protocolo de enfermeria

1. PROTOCOLO PLAN DE
CUIDADOS DE ENFERMERIA

2. Definición
Un plan de cuidados es la
protocolización de las
actuaciones de enfermería según
las necesidades de cuidados que
presentan grupos de pacientes
con un mismo diagnóstico
médico, que una vez
implantados y monitoreados
permiten consolidar la
evaluación como eje de mejora
de las intervenciones.
Objetivo general
Estandarizar el protocolo de
plan de cuidados de
enfermería en los diferentes
servicios del área asistencial
de la E.S.E CENTRO DE SALUD
PAZ DEL RIO.
Objetivos Específicos
 Mejorar la situación clínica, física,
psicológica y social en los pacientes.
 Mejorar la calidad de atención en los
pacientes según su patología.
 Disminuir la morbilidad e
incapacidades.

3. Objetivos del plan de
cuidados.
 Promover la comunicación entre los
cuidadores.
 Dirigir los cuidados y la
documentación.
 Crear un registro que
posteriormente pueda ser usado
para la evaluación, investigación y
propósitos legales.
 Proporcionar documentación sobre
las necesidades en cuidado de la
salud para determinar su coste
exacto.
Principales
componentes del
plan de cuidados
El componente de planificación
del Proceso de Enfermería
consta de cuatro etapas:
1. Establecimiento de prioridades.
2. Elaboración de objetivos.
3. Desarrollo de intervenciones de
enfermería.
4. Asegurarse de que el plan está
adecuadamente anotado.

4. FASES DEL PROCESO DE ENFERMERIA
Los siguientes son los pasos o fases del proceso enfermería:
1. Valoración de las necesidades del paciente: Recogida de datos, valoración,
organización y registro de dichos datos.
2. Diagnóstico de las necesidades humanas que la enfermería puede asistir: Puede
ser de autonomía (diagnóstico de autonomía) o de independencia (diagnóstico de
independencia).
3. Planificación del cuidado del paciente: Fijación de objetivos y prioridades
4. Ejecución del cuidado: Intervención y actividades.
5. Evaluación del éxito del cuidado: implementado y retroalimentación para
procesos futuros
6. Descripción de las actividades operativas (descripción del paso a paso de las
actividades operativas que se deben realizar siguiendo el ciclo de calidad; planear,
hacer, verificar y actuar).

5. JUSTIFICACIÓN
La atención institucional del parto es una
medida de primer orden para disminuir
de manera significativa la
morbimortalidad materna y perinatal.
En este sentido, se hace necesario
establecer los parámetros mínimos que
garanticen una atención de calidad, con
racionalidad científica, para el desarrollo
de las actividades, procedimientos e
intervenciones durante la atención del
parto y el puerperio inmediato, con el
propósito de dar respuesta a los
derechos en salud de las mujeres y sus
hijos

6. OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
Ofrecer el marco conceptual y
técnico-científico para la
atención racional del parto, de
esta manera, disminuir los
riesgos de enfermedad y muerte
de la mujer gestante y del
producto del embarazo,
optimizando el pronóstico de los
mismos a través de la oportuna
y adecuada atención
intrahospitalaria del parto.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
 Disminuir las tasas de morbimortalidad maternas y
perinatales
 Disminuir la frecuencia de encefalopatía hipoxica perinatal y
sus secuelas
 Disminuir la variabilidad en la práctica clínica,
recomendando actividades y procedimientos clínicos
basados en evidencia sólida. Para reducir y controlar
complicaciones del proceso del parto y prevenir las
complicaciones del alumbramiento y el puerperio como la
hemorragia posparto, la retención de restos y la infección
puerperal.

7. DEFINICIÓN
Conjunto de actividades, procedimientos e intervenciones, para la asistencia
de las mujeres gestantes en los procesos fisiológicos y dinámicos del trabajo
de parto, expulsión del feto vivo o muerto, con 20 o mas semanas de
gestación, alumbramiento y puerperio inmediato. La gestación comprendida
entre la semana 20 y la semana 24 debe ser asistida en forma individualizada
por los distintos procesos inherentes al trabajo de parto, de acuerdo con los
recursos institucionales requeridos y la disponibilidad de un equipo
multidisciplinario.

