Este documento trata sobre el manejo de enfermería en las úlceras por presión. Define las úlceras por presión, sus factores de riesgo y clasificación. Explica la valoración de enfermería, incluyendo la escala de Norton modificada, y los diagnósticos de enfermería relacionados. Detalla los cuidados generales como prevención, limpieza de la herida, cambios de posición y nutrición.

1. HOSPITAL LUIS G DÀVILA 2 DO CURSO DE ACTUALIZACIONES CLÌNICO QUIRÙRGICAS MANEJO DE ENFERMERÌA EN LAS ULCERAS DE DECUBITO LIC. BLANCA GORDÒN .MSC

2. OBJETIVOS: Reducir o eliminar los factores de riesgo que contribuyen a la aparición de las U.P.P. Valorar correctamente los estadios de las U.P.P. Disminuir la incidencia de las ulceras PP como indicador de calidad de los cuidados de enfermería.

3. DEFINICIONES:

5. Cómo se produce una úlcera?

6. Las fuerzas responsables de su aparición son: 1- Presión 2. Fricción 3.Fuerza externa de pinzamiento vascular ( deslizamiento

7. FACTORES PREDISPONENTES Presión prolongada Humedad Circulación deteriorada Ausencia de tejido subcutáneo y adiposo Ausencia de sensibilidad

8. PACIENTES CON RIESGO Pacientes con parálisis por lesión cerebral o espinal Pacientes inconscientes o sedados Pacientes mal nutridos Pacientes mayores de 85 años Pacientes encamados o en silla de ruedas

9. OTROS FACTORES DE RIESGO

10. ZONAS MÁS FRECUENTES SOBRE LOCALIZACION DE LAS ULCERAS P.P

11. ZONAS MÁS FRECUENTES SOBRE LOCALIZACION DE LAS ULCERAS P.P

13. Otras zonas de presión

14. Valoración de enfermería Al ingreso de los pacientes se realizará una valoración inicial ,se le aplicará la escala de Norton modificada para determinar el riesgo que tiene dicho paciente de desarrollar o no úlceras por presión. Si el paciente fuera ya portador de alguna U.P.P. se le aplicará el tratamiento y la de medidas preventivas Revisión de los factores de riesgo

15. VALORACIÓN DE LA ULCERA PP SEGÚN NORTON

16. ESCALA DE VALORACIÓN DE ENIMA 8-15 Alto Riesgo 4-7 riesgo medio 1-3 Bajo riesgo 0 Paciente sin riesgo

17. Clasificación de LAS ULCERAS PP PRIMER ESTADIO I I - Eritema cutáneo que no palidece al retirar la presión. En individuos de piel oscura también pueden ser indicadores la decoloración de la piel, calor, edema, induración o insensibilidad

18. SEGUNDO ESTADIO .II II - Pérdida parcial del grosor de la piel que puede afectar a epidermis y/o dermis. La úlcera es una lesión superficial que puede tener aspecto de abrasión, flictena o pequeño cráter superficial.

19. SEGUNDO ESTADIO .II

20. TERCER ESTADIO.III III - Pérdida total del grosor de la piel, con lesión o necrosis del tejido subcutáneo pudiéndose extender más hacia dentro pero sin afectar la fascia subyacente. La lesión presenta el aspecto de un cráter que puede socavar o no al tejido subyacente

21. CUARTO ESTADIO.IV IV - Plena lesión de todo el grosor de la piel con destrucción masiva, necrosis tisular o daño en el músculo, hueso o elementos de sostén. Las lesiones de estadío IV pueden presentar trayectos sinuosos y socavados.

22. ESTADIOS O ETAPAS DE LAS ULCERAS PP

23. FASES DE LA ULCERA CICATRIZACION 1a Fase: Inflamación. (Hasta 6° - 7° día). Periodo destructivo. 2a Fase: Reconstrucción. Maduración y remodelación de la cicatriz. 3a Fase: Contracción y reparación epidérmica. EPITELIZACION Nuevo epitelio que tapiza y recubre la herida.

