La nutrición enteral es la piedra angular en el tratamiento nutricional del paciente criticamente enfermo y en general del paciente en hospitalizacion, se revisa brevemente las mejores formulas, las vias de administración, la forma de adminitración asi como la dosis.

1. Nutrición
enteral.
Ponente: Beltrán Ríos
Guillermo R3 Medicina
Critica.

2. Introducción (1, 2)
 Soporte nutricional enteral se refiere a la
administración de
calorías, proteínas, electrolitos, vitaminas,
minerales y oligoelementos por vía del
tubo digestivo.
 Esta presenta las ventajas teóricas como
son inmunoprotección y evita la
translocación bacteriana intestinal.
En algunos estudios y en un metanalisis se
ha encontrado que disminuye la incidencia
de infecciones y la mortalidad en pacientes
críticamente enfermos.

3. Indicaciones (3, 4)
 Para pacientes sin contraindicación de
nutrición enteral se debe iniciar tan rápido
como 48hrs.
 En pacientes adecuadamente nutridos, con
contraindicación NE, no iniciar nutrición
parenteral, se puede esperar hasta 7 dias.
 En pacientes con desnutrición y
contraindicación para NE, iniciar nutrición
enteral.

4. Paciente desnutrido.
 IMC menos de
18.5.
 Perdida de peso
de 2.3kg o del 5%
en 1 mes.
 Perdida de peso
de 4.5kg o del 10%
en 6 meses.

5. Contraindicaciones (4)
 Pacientes inestables
hemodinámicamente.
 Obstrucción intestinal.
 Íleo intestinal.
 Sangrado de TDA.
 Vomito o diarrea
intratable.
 Isquemia intestinal.
 Fistulas de alto gasto.
 Cirugía gastrointestinal.

6. Dosificación (4)
 Para pacientes con bajo peso (IMC <18.5) se
recomienda usar el peso actual para calcular
la NE.
 Para pacientes con peso normal (18.5 – 24.9)
y con sobrepeso (25 – 29.9) se recomienda
usar el peso actual para calcular la NE.
 Para pacientes obesos (>30) la dosis tiene
que ajustarse.

7. Ajuste de dosis.
 Se añade 1 cuarto
de la diferencia
del PA – PI al PI.
PI + 0.25 (PA – PI)
 Utilizar el 110% del
PI.
1.1 (PI)

8. Calorías (4)
•Se ha visto que
es una forma de
inicio segura.
18 Kcal /Kg/
Día
•Esta meta se
debe de lograr
en la primer
semana.
25 – 30
Kcal/Kg/Día •Esta es una meta
aceptable para
mantener el
peso.
35
Kcal/Kg/Día
Si el paciente se
piensa extubar se
recomienda <25
Kcal/kg/Día.

9. Proteínas (4)
0.8 –
1.2g/
Kg/ Día
1.2 –
1.5g/
Kg/ Día
2g/
Kg/ Día

10. Metas (1, 2, 3, 4)
 La meta principal es suplir el sustrato
necesario para subsanar las demandas
metabólicas del paciente que no se
puede alimentar por si mismo.
 Brindar los beneficios de
inmunomodulación asi como aumentar
las posibilidad de sobrevivir a un
descontrol agudo de la homeostasis.

11. Nutrición Enteral Vs Nutrición
Parenteral. (3, 5)
 Un metanalisis encontró que los pacientes en
NE tenian menos riesgo de desarrollar
infecciones ( 24 Vs 43%, RR 0.61, P 0.001).
 En el mismo metanalisis no se encontro
diferencia en la mortalidad entre NE y NP.
 La revisión sistemática de Koretz le da un
grado de recomendación B a la NE para
pacientes críticamente enfermos.

12. Acceso Gastrico (1, 2, 4)
Sonda
nasogástrica
Son rígidas y sirven
para
descompresión
gástrica.
Se insertan por vía
naso u orogastrica.
Sonda de
alimentación
Son suaves no
sirven para
descompresión
Estas poseen una
guía metálica, que
se retira ya que se
encuentra en su
lugar.