9. POBLACIÓN OBJETO
Las beneficiarias de esta Guía son todas las mujeres
gestantes que se encuentran en trabajo de parto afiliadas
a los regímenes contributivo y subsidiado.
Los contenidos de la norma son válidos para todas las
gestantes en trabajo de parto.

11. ELABORACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA COMPLETA
IDENTIFICACIÓN
 Motivo de consulta y anamnesis:
 Fecha probable del parto
 Inicio de las contracciones
 Percepción de movimientos fetales
 Expulsión de tapón mucoso y ruptura de membranas
 Sangrado.
ANTECEDENTES
 Personales: patológicos, quirúrgicos, alérgicos, ginecológicos, obstétricos y
farmacológicos
 Familiares.

12. EXAMEN FÍSICO
 Valoración del aspecto general, color de la piel, mucosas e hidratación
 Toma de signos vitales
 Revisión completa por sistemas
 Valoración del estado emocional
 Valoración obstétrica que analice la actividad uterina, las condiciones del cuello, la posición, situación y estación del feto.
 Fetocardia
 Altura uterina
 Numero de fetos
 Valoración de genitales externos
 Estado de las membranas
 Pelvimetría clínica.
SOLICITUD DE EXÁMENES PARACLÍNICOS
 VDRL
 Hemoclasificación, si la gestante no tuvo control prenatal
 Prueba rápida para HIV (ELISA) en caso de no habérsela realizado por control prenatal en el tercer trimestre.

13. OTRAS RECOMENDACIONES DURANTE EL
TRABAJO DE PARTO
 Aliente a la usuaria para que cuente con apoyo de una persona de su elección durante el trabajo de
parto. Proporcione al acompañante un asiento al lado de la mujer.
 Si la mujer ha asistido a cursos de parto sin dolor o psicoprofilaxis, aliéntela a aplicar las técnicas
aprendidas.
 Explique a la usuaria todos los procedimientos, solicite la autorización correspondiente y explique
los hallazgos.
 Cree una atmosfera de apoyo y aliento para el parto, con respecto a los deseos de la mujer.
 Aliente a la mujer para que se lave, se bañe o duche al inicio del trabajo de parto. Lave las áreas
vulvar y perineal antes de cada examen. Lávese las manos con jabón antes y después de cada
examen. Asegure la limpieza de las áreas destinadas al trabajo de parto y el parto.
 Aliente a la mujer para que se mueva libremente. Manifieste su apoyo por la posición que la mujer
elige para el trabajo de parto y el parto (deambulación, sentada, cuclillas, etc.)
 La mujer puede comer y beber durante el trabajo de parto.
 Enséñele a la mujer técnicas respiratorias para el trabajo del parto y el parto. Aliéntela a que
exhale con mayor lentitud que la habitual y a que se relaje con cada respiración.
 Si la mujer está muy afectada por el dolor ofrezca soporte físico, sugiera cambios de posición o
movilización, fomente el uso de técnicas respiratorias y, si fuere necesario, administre analgesia.

14. PINZAMIENTO DEL CORDÓN UMBILICAL
TABLA 6
TIPOS DE PINZAMIENTO DEL CORDÓN UMBILICAL

15. ATENCIÓN DEL PUERPERIO INMEDIATO
Este periodo comprende las dos primeras horas posparto. Durante este, se
producen la mayoría de hemorragias por lo cual es preciso vigilar la hemostasia
uterina, teniendo en cuenta los siguientes aspectos:
 Signos vitales maternos
 Globo de seguridad
 Sangrado genital
 Revisar las suturas vulvares o el sitio de la episiotomía para descartar la
formación de hematomas