24. Los principales Diagnósticos de Enfermería en las U.P.P. Deterioro de la integridad cutánea relacionado con una excesiva presión manifestada por la alteración y destrucción de la epidermis, dermis o ambas Deterioro de la integridad tisular relacionado con una excesiva presión manifestado por la aparición de lesiones Alteración de la integridad cutánea relacionada con la malnutrición Alteración de la imagen corporal relacionada con la presencia de lesiones visibles Dolor relacionado con la aparición de heridas abiertas, destrucción y crecimiento del tejido de granulación e infección de la úlcera Déficit de conocimientos relacionado con la falta de información acerca de factores agravantes

25. Como diagnósticos posibles o potenciales Riesgo de deterioro de la integridad cutánea: riesgo de que la piel se vea negativamente afectada Riesgo de infección: riesgo de ser invadido por microorganismos patógenos

26. DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA Y/O TISULAR 1. Actividades de Enfermería / Criterios de proceso - Utilizar medidas que reduzcan la etiología de la herida: colchón de aire alternante, almohadas, protectores, terapia compresiva. - Realizar cambios posturales lo más frecuentes posibles, valorando los puntos de presión cada vez que se realicen. Registro. - Aplicar aceites hiperoxigenados y /o apósitos de espumas de gel de poliuretano en zonas de prominencias óseas. Anotar fecha de aplicación, fecha de retirada y motivo de cambio. - Mantener la piel limpia, seca y bien hidratada. - Mantener la ropa de la cama limpia, seca y sin arrugas.

28. Cuidados de Enfermería EN UPP Cuidados Generales- Tratar todos aquellos procesos que pueden incidir en el desarrollo de U.P.P. (alteraciones respiratorias, circulatorias, metabólicas, etc.). - Identificar y corregir los posibles déficits nutricionales. - Garantizar una hidratación adecuada. Cuidados Específicos- Piel- Movilización Medios Complementarios de Prevención- Dispositivos Estáticos- Dispositivos Dinámicos Educación-Al paciente, valorando su capacidad para participar en el programa de prevención. -Al equipo de Enfermería, mediante la formación continuada sobre los cuidados generales y específicos citados en los puntos anteriores

29. INTERVENCIONES GENERALES DE ENFERMERIA . VALORACIÓN DEL RIESGO HIGIENE CUTÁNEA,CUIDADOS DE LA PIEL Y TRATAMIENTO TÓPICO MANEJO DE LA HUMEDAD MANEJO DE LA PRESIÓN Y REPOSICIONAMIENTO USO DE SUPERFICIES DE APOYO ESTADO NUTRITIVO Y OXIGENACIÓN ADECUADA

30. Uso de especialesACCESORIOS de apoyo Paciente de riesgos bajo: Superficies estáticas (colchonetas o cojines alternantes de aire, siliconadas o de espuma) Pacientes de riesgo medio: Superficies dinámicas (colchonetas o cojines alternantes con aire, de posicionamiento lateral, camas bariátricas). 3. Pacientes de riesgo alto: Superficies dinámicas.

32. OBJETOS DE APOYO PARA POSICIONES

33. CAMBIOS POSTURALES PARA PREVENCION DE UPP

34. Decúbito supino se acolchará con almohadas debajo de la cabeza, de los gemelos, de la planta del pie y de los brazos. Se evitará producir presión sobre talones, cóccix, sacro, escápulas y codos manteniendo la cabeza con la cara hacia arriba, en una posición neutra y recta de forma que se encuentre en alineación con el resto del cuerpo, apoyando las rodillas en posición ligeramente flexionada (evitando la hiperextensión), codos estirados, manos en ligera flexión y las piernas deben quedar ligeramente separadas. Si la cabe cera de la cama debe elevarse, procurar que no exceda de 30o, evitar la rotación del trocánter y evitar la flexión plantar del pie.

