El papel del nutriólogo clínico en el paciente hospitalizado.

1. Soporte Nutricional en el
Paciente Hospitalizado
MNC. Iván Armando Osuna Padilla, NC
Licenciado en Nutrición, UAD
Maestria en Nutrición Clínica, INSP-INPer
Diplomado en Metabolismo, Obesidad y Nutrición, IPN
Diplomado en Prevención de Enfermedades Crónicas I-II, INSP
Diplomado en Nutrición y Dietoterapia, UAS
Nutriólogo Certificado, Colegio Mexicano de Nutriólogos
Consultor Privado
Culiacán, Sinaloa
21 de Marzo 2014

2. Importancia de la Nutrición
Fase Ebb Fase Flow
24-72 horas >72 horas
↓ Gasto cardiaco ↑ Catecolaminas
↓Consumo de
Oxígeno
↑ glucorticoides
↓ Presión
Sanguínea
↑ Glucagón
↓ Perfusión tisular Liberación de
Citocinas
↓ Temperatura
Corporal
↑ Producción de
Proteínas de fase
aguda
↓ Tasa Metabólica ↑ Gasto Cardíaco
Hipometabolismo ↑ Pérdidas de NU
↑ Req. Energía
Patiño J. Metabolismo, Nutrición y Shock. 2006
Sobotka L. e-SPEN. 2009; e1-e3
Ayunos Prolongados o
Soporte Nutricional Inadecuado
Riesgo de
Desnutrición

3. Importancia del Screening
• Es el proceso que se utiliza para
identificar en el paciente características
que se relacionan con problemas de
nutrición.
• Historia médica, nutricional. Examen
físico, mediciones antropométricas y
valores de laboratorio.
Mueller C. JPEN. 2011; 35(1): 16-24

4. Concepto Desnutrición
“Un estado agudo, subagudo o crónico
caracterizado por subnutrición, acompañada o
no de actividad inflamatoria, ocasionando
cambios en la composición corporal y
disminución de la función.”
• Ocurre generalmente por:
– Consumo energético inadecuado
– Incremento en los requerimientos nutrimentales
– Alteraciones en la absorción, transporte y
utilización de nutrimentos.
Mueller C. JPEN. 2011; 35(1): 16-24
J Acad Nutr Diet. 2012;112:730-738.

5. Importancia de Diagnóstico
Oportuno
• 20- 50% de los pacientes con desnutrición al ingreso.
– 6-62 % según método de screening.
– 53.6 % adultos mayores en México
• Efecto en resultados clínicos, funcionales y en aspectos económicos.
• EH 1.5-1.7 veces
Lins. Clinical Nutrition, 2012. 31; 345-350
Foley N. J Rehabil Med. 2009;41:707-713.
Lara A. Nutr Hosp. 2012;27(2):652-655

6. Implicaciones DN
Norman K. Clinical Nutrition. 2008;27, 5–15
Malnutrición
⬆ Morbilidad
Cicatrización
⬆ Infecciones
⬆ Complicaciones
Convalecencia
⬆Mortalidad
⬆Tratamientos
⬆Estancia Hospitalaria
⬆Costos $$ Calidad de Vida

7. Diagnóstico Desnutrición
Instrumento Antropometría o Dieta Severidad de la
Enfermedad
Otros
Malnutrition Screening
Tool
Apetito, Pérdida de peso
involuntaria
Presencia de enfermedad
aguda
Malnutrition Universal
Screening tool
IMC, cambios en el peso Presencia de enfermedad
aguda
Nutrition Risk
Classification
Pérdida de peso, % de PT, ingesta
dietetica
TGI
Nutritional Risk Index %PT y % PH Albumina
Nutritional Risk
Screening 2002
Pérdida de peso, IMC, ingesta
dietética
Severidad de la enfermedad
Prognostic Nutritional
Index
PCT Albumina, transferrina,
sensibilidad cutánea
Short Nutrition
Assessment
Questionnaire
Historias de cambio de peso,
apetito, suplementos o
alimentación por sonda/ostomía
Mini nutritional
assessment
Datos de peso, talla, CMB, Circ.
Pant, historia dietetica, apetito y
tipo de alimentación.
Albumina, prealbumina,
colesterol, CTL
Autopercepción de estado
de nutrición y salud.
Subjective Global
Assessment
Cambios de peso, historia
dietética
Diagnóstico, nivel de estrés Exámen Físico (grasa
subcutánea, desgaste
muscular, edema, ascitis),
capacidad funcional, TGI
Mueller C. JPEN. 2011; 35(1): 16-24