16. ATENCIÓN DURANTE EL PUERPERIO MEDIATO
Este periodo comprende desde las primeras dos hasta las 48 horas posparto. Las
siguientes acciones deben incluirse durante este periodo, además de las acciones
descritas en el puerperio inmediato:
 Vigilar y controlar la involución uterina y el aspecto de los loquios
 Detectar tempranamente las complicaciones como hemorragia e infección
puerperal, vigilando la presencia de taquicardia, fiebre, taquipnea,
subinvolucion uterina, hipersensibilidad a la palpación uterina y loquios
fétidos
 Deambulación temprana
 Alimentación adecuada a la madre
 En caso de evolución satisfactoria, se puede dar salida a la madre cuando
hayan transcurrido al menos 24 horas de observación posparto.

17. ATENCIÓN PARA LA SALIDA DE LA MADRE Y
SU NEONATO
 En esta fase es preciso dar información a la madre sobre:
 Medidas higiénicas para prevenir infección materna y del recién nacido
 Signos de alarma de la madre: fiebre, sangrado genital abundante, dolor en hipogastrio y/o en área
perineal, vómito, diarrea. En caso de presentarse alguno de ellos debe regresar a la institución
 Importancia de la lactancia materna exclusiva
 Puericultura básica
 Alimentación balanceada adecuada para la madre
 Informar, dar consejería y suministrar el método de planificación familiar elegido, de acuerdo con lo
establecido en la Guía de atención para planificación familiar en hombres y mujeres
 Inscribir al recién nacido en los programas de crecimiento, desarrollo y vacunación
 Estimular el fortalecimiento de los vínculos afectivos, autoestima y autocuidado como factores
protectores contra la violencia intrafamiliar
 Entregar el registro de nacido vivo y promover que se haga el registro civil del recién nacido en
forma inmediata.

18. Flujograma

19. PROTOCOLO DE TOMA DE SIGNOS VITALES

20. Definición
 Los signos vitales son las
manifestaciones externas de
las funciones vitales (cerebro,
corazón y pulmones)
susceptibles de ser percibidos
con facilidad por los sentidos
o ayuda de instrumentos
sencillos.
 Los cuatro signos vitales son
frecuencia cardíaca,
frecuencia respiratoria,
presión arterial y
temperatura.
Objetivo general
El presente documento tiene como finalidad
establecer el protocolo de toma de signos
vitales en el área asistencial de la E.S.E CENTRO
DE SALUD PAZ DEL RIO y así garantizar un
proceso adecuando en la atencion a nuestros
usuarios.
Objetivos Específicos
 Obtener información necesaria y
precisa sobre la condición actual del
paciente a través de la toma adecuada
de signos vitales.
 Contribuir al mejoramiento de la
calidad de vida de los usuarios
brindando atenciones basadas en
criterios técnico-científicos
adecuados.

21. DEFINICION
FRECUENCIA CARDIACA. Es la expansión rítmica de una arteria producida por el paso
de la sangre bombeada por el corazón.
 FRECUENCIA RESPIRATORIA: Son los Movimientos del torax, que se produce al
respirar.
 PESO: Es la medición de la masa corporal del individuo.
 SIGNOS VITALES: Son los fenómenos o manifestaciones objetivas que se pueden
percibir y medir en un organismo vivo, en una forma constante.
 TALLA: Es la medición de la estatura o longitud del cuerpo humano desde la
planta de los pies hasta el vértice de la cabeza.
 TEMPERATURA: El grado de calor mantenido en el cuerpo por el equilibrio entre la
termogénesis y la termólisis
 TENSIÓN ARTERIAL: es la fuerza ejercida por la sangre contra las paredes de las
arterias a medida que fluyen por ella.

22. DESCRIPCION DEL PROTOCOLO
Control de temperatura
Se define como la determinación del grado de
calor del organismo a través de la utilización de
un termómetro clínico.
Indicaciones
 Verificar el estado de salud del paciente.
 Controlar la evolución de alguna patología
 Monitorizar la termorregulación del
paciente.