13. Acceso Pospilórico (1, 2, 4)
 Se prefiere su uso en pacientes en los cuales
se planea NE de larga
duración, obstrucciones duodenales y
gástricas, fistulas gastricas y duodenales y
reflujo gastroesofagico severo.
 La colocación a ciegas es dificil. En un
estudio donde personal experimentado
inserto sondas gastroyeyunales a ciegas de
1250 inserciones solo 112 quedo en la
primera inserción.

14. Accesos para la nutrición
Enteral.
NSG Tubo de alimentación Sonda nasoyeyunal

15. Formulas de alimentación
enteral (1, 2, 3, 4)
 Existen múltiples formulas para
alimentación enteral en el mercado, pero
ninguna ah probado ha demostrado ser
mejor que otra.
 Incluso las formulas para determinados
escenarios clínicos no han demostrado
resultados superiores a la formula
convencional.

16. Estándar (polimérica)
 Isotonica al suero.
 1Kcal/ml.
 Libre de lactosa.
 Proteína intacta
40g/1L.
 Ácidos grasos de
cadena larga.
 Vitaminas y
oligoelementos.

17. Concentrada.
 Es hipertónica al
suero.
 Su densidad
calórica puede ser
de 1.2, 1.5 a 2.
 Suele ser menos
tolerada.

18. Predigerida (Vivonex)
 Se recomienda su
uso en
quilotorax, quiloaci
tis.
 Síndrome de mala
absorción.
 Pacientes que no
toleren la formula
estándar.

19. Composición, Carbohidratos/
Lipidos (3, 4)
La formula estándar brinda de 49 a 53% de las
calorías en forma de carbohidratos y el 29 al
33% en forma de lípidos.
La formula alta en carbohidratos/ Baja en
grasa, solo brinda el 15% de las calorias en
forma de grasa.
La formula baja en carbohidratos/ Alta en
lípidos, se ha manejado para intentar destetar
rápidamente a los pacientes.

20. Composición, Proteínas (3, 4,
6)
 Estas se desarrollaron como alimentación
especial para prevenir la progresión de la
ERC.
 Son útiles en pacientes en los que se
recomienda restricción de líquidos y
electrolitos.
 No se recomiendan como formula rutinaria ni
siquiera en pacientes con LRA y ERC.

21. Composición, Acido Omega 3
(6, 7)
 Este acido graso se ha comercializado por su
efecto antinflamatorio el cual se enfoca a
nivel pulmonar.
 Existen 2 artículos los cuales mencionan
mejoría en los pacientes que se le administra.
 En el 2011 se publico un estudio en donde la
administración de omega 3, no solo no
funcionaba si no podría ser dañina para los
pacientes con lesión pulmonar aguda.

22. Composición Glutamina (5)
 Es un precursor de la sintesis de nucleotidos el
cual es rapidamente agotado en pacientes
hipercatabolicos.
 En un metaanalisis no mejoro la mortalidad
de los pacientes pero si su tendencia a las
infecciones (RR 0-83).
 No se administre en pacientes con lesiones
renal o hepatica.

23. Composición, Ornitin
cetoglutarato (2)
 Es un precursor de la glutamina se utiliza
para restablecer las recerbas corporales.
 No se utilice.

24. Composición, Arginina (2)
 Este aminoacido es base para la correcta
función del sistema inmunologico.
 Se ha comparado la administracion de
formula estandar con formular estandar
enriquecida con arginina en la cual se ha
encontrado resultados mixtos.

25. Composición, Probioticos (2).
 Son carbohidratos no digeribles que
promueven el crecimiento de la flora
intestinal benéfica.
 Su uso rutinario no se recomienda debido
a que no han mostrado mejoría de
mortalidad, riesgo de infección y estancia
en UTI.

