La presentación se desarrolla desde los básico de los niveles de colesterol, pasando luego al daño que ocasionan los niveles elevados de colesterol, posteriormente se muestra los beneficios en el descenso de los niveles de colesterol, los beneficios en los descensos de los niveles del colesterol con estatinas, revision de las guias ATP4 y la razón del beneficio de las altas dosis de estatinas. para finalizar demostrando que el tratamiento de las dislipidemias debe realizarse indefinidamente, con un final del tratamiento práctico de las dislipidemias.

1. Dr. Ismael Guzmán Melgar MsC. FESC
FACC FAHA
Cardiólogo
¿METAS O DOSIS DE
MEDICAMENTOS EN
DISLIPIDEMIAS?
1

2. LDL COLESTEROL:
• FUERTEMENTE ASOCIADO CON ATEROSCLEROSIS Y
EVENTOS CARDIOVASCULARES
• INCREMENTO DEL 10% RESULTA EN UN APROX. 20%
INCREMENTO EN EL RIESGO CARDIOVASCULAR
• RIESGO ASOCIADO CON LDL-C SE INCREMENTA POR
OTROS FACTORES DE RIESGO:
• BAJO HDL-C
• TABAQUISMO.
• HIPERTENSIÓN.
• DIABETES Y SÍNDROME METABÓLICO.
2

3. HDL COLESTEROL
• HDL-C TIENE UN EFECTO PROTECTOR PARA EL
RIESGO DE ATEROSCLEROSIS Y ENFERMEDAD
CORONARIA
• ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS MUESTRAN QUE A
MENOR NIVEL DE HDL-C, MAYOR EL RIESGO DE
ATEROSCLEROSIS Y ENF. CORONARIA
• NIVEL BAJO (<40 MG/DL) INCREMENTA EL RIESGO.
• HDL-C ES DISMINUIDO POR TABAQUISMO,
OBESIDAD Y SEDENTARISMO.
3

4. TRIGLICÉRIDOS
• PUEDE ASOCIARSE CON RIESGO INCREMETADO
DE EVENTOS CV.
• LA RELACIÓN CON INCREMENTO DEL RIESGO CV
ES COMPLEJA:
• SE ELEVAN MAS FRECUENTEMENTE EN:
• NIVELES BAJOS DE HDL.
• FORMAS ALTAMENTE ATEROGÉNICAS DE LDL-C.
• HIPERINSULINEMIA/RESISTENCIA A LA INSULINA.
• ESTADO PROCOAGULABLE.
• HIPERTENSIÓN
• OBESIDAD ABDOMINAL
4

5. Más Colesterol = Más Riesgo de Coronariopatía:
Estudio Framingham
Castelli WP. Am J Med. 1984;76:4-12.
0
25
50
75
100
125
150
<204 205-234 235-264 265-294 >295
Incidenciaper1000
Colesterol Total, mg/dL
5

6. ¿Menos Colesterol = Menos Riesgo CV?
Meta-análisis de 38 estudios de intervención primaria y secundaria
% en reducción de colesterol
Mortalidad Total (p=0.004)
Mortalidad Cardiovascular (p=0.012)
Mortalidadlogoddsratio
0 4 8 12 16 20 24 28 32 36
-1.0
-0.8
-0.6
-0.4
-0.2
-0.0
40
Gould AL et al. Circulation. 1998;97:946-952.
6

7. O sea que ¿Menos es Mejor?
Niveles de LDLc y Eventos CV
Rosenson RS. Exp Opin Emerg Drugs 2004;9(2):269-279, LaRosa JC et al. N Engl J Med 2005;352:1425-1435.
LDL-C alcanzado mg/dL
WOSCOPS – Pl
AFCAPS - Pl
ASCOT - Pl
AFCAPS - Rx WOSCOPS - Rx
ASCOT - Rx
4S - Rx
HPS - Pl
LIPID - Rx
4S - Pl
CARE - Rx
LIPID - Pl
CARE - Pl
HPS - Rx
0
5
10
15
20
25
30
40 60 80 100 120 140 160 180
6
Prevención Secundaria
Prevención Primaria
Rx - Estatinas
Pl – Placebo
Pra – pravastatina
Atv - atorvastatina
200
PROVE-IT - Pra
PROVE-IT – Atv
TNT – Atv10
TNT – Atv80
JUPITER - Pl
JUPITER Rosu - Rx
7