35. Decúbito lateral se acolchará con almohadas debajo de la cabeza, apoyando la espalda, debajo del brazo, separando las rodillas y separando el maleólo externo de la pierna inferior. No se debe producir presión sobre orejas, escápulas, costillas, crestas ilíacas, trocánteres, gemelos, tibias y maléolos. Como precauciones para esta posición están que la espalda quede apoyada en la almohada formando un ángulo de 45 -60o, las piernas en ligera flexión con la pierna situada en contacto con la cama, ligeramente atrasada con respecto a la otra, los pies formando ángulo recto con la pierna.

36. Posición sentada se acolchará con almohadas detrás de la cabeza, debajo de cada brazo, debajo de los pies evitando presión sobre omoplatos, sacro y tuberosidades isquiáticas. Las precauciones para esta posición exigen que la espalda quede cómodamente apoyada contra una superficie firme, no permitir la situación inestable del tórax en pacientes que pueden levantarse al sillón o realizar algún movimiento en la cama, animar a que realice movimientos activos y poner soportes que faciliten su movilización. Es importante que estén sentados correctamente, conservando una posición funcional.

37. TRATAMIENTO DE LAS ULCERAS PP 1.- Valoración2.- Alivio de la presión en los tejidos3.- Cuidados generales4.- Cuidados de la úlcera5.- Colonización e infección bacteriana en las úlceras por presión6.- Reparación quirúrgica de las úlceras por presión7.- Educación y mejora de la calidad de vida8.- Cuidados paliativos y úlceras par presión9.- Evaluación indicadores y parámetros

38. Tratamiento upp - Valoración Inicial- Manejo del Dolor- Soporte y Manejo Nutricional- Manejo de la Carga Tisular- Cuidado de la Úlcera- Limpieza- Desbridamiento- Colonización e Infección Bacteriana- Cultivo- Apósitos

40. Un plan básico de cuidados locales de la úlcera debe de contemplar: 1º Desbridamiento del tejido necrótico 2º Limpieza de la herida 3º Prevención y abordaje de la infección bacteriana 4º Elección de un producto que mantenga continuamente el lecho de la úlcera húmedo y a temperatura corporal.

41. LIMPIEZA DE LA ULCERA PP Limpiar las lesiones inicialmente y en cada curación Utilizar como norma suero salino fisiológico. Usar la mínima fuerza mecánica para la limpieza de la úlcera así como para su secado posterior. Usar una presión de lavado efectivo para facilitar el arrastre de los detritus, bacterias y restos de curas anteriores No limpiar la herida con antisépticos

42. Los síntomas clásicos de infección local de la úlcera cutánea son Inflamación (eritema, edema, calor) Dolor Olor Exudado purulento

43. Medidas preventivas de upp en niños

44. PLAN DE PREVENCION DE ULCERAS P P PROGRAMA DE CAMBIOS POSTURALES . 2. DISPOSITIVOS PARA ALIVIAR LA PRESION 3. MASAJE 4.ACTIVIDAD 5. NUTRICION 6. CUIDADOS HIGIENICOS 7. CUIDADOS PERINEALES. PACIENTES INCONTINENTES

45. Conclusiones: Como dice un viejo aforismo: “La mejor forma de tratar una enfermedad es evitando se produzca”. La U.P.P. es uno de los principales problemas de los pacientes inmovilizados. Algo que podría evitarse si se identifica correctamente a los pacientes de alto riesgo y se instauran de forma precisa las medidas de prevención. La evolución y pronóstico de las úlceras por presión dependen, no solo de la localización, sino también de la edad, estado general, nutrición, situación cardiocirculatoria, etc. En la prevención de las recidivas juega un papel muy importante, no solo la educación sanitaria del paciente, sino del personal que lo cuida y/o familia. La región sacra, tuberosidad isquiática y talones son las zonas donde aparecen con mayor frecuencia dichas úlceras.

46. GRACIAS POR SU ATENCIÓN NUESTRA FELICIDAD NO SE ENCUENTRA EN LOS DEMÁS, LA POSEEMOS NOSOTROS MISMOS , Y PODEMOS COMPARTIRLA.