23. PRECAUCIONES
 Limpiar el termómetro con solución antiséptica de superficies antes de utilizarlo.
 Observar que el termómetro este en perfectas condiciones.
 Si el paciente es menor de edad, el profesional debe permanecer al lado del niño
mientras se toma la temperatura.
 Nunca se debe dejar puesto el termómetro en un paciente solo, aun cuando se
piense que es suficientemente grande pues pueden ocurrir accidentes.
 La temperatura debe ser tomada preferentemente axilar.
 No debe tomarse en pacientes pediátricos en forma sublingual por riesgo de
accidentes. Evitar tomar la temperatura rectal ya que es fuente potencial de
infección y por riesgo de accidentes; en caso de ser solicitado específicamente la
toma por esta vía debe ser siempre supervisada por personal entrenado

24. Materiales
 Termómetro de mercurio o digital
 Torundas de algodón con solución antiséptica de superficie y con agua
Procedimiento
 Lavado e higiene de las manos.
 Tome el termómetro con un algodón seco; límpielo de la ampolla hacia la mano, con
movimientos circulares.
 Observe que la columna de mercurio este por debajo de 35°C. Preferiblemente utilizar
termómetros digitales. Los de mercurio tienen riesgos.
 Coloque el termómetro de modo que la ampolla de mercurio o sensor quede en el centro de
la axila, sostenga suavemente el brazo del paciente sobre el pecho. En caso de emplear
termómetro digital, se debe activar el mismo y verificar que la medición inicie en 0, ubicar el
termómetro en la zona donde se va a tomar la temperatura y activarlo, esperar hasta que el
indique la finalización de la medición.
 También se puede colocar el termómetro en el pliegue inguinal dejándolo 5 minutos.
 Retire el termómetro, límpielo con algodón seco de arriba a la ampolla de mercurio.
 Lea la temperatura
 Lave el termómetro con agua y solución antiséptica de superficie y séquelo.

25. Rangos
 A febril o normal 36.5-37.5 C.
 Hipotermia, cuando la temperatura corporal es inferior
a los 36.5 C.
 Febrícula, cuando la temperatura es de 37.5-37.9
C.
 Hipertermia o fiebre, cuando la temperatura es igual o
superior a 38 C.

26. Toma de tensión arterial
Se define como el procedimiento por el cual se determina la tensión máxima, mínima
y media que ejerce la sangre sobre la pared de las arterias.
Indicaciones
 Verificar el estado clínico del paciente
 Complementar las ayudas diagnósticas y de evolución de la patología de base
 Control hemodinámico del paciente
 Detectar cambios tempranos que puedan indicar patología adicional o nueva.
 Controlar la evolución de la patología
Precauciones
 Conocer el funcionamiento del tensiómetro
 Utilizar el brazalete adecuado para el peso de cada paciente.

27.  Colocar el brazalete de forma tal que la arteria quede en la zona de sensor del
brazalete (entre las dos derivaciones del brazalete).
 Colocar el brazalete 1.5cm por encima de la articulación.
 Evite dejar el brazalete colocado en forma permanente.
 Cambie frecuentemente el sitio de toma de la tensión.
 En pacientes con antecedentes de vaciamiento ganglionar axilar, se debe evitar la
toma de tensión arterial en el brazo afectado.
 Si obtiene resultados fuera de lo normal avise inmediatamente al personal médico.
Además, tome la tensión en los diferentes miembros (otro brazo y las dos piernas
para comparar resultados).
 En pacientes con fragilidad capilar debe tener precaución de no dañar vasos
sanguíneos cutáneos.

28. Materiales
 Tensiómetro para la toma de tensión arterial.
 Brazaletes de diferentes tamaños de acuerdo con la edad y la contextura del
paciente.
Procedimiento
 Llegada del paciente: El paciente debe estar sentado, y en lo posible haber
reposado por lo menos 15 minutos desde su llegada a la institución.
 Colocación del brazalete: Se colocará en el brazo izquierdo a 1.5 centímetros
del pliegue del codo, con el manguito por encima de la arteria braquial. El
brazo debe estar en abducción, ligeramente flexionado, y apoyado en una
superficie firme. La arteria debe estar al nivel del corazón.

