Resumen final seminario seguridad corregido

Seminario: Seguridad del paciente
Programa de enfermería
Universidad Católica de Oriente
VII Semestre
Integrantes: Manuela García – Laura Henao
LA SEGURIDAD DEL PACIENTE: UN COMPROMISO DE TODOS
1. INTRODUCCIÓN
Los procesos de atención en salud han llegado a ser altamente complejos incorporando
tecnologías y técnicas cada vez más elaboradas. Sucede entonces que en una atención en
salud sencilla pueden ocurrir múltiples y variados procesos para obtener un resultado efectivo
en el mejoramiento de la salud del paciente; por ello, se hace necesario que cada actividad se
realice en forma adecuada y coordinada con los demás.
En sistemas tan complejos, algunos de esos procesos pueden salir mal por causas no
siempre atribuibles a la negligencia de un individuo en particular, sino más bien explicables
por la concurrencia de errores de planeación o de ejecución durante el desarrollo de los
procesos de atención en salud, impactando negativamente en el paciente y generando en
ocasiones los llamados eventos adversos.
La ocurrencia de eventos adversos ha sido documentada en todos los sistemas de prestación
de servicios de salud en el mundo, existiendo suficiente evidencia al nivel internacional para
hablar de una pandemia universal, algunos países lo consideran incluso un problema de salud
pública. Los países latinoamericanos han optado por la metodología de la evaluación de
prevalencia, ya que es la que han encontrado más factible en las condiciones específicas de
nuestras instituciones.
A nivel nacional se han realizado varios estudios procurando evaluar la frecuencia con la cual
se presentan los eventos adversos utilizando para ello diferentes modalidades
epidemiológicas, las cuales han tenido en común ser desarrolladas en dos fases: en la
primera se aplican técnicas de tamizaje por personal de enfermería para detectar alertas, en
aquellos casos en los cuales existe una alta probabilidad de que se presente un evento

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adverso y en la segunda se realiza un análisis en profundidad por los profesionales médicos,
para confirmar si en el tamizaje se detecta la ocurrencia de un evento adverso, para entrar a
clasificar y explorar la causalidad del mismo.
La OMS lanzó “la alianza mundial para la seguridad del paciente” buscando estandarizar en
los hospitales y en los sistemas de salud, prácticas que brinden mayor seguridad y menores
errores. Lo anterior se logra uniformando el conocimiento y estimulando la investigación
acerca de cómo detectar, disminuir el riesgo en la atención y brindar mayor seguridad, aunque
hay limitaciones económicas en el país para desarrollar investigación, e inversiones en
tecnología que aumenten la seguridad del paciente.
El programa intenta asegurar que las intervenciones y medidas que hayan resuelto problemas
relacionados con la seguridad del paciente en algún lugar del mundo se difundan ampliamente
de manera accesible e inteligible para todos.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha lanzado "Nueve soluciones para la seguridad
del paciente" a fin de ayudar a reducir el tributo de daños relacionados con la atención
sanitaria que pagan millones de pacientes en todo el mundo.
1. Medicamentos de aspecto o nombre parecidos.
2. Identificación de pacientes.
3. Comunicación durante el traspaso de pacientes.
4. Realización del procedimiento correcto en el lugar del cuerpo correcto.
5. Control de las soluciones concentradas de electrólitos.
6. Asegurar la precisión de la medicación en las transiciones asistenciales.
7. Evitar los errores de conexión de catéteres y tubos.
8. Usar una sola vez los dispositivos de inyección.
9. Mejorar la higiene de las manos para prevenir las infecciones asociadas a la atención de
salud.

