1) El documento analiza los resultados de dos estudios clínicos que miden la efectividad de dos fármacos, simvastatina y rosuvastatina. 2) Calcula el número de pacientes que se benefician con cada fármaco versus los que no se benefician. Con simvastatina, por cada 1 paciente beneficiado, hay 27 en los que no es efectivo. Con rosuvastatina, por cada 1 beneficiado, entre 59-126 no lo son. 3) Señala que atribuir el beneficio a todos los pacientes sanos es un

1. LA REGLA DEL “1”: POR CADA PACIENTE AL QUE BENEFICIA UN FÁRMACO, ¿A CUÁNTOS NO BENEFICIA? Una interpretación numérica y gráfica con el NNT Ayudas para la toma de decisiones del paciente (informado) Oficina de Evaluación de Medicamentos (SES) Galo Sánchez; [email_address]

2. Los ensayos clínicos ofrecen los beneficios , en términos de resultados en salud del grupo que toma un medicamento frente al que toma placebo. Se registra el número de eventos en cada grupo en el tiempo de duración del ensayo, y se expresa en porcentaje respecto al número total de cada grupo. Para el ejemplo sirve el estudio “4 S” porque mostró, con la simvastatina, algunos de los mejores beneficios de las estatinas en prevención secundaria. Nos fijaremos únicamente en la variable “MUERTES POR CUALQUIER CAUSA” , por ser el paradigma de los resultados en salud.

3. RECORDATORIO: Riesgo basal grupo simvastatina 182 / 2221 = 8,2% Riesgo basal grupo placebo: 256 / 2223 = 11,5% Riesgo Relativo = 8,2% / 11,5% = 0,70 Reducción absoluta del riesgo: 11,5% - 8,2% = 3,32% Número Necesario a Tratar para evitar un evento (NNT): Si tratando a 100 evito 3,32 eventos, para evitar 1 evento necesito tratar a… Se hace una regla de tres simple. Pero puede hacerse más rápidamente calculando el inverso del RAR = 100 / 3,32% = 30

4. 1) Obsérvese que en el grupo que tomó simvastatina hubo un 8,2% muertes por cualquier causa en 5 años, lo que significa que hay 8,2 pacientes de cada 100 en los que el fármaco no es efectivo . 2) Obsérvese que en el grupo que tomó placebo hubo un 11,5% de muertes por cualquier en 5 años, lo que significa que hay 100-11,5% = 89,5% pacientes que permanecen sanos (entiéndase que no mueren). 3) La diferencia entre las muertes con placebo y con simvastatina es 11,5%-8,2%= 3,2% => Éste es el beneficio que se asocia con simvastatina . Conclusión: El mérito (el efecto) de simvastatina es únicamente el 3,2%, pues no tiene ningún efecto sobre el 8,2% de personas que mueren incluso tomando el fármaco , ni tampoco tiene ningún efecto sobre el 89,5% de los pacientes que permanecen sanos, pues ésos permanecen sanos tomando placebo.

5. Esto mismo lo podemos expresar más fácilmente relacionando el número de pacientes en los que el fármaco no es efectivo por cada 1 en el que es efectivo . Los cálculos se hacen muy fácilmente sobre el NNT. Permanecerán sanos 30 x 89,5% = 26,85 (que se redondea a 27); Enfermarán incluso con fármaco: 30 x 8,2% = 2,46 (redondeo a 2) Por cada 1 paciente en el que simvastatina es efectiva , hay 27 en que no lo es, porque permanecen sanos sin tomar simvastatina , y tampoco es efectiva en 2 porque morirán aún tomando el fármaco .

6. Para acercarnos más a la realidad, hagamos lo mismo con los intervalos de confianza del NNT Por cada 1 paciente en el que la simvastatina es efectiva , el promedio poblacional en el que no es efectiva está entre 20 - 1 = 19 y 64 – 1 = 63 pacientes.

7. Tabla y gráfico de barras

8. Destacando el gráfico de barras

9. SI QUIERE HACERSE AUTOMÁTICAMENTE CON LA HOJITA DE CÁLCULO: Sólo hay que escribir a) el número de eventos de cada grupo; y b) el número de muestra total de cada grupo

10. Escribimos sobre el amarillo pálido el nº de eventos de cada grupo y el Nº total de muestra de cada grupo , y sale todo automáticamente… Aquí sale el RR Aquí el RAR Aquí el NNT Aquí sale la regla del 1

11. VEAMOS UN SEGUNDO EJEMPLO: EL DE LA VARIABLE PRINCIPAL COMBINADA DEL JÚPITER (con rosuvastatina), POR SER EL MEJOR RESULTADO EN BENEFICIOS.

12. 1) Obsérvese que en el grupo que tomó rosuvastatina hubo un 1,6% con evento de la variable en 1,9 años, lo que significa que hay 1,6 pacientes de cada 100 en los que el fármaco no es efectivo . 2) Obsérvese que en el grupo que tomó placebo hubo un 2,8% con evento de la variable en 1,9 años, lo que significa que hay 100-2,8% = 97,2% pacientes que permanecen sanos (entiéndase sin evento). 3) La diferencia entre los eventos con placebo y con rosuvastatina es 2,8%-1,6%= 1,22% =>Éste es el beneficio asociado con rouvastatina . Conclusión: El mérito (el efecto) de rosuvastatina es únicamente el 1,22%, pues no tiene ningún efecto sobre el 1,6% de personas que tienen el evento incluso tomando el fármaco , ni tampoco tiene ningún efecto sobre el 97,2% de los pacientes que permanecen sanos, pues ésos permanecen sanos tomando placebo.

13. Por cada 1 paciente en el que la rosuvastatina es efectiva , el promedio poblacional en el que no es efectiva está entre 59 y 126 pacientes en 1,9 años.

16. DISCUSIÓN Dos de los sesgos más habituales de la mente son la atribución de la causalidad y la generalización sin disponer de datos para ninguno de ambos. Un gran número de personas atribuye como mérito de la rosuvastatina el número de pacientes que permanece sano sin tomar dicho fármaco. Es decir, que en lugar de atribuir el beneficio que le corresponde a la estatina, que es sobre 1 paciente por cada 82 (sin beneficiar a los 80 que no enferman sin fármaco ni a 1 que enferma incluso con fármaco), los sesgos de causalidad y de generalización le llevan a “creer” que beneficia a 1+80=81 por cada 82. La diferencia entre la creencia y la realidad es enorme, pues la creencia lleva a atribuir erróneamente un mérito de 81/82 , cuando en realidad es 1/82 .