8. ¿Cuál es la mejor herramienta?
• Adultos; MST y SNAQ 70% 
• Adultos mayores; MUST 
NRS-2002 
Neelemaat F. J Clin Nurs 2011; 20: 2144-52
Kalliopi A. Clinical Nutrition. 2012; 31: 378e385
MUST y MNA-SF 

9. Etiología de la Desnutrición
Riesgo Nutricional
Identificado
Ingesta comprometida o
pérdida de masa
corporal.
Jensen G. JPEN. 2009; 33 (6); 710-719
¿Existe
inflamación?
No/Sí
No Sí
Leve/Moderada
Sí
Respuesta
Inflamatoria
Importante
Malnutrición ligada a la
inanición (inanición
crónica pura, anorexia
nerviosa)
Malnutrición de las
enfermedades crónicas
(insuficiencia de órganos,
cáncer, AR, obesidad
sarcopénica)
Malnutrición relacionada
con las enfermedades o
lesiones agudas (SRIS,
SFMO, TCE, infecciones,
quemaduras)

10. Rol del Nutriólogo Clínico
Todos los
Pacientes
Riesgo
Sin Riesgo
1. Requerimientos
2. Dx. Nutricional
3. Intervención; NE, NPT,
Dieta
Monitoreo
y
Evaluación
Procesos
Estandarizados
Tamizaje
Nutricional
Proceso de Cuidado
Nutricional
Monitoreo
Evaluación ABCD
Dieta Normal
(sin modificaciones)
Rasmussen H. Clinical Epidemiology 2010:2 209–216
Documentar
INTERVENCIONES

11. Indicadores del Estado Nutricional
• Antropométricos
– Peso Corporal
– IMC
– Composición Corporal
• Bioquímicos
– Prealbúmina, Albúmina,
Transferrina
– Conteo Linfocitos
– Balance Nitrogenado
– Control Metabólico
• Clínicos
– TAM, Dx. Médico, Diuresis, TFG
• Dietéticos
ASPEN Parenteral Nutrition Handbook, 2009

12. SELECCIÓN DE LA VÍA DE ALIMENTACIÓN
GottschlichM. ASPEN. 2006

13. GottschlichM. ASPEN. 2006

14. NPT Indicaciones
• No se logra iniciar VO o NE
durante los primeros 7 días
de estancia. No se alcanza
100% meta en los
primeros 7 días vía
NE(suplementaria).
– Se inicia al 7mo día
cuando el paciente
estaba en buen estado
nutricio.
• Iniciar de forma temprana
si NE no es posible, en
pacientes con deterioro
del estado nutricio (%PP
>10-15) o %PT <90%.
• No se logra iniciar VO o
NE durante los primeros
3 días, iniciar primeras
24-48 hrs.
• No se alcanza 100%
meta en los primeros 2
días vía
NE(suplementaria).
McClave S. JPEN. 2009: 33(3); 277-316
Singer P. Clinical Nutrition. 2009; 28: 387–400

15. NE Indicaciones
CRITICOS
• Se prevé una incapacidad a VO mayor a 6 días.
• No se logra iniciar VO durante los primeros 3 días de estancia. (ESPEN)
No Críticos
Px desnutrido que se espera sea incapaz de comer >5 a 7 días
Paciente bien nutrido que se espera sea incapaz de comer >7 a 9 días.
McClave S. JPEN. 2009: 33(3); 277-316
Kreymann. Clinical Nutrition. 2006; 25, 210–223

16. ¿NE Temprana o Tardía?
• Efecto en mortalidad. ↓ RR 0.68
• Efecto en Infecciones ↓ RR 0.76
www.criticalcarenutrition.com
Hasse J. Nutr Clin Pract. 2014
Vicic V. Asia Pac J Clin Nutr. 2013;22(4):543-7
Yao K Asia Pac J Clin Nutr. 2013;22(4):542
Sun J. World J Gastroenterol. 2013 Feb 14;19(6):917-22.
Doing G. Clinicoecon Outcomes Res. 2013; 5: 429–37-436.
• Mejorías en trasplante hepático,
quemaduras, RI post-qx
gastrointestinal. ↓Respuesta
inmunológica en pancreatitis
aguda severa.
• Costos Económicos: US$14,462
por paciente (95% IC US$5,464 a
US$23,669)