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De acuerdo con lo anterior, y teniendo en cuenta que el personal de Enfermería es quien
mantiene un contacto más estrecho con los pacientes y con sus necesidades de cuidado, es
necesario que sean precisamente los profesionales de Enfermería quienes lideren de manera
efectiva los programas de seguridad del paciente y logren que no solo el personal de Salud,
sino el paciente, las familias y las comunidades contribuyan a la disminución en la ocurrencia
de eventos adversos y situaciones nocivas para el paciente.
2. DEFINICIONES
- SEGURIDAD DEL PACIENTE
Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologías
basadas en evidencias científicamente probadas que propenden por minimizar el riesgo
de sufrir un evento adverso en el proceso de atención de salud o de mitigar sus
consecuencias.
- ATENCION EN SALUD
Servicios recibidos por los individuos o las poblaciones para promover, mantener,
monitorizar o restaurar la salud.
- FALLAS DE LA ATENCION EN SALUD
Acción u omisión.
- RIESGO
Es la probabilidad que un incidente o evento adverso ocurra.
- INCIDENTE
Es un evento que sucede en la atención clínica de un paciente que no le genera daño,
pero que en su ocurrencia se incorporan fallas en los procesos de atención.

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- EVENTO ADVERSO
Es el resultado de una atención en salud que de manera no intencional produjo daño.
Los eventos adversos pueden ser prevenibles y no prevenibles:
- EVENTO ADVERSO PREVENIBLE
Resultado no deseado, no intencional, que se habría evitado mediante el cumplimiento
de los estándares del cuidado asistencial disponibles en un momento determinado.
- EVENTO ADVERSO NO PREVENIBLE
Resultado no deseado, no intencional, que se presenta a pesar del cumplimiento de los
estándares del cuidado asistencial.
- ACCIDENTE
Suceso crítico, inesperado, y no evitable, ocurrido en la institución que puede o no
estar relacionado con la atención.
- COMPLICACIÓN
Es el daño o resultado clínico no esperado no atribuible a la atención en salud sino a la
enfermedad o a las condiciones propias del paciente.
- BARRERA DE SEGURIDAD
Una acción o circunstancia que reduce la probabilidad de presentación del incidente o
evento adverso.
- VIOLACION DE LA SEGURIDAD DE LA ATENCION EN SALUD
Son intencionales e implican la desviación deliberada de un procedimiento, de un
estándar o de una norma de funcionamiento.

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- SISTEMA DE GESTION DEL EVENTO ADVERSO
Conjunto de herramientas, procedimientos y acciones utilizadas para identificar y
analizar la progresión de una falla a la producción de daño al paciente, con el propósito
de prevenir o mitigar sus consecuencias
- ACCIONES D E REDUCCION DEL RIESGO
Son todas aquellas intervenciones que se hacen en estructuras o en procesos de
atención en salud para minimizar la probabilidad de ocurrencia de un incidente o evento
adverso.
3. CONTEXTO
La resolución 2003 del 2014 establece los lineamientos básicos para la prestación de
servicios de Salud en el territorio Colombiano. Surgió al realizar un análisis exhaustivo de la
resolución 1441 del 2013 por parte de los diferentes actores, encontrándose algunos errores,
información algo confusa y solicitudes extremas que estaban en desacuerdo con la prestación
de servicios de Salud.
Debido a esto se vieron en el trabajo de modificarla y asi dejar claro cada de uno de los
puntos, por eso en dicha renovación definen los procedimientos y acciones que deben tomar
las instituciones prestadoras de servicios de salud y de igual manera las condiciones de
habilitación de los servicios. (Ministerio De Salud Y Protección Social, 2014)
La resolución 2003 de 2014 establece 7 estándares de habilitación: talento humano,
infraestructura, dotación, medicamentos dispositivos médicos e insumos, procesos prioritarios,
historia clínica y registros e interdependencia. Si bien todos los estándares guardan relación
directa con el tema de seguridad del paciente, el estándar de mayor interés para el tema es el
estándar N° 5: Procesos prioritarios.