29. RANGOS

30. CONTROL DE FRECUENCIA RESPIRATORIA
Se define como el conteo de los movimientos respiratorios del paciente.
Indicaciones
 Identificar alteraciones en el ritmo y profundidad de los movimientos
respiratorios.
 Controlar evolución de patologías respiratorias.
 Parte de la toma rutinaria de los signos vitales de un paciente.
Precauciones
 Contabilizar la frecuencia respiratoria en un minuto completo.
 En caso de utilizar monitor, compare la cifra tomada con la del monitor.
Materiales
 Reloj con segundero

31. PROCEDIMIENTO
 Lávese las manos según protocolo de lavado
de manos.
 Cerciórese de visualizar el segundero del
reloj.
 En caso de inspiraciones poco perceptibles
visualmente, coloque su mano suavemente
sobre el tórax del paciente, inicie el conteo
de la inspiración.
 Visualmente usted también puede realizar el
procedimiento

33. FRECUENCIA CARDIACA
Se define como el número de veces que el corazón se contrae en un minuto.
Indicaciones
 Identificar anormalidades en el ritmo cardíaco
 Monitorear la evolución de las patologías especificas en el paciente
 Identificar efectos secundarios de algunos medicamentos utilizados.
 Forma parte de la toma rutinaria de signos vitales
Precauciones
 El paciente debe estar en reposo
 En caso de encontrar cifras anormales, compare la cifra obtenida por pulso
con la auscultación directa con fonendoscopio.
Materiales
 Fonendoscopio.
 Reloj con segundero.

34. Procedimiento
 Toma por pulso
 Lavarse las manos previamente según protocolo de lavado de manos.
 Localice el pulso radial o femoral del paciente.
 Contabilice un minuto completo de conteo con reloj.
Toma con fonendoscopio
 Lávese las manos según protocolo de lavado de manos
 Limpie el fonendoscopio previamente con solución antiséptica para
superficies
 Coloque el fonendoscopio en la zona precordial del paciente y contabilice los
latidos cardiacos.

36. Talla
 Se define como la altura medida en unidades del sistema métrico decimal que
tiene una persona desde la planta del pie hasta la coronilla en posición
erguido firme.
Indicaciones
 Realizar valoración antropométrica del sujeto
 Monitorizar la variación en la estatura del paciente
 Identificar efectos secundarios de algunos medicamentos utilizados.
 Es parte de la toma rutinaria de signos vitales.
Precauciones
 Prevenir caída del paciente por no poder mantener la posición erguido firme.
Materiales
 Tallímetro.
 Infantómetro.

37. Procedimiento
 Se pedirá al individuo que este de pie, erguido y firme, sin zapatos, para
medir su talla.
 En niños menores de 2 años, la toma se debe realizar en posición de cubito
dorsal.
 Se desplazará la barra de medición hasta que apenas toque la parte superior
de la cabeza.
 Se leerá la cifra
 Se registrará la talla en la historia clínica.

38. Peso
 Consiste en determinar la masa del sujeto por medio de una escala calibrada
en el sistema métrico decimal.
Indicaciones
 Realizar valoración antropométrica del sujeto
 Monitorizar la variación en el peso del paciente
 Identificar efectos secundarios de algunos medicamentos utilizados.
 Es parte de la toma rutinaria de signos vitales
Precauciones
 Prevenir caída del paciente por no poder mantener la posición erguido firme.
Materiales
 Balanza digital o de contrapesos calibrada.
 Balanza pesa bebes digital.