8. Menos LDLc con estatinas = Menos
Progresión de estenosis del Lumen Arterial
Ballantyne CM et al. Am J Cardiol 1998;82:3Q–12Q.
Progresión(disminucióndelML,mm/yr)
REGRESS
LCAS
Fluva
MARS
Lovas
PLAC I
REGRESS Prava
LCAS MAAS
MAAS
Simvas
CCAIT
Lovas
CCAIT
MARS
PLAC I
Prava
0
0.01
0.02
0.03
0.04
0.05
0.06
LDL-C alcanzado mg/dL
Placebo
Tratamiento
70 90 110 130 150 170 190
ML – minimum lumen
ASTEROID
Rosu
8

9. SIN EMBARGO….
NINGÚN ESTUDIO CLÍNICO HA
EXPLORADO METAS
ESPECIFICAS NO IMPORTANDO
LA DOSIS DE ESTATINAS
9

10. GRUPOS QUE OBTIENEN
EL MAXIMO BENEFICIO DE LA
TERAPIA CON ESTATINAS
10

11. FOCO EN REDUCCIÓN DE RIESGO DE
ENFERMEDAD ATEROSCLERÓTICA
SINTOMÁTICA:
4 GRUPOS QUE SE BENEFICIAN DE ESTATINAS*
STONE NJ, ET AL. J AM COLL CARDIOL. 2013: DOI:10.1016/J.JACC.2013.11.002. AVAILABLE AT:
HTTP://CONTENT.ONLINEJACC.ORG/ARTICLE.ASPX?ARTICLEID=1770217. ACCESSED NOVEMBER 13, 2013.
Enfermedad CV
aterosclerótica
(ECVA)
Nivel LDL-C ≥190
mg/dL
Diabetes, edad 40-
75 años, con LDL-C
70-189 mg/dL
Riesgo estimado de
ASCVD a 10 añosf
≥7.5%,‡ 40-75 años,
y LDL-C
70-189 mg/dL
* Para estos 4 grupos se recomienda terapia de moderada a alta intensidad
con estatinas
† ECVA se define como síndrome coronario agudo, historia de IAM, angina estable o inestable,
revascularización coronaria o arterial, ictus, isquemia cerebral transitoria o enfermedad arterial periférica
‡ Estimado usando “Pooled Cohort Risk Assessment Equations”
11

12. ENFERMEDAD CV
ATEROSCLERÓTICA
• SÍNDROME CORONARIO AGUDO
• HISTORIA DE IAM
• ANGINA ESTABLE O INESTABLE
• REVASCULARIZACIÓN CORONARIA U
OTRA
• ICTUS
• ISQUEMA CEREBRAL TRANSITORIA
• ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA DE
ORIGEN ATEROSCLERÓTICO
12

13. Resumen: Recomendaciones de
las Guías 2013 para terapia con estatinas
ECVA Clínica
(¿LDL?)
•Estatinas a alta
intensidad (edad
≤75 años)
•Estatinas a
intensidad
moderada si >75
años o no es
candidato a una
estatina a alta
intensidad
LDL-C ≥190
mg/dL
•Estatinas a alta
intensidad
•Estatinas a
intensidad
moderada si no
es candidato a
estatina a alta
intensidad
Diabetes;
edad 40-75
años*
(¿LDL?)
•Estatinas a
intensidad
moderada
•Estatinas a alta
intensidad si
riesgo a 10 años
de ECVA ≥7.5%
Riesgo estimado
a 10 años de
≥7.5%†; edad 40-
75 años*
•Estatinas a
intensidad
moderada-alta
Grupos que se benefician con estatinas en ECVA
Estilos de vida saludables son la fundación para la prevención de ECVA
El beneficio de la terapia con estatinas en prevención ECVA puede ser menos claro en otros grupos. Se
debe considerar factores adicionales que influencian riesgo de ECVA, beneficios potenciales en cuanto a
riesgo de ECVA y efectos adversos, interacciones medicamentosas y preferencias por parte del paciente
para iniciar estatinas.
* Con LDL-C entre 70-189 mg/dL
† Estimado usando Pooled Cohort Risk Assessment Equations
•Stone NJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2013: doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002. Available at:
http://content.onlinejacc.org/article.aspx?articleid=1770217. Accessed November 13, 2013.

