Este documento establece un protocolo para la prevención y manejo de úlceras por presión, enfatizando la seguridad del paciente y la minimización de lesiones a través de medidas estructurales y metodológicas. Define las úlceras por presión, las áreas comunes de aparición, y propone cuidados específicos y cambios posturales para prevenirlas, así como la importancia de la evaluación del riesgo. También se incluye una clasificación de las úlceras y técnicas de manejo, resaltando la necesidad de atención a la hidratación, nutrición y cuidados generales en diferentes posiciones.

1. PROTOCOLO PARA PREVENCIÓN
Y MANEJO DE LESIONES POR PRESIÓN.

2.  Implementar y reforzar medidas para la prevención y manejo de Ulceras
Por Presión, enfocados en la seguridad del paciente con el firme propósito
de minimizar, daños y/o lesiones de los tejidos, procesos infecciosos y
estancias prolongadas.
 Lo establecido en este documento aplica a los servicios de cirugía,
urgencias, hospitalización y UCI adultos de IPS VIDA PLENA S.A.S.
OBJETIVO
ALCANCE

3.  ULCERA POR PRESIÓN: Las úlceras por presión son áreas de piel lesionada
por permanecer en una misma posición durante demasiado tiempo. Comúnmente
se forman donde los huesos están más cerca de la piel, como los tobillos, los
talones y las caderas.
 SEGURIDAD DEL PACIENTE: es el conjunto de elementos estructurales,
procesos, instrumentos y metodologías basadas en evidencias científicamente
probadas, que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en
el proceso de atención de salud o de mitigar sus consecuencias.
 ATENCIÓN EN SALUD: servicios recibidos por los individuos o las
poblaciones para promover, mantener, monitorizar o restaurar la salud.
DEFINICIONES

4.  INDICIO DE ATENCIÓN INSEGURA: un acontecimiento o una
circunstancia que pueden alertar el incremento del riesgo de ocurrencia de un
incidente o evento adverso.
 FALLA DE LA ATENCIÓN EN SALUD: una deficiencia al realizar una
acción prevista según lo programado o la utilización de un plan incorrecto, lo
cual se puede manifestar mediante la ejecución de procesos incorrectos (falla
de acción) o mediante la no ejecución de los procesos correctos (falla de
omisión), en las fases de planeación o de ejecución. Las fallas son por
definición no intencionales.

5.  Realizar mala higiene corporal al paciente.
 No aplicar sustancias hidratantes o aplicar sustancias inadecuadas durante la higiene
del paciente.
 Posicionamiento inadecuado del paciente (paciente mal posicionado, sin los
aditamentos necesarios o con cambios de posición sin horario establecido).
 Paciente con inmovilización inadecuada (por cizallamiento o fricción producidos por
la inmovilización o por aditamentos adicionales mal situados generadores de lesión).
 Evaluación incorrecta del paciente con riesgo por inmovilización
prolongada/mantenimiento de la movilidad.
 Inadecuado estado nutricional.
CONSIDERACIONES GENERALES
APLICACIÓN DE LINEAMIENTOS PARA LA
SEGURIDAD DEL PACIENTE
IDENTIFICACION DE ACCIONES INSEGURAS

6. Las zonas más frecuentes de aparición de UPP son: sacro, glúteos, talones y
trocánteres.
• Colocar una almohada en los pies para que los talones queden al aire.
• Los codos se protegerán con vendaje algodón, procurando mantener los brazos en
flexión anatómica.
• Igualmente se realizará en los talones hasta el tobillo y dejando los dedos a la vista.
• Utilizar placas de protección en sacro y trocánteres, además de los métodos de
movilización y utilización de superficies de apoyo especiales para aliviar la
presión.
PROTECCIÓN DE ZONAS DE RIESGO