39. Procedimiento
 Se le explica el procedimiento al paciente.
 Se indicará al paciente que se quite los zapatos (si los tiene
puestos).
 Se indicará al paciente que se quite los objetos pesados como
llaves, celular, monedas etc.
 Se ayudará al paciente a estar sobre la báscula
 Se moverán los dispositivos de la báscula y se leerá el peso;
 Se registrará el peso en la historia clínica

40. PROTOCOLO DE TRASLADO DE PACIENTE
DE LA CAMA A LA SILLA

41. Definición
Conjunto de actividades que se realizan para movilizar al paciente de la cama a
la silla y viceversa.
Objetivo general
Proporcionar los conocimientos necesarios para ayudar parcial o totalmente, en
el traslado del paciente de la cama a la silla o de la silla a la cama, en
condiciones de seguridad y comodidad, tanto para el paciente como para el
profesional.
Preparación del material
 Pijama o camisón cómodo y amplio.
 Zapatillas, si es posible cerradas y con suela antideslizante.
 Sillón o silla de ruedas.

42. Preparación del paciente
 Comprobar la identificación del paciente.
 Proporcionar al paciente las prótesis y órtesis que precise (audífonos, gafas,
etc.) para favorecer su colaboración.
 Informar al paciente del procedimiento.
 Vestirle si es necesario, preservando su intimidad.
 Elevar la cabecera de la cama de 45 a 90º y observar la tolerancia del
paciente.
 Si el paciente es portador de drenajes o sondas, colocarlos adecuadamente.
 Si tiene perfusión venosa, colocar el pie de gotero en el mismo lado por el
que se le vaya a levantar.
 Si el paciente es portador de nutrición enteral, desconectarla durante el
procedimiento.

43. Técnica/ GENERALIDADES
 Valorar el número de profesionales necesarios para realizar la técnica.
 Higiene de las manos.
 Colocar la silla lo más cerca posible de la cama, paralela a la misma y a la
altura de la cabecera.
 Frenar la cama y bajarla si es posible. Si se usa silla de ruedas, frenarla
siempre.
 Asegurarse del manejo adecuado de sondas, sueros y drenajes, si hubiera.
 Acomodar al paciente con almohadas si fuera necesario y cubrir las piernas si
lo precisa.
 Si el enfermo necesita sujeción, realizarla de forma que la presión no sea
excesiva.
 Colocar el timbre al alcance del enfermo al finalizar la técnica.

44. Paciente que precisa ayuda parcial De la cama a la silla/sillón:
 Colocar un brazo alrededor del cuello y hombros del enfermo y el otro cogiendo
por debajo sus rodillas; girarle con un movimiento firme, de modo que quede
sentado en el borde de la cama.
 Mantenerle al borde de la cama, mirando al frente, para que recupere el
equilibrio.
 Calzarle las zapatillas.
 Colocarse frente al paciente con los pies separados y las rodillas ligeramente
flexionadas por fuera de las del paciente.
 Sujetarle pasando los antebrazos por debajo de sus axilas y colocando ambas
manos sobre la parte superior de la espalda, con las palmas planas y los dedos
separados y apoyados.
 Pedir al paciente que coloque los antebrazos sobre los hombros de la persona que
le levanta, para que le sirva de punto de apoyo.
 Bajarle de la cama y ayudarle a girar de forma que su espalda quede delante del
sillón o silla de ruedas y sentarle.
 Asegurarse de que el suero, las sondas y los drenajes (si hubiera), quedan bien
colocados y están permeables.

45. Paciente que precisa ayuda total TÉCNICA SIN GRÚA De la cama a la
silla/sillón:
 Colocar al paciente al borde de la cama por el lado que se vaya a levantar y
elevar el cabecero de 45º a 90º.
 Una persona pasará su brazo por detrás de los hombros y otra por debajo de
las rodillas del paciente; se realizará un giro firme y simultáneo para colocar
al paciente sentado en el borde de la cama, ayudándole en todo momento a
mantener el equilibrio.
 Se situará una persona a cada lado del paciente sujetándole por debajo de las
axilas y si es necesario, otra persona le cogerá por debajo de las rodillas.
 Girar en un único movimiento firme y sentarle en el sillón.
 Acomodar al paciente con almohadas, si fuera necesario, y cubrir las piernas
si lo precisa.
De la silla/sillón a la cama:
 Retirar la sujeción, si la tuviera.
 Llevar a cabo, a la inversa, la misma técnica descrita para levantar, valorando
de nuevo el estado del paciente, por si fuera preciso utilizar otra técnica.