14. INTENSIDAD DE TERAPIA CON
ESTATINAS
Estatinas a alta
intensidad
Estatinas a
intensidad
moderada
Estatinas a baja
intensidad
LDL–C ↓ ≥50% LDL–C ↓ 30% to
<50%
LDL–C ↓ <30%
Rosuvastatina 20 (40)
mg Atorvastatina (40†)–
80 mg
Rosuvastatina (5) 10
mg
Atorvastatina 10 (20)
mg
Simvastatina 20–40
mg‡
Pravastatina 40 (80)
mg
Simvastatina 10 mg
Pravastatina 10–20
mg
Stone NJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2013: doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002. Available at:
http://content.onlinejacc.org/article.aspx?articleid=1770217. Accessed November 13, 2013.
La modificación de estilos de vida sigue siendo un componente crítico de reducción de riesgo de ECVA, tanto antes
como de forma concomitante con el uso de terapias para bajar el colesterol.
Estatinas/dosis que no fueron evaluados en ensayos clínicos controlados se expresan en italics
†Evidencia de 1 sólo ensayo clínico controlado: ttitulación hacia abajo de atorvastatina 80 mg si no lo toleran en IDEAL
‡ Iniciar o titular a simvastatina 80 mg no se recomienda por FDA dado el incremento de riesgo de miopatía
14

15. Atorvastatina 80 mg
n=4,995
Punto final primario: Evento cardiovascular mayor definido como muerte coronaria, IAM no fatal,
resucitación de paro cardíaco, ictus fatal o no fatal en un período de 4.9 años promedio de
seguimiento
Punto final secundario: Eventos coronarios mayores, eventos cerebrovaculares, hospitalización
por falla cardíaca, mortalidad total, enfermedad arterial periférica, cualquier evento
cardiovascular, cualquier evento coronario
ENSAYO TNT
Presentado en ACC 2005
Atorvastatina 10 mg
n=5,006
10,003 pacientes con enfermedad coronaria estable
Edad 35-75 años, LDL entre 130 y 250 mg/dL, triglicéridos ≤ 600 mg/dL
19% mujeres, edad promedio 60.3 años
Todos recibieron atorvastatina 10 mg durante un período de 8 semanas.
(Estudio abierto)
15

16. TNT TRIAL: PUNTO FINAL
PRIMARIO
2.0%
4.9%
0.5%
2.3%2.5%
6.2%
0.5%
3.1%
0%
2%
4%
6%
8%
Muerte coronaria IAM no fatal Resucitación post paro
cardíaco
Ictus
Altas dosis Bajas dosis
p=0.09
p=0.00
4
p=0.89
p=0.02
Los componentes individuales del punto final primario también fueron
menores o tendieron a ser menores en el grupo de altas dosis comparado
con el de bajas dosis excepto resucitación post paro cardíaco que fue igual
en ambos grupos.
Presented at ACC 2005

17. VOYAGER
IMPACTO DE LAS DOSIS DE ESTATINAS EN LOS NIVELES DE LÍPIDOS EN 15,498 PACIENTES
CON ENFERMEDAD ATEROSCLERÓTICA:
RESULTADOS DEL METANÁLISIS VOYAGER DE DATOS INDIVIDUALES DE LOS PACIENTES
Nicholls S, Brandrup-Wognsen G, Palmer M et al. Atherosclerosis Supplements 2009; 10 (2); Abs P964
17

18. Dosis, mg (escala logarítmica)
-60
-50
-40
-30
-20
-10
0
5mg 10 mg 20 mg 40 mg 80 mg
Cambioenc-LDLdesdebasal(%)
-44*
(n=5183)
-55‡
(n=2027)
-50†
(n=1860)
-38
(n=224) -41^
(n=2174)
-50#
(n=1482)
-46^
(n=850)
-35
(n=3595)
-33
(n=1564)
-46^
(n=112)
-39
(n=287)
-25
(n=30)
– ROS 10 mg redujo el c-LDL más que ATV 10 mg y 20 mg y también que SIM 10-40 mg (p<0.001)
– ROS 20 mg redujo el c-LDL more than ATV 20 mg y 40 mg y también que SIM 20-40 mg (p<0.001)
– ROS 40 mg redujo el c-LDL más que ATV 40 mg y 80 mg y también que SIM 40-80 mg (p<0.001)
Nicholls S, Brandrup-Wognsen G, Palmer M et al. Atherosclerosis Supplements 2009; 10 (2); Abs P964
Simvastatina
Atorvastatina
Rosuvastatina
CAMBIO EN C-LDL EN SUBGRUPO CON
ENFERMEDAD ATEROSCLERÓTICA
RESULTADOS DEL METANÁLISIS VOYAGER DE DATOS INDIVIDUALES DE LOS PACIENTES
18