7. Identificar aquellos procesos que puedan incidir en el desarrollo de UPP:
 Alteraciones respiratorias.
 Alteraciones circulatorias.
 Alteraciones metabólicas.
 Alteraciones por tratamiento farmacológico:
 Sedantes, pueden interferir en la movilidad.
 Corticoides, que pueden actuar sobre los tejidos disminuyendo la resistencia e
inhibiendo por lo tanto la cicatrización.
 Identificar y corregir déficit nutricional.
 Asegurar un estado de hidratación adecuado.
 Intentar mantener en todo momento la alineación corporal.
CUIDADOS GENERALES

8. Decúbito Supino:
 Almohada en cabeza.
 Almohada en gemelos, para facilitar el retorno venoso.
 Almohada en piecero para evitar el pie equino.
 Almohada en trocánter, para evitar la rotación.
Decúbito Lateral:
 Almohada debajo de la cabeza.
 Almohada a lo largo de la espalda.
 Almohada entre las rodillas para evitar roces.
 Almohada debajo del brazo.
Decúbito Prono:
 Almohada debajo de la cabeza.
 Almohada del abdomen para evitar tensión muscular.
 Almohada debajo de las piernas para favorecer circulación de retorno.
 Almohada debajo de los hombros para bajar tensión muscular.
Posición sentada:
 Almohada detrás de la cabeza
 Almohada debajo del brazo.
 Almohada debajo de los pies.

9.  Se diligenciará la escala de valoración del riesgo: Braden: primera vez cuando ingresa el
paciente al servicio por las fisioterapeutas y/o jefes de enfermería. De acuerdo a la
valoración del riesgo realizar seguimiento: DIARIO.
 Los pacientes con riesgo de desarrollar ulceras por presión se identificarán con el stiker
amarillo en el brazalete de identificación.
 Realizar cambios de posición de acuerdo a lo valorado por la escala de Braden y el reloj
postural cada 2,3 horas durante el día y cada 4 horas durante la noche.
 Valorar diariamente la piel, en especial sobre las protuberancias óseas y zonas de riesgo.
 Asear al paciente con jabón neutro y agua tibia, evitando la fricción y prestando especial
atención a los pliegues cutáneos y zonas interdigitales durante su secado.
VALORACION DE RIESGOS DE ULCERAS POR PRESIÓN
PACIENTES ADULTOS Y PEDIATRICOS
USO DE ESCALA DE BRADEN- BERGSTOM

10.  Mantener siempre la cama seca, sin arrugas ni cuerpos extraños.
 Las prendas del paciente serán preferentemente de fibras naturales, estarán abiertas
por detrás, en aquellos pacientes que la movilidad esté disminuida o tengan piel
sensible.
 Proteger los talones, con dispositivos locales para reducir la presión.
 Mantener la piel limpia y seca.
 Aplicar cremas hidratantes.
 Valorar y tratar los procesos que originan un exceso de humedad en la piel como
incontinencia, sudoración profusa, exudado de heridas.
 No utilizar alcohol o colonias sobre la piel.
 No realizar masaje sobre prominencias óseas y zonas enrojecidas

11. ESCALA DE BRADEN BERGSTROM
No Percepción sensorial
Exposición a la
humedad
Actividad Movilidad Nutrición
Riesgo de
lesiones cutáneas
1
Completamente
limitada
Constantemente
húmeda
En cama
Completamente
inmóvil
Muy pobre Problema
2 Muy limitada
Humedad con
frecuencia
En silla Muy limitada
Probablemente
inadecuada
Problema
potencial
3
Ligeramente
limitada
Ocasionalmente
húmeda
Deambula
ocasionalmente
Ligeramente
limitada
Adecuada
No existe
problema
aparente
4 Sin limitaciones Raramente húmeda
Deambula
frecuentemente
Sin limitaciones Excelente
INTERPRETACIÓN
Riesgo Alto Puntuación menor de 13 cambios posicionales cada 2 horas
Riesgo Moderado Puntuación entre 13 a 14 cambios posicionales cada 3 horas
Riesgo Bajo Puntuación entre 15 a 18 cambios posicionales cada 4 horas
NORMAS ASOCIADAS AL PROCEDIMIENTO