46. PROTOCOLO DE RECIBO Y ENTREGA DE
TURNO

47. Definición
Es el procedimiento por medio del cual se realiza el intercambio de información
oral, escrita, precisa, detallada y respetuosa que debe dar el equipo de
Enfermería del turno saliente al Equipo de Enfermería del turno entrante.
Objetivo general
El presente documento tiene como finalidad estandarizar el protocolo de entrega
y recibo de turnos de enfermería en el área de urgencias de la E.S.E CENTRO DE
SALUD PAZ DEL RIO y asi garantizar un proceso secuencial, minimizando
barreras, incidentes y eventos adversos derivados del inadecuado proceso en el
cambio de turno.
También busca que los pacientes perciban un proceso seguro al momento del
cambio de guardia, en el cual se garantiza continuidad en el proceso de
atención.

48. Objetivos Específicos
 Dar y recibir la información completa sobre el estado de
cada uno de los pacientes que están siendo atendidos en el
servicio.
 Asegurar la continuidad del cuidado de Enfermería y
evolución médica.
 Informar a todo el personal sobre evolución, tratamiento,
cuidados de enfermería proporcionados al paciente y
pendientes para el turno siguiente.
 Verificar la existencia de equipos y dispositivos, problemas
de mantenimiento y actividades especiales durante el turno.

49. PUNTOS CLAVE.
Verificar que el personal de turno este completo. Enfermero (a) jefe,
auxiliares de enfermería, médico de turno entre otros.
Verificar que la enfermera (o) jefe de turno saliente haya diligenciado el formato
de entrega de turno en las casillas correspondientes
 CAMA
 NOMBRE PACIENTE
 EDAD
 DIAGNOSTICO
 LIQUIDOS ENDOVENOSOS (LEV)
 DIETA ( Si aplica)
 SIGNOS VITALES (FC, FR, TA, SaO2,) glucometria, laboratorios,
imágenes diagnósticas.
En el momento de la entrega de turno la enfermera (o) que recibe debe
diligenciar las siguientes casillas:
 LABORATORIOS PENDIENTES
 AYUDAS DX PENDIENTES
 OBSERVACIONES.

50.  La entrega de turno se debe realizar en los horarios asignados de ingreso –
egreso del turno, y verificación de la ejecución de todas las actividades
correspondientes al turno, Realizar la entrega de turno en la unidad de cada
paciente
 Cerrar la puerta y hablar en voz baja para evitar confusiones del paciente,
familia y/o cuidador y respetar su intimidad.
 Ingresar a la unidad, saludar al paciente por su nombre, realizar el saludo
institucional (presentación personal, cargo y horario de trabajo, un derecho y
un deber del paciente, indicar que hacer la ruta de evacuación en caso de un
incendio, terremoto entre otros, a donde dirigirse si se presenta un queja,
reclamo o felicitación.)
 Verificar Estado del paciente.
 Los pacientes con aislamiento debe ser los últimos en revisar.
 Distribuir al personal de enfermería de acuerdo a la demanda existente en el
servicio. Informar de inmediato al Jefe de Apoyo Profesional de Enfermería
y/o al administrativo de turno la ausencia de personal.

51.  Recuerde el formato de entrega de turno es un documento legal que sirve
para caso de investigación por lo tanto no debe tener tachones ni
enmendaduras que alteran o den desconfianza de lo escrito.
 Verificar que todos los implementos y equipos estén en el servicio, limpios, y
disponibles para la realización de los procedimientos.
 En caso de contar con estudiantes solo debe ingresar el asignado al paciente.
 Verificar que el carro de emergencias se encuentre debidamente sellado y el
formato de control diario debidamente diligenciado.
 Verificar que el sistema esté funcionando y los equipos disponibles para
utilizar.
 Entrega de funciones con escarapela en el caso de presentarse un código Azul
ò Rojo, recordar que ello debe diligenciarse en el espacio provisto en el
formato.