26. Composición, Vitaminas y
oligoelementos. (2)
 En un metanalisis se demostro que la
combinación de selenio, vitaminas y otros
oligoelementos mejoraban la mortalidad
en pacientes en UTI (RR 0.76).
 Se recomienda el uso rutinario de
vitaminas y oligoelementos en los
pacientes en UTI.

27. Infusión continua o bolo? (2)
 Cualquiera de las dos opciones.
 En 3 estudios no se encontró diferencia
en mortalidad, estancia en UCI, aumento
del residuo gástrico.

28. Velocidad de infusión (8)
 El Eden Trial demostró que las infusiones bajas
(10 – 20ml/hr) previenen la aparición de
reflujo, diarrea, residuos gástricos elevados e
hiperglicemia, en contraste con las
administraciones altas (25ml/hr, duplicado
cada 6hrs).
 Parece seguro iniciar la infusión de 10 a
30ml/hr, e irla titulando de modo que se
alcance el aporte calórico en la primer
semana.

29. Monitoreo de la NE (1, 2)
 El residuo gástrico idealmente se debería
de medir al tener la infusión en el valor
meta. Sin embargo esta se debe realizar
si el estado hemodinámico del paciente
o el examen clínico del abdomen se
deterioran.
 Si el residuo gástrico excede los 250ml al
día se debe disminuir la infusión.

30. Complicaciones (1, 2, 3, 4)
 Aspiración: La NE aumenta el riesgo de
aspiración en los pacientes.
 Se ideado 3 técnicas para disminuir esto:
1. Administrar la alimentación en semifowler.
2. Administrar la alimentación vía pospilorica.
3. Administración concomitante de pro
cinéticos.

31. Complicaciones (1, 2, 3, 4)
 Diarrea: Esta complicación ocurre en 15 a
18% de los pacientes críticamente enfermos
que reciben NE.
 Su mecanismo no es claro, parece
multifactorial.
 El tratamiento es remover el agente que
suponemos que ocasiona la diarrea en caso
de no ceder agregar fibra.

32. Referencias.
1.- Vincent J., Abrahm E., Moore F., Kochanek P., Fink M. Textbook Of
Critical Care. Elsevier 2011. Sixth edition.
2.- Deutschman C., Neligan J. Evidence-Based Practice of Critical
Care. Elsevier 2010. First Edition.
3.- Koretz RL, Avenell A, Lipman TO, Braunschweig CL, Milne AC. Does
enteral nutrition affect clinical outcome? A systematic review of the
randomized trials. Does enteral nutrition affect clinical outcome? A
systematic review of the randomized trials. Am J Gastroenterol.
2007;102(2):412.
4.-McClave SA, Martindale RG, Vanek VW, McCarthy M, Roberts P. et
al. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support
Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care
Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral
Nutrition (A.S.P.E.N.). JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2009;33(3):277.

33. Referencias.
5.- Heyland DK, Dhaliwal R, Drover JW, Gramlich L, Dodek P et al.
Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in
mechanically ventilated, critically ill adult patients. JPEN J Parenter
Enteral Nutr. 2003;27(5):355.
6.- Rice TW, Wheeler AP, Thompson BT, deBoisblanc BP, Steingrub J et
al. Enteral omega-3 fatty acid, gamma-linolenic acid, and antioxidant
supplementation in acute lung injury. JAMA. 2011;306(14):1574.
7.- Pontes-Arruda A, Aragão AM, Albuquerque JD. Effects of enteral
feeding with eicosapentaenoic acid, gamma-linolenic acid, and
antioxidants in mechanically ventilated patients with severe sepsis and
septic shock. Crit Care Med. 2006;34(9):2325
8.- Rice TW, Wheeler AP, Thompson BT, Steingrub J, Hite RD et al. Initial
trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury: the
EDEN randomized trial. JAMA. 2012 Feb;307(8):795-803.

34. Preguntas o
comentarios?