Se describen aspectos basicos como el sindrome de caquexia-anorexia, indicaciones y contraindicaciones para nutricion enteral y parenteral

1. APOYO NUTRICIONAL EN EL
PACIENTE ONCOLOGICO
UBALDO PIMENTEL AGUILAR R4CG

2. INTRODUCCION
En los pacientes con cáncer existe una gran
dificultad para mantener y/o mejorar su estado
nutricional si no se toman medidas tempranas de
soporte nutricional o de vigilancia.
• Alteración metabólica inducida por el tumor
• Cambios fisiológicos producidos
• Los efectos del tratamiento oncológico
• La presencia de síntomas generados por la enfermedad
M. M. Marín Caro1, C. Gómez Candela1, R. Castillo Rabaneda1, Evaluación del riesgo nutricional e instauración de soporte nutricional en pacientes oncológicos, según el protocolo del
grupo español de Nutrición y Cáncer Nutr Hosp. 2008;23:458-468)

3. INTRODUCCION
El paciente puede encontrarse de esta manera ante un síndrome de
caquexia tumoral
• Complejo de interacciones entre citoquinas pro inflamatorias
• Metabolismo del huésped
• Pérdida de peso
• Reducción de la masa grasa y muscular
• Anorexia con reducción de la ingesta
• Saciedad temprana
• Hipoalbuminemia
• Anemia
• Debilidad progresiva
M. M. Marín Caro1, C. Gómez Candela1, R. Castillo Rabaneda1, Evaluación del riesgo nutricional e instauración de soporte nutricional en pacientes oncológicos, según el protocolo del
grupo español de Nutrición y Cáncer Nutr Hosp. 2008;23:458-468)

4. INTRODUCCION
Esta situación repercute en la
capacidad funcional en gran
medida
• Aumento de complicaciones
• Aumento de la tasa de infecciones
• Disminución de la tolerancia al
tratamiento oncológico
• Disminución de la calidad de vida del
paciente
M. M. Marín Caro1, C. Gómez Candela1, R. Castillo Rabaneda1, Evaluación del riesgo nutricional e instauración de soporte nutricional en pacientes oncológicos, según el protocolo del
grupo español de Nutrición y Cáncer Nutr Hosp. 2008;23:458-468)

5. M. M. Marín Caro1, C. Gómez Candela1, R. Castillo Rabaneda1, Evaluación del riesgo nutricional e instauración de soporte nutricional en pacientes oncológicos, según el protocolo del
grupo español de Nutrición y Cáncer Nutr Hosp. 2008;23:458-468)

6. SOPORTE NUTRICIONAL
El soporte nutricional es una parte importante del
tratamiento médico.
• La malnutrición es frecuente entre pacientes afectos de cáncer.
• No existen procesos patológicos en los que la malnutrición sea una ventaja para el huésped.
• La malnutrición en pacientes pediátricos oncológicos se ha asociado a una mayor resistencia a la acción
de la quimioterapia y a una mayor mortalidad.
• El reconocimiento temprano de un paciente con riesgo de malnutrición puede obviar la necesidad de un
soporte nutricional más agresivo en fases posteriores de su proceso patológico
La necesidad de una detección precoz de la malnutrición y una intervención
adecuada sobre la misma la basamos en las siguientes consideraciones:
M. M. Marín Caro1, C. Gómez Candela1, R. Castillo Rabaneda1, Evaluación del riesgo nutricional e instauración de soporte nutricional en pacientes oncológicos, según el protocolo del
grupo español de Nutrición y Cáncer Nutr Hosp. 2008;23:458-468)

7. SOPORTE NUTRICIONAL
La anorexia, la pérdida del apetito y/o saciedad
precoz:
• Síntoma más común entre personas con cáncer.
• Aparece al principio del proceso.
• En la medida que el tumor crece o metastatiza.
Está presente en un 15%-25% de los pacientes al
diagnóstico y pasa a ser de carácter universal en los
casos metastásicos.
M. M. Marín Caro1, C. Gómez Candela1, R. Castillo Rabaneda1, Evaluación del riesgo nutricional e instauración de soporte nutricional en pacientes oncológicos, según el protocolo del
grupo español de Nutrición y Cáncer Nutr Hosp. 2008;23:458-468)

8. M. M. Marín Caro1, C. Gómez Candela1, R. Castillo Rabaneda1, Evaluación del riesgo nutricional e instauración de soporte nutricional en pacientes oncológicos, según el protocolo del
grupo español de Nutrición y Cáncer Nutr Hosp. 2008;23:458-468)