19. ESTUDIO STELLAR: PORCENTAJE
DE CAMBIO DEL C-LDL DESDE LA LÍNEA BASE A LAS 6 SEMANAS
Jones PH et al. Am J Cardiol 2003; 92: 152–160
McKenney JM et al. Curr Med Res Opin 2003; 19: 689–698
rosuvastatina (RSV)
atorvastatina (ATV)
simvastatina (SIM)
Pravastatina (PRA)
–60
–50
–40
–30
–20
–10
0
10 20 40 80
Dosis, mg (escala log)
Cambioenelc-LDL(%)
*p<0.001 vs ATV 10 mg, SIM 10, 20 y 40 mg, PRA 10, 20 y 40 mg
†p<0.001 vs ATV 20 mg, SIM 20, 40 y 80 mg, PRA 20 and 40 mg; p<0.002 vs ATV 40 mg
‡p<0.001 vs ATV 40 mg, SIM 40 y 80 mg, PRA 40 mg
*
†
‡
19

20. MUERTES POR CADA 1000 PACIENTES DE
ACUERDO A REDUCCIÓN DEL LDL Y RIESGO
DEL PACIENTE
CTT. Lancet. 2012;May 17. Online.
20

21. 0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
0 1 2 3 4 5
Years
Placebo
Rosuvastatina 20 mg
Tiempo para la primera aparcicion de
muerte CV, EVC no fatal, IAM no fatal,
angina inestable o revascularizacion%pacientescon
PuntoFinalPrimario
Number at risk
RSV 8901 8412 3893 1353 538 157
Placebo 8901 8353 3872 1333 531 174
Hazard Ratio 0.56
(95% CI 0.46-0.69)
P<0.00001
Ridker P et al. N Eng J Med 2008;359: 2195-2207
NNT for 2y = 95
5y* = 25
*Extrapolated figure based on Altman and Andersen method

22. MAYOR BENEFICIO CON LDL MUY BAJO (<50)
ESTUDIO JUPITER
-44
-65
-24
-100
-80
-60
-40
-20
0
Variable Primaria
Global LDL <50 LDL >50
Hsia J et al. J Am Coll Cardiol 2011;57:1666-75
ReducciónRiesgoRelativo(%)
22

23. Meta dual de tratamiento
Placebo 7832 (1.11) 1.00
Rosuvastatina
[Meta dual: c-LDL < 70mg/dL, PCRas < 2mg/L]
Meta dual lograda 2685 (0.38) 0.35 0.23-0.54
Meta dual no lograda 5031 (0.74) 0.64 0.49-0.84
valor p (tratamiento activo) 0.033
valor p (tendencia en todos los grupos) <0.0001
LDLC ≥ 70mg/dL 2110 (0.91) 0.85 0.60-1.21
LDLC < 70mg/dL 5606 (0.51) 0.45 0.33-0.59
valor p (tendencia en todos los estratos de PCR) <0.0001
PCRas ≥ 2mg/L 4305 (0.77) 0.68 0.51-0.89
PCRas < 2mg/L 3411 (0.42) 0.36 0.24-0.54
valor p (tendencia en todos los estratos de c-LDL) <0.0001
Grupo N (tasa de eventos*) RR** IC 95% valor p
Ridker PM et al. The Lancet 2009. DOI: 10.1016/S0140-6736(09)60447-5
* Tasas por 100 años-persona; **Modelo completamente ajustado controlado por edad (años), c-LDL basal (mg/dL), PCRas
basal (mg/L), c-HDL basal (mg/dL), presión arterial, sexo, índice de masa corporal (kg/m2), fumado e historia de
enfermedad cardiaca coronaria prematura en los padres.
Conversión: c-LDL < 70 mg/dL = 1.8 mmol/L
Razones de riesgos para los eventos CV incidentes según concentraciones
logradas de c-LDL y PCRas
RR – Razón de riesgos; IC – intervalo de confianza

24. Resumen: Recomendaciones de
las Guías 2013 para terapia con estatinas
ECVA Clínica
(¿LDL?)
•Estatinas a alta
intensidad (edad
≤75 años)
•Estatinas a
intensidad
moderada si >75
años o no es
candidato a una
estatina a alta
intensidad
LDL-C ≥190
mg/dL
•Estatinas a alta
intensidad
•Estatinas a
intensidad
moderada si no
es candidato a
estatina a alta
intensidad
Diabetes;
edad 40-75
años*
(¿LDL?)
•Estatinas a
intensidad
moderada
•Estatinas a alta
intensidad si
riesgo a 10 años
de ECVA ≥7.5%
Riesgo estimado
a 10 años de
≥7.5%†; edad 40-
75 años*
•Estatinas a
intensidad
moderada-alta
Grupos que se benefician con estatinas en ECVA
Estilos de vida saludables son la fundación para la prevención de ECVA
El beneficio de la terapia con estatinas en prevención ECVA puede ser menos claro en otros grupos. Se
debe considerar factores adicionales que influencian riesgo de ECVA, beneficios potenciales en cuanto a
riesgo de ECVA y efectos adversos, interacciones medicamentosas y preferencias por parte del paciente
para iniciar estatinas.
* Con LDL-C entre 70-189 mg/dL
† Estimado usando Pooled Cohort Risk Assessment Equations
•Stone NJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2013: doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002. Available at:
http://content.onlinejacc.org/article.aspx?articleid=1770217. Accessed November 13, 2013.