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Según la resolución 2003 (2014) en el estándar de procesos prioritarios establecen todos los
lineamientos a seguir con relación a los procedimientos que se realizan en las instituciones
prestadoras de servicios de Salud, dando así una base para que dichas instituciones se guíen
y puedan realizar los protocolos de manera más estructurada teniendo en cuenta estos
criterios establecidos. Algunos de los ejemplos de las pautas que brinda dicha resolución para
los procedimientos es la de lavado de manos, que consta de los cinco momentos del lavado
de manos en donde se especifica cada uno de ellos, otro ejemplo es para la administración de
medicamentos, en la resolución estable tener en cuenta como mínimo los cinco principales
correctos para la administración de medicamentos, entre otros, brindándole así a las
instituciones estándares establecidos para garantizar el mínimo cumplimiento de ellos.
Por otra parte es importante conocer que es una política de seguridad del paciente y la
importancia de implementarla en todas las instituciones. El Ministerio De Salud Y De La
Protección Social (2007) define una política de seguridad del paciente como las estrategias
para mejorar el sistema de la salud y la seguridad del paciente, declarada un componente
fundamental de la calidad del cuidado, como el paciente durante la estadía en las instituciones
prestadoras de servicios de salud están vulnerables y sobre todo pueden sufrir lesiones
durante éste periodo además de la enfermedad o causa por la que se encuentran allí, por esto
se debe contar con un plan para garantizar una atención con calidad y minimizar todos estos
riesgos.
Como toda política debe tener unos principios que orienten su práctica y todas las acciones
que se vayan a implementar, dichos principios orientadores establecidos por El Ministerio De
Salud Y Protección Social (2008) son:
1. Enfoque de atención centrado en el usuario
2. Cultura de Seguridad.
3. Integración con el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud.
4. Multicausalidad.

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5. Validez
6. Alianza con el paciente y su familia
7. Alianza con el profesional de la salud
Con el cumplimiento de cada de uno de los principios se podrá garantizar una seguridad al
paciente en cada una de las acciones o servicios que se le prestará durante su estadía en la
institución y de ésta manera también se podrán minimizar los riesgos y prestar una atención
con calidad, puesto que en las manos del personal de salud está la vida y el bienestar de las
personas.
Para concluir el tema de la política de seguridad del paciente, tiene como propósitos priorizar
el bienestar de los pacientes fomentando así un entorno seguro y de igual manera
garantizando la educación y capacitación periódica del personal para disminuir la ocurrencia
de incidentes, eventos adversos y errores los cuales pueden prevenirse. (Ministerio de Salud y
Protección Social, 2008).
4. COMITÉ DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
DEFINICION
Sistema de reporte de eventos adversos y aprendizaje colectivo: debe contemplar
mecanismos para la identificación de eventos adversos, insumo necesario para la gestión de
la seguridad del paciente en la institución.
OBJETIVOS
 Instituir una cultura de seguridad del paciente: cultura justa, educativa y no punitiva
pero que no fomente la irresponsabilidad.
 Reducir la incidencia de incidentes y eventos adversos.
 Crear o fomentar un entorno seguro de la atención.

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 Educar, capacitar, entrenar y motivar el personal para la seguridad del paciente.
INTEGRANTES DEL COMITÉ
 Gerente
 Jefe de enfermería (líder)
 Subgerente científico
 Bacteriólogo (a)
 Auxiliar de enfermería
 Regente de farmacia
 Odontólogo
 Especialistas donde se cuente con ellas
La conformación del comité de seguridad del paciente varía según las características y
requerimientos de la institución la constante fundamental es que siempre el profesional de
enfermería es el líder.
FUNCIONES DEL COMITÉ
 Elaborar el Cronograma de Actividades, para períodos mensuales, y hacerlo llegar a
cada uno de los integrantes del Comité.
 Programar reuniones de sensibilización y capacitación, para los integrantes del Comité.
 Definir los temas de capacitación, relacionados con la Política de Seguridad de
Pacientes.
 Programar reunión con el responsable del Área de Gestión Humana para incorporar en
el Plan Anual de Capacitación, la capacitación en la Política de Seguridad de