9. La nutricion parenteral ofrece la posibilidad de incrementar o asegurar la ingesta de nutrientes en
pacientes en los que la ingesta de comida es inadecuada y la nutricion enteral no es posible, esta
contraindicada o no es aceptada por el paciente

10. ¿EL CANCER AFECTA EL ESTADO
NUTRICIONAL?
La perdida de peso se
reporta en 30 a mas del
80% de los pacientes y es
grave en cerca del 15%
(perdida de > 10% del
peso habitual).
Ochenta y cinco por
ciento de los pacientes
con cancer pancreatico o
cancer de estomago tiene
perdida de peso al
momento del diagnóstico.
•30% la perdida de
peso es grave.
•Relacionada con el
estadio del tumor.
F. Bozzetti, J. Arends, K. Lundholm, A. Micklewright, G. Zurcher, M. Muscaritoli ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Non-surgical oncology Clinical Nutrition 28 (2009) 445–454

11. TRATAMIENTO DE LA CAQUEXIA
NUTRICIONAL
Los pacientes y
su familia
creen,
erróneamente,
que ayuda el
aumento de la
nutrición.
Es mejor
ofrecer comidas
pequeñas ricas
en energía.
Atención al
cuidado de la
boca
Algunos
paciente que
tienen un
componente de
ayuno se
benefician de
la nutrición
enteral y
parenteral
F. Bozzetti, J. Arends, K. Lundholm, A. Micklewright, G. Zurcher, M. Muscaritoli ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Non-surgical oncology Clinical Nutrition 28 (2009) 445–454

12. TRATAMIENTO DE LA CAQUEXIA
FARMACOLOGICO
Corticosteroides.
Los progestágenos aumentan el apetito, el bienestar y el peso
• Disminuyen el cansancio.
Procinéticos. Metoclopramida es eficaz en pacientes que tienen
nauseas o estreñimiento crónicos y los que toman opiáceos.
F. Bozzetti, J. Arends, K. Lundholm, A. Micklewright, G. Zurcher, M. Muscaritoli ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Non-surgical oncology Clinical Nutrition 28 (2009) 445–454

13. TRATAMIENTO DE LA CAQUEXIA
NO
FARMACOLOGICOS.
• Reestructurar la idea de
“ayunar hasta la muerte”
La orientación es
muy importante
incluso fundamental
• Coadyuvancia con
andrógenos.
El ejercicio
mantiene la masa
corporal magra
F. Bozzetti, J. Arends, K. Lundholm, A. Micklewright, G. Zurcher, M. Muscaritoli ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Non-surgical oncology Clinical Nutrition 28 (2009) 445–454

14. PREGUNTAS QUE FACILITAN LA EVALUACION DE
LOS BENEFICIOS DE LA NUTRICION.
¿La
localización
de cáncer es
un
componente
del ayuno?
•Oclusión
intestinal
•Canceres de
cabeza y cuello
¿Hay una
inflamación
reversible?
•La inflamación
libera un caldo
de citoquinas
que afecta a la
caquexia
¿Cuál es la
esperanza de
vida del
paciente?
¿Cuáles son los
objetivos del
paciente y su
familia?
F. Bozzetti, J. Arends, K. Lundholm, A. Micklewright, G. Zurcher, M. Muscaritoli ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Non-surgical oncology Clinical Nutrition 28 (2009) 445–454

15. PREGUNTAS QUE FACILITAN LA EVALUACION DE
LOS BENEFICIOS DE LA NUTRICION.
¿La imagen corporal es
negativa?
Los objetivos realistas
son aliviar el hambre
Modificar la imagen
corporal alterada
aumentando el tejido
graso
¿Se ha proporcionado
una orientación
dietética?
Intestino funcional se
debe dar nutrición
enteral.
La NP una vez iniciada
puede ser difícil de
retirar porque provoca
angustia en la familia.
F. Bozzetti, J. Arends, K. Lundholm, A. Micklewright, G. Zurcher, M. Muscaritoli ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Non-surgical oncology Clinical Nutrition 28 (2009) 445–454