17. Beneficios de NE Temprana
Vizzini A. Nutrition. 2011. 17; 129-132
 Mantenimiento de la función de
la barrera intestinal
 Incremento en la secreción de
moco, IgA
 Mantenimiento de la peristalsis
y de la perfusión sanguínea
 Atenúa la inflamación y el estrés
oxidativo
 Brinda soporte al GALT
 Provee mejoras en absorción de
glucosa

18. Riesgos de Alimentación
Sobrealimentación
Producción excesiva de CO2
Incremento en la V L/min
Falla respiratoria
Acidosis Respiratoria
Hiperglucemia,
Hipertrigliceridemia
Incremento de peso
Esteatosis Hepática
Azotemia
Desequilibrio de electrólitos
Edema Pulmonar
Bhardwaj A. Handbook of Neurocritical Care. 2011. 2da Edición, Springerlink Ed.
Hipoalimentación
Disminución de la fuerza muscular
Cicatrización retardada
Inmunosupresión
Incremento en riesgo de infecciones
nosocomiales

19. Calculo de Requerimientos de Energía
¿Cómo estimar las necesidades?
• Hipercatabolismo en pacientes críticos
• Calorimetría Indirecta = Estándar de
Oro
– Desventajas por costo, personal
entrenado, poca disponibilidad.
• Fórmulas Predictivas= Poco consenso
– Cerca de 200 ecuaciones publicadas
– Pocas validadas para pacientes críticos
McClave S. JPEN. 2009: 33(3); 277-316

20. Requerimientos de Energía con
Ecuaciones Predictivas
• Pacientes sin VM Factores de estrés de 1.2-1.4 x Mifflin
• Pacientes con VM Penn State University+ Mifflin
– 70% de predicción en ±10 % respecto a CI
Mifflin Hombre: (10xPeso) + (6.25 x Estatura cm) – (5 x Edad) + 5
Mifflin Mujer: (10xPeso) + (6.25 x Estatura cm) – (5 x Edad) - 161
PSU= (Mifflin x 0.96) + (167 x TMax) + (31 x Ve [L/min]) – (6212)
Pacientes >60 años
PSU= (Mifflin x 0.71) + (85 x TMax) + (64 x Ve [L/min]) – (3085)
Frankenfield D. Nutrition. 2012: 1-6
Frankenfield D. JPEN. 2011; 35: 264-169
Frankenfield D. JPEN. 2013: 37: 361

21. Requerimientos de Proteína
• Aporte proteico para dar soporte a las
funciones metabólicas y preservar la
masa muscular.
• Suplementación proteica no disminuye
catabolismo ni mejora BN -
Sobotka L. E-SPEN. 2009. 4: e1-e3
Planas M. ESPEN 2007
JPEN. 2004; 28(6)

22. Requerimientos HC y Lípidos
Paciente Crítico Paciente Estable
Proteína 1.2-2 g/kg 0.8-1.0 g/kg ¿?
Hidratos de Carbono <4 mg/kg/min <7 mg/kg/min
Lípidos <1 g/kg 1 g/kg
Líquidos Cantidad Mínima 30-40 ml/kg
Parenteral Nutrition Handbook. ASPEN, 2009
Tasa de HC (mg/kg/min)= (Gr Totales / kg Peso) / 1.44

23. Pacientes Críticos con Obesidad
“Hipoalimentación Permisiva”
• Requerimientos Energéticos
– 60-70% del GEB
– 11-14 kcal/kg Peso Actual
– 22-25 kcal/kg Peso Ideal
• Requerimientos Proteicos
– IMC >30 > 2 gr/kg Peso Ideal
– IMC >35 2.5 gr/kg Peso Ideal
McClave S.JPEN. 2009: 33(3); 277-316
Kushner R. JPEN: 2011 35: 36S
Fórmula de Peso Ideal Hamwi
Hombres: 48.1 kg + (0.9 x [Talla en cm – 152])
Ejemplo. 1.72 cm 48.1 kg + (0.9 (172-152))= 66.1 kg
Mujeres : 45.5 kg + (1.1 x [Talla en cm – 152])
Ejemplo 1.64 cm 45.5 kg + (1.1 x [164– 152])= 58.7 kg

24. Inmunonutrición=Farmaconutrición
• Nutrientes administrados
a dosis suprafisiologicas
(fármacos) que actúan
sobre las células
implicadas en la
respuesta inmune, siendo
capaces de mejorar los
resultados clínicos y
optimizar el pronóstico.
Pierre J. JPEN. 2013; 37 (S1): 51S –65S

