaluación Nutricional
1. Historia clínica y diagnósticos
2. Signos clínicos y examen físico
3. Antropometría
4. Laboratorios que indiquen inflamación
5. Información dietética - Ingesta
6. Funcionalidad
Identificación
temprana de
inflamación y
malnutrición
Grasa subcutánea y
pérdida de músculo
Fuerza de agarre

32. Medidas de balance nutricional.
 Historia dietética.
 Pérdida de nutrientes en excretas.
 Gasto energético.
 Calorimetría indirecta.
 Dispositivos de actividad.
 Balance nitrogenado
Medidas de composición
corporal
 Antropometría.
 Peso corporal.
 Estatura.
 IMC ( kg/m2 )
 Circunferencia media del brazo.
 Pliegue tricipital.
 Impedancia bioelétrica.
Medidas de actividad
inflamatoria.
 Albuminemia.
 Hemoglobina.
 Proteína C Reactiva
 Citokinas
Medidas de función.
 Función Muscular.
 Dinamometría.
 Función inmune.
 Función cognitiva.
-Soeters P.B. et al. Clin Nutr 2008
Parámetros objetivos y subjetivos

33. Marcadores
Bioquímicos
• Albúmina
• Prealbúmina
• Transferrina
• PTR
Antropométricos
• No son confiables
para la evaluación
nutricional y la
adecuación de la
terapia nutricional
Ultrasonido/CAT
• Medición de la masa
muscular y
determinación de los
cambios en el tejido
muscular
• CAT: cuantificación
precisa del músculo
esquelético y tejido
adiposo
McClave et al. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition . Vol. 40-2.2016.

35. Peso actual (PA)
Peso habitual (PH)
Peso esperado (PE)
Parámetros
objetivos (Peso)

36. Fórmulas de Peso Esperado
Sati Terapia Intensiva 5ta edición

37. Peso ideal estimado en
pacientes con amputación

38. Paciente de sexo masculino, de 38 años de edad, con antecedentes
de Diabetes mellitus, amputación de miembro inferior derecho,
es ingresado a UCI con diagnostico de sepsis de partes blandas (celulitis
en miembro inferior izquierdo).
Al momento paciente estable hemodinámicamente sin requerimiento
de soporte vasopresor, tracto digestivo funcionante, se decide inicio
de nutrición , talla 160 cm, porcentaje de extremidad amputada 16%,
IBW 60. Calcule el peso ideal estimado.
Peso ideal estimado= [(100-16)/100] x 60= 50.4
Caso clínico

39. Índice de Masa Corporal
Sati Terapia Intensiva 5ta edición

40. UN CAMBIO DEL PESO EN UN 10% INDICA UN CAMBIO NUTRICIONAL
SIGNIFICATIVO Y SI ES RECIENTE IMPLICA QUE EL PACIENTE HA SUFRIDO
UN CIERTO GRADO DE DEPRIVACION DE ENERGIA Y PROTEINAS.
Porcentaje de Pérdida de peso
Sati Terapia Intensiva 5ta edición

41. Pcte. Femenina 65 años, admitida con deshidratación intensa,
debilidad y desnutrición. APP: Parkinson a los 60 años de edad,
desde hace 6 meses movilidad disminuida. Se encuentra en silla de
ruedas, apetito mínimo en los 6 meses a la admisión, debilidad
masticatoria y presencia de ahogos a la ingesta de líquidos, su dieta
es semisólida.
Exámen físico
• Talla 160 cm, peso habitual 49 kg, peso actual 40 kg, presenta
resequedad con pérdida de turgencia, mucosas secas.
• Examen físico general: atrofia con caquexia
Caso Clínico

42. Con los datos disponibles como describiría el estado de
nutrición de la paciente?
Caso Clínico

43.  Peso habitual 49 kg ------- 100%
 Peso actual 40 kg ------- ?
Resultado: 40 x 100 / 49
Resultado: 81.63%
100% - 81.63% = 18.3%
Cálculo % de pérdida de Peso

44. Sati Terapia Intensiva 5ta edición
Balance Nitrogenado

45. “Are we creating survivors ... or are we creating
victims?”
CALIDAD DE VIDA
Wischmeyer and San-Millan Critical Care 2015, 19:S6

46. MEJORA DE LA CALIDAD DE
VIDA POST- UCI
ABCDE bundle
Awake and Breathing coordination
Choose light sedation and avoid benzos
Delirium monitoring and management
Early mobility and exercise
F: Feeding and early adequate protein
G: Gain Function and Grow Muscle
E
AB
C
D
Pandharipande P, et al. Crit Care 2010, 14:157

47. Estudios fisiológicos
Mejorar el
rendimiento físico
Evitar la pérdida
de masa muscular

48. • Quemados: 1Kg x día de
masa muscular
• Otros pacientes
críticamente enfermos
tienen pérdias significativas
en los primeros 7 a 10 días
de estancia en UCI
Estudios fisiológicos
Mejorar el
rendimiento físico
Evitar la pérdida
de masa muscular
Demling RH.Eplasty 2009, 9:e9.

49. • Evaluación del riesgo
nutricional
• Evaluación metabólica
• Evaluación de la masa
muscular
- Marcadores de lesión
muscular
Wischmeyer and San-Millan Critical Care 2015, 19:S6

50. Mourtzakis, M. Current Opinion in Clinical Nutrition and Metabolic Care · July 2014

51. • 6 estudios

54. - Los pacientes críticamente enfermos malnutridos son más
propensos a experimentar resultados clínicos negativos que
incluyen mayor mortalidad.
- Las recomendaciones actuales sugieren el uso de instrumentos
de tamizaje nutricional que relacionen el estado nutricional con
la severidad de la enfermedad como es el caso del NRS-2002 y
el NUTRIC SCORE, sin embargo la VGS sigue siendo uno de
los métodos más utilizados para el diagnóstico de malnutrición.
- Es necesario utilizar la tecnología y métodos objetivos que nos
acerquen cada vez más a una evaluación más precisa de la
composición corporal en el paciente críticamente enfermo.
CONCLUSIONES