16. ¿EL ESTADO NUTRICIONAL LA EVOLUCIÓN
CLÍNICA Y EL PRONOSTICO?
Estudios prospectivos demuestran que el pronostico de pacientes con
cáncer con perdida de peso es peor que el de aquellos con peso estable
Se ha demostrado que la perdida de peso es un predictor independiente
de sobrevivencia disminuida en pacientes oncológicos
• La depleción proteínica se asocia a sobrevivencia pobre.
• Mayores readmisiones hospitalarias
• Estancia intrahospitalaria prolongada
• Mayores sintomatología
• Calidad de vida reducida
4 a 23 % de pacientes con cancer terminal mueren debido a caquexia
F. Bozzetti, J. Arends, K. Lundholm, A. Micklewright, G. Zurcher, M. Muscaritoli ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Non-surgical oncology Clinical Nutrition 28 (2009) 445–454

17. ¿LOS PACIENTES CON CÁNCER REQUIEREN UN
PERFIL NUTRICIONAL DISTINTO?
La mayoría de los pacientes
oncológicos ambulatorios u
hospitalizados requieren NP por un
corto periodo de tiempo.
No se necesita de una formula
especifica
Se debe brindar atención especial a
pacientes con caquexia que requieren
de NP por varias semanas.
Consideraciones fisiopatológicas y
clínicas sugieren que el uso de lípidos
es un porcentaje mayor del usual
resulta benéfico.
•Pacientes quirúrgicos
•Pacientes que requieren reposo
intestinal por efectos adversos severos
de la quimioterapia o la radiación
F. Bozzetti, J. Arends, K. Lundholm, A. Micklewright, G. Zurcher, M. Muscaritoli ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Non-surgical oncology Clinical Nutrition 28 (2009) 445–454

18. ¿LOS PACIENTES CON CÁNCER REQUIEREN
UN PERFIL NUTRICIONAL DISTINTO?
Varios autores han
reportado
movilización y
oxidación eficiente
de la grasa
endógena en el
periodo
postabsortivo.
•0.7 to 1.9 g/kg/dia
La tasa de
oxidación después
de la infusión de
emulsiones TCL o
de TCL/TCM en
pacientes
desnutridos con
cáncer se reporto
de 1.3-1.6 o de
0.62
respectivamente.
Shaaw y Holdaway
reportaron que la
infusión de
intralipid (29
kcal/kg/d) fue
capaz de disminuir
significativamente
el catabolismo
proteico neto
•En paciente con
tumores de tracto
digestivo inferior.
F. Bozzetti, J. Arends, K. Lundholm, A. Micklewright, G. Zurcher, M. Muscaritoli ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Non-surgical oncology Clinical Nutrition 28 (2009) 445–454

19. ¿LOS PACIENTES CON CÁNCER REQUIEREN
UN PERFIL NUTRICIONAL DISTINTO?
Una proporción 1:1 de grasa:
glucosa puede ser un manejo
estándar en pacientes con
cáncer.
•Proporciones mas altas deberían ser
manejados cuando exudados pleurales
o peritoneales limiten este abordaje.
Los efectos adversos con
emulsiones de TCL ocurren mas
comunmente cuando la tasa de
infusion lipidica es mayor de
2.6 g/d (20-24 kcal/kg/d).
El suplemento optimo de
nitrogeno en pacientes con
cancer aun no ha sido
determinado.
•Aporte proteico minimo 1g/kg/d
•Objetivo 1.2-2 g/kg/d
F. Bozzetti, J. Arends, K. Lundholm, A. Micklewright, G. Zurcher, M. Muscaritoli ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Non-surgical oncology Clinical Nutrition 28 (2009) 445–454

20. INDICACIONES Y OBJETIVOS DE LA
NUTRICION PARENTERAL
Mejoría de la
función y resultados
mediante:
• Prevenir y tratar la
desnutrición/caquexia.
• Mejorar la tolerancia a los tratamientos
antitumorales
• Controlar algunos efectos adversos de las
terapias antitumorales
• Mejorar la calidad de vida.
F. Bozzetti, J. Arends, K. Lundholm, A. Micklewright, G. Zurcher, M. Muscaritoli ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Non-surgical oncology Clinical Nutrition 28 (2009) 445–454

21. INDICACIONES Y OBJETIVOS DE LA
NUTRICION PARENTERAL
La nutrición parenteral es inefectiva y potencialmente dañina en pacientes sin
hipofagia en quienes no hay razón gastrointestinal para falla intestinal (grado A de
evidencia)
La nutrición parenteral
esta recomendada en
pacientes con mucositis
severa o enteritis por
radiación.
La conclusión de que la NP
en pacientes con cáncer es
inefectiva y
potencialmente dañina
solo es valida cuando el
paciente no presenta
desnutrición o hipofagia.
No hay estudios que
reporten beneficio de la
NP sobre efectos adversos
provocados por la
quimioterapia o la RT.
•En caso de mucositis o enteritis
severa por radiación la NP es
universalmente aceptada.
F. Bozzetti, J. Arends, K. Lundholm, A. Micklewright, G. Zurcher, M. Muscaritoli ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Non-surgical oncology Clinical Nutrition 28 (2009) 445–454