25. ¿QUÉ HAGO CON LOS LIPIDOS DE MI
PACIENTE?
• COLESTEROL LDL ELEVADO = ESTATINAS DE ACUERDO A
RIESGO.
• TRIGLICERIDOS ELEVADOS = FIBRATO.
• COLESTEROL LDL ELEVADO CON TG < 200 MG% = ESTATINAS.
• COLESTEROL LDL ELEVADO CON TG >200 MG% = ESTATINAS
+ FIBRATO.
• TRIGLICERIDOS > 500 = FIBRATO DE INICIO.
25

26. ¿Cuánto tiempo
Tratamos las
Dislipidemias?
26

27. Diseño de Estudios Claves con
Estatinas
4S1
1993
WOSCOPS2
1995
CARE3
1996
LIPID4
1998
AFCAPS/
TexCAPS5
1998
simva
20 mg od
prava
40 mg od
prava
40 mg od
prava
40 mg od
lova
40 mg od
Si
No IM,
angina
(5% )
Si
Si
HDL-C bajo
Sin CHD
5.4
4.9
5.0
6.1
5.2
4444
35–70 a
6595
Solo hombres
45–64 a
4159
21–75 a
9014
31–75 a
6605
45–73 a
188
192
139
147
150
Cont…
Estatina ECV/ factores
riesgo
# pacientes
Edad
LDL-C
(mg/dL)
seguimiento
(años)Estudio
27

28. HPS6
1999
Sisimva
40 mg od
20,536
40-80 a
130 5.0
atorva
10 mg od 130
10,305
40-79 a
>3 factores
de riesgo
ALLHAT-LLT9
2002
prava
40 mg od
Hipertensión
CVD
10,355
>55 a 146 4.8
PROSPER7
2002
5804
70-82 a
prava
40 mg od
3.2146Si
EstatinaEstudio
CARDS10
2004
atorva
10 mg od
Diabetes
+ 1 factor
de riesgo
2838
40-75 a
115
4.0
3.3ASCOT-LLA8
2005
Cont…
Diseño de Estudios Claves con Estatinas
CVD/ factores
riesgo
# pacientes
Edad
LDL-C
(mg/dL)
seguimiento
(años)
28

29. PROVE-IT11
2005
atorva 80 mg
prava 40 mg
od
Si 4162
>18 a 106 3.0
TNT12
2005
Si 10,001
35-75 a 98 4.9
atorva 10 mg
atorva 80 mg
od
1. 4S Study Group. Lancet 1994;344:1383–1389. 2. Shepherd J et al. N Engl J Med 1995;333:1301–1307. 3. Sacks FM et al. N Engl J Med. 1996;335:1001–1009. 4.
LIPID Study Group. N Engl J Med 1998;339:1349–1357. 5. Downs JR et al. JAMA 1998;279:1615–1622. 6. HPS Collaborative Group. Lancet 2002;360:7–22. 7.
Shepherd J et al. Lancet 2002;360:1623–1630. 8. Sever PS et al. Lancet 2003;361:1149–1158. 9. ALLHAT Collaborative Research Group. JAMA 2002;288:2998–3007.
10. Colhoun HM et al. Lancet 2004;364:685–696. 11. Cannon CP et al. N Engl J Med 2004;350:1495–1504. 12. LaRosa JC et al. N Engl J Med 2005;352:1425–1435. 13.
Pedersen TR et al. JAMA 2005;294(19):2437–2445.
IDEAL13
2005
Si
IM
8888
<80 a 121 4.8
atorva 80 mg
simva 20 mg
od
Diseño de Estudios Claves con
Estatinas
EstatinaEstudio CVD/ factores
riesgo
# pacientes
Edad
LDL-C
(mg/dL)
seguimiento
(años)
JUPITER
2008
no 17802
<50 <60 a 108 1.9
rosuva 20 mg
Placebo
od
29

30. Promedio deTratamiento de
estudios con estatinas
30

31. ¿CUÁNTO TIEMPO?
•INDEFINIDO…….
31

32. LA EVOLUCIÓN DE LA HUMANIDAD
32