25. Importancia
Mejora resultados Clínicos
Calder P. British Journal of Nutrition. 2007. 98 (s1): S133-S139

26. Inmunonutrición
Fórmulas Enterales
• Fórmulas que contienen Arginina, Glutamina,
Ácidos Nucleicos, Omega 3 y AOX.
• Beneficios terapéuticas alcanzando al menos el
50-65% de los requerimientos.
– Ejemplo. Requiere 2000 Kcal. Beneficio si se alcanzan, al
menos entre 1000 y 1300 Kcal=4-5 Supportan/día.
McClave S. JPEN. 2009: 33(3); 277-316
Arginina; Uso con precaución en Sepsis
Arginina: ↑expresión receptores de LT, citocinas.
NO; síntesis de colágeno e ↑GH

27. Glutamina
• AA esencial en situaciones de estrés.
• Sustrato energético de enterocito =
↓translocación bacteriana
• Prevención de enteritis por radiación.
• Precursor de Glutatión. Promotor de
respuestas de proteínas de choque
térmico.
• Dosis: 0.3-0.5 gr/kg
• Ha demostrado disminución en
infecciones y mortalidad.
Acosta J. Nutr Hosp. 2011. 26(2)
Vidal A. JPEN. 2014; 38(2): 205-213
Pierre J. JPEN. 2013; 37 (S1): 51S –65S

28. Micronutrientes; Zinc
• Funciones: Actúa como cofactor y como
integrante de al menos 200 enzimas,
implicadas en el metabolismo energético
y de los hidratos de carbono.
• Disminución en las NK= ↑Infección
• Signos clínicos; rash cutáneo,
anormalidades en el sabor y el olor,
retraso de cicatrización y pérdida de
cabello.
Visser J. Nutrition, 2011. 27: 745-758
Pierre J. JPEN. 2013; 37 (S1): 51S –65S
Fessler T. Nutr in Clin Pract. 2013; 28(6): 722-729.
IDR: 8-11 mg/día Valor Lab Normal 80-160 μg/dL
Recomendación en pacientes Críticos (<60 μg/dL) :
2.5-5 mg/día en NP, y 11-19 mg/L en NE. 12-30 mg
extra en diarrea o fístulas

29. Micronutrientes; Selenio
• Funciones:
– Inmunomoduladora: Optimización de la
respuesta inmune celular y humoral mediante la
mejoría de fagocitosis, células NK, proliferación
de LT y síntesis de Inmunoglobulinas.
– AOX ante el daño
– ↓ Niveles circulantes y actividad
selenoenzimas.
Strachan S. The Intensive Care Society. 2009. 10(1): 38-43
Manzanares W. Critical Care. 2012, 16: r66.
Pierre J. JPEN. 2013; 37 (S1): 51S –65S
IDR: 55 μg
Px Críticos NE 70–100 μg/L y 100–400 μg/d en NP
↓ Mortalidad y días de VM en pacientes críticos.

30. Recomendaciones en Críticos
Tracefusin 20ml
Zn. 11 mg
Cu. 3.38 mg
Mn. 7.62 mg
Selefusin 10ml
Se. 400 mcg
Znfusin 10 ml
Zn. 10 mg
Sriram K. JPEN. 2009; 33: 548

31. Conclusiones
1. Identificación de Riesgo a todos los px→ Valoración del estado
nutricional a px con riesgo.
2. Terapia Médico Nutricia en pacientes con riesgo= Decisión de vía
de alimentación.
3. Determinación del gasto energético evitará la desnutrición así
como la sobrealimentación= ↓Complicaciones Metabólicas
4. Farmaconutrición= ↓Tasas de Mortalidad y mejoría funciones
inmunológicas
Necesidad de Nutriólogos Clínicos como integrantes del
equipo multidisciplinario
↑Nutrición Basada en Evidencias ↓Empirismo= Mejorías
Clínicas

32. MNC. Iván Armando Osuna Padilla, NC
Licenciado en Nutrición, UAD
Maestria en Nutrición Clínica, INSP
Cemsi Juarez. Juarez 280 Ote. Col Centro. Culiacán, Sin.
Tel. 7159350, Cel. 6671-035806
Correo electrónico: LNOSUNA@hotmail.com
Blog: http://eduardolobatonrd.wordpress.com/