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Pacientes, teniendo en cuenta que siempre se debe incorporar en los procesos de
inducción, Reinducción y entrenamiento.
 Investigar y analizar los eventos adversos que se presenten.
 Identificar todos aquellos factores de riesgo que pueden agravar la condición de salud
de los pacientes, durante su ingreso, estadía, egreso y traslado.
 Socializar entre todo el personal de la Institución, los factores de riesgo que pueden
agravar la condición de salud de los pacientes, durante su ingreso, estadía, egreso y
traslado.
 Definir las medidas de seguridad que conlleven a eliminar o reducir los factores de
riesgo que pueden agravar la condición de salud de los pacientes, durante su ingreso,
estadía, egreso y traslado.
 Socializar entre todo el personal de la Institución las medidas de seguridad que
conlleven a eliminar o reducir los factores de riesgo que pueden agravar la condición de
salud de los pacientes, durante su ingreso, estadía, egreso y traslado.
 Conformar grupo (veedor) de ejecutivos del hospital para realizar rondas de seguridad,
sin aviso previo, a servicios específicos que se quieran evaluar, para verificar el
cumplimiento de los requerimientos de calidad y seguridad.
 Seguimiento a los indicadores de riesgo.
5. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
 Colombia. Ministerio de Salud y Protección Social. Resolución 2003. (28 de Mayo,
2014). Por la cual se definen los procedimientos y condiciones de inscripción de los
prestadores de Servicios de Salud y de habilitación de servicios de salud. Bogotá D.C.:
El ministerio de salud y protección social, 2014

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 Ministerio de Salud y Protección Social. (2008). Lineamientos para la implementación
de la política de seguridad del paciente. Bogotá D.C.
 Ministerio de Salud y Protección Social. (2007). Herramientas para promover la
estrategia de la seguridad del paciente en el Sistema Obligatorio de la Garantía de la
Calidad de la Atención en Salud. Bogotá D.C.
 Ministerio de Salud y Protección Social. (2010). Guía técnica “buenas prácticas para la
seguridad del paciente en la atención en salud”. Bogotá D.C.
 Colombia. E.S.E Hospital Octavio Olivares. Resolución Seguridad del paciente. (11 de
Marzo, 2014). Por la cual se conforma el comité de seguridad del paciente de la E.S.E
Hospital Octavio Olivares. Antioquia: E.S.E Hospital Octavio Olivares, 2014
 Ministerio de Salud y Protección Social. (2010). Política de seguridad del paciente del
Sistema Obligatorio De Garantía De Calidad de la atención en salud. Bogotá D.C.
6. HERRAMIENTAS DE CONSULTA
 Ministerio de Salud y Protección Social. (2010). Garantizar la correcta identificación del
paciente y las muestras de laboratorio. Bogotá D.C.
 Ministerio de Salud y Protección Social. (2010). Garantizar la correcta funcionalidad de
los procedimientos de consentimiento informado. Bogotá D.C.
 Ministerio de Salud y Protección Social. (2010). Promoción de la cultura de seguridad
del paciente. Bogotá D.C.
 Ministerio de Salud y Protección Social. (2010). Seguridad del paciente y atención
segura. Bogotá D.C.
 Ministerio de Salud y Protección Social. (2010). Las instituciones debe monitorizar
aspectos claves relacionados con la seguridad del paciente. Bogotá D.C.
 Ministerio de Salud y Protección Social. (2010). Procesos para la prevención y
reducción de la frecuencia de caídas. Bogotá D.C.

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7. BIBLIOGRAFÍA DE REFLEXIÓN
 Fundación Santa Fé de Bogotá. (2013). Seguridad del paciente: ¿utopía o realidad?.
Actualizaciones en enfermería, 16, 5-38.
 Páez Armenteros, J. (2010). La seguridad del paciente: una estrategia para los
cuidados de Enfermería. Revista Cubana de Enfermería, 1, 1-2.
 Ortells Abuye, N., Paguina Marcos, M. (2012). Indicadores de calidad y seguridad del
paciente en la enfermería de urgencias: un valor seguro. Enfermería Global, 26, 184-
190.
 Gómez Ramírez, O., Soto Gámez, A., Arenas Gutiérrez, A., Garzón Salamanca, J.,
González Vega, A., Mateus Galeano, E., (2011). Una mirada actual de la cultura de
seguridad del paciente. Avances en Enfermería, 24, 363-374.
 Raduenz, A., Hoffmann, P., Radunz, V., Marcon Dal Sasso, G., Alves Maliska, I., Beryl
Marck, P. (2010). Cuidado de enfermería y seguridad del paciente: visualizando la
organización, acondicionamiento y distribución de medicamentos con método de
investigación fotográfica. Revista Latino-americana Enfermagem, 6, 1-10.

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