12. La clasificación de las Úlceras suele realizarse en función de la profundidad de
afectación de los tejidos y se estructura tradicionalmente en cuatro estadios:
1. Estadio I: Alteración observable de la piel íntegra, que se manifiesta con eritema
cutáneo que no palidece al presionar. En pieles oscuras, puede presentar tonos
azulados, rojizos o morados.
2. Estadio II: Pérdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis, la
dermis o ambas. Tiene aspecto de abrasión, ampolla o cráter superficial.
3. Estadio III: Pérdida total del grosor de la piel que implica lesión o necrosis del
tejido subcutáneo.
4. Estadio IV: Pérdida total del grosor de la piel con destrucción extensa, necrosis
del tejido o lesión en el músculo, el hueso o las estructuras de sostén (tendón,
cápsula articular, etc.).
CLASIFICACIÓN DE ULCERAS POR PRESIÓN

13. En el caso de las personas que utilizan sillas de ruedas, las escaras suelen aparecer en
la piel en los siguientes sitios:
• Coxis o glúteos
• Omóplatos y columna vertebral
• Parte trasera de los brazos y piernas donde se apoyan en contacto con la silla
En el caso de las personas que necesitan permanecer en la cama, pueden aparecer
escaras en los siguientes sitios:
• La parte trasera o los lados de la cabeza
• Los omóplatos
• La cadera, la espalda lumbar o el coxis
• Los talones, los tobillos y la piel detrás de las rodillas
SITIOS COMUNES DELAS ÚLCERAS POR PRESIÓN

14. MANEJO DE LAS UPP Y PREVENCION DE LAS MISMAS
CAMBIOS POSTURALES
A la hora de realizar los cambios posturales tenga presente
algunas consideraciones:
• Si el paciente está sentado y tiene autonomía para
realizar cambios de postura, realícelos cada 15
minutos.
• Evitar apoyar al paciente directamente sobre sus
lesiones.
• Evitar arrastrar al paciente, si arrastramos al paciente
podemos agravar las lesiones que tenga.
• Evitar el contacto directo entre prominencias óseas.
Ejemplo: si tenemos al paciente de lado, pondremos
una almohada entre las 2 piernas para las rodillas y los
tobillos no contacten entre si.
• Evitar levantar la cabecera o los pies de la cama, sólo y
en caso necesario un máximo de 30º.

15. Decúbito supino:
Las almohadas se colocarán:
 Una debajo de la cabeza
 Una debajo de la cintura
 Una debajo de los muslos.
 Una debajo de las piernas.
 Una apoyando la planta del pie.
 Dos debajo de los brazos (opcional)
 Deberán quedarse libres de presión: Talones, glúteos, zona sacro-coxígea, escápulas y
codos.
Precauciones:
 Las piernas deberán quedar ligeramente separadas.
 Los pies y manos deben conservar una posición funcional.
 Evitar la rotación del trocánter.
POSICIONES TERAPÉUTICAS PARA LOS CAMBIOS POSTURALES
TÉCNICAS PARA EL USO DE LAS ALMOHADAS

16. Las almohadas se colocarán:
 Una debajo de la cabeza
 Una apoyando la espalda.
 Una entre las piernas.
Precauciones:
 La espalda quedará apoyada en la almohada formando un ángulo de 45 60°.
 Las piernas quedarán en ligera flexión.
 Los pies formando ángulo recto con la pierna.
Decúbito lateral:

17. Las almohadas se colocarán:
 Región cervical
 Región lumbo-sacra
Precauciones:
Es importante que estén sentados correctamente manteniendo el alineamiento
corporal, la distribución del peso y el equilibrio.
 No utilizar roscos de caucho o flotadores.
 Los puntos de apoyo deberán modificarse con la misma frecuencia que en los
encamados.
 Evitar la hiperflexión cervical, la cifosis lumbar, la compresión de los huecos
poplíteos que impide un correcto retorno venoso, el pie equino y el
estrangulamiento de la sonda urinaria bajo la piel.
Sentado

18. GRACIAS