52. Procedimiento
 Realiza lavado de manos antes del Recibo y Entrega de turno
 Verificar estado del carro de emergencia y diligenciar el respectivo formato.
 Verificar en la central de enfermería que el equipo interdisciplinario de turno este
completo y con su respectivo uniforme.
 Distribuir al personal de acuerdo a las necesidades del servicio, en el formato de
Asignación de Enfermería
 Verificar el cuarto de preparación de medicamentos, y que en escritorios no haya
medicamentos o dispositivos médicos sobrantes y/o muestras médicas.
 Desplazar el equipo hacia la unidad de cada paciente.
 Iniciar la entrega del paciente (el profesional que entrega turno con formato de
entrega actualizado, la jefe que recibe tendrá formato institucional de recibo de
turno).
 Verificar que todos los paciente se encuentren debidamente identificados (manilla
y cama).

53.  Verificar que en el formato de identificación del paciente, se encuentre
registrado con marcador rojo el riesgo que tiene el paciente: RIESGO DE
CAIDA, RIESGO DE ULCERAS POR PRESION.
 Verificar en el paciente aislado la identificación según su patología y las
normas de bioseguridad.
 Entregar el paciente con nombre completo, E.P.S., edad, diagnóstico,
tratamiento recibido, procedimientos o actividades que se le realizaron
durante el turno, pendientes, alteraciones en su comportamiento y/o estado
de salud. (vómito, diarrea, hemorragias entre otros).
 Indicar si el paciente necesita o no de acompañante permanente. Si es
necesario informar a la Policía, Bienestar familiar, oficina de Notificación
obligatoria, (P y D), cadenas de custodia, Trabajo social y Atención al usuario.

54.  Informar las novedades o eventos adversos ocurridos y reportados en el
respectivo formato al departamento de calidad, departamento de enfermería
y farmacia (si es el caso de evento adverso por medicamento o
tecnovigilancia por dispositivos médicos).
 Entrar a la unidad, saludar al paciente por su nombre indicando el nombre y
cargo de los que participan de la revista.
 Verificar estado del paciente por parte del médico (es lo correcto), él o la
jefe de turno y del auxiliar de enfermería asignado al paciente (limpieza,
estado de la unidad, sondas, ven punciones, estado de la piel, acompañante,
entre otros).

55. PROTOCOLO DE GLUCOMETRIA CAPILAR

56. Definición
Es el examen por medio del cual se toma una pequeña muestra de sangre con un
instrumento llamado glucómetro, para detectar si hay problemas de azúcar
(glucosa) en la sangre como hipoglicemia - hiperglicemia o diabetes.
Objetivo general
Estandarizar la técnica para la realización del lavado de oído en la E.S.E CENTRO
DE SALUD PAZ DEL RIO
Objetivos Específicos
 Minimizar los márgenes de error en la toma de la glucometria capilar.
 Identificar alteraciones metabólicas en el paciente.

59. Materiales
 Glucómetro.
 Tiras reactivas.
 Dispositivo de punción automática.
 Lancetas.
 Agua destilada.
 Guantes desechables.
 Contenedor de desechos corto punzantes (Guardián).
 Torundas de algodón.
 Silla o camilla.
 Escalerilla.
 Jabón antiséptico.
 Toallas desechables.

60. Recomendaciones importantes o puntos de control que se deben tener en
cuenta durante el desarrollo y ejecución del protocolo.
 Para la realización del procedimiento el usuario debe presentar la orden
médica.
 Conozca el funcionamiento del equipo con anticipación.
 Compruebe que se realicen los mantenimientos preventivos mensuales,
para verificar el correcto funcionamiento del glucómetro.
 Mantenga las tiras reactivas en un lugar fresco, seco y protegidas de la
luz.
 No realizar limpieza con alcohol.

61. PROTOCOLO DE MONITOREO FETAL

64. PROCEDIMIENTO