Este documento presenta el caso clínico de un hombre francés de 64 años que fue traído al servicio de urgencias por dolor torácico atípico. Tras realizar exploraciones físicas y pruebas complementarias como análisis de sangre y radiografía de tórax, se descartó un evento agudo de isquemia coronaria. La radiografía de tórax reveló un neumotórax espontáneo primario. Finalmente, el paciente recibió el alta una vez que se descartó cualquier patología aguda del cor

1. LA DERIVACION
¿ hasta que punto nos influencia ?

2. Caso clinico:
 Varón 64 años francés que no habla ni entiende
español, traído por el DCCU al servicio de
urgencias por dolor torácico atipico.

3. Antecedentes personales:
 NAMC
 Cardiopatía isquémica tipo SCASEST hace dos años
con ACTP y Stent metálico.
 HTA. DLP. No DM.
 Hábitos tóxicos: 1-2 cig/día. 40 gr alcohol diario.
 Tratamiento: AAS 100 mg/ 24 h; Nebivolol
5mg/24h; Fluvastatina 40 mg/24h.

4. Clínica :
- en domicilio
 18:00 h; dolor precordial punzante progresivo en
intensidad que irradia hacia espalda. Comienza en
reposo se acompaña de cortejo vegetativo y
mejora tras autoadministración de NTG sl.
 18:20; valoración por DCCU que refieren
nerviosismo , exploración física normal y ctes.
normales, ECG normal. Se le administra lorazepam
vo. Comienza con dolor similar se le administra 2ª
NTG sl y se repite ECG sin alteraciones ,se traslada
con disminución dolor.

5. se traslada al hospital:
Se traslada al hospital para descartar patología
coronaria aguda.

6. - en Urgencias:
 19:00h ;
BARRERA IDIOMÁTICA
Molestias leves que señala en mamila izquierda.
- TA 135/70 mmHg
- Sat O2 96%
- FC 70 lpm
- Tª 36ºC

7. Exploración física:
- BEG, COC, NC-NH-NP,
eupneico, afebril.
- No IY, no bocio.
- RsCsRs sin soplos ni extratonos.
- Hipoventilación con mv pulmón
izqdo, no otros ruidos.
- Abdomen anodino.
- MMII sin edemas, sin signos TVP

8. ECG :

9. Pruebas complementarias:
 Analítica:
- hemograma: Hb 12.6; Leucocitos 9.160; Plaquetas
246000;
- bioquímica: Glucosa 100; Mioglobina ; CPK;
Troponina T US; LDH normales.
- Coagulación normal.
 Rx de tórax portátil:

10. Observación y control en 6 horas.
 Control enzimático sin aumento de Marcadores de
isquemia miocárdica.
 ECG: sin alteraciones .
 Paciente estable ddpv hemodinámico y
asintomático .

11. ¿ “ llegando a nuestro destino “ ?
 Se decide alta una vez descartado evento
agudo de isquemia miocárdica.
 Se habla con la familia y se le explica la
situación clínica.
 Se procede a finalizar informe y completar
informe .
 Juicio Diagnóstico y tratamiento.

13. Completar el informe : Rx Tórax ?

14. ENFERMEDAD ACTUAL
EXPLORACION FISICA
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
JUICIO DIAGNOSTICO

15. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE DOLOR TORACICO AGUDO

16. JUICIO DIAGNOSTICO:
NEUMOTORAX ESPONTANEO PRIMARIO
JUICIO DIAGNOSTICO EN UN PRIMER MOMENTO:
DOLOR TORACICO INESPECIFICO , se descarta en el
momento actual patologia isquemica coronaria….

17. ¿Hasta que punto nos influye una
derivación?
 Herramienta para recopilar datos.
 Puede obnubilarnos en ver un sólo diagnóstico y
guiar acto médico.
 Ser ordenados en realizar la historia clínica ,
centrarnos en la enfermedad actual , exploración y
hacer un buen diagnóstico diferencial.
Sentimiento de satisfacción.

18. GRACIAS