22. ¿CUANDO INICIAR NUTRICION
PARENTERAL?
Se debe iniciar si el paciente se encuentra desnutrido o si se anticipa que el
paciente será incapaz de ingerir alimentos por mas de 7 días.
Si se anticipa una inadecuada ingesta de comida por mas de 10 días (< 60%
de los requerimientos calóricos).
• No debe ser administrada en
dichas condiciones
No hay razón para dar NP
si la administración de
nutrientes por vía oral o
enteral es adecuada.
F. Bozzetti, J. Arends, K. Lundholm, A. Micklewright, G. Zurcher, M. Muscaritoli ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Non-surgical oncology Clinical Nutrition 28 (2009) 445–454

23. ¿LA NUTRICION PARENTERAL PUEDE MANTENER O
MEJORAR EL ESTADO NUTRICIONAL DEL PACIENTE
CON CANCER?
En presencia de inflamación sistémica parece en extremo difícil proveer
anabolismo proteico a los pacientes con cáncer.
Solo si la depleción nutricional no es extrema.
•El soporte nutricional debe ser proveído para mantener un
estado nutricional adecuado
•Prevenir deterioro nutricional progresivo
•Mantener la calidad de vida
Pacientes con perdida de
peso primordialmente por
ingesta nutricional
deficiente.
F. Bozzetti, J. Arends, K. Lundholm, A. Micklewright, G. Zurcher, M. Muscaritoli ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Non-surgical oncology Clinical Nutrition 28 (2009) 445–454

24. ¿ESTA INDICADA LA NUTRICION PARENTERAL
PREOPERATORIA EN EL PACIENTE ONCOLOGICO?
La NP perioperatoria esta recomendada
en pacientes desnutridos candidatos a
nutrición artificial cuando la nutrición
enteral no sea posible.
No debe ser usada en pacientes
con cáncer con adecuado estado
nutricional.
El uso de rutina de la NP
durante la QT, RT o terapia
combinada no esta
recomendada
• Curso corto de NP es mejor tolerado
que la NE para la restauración de la
función intestinal y prevenir el
deterioro nutricional.
Si el paciente desarrolla
toxicidad gastrointestinal
de la QT o RT:
F. Bozzetti, J. Arends, K. Lundholm, A. Micklewright, G. Zurcher, M. Muscaritoli ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Non-surgical oncology Clinical Nutrition 28 (2009) 445–454

25. ¿SE RECOMIENDA LA NP DOMICILIARIA EN
PACIENTES CON CANCER INCURABLE?
En pacientes con falla intestinal la NP a largo plazo debe ser ofrecida si
la nutrición enteral es deficiente.
• Esperanza de supervivencia mayor de 2-3 meses.
• Se espera que la NP pueda estabilizar o mejorar el ECOG y la calidad de vida.
Hay un beneficio potencial de la NP “suplementaria” en el
mantenimiento de pacientes con cáncer incurable con perdida de peso y
disminución del aporte energético oral.
LA NP UNA VEZ INICIADA PUEDE SER DIFÍCIL DE RETIRAR PORQUE
PROVOCA ANGUSTIA EN LA FAMILIA.
F. Bozzetti, J. Arends, K. Lundholm, A. Micklewright, G. Zurcher, M. Muscaritoli ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Non-surgical oncology Clinical Nutrition 28 (2009) 445–454

26. ¿LA NUTRICION PARENTERAL ALIMENTA EL
TUMOR?
Aunque la NP aporta nutrientes al tumor no hay evidencia de
efectos deletéreos en la evolución.
Esta consideración no
debe tener influencia en
la decisión de
suministrarla al paciente
oncológico en la que la
NP este clínicamente
justificada.
El miedo de un crecimiento
tumoral desproporcionado y
excesivo no debe ser directriz
para un adecuado soporte
nutricional siendo negado a
pacientes oncológicos si esta
indicado bajo bases clínicas.
F. Bozzetti, J. Arends, K. Lundholm, A. Micklewright, G. Zurcher, M. Muscaritoli ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Non-surgical oncology Clinical Nutrition 28 (2009) 445–454