Seguridad en el paciente

MAESTRIA EN ADMINISTRACION DE HOSPITALES Y SERVICIOS DE SALUD
EVALUACIÓN DE LA CALIDAD EN LOS HOSPITALES Y SERVICIOS DE SALUD
UNIDAD 4
SEGURIDAD EN EL PACIENTE
LIC. CLAUDIA ESTHELA GARZA RAYGOZA.
TUTOR: DRA. YESENIA SALAZAR
MONTERREY, N.L. DICIEMBRE 2013.

- El ejercicio de la medicina en el pasado solía ser simple, poco efectivo y
relativamente seguro; en la actualidad se ha transformado en complejo,
efectivo, pero potencialmente peligroso.
- Siempre existe una probabilidad de no lograr el resultado esperado en la
atención de salud.
- Las instituciones y profesionales de salud enfrentan importantes cambios
generados por mayores exigencias de parte de los pacientes, ellos están
mejor informados sobre sus derechos y los reclaman cuando presumen que
han sido vulnerados, además existen instituciones especializadas y aún más,
profesionales especializados en demandar a las instituciones de salud.

EVENTOS ADVERSOS:
• EVITABLES
– NEGLIGENCIAS
• INEVITABLES
LITIGIOS Y
DEMANDAS
INCIDENTES
CASI ERRORES
RIESGOS ASISTENCIALES

• Evento Adverso:
• Es una lesión o daño no intencional causado al paciente por la
intervención asistencial y no por la patología de base. Ejm.
Infección Nosocomial, Shock anafiláctico medicamentoso,
Caídas, Escaras.
• Error:
• Uso de un plan equivocado para el logro de un resultado
esperado o falla en completar una acción como estaba
planeada. Los errores se pueden cometer por omisiones o
acciones, concientes o inconscientes. Ejm. No desinfectar la
vía antes de colocar medicamentos por el CVC, Colocación de
un medicamento equivocado (o en dosis equivocada) a un
paciente, etc

• Evento Adverso No Evitable:
• Lesión o daño no intencional causado por la intervención asistencial
ejecutada sin error, no por la patología de base. Ocurre cuando, por
ejemplo, se administra un medicamento o se aplica una tecnología
en dosis y forma adecuada, para la patología adecuada.
• Evento Adverso Evitable:
• Lesión o daño no intencional causado por la intervención asistencial
ejecutada con error, no por la patología de base.
• Casi Evento Adverso (Near miss):
• Situación en la cual la intervención asistencial se ejecuta con
error, por acción u omisión; pero por el azar, por una barrera de
seguridad o una intervención oportuna, no produjo daño a un
paciente.

• Fallas Activas:
- Cometidas por las personas que están en contacto directo con
paciente o sistema
- Son los más fáciles de corregir equivocadamente.
- Acción Insegura: Conducta que ocurre durante el proceso de
atención que se aparta de los límites de una práctica segura y tiene
el potencial directo o indirecto de causar un evento adverso. Por ej.
No monitorizar, no observar, no actuar, tomar una decisión
incorrecta, no pedir ayuda.
• Errores Latentes:
• - Son las graves fallas en el diseño y organización que estaban
presentes mucho antes de que se produzca el accidente.
• - Tienen efecto retardado: “accidentes que están esperando
suceder”

El Factor Persona como causa :
• Los individuos nos equivocamos porque somos:
olvidadizos, despistados, indolentes, malos
profesionales, poco inteligentes
• Los individuos fallan, eso es esperable y previsible.
• Este tipo de fallos incluyen: fallos de
atención, despistes, distracciones, lapsus, errores de
valoración, incumplimiento de normas establecidas:
SON FALLAS ACTIVAS
• La falta de entrenamiento o formación, la fatiga, la
sobrecarga de trabajo y el estrés son condicionantes
que contribuyen a su producción.

El Sistema como causa :
• Surgen de decisiones gerenciales y organizacionales
(o ausencia de decisiones) que modelan las
condiciones de trabajo.
• Frecuentemente son resultado de presiones para
incrementar la producción.
• Las consecuencias perniciosas podrían no ser
evidentes hasta que ocurre un “evento disparador” .

El sistema como causa
Ocho factores mayores que pueden contribuir a
Fallas Sistémicas
1. Institucional
2. Hospital
3. Departamental
4. Trabajo
5. Ambiente
6. Proveedor Individual
7. Factores de la Tarea
8. Características del Paciente.

ANALISIS
• Durante el análisis de un incidente cada uno de estos elementos se
considera detalladamente y por separado, comenzando por las acciones
inseguras y las barreras que fallaron, hasta llegar a la cultura y procesos
organizaciones.
• La identificación de las acciones inseguras en que incurrieron las personas
que tienen a su cargo ejecutar la tarea.
• Lo siguiente es considerar las circunstancias en que se cometieron los
errores Estos son condiciones que predisponen a ejecutar acciones
inseguras relacionadas con carga de trabajo y fatiga;
• Todos estos factores son condiciones que pueden
afectar el desempeño de las personas, precipitar
errores y afectar los resultados para el paciente.

ANALISIS
Cada uno de estos niveles de análisis puede ampliarse
con el fin de profundizar en la identificación de los
factores
Por ejemplo, cuando se identifica un problema de
comunicación, debe precisarse si éste es de:
• naturaleza vertical (profesional senior con profesional
junior, médico con enfermera, etc.)
• horizontal (médico con médico, enfermera con
enfermera, etc.
• si es por la calidad de la información escrita
(legibilidad y suficiencia de las notas)

IDENTIFICACION DE ACCIONES INSEGURAS
• Una vez identificada la secuencia de eventos que condujeron
al incidente clínico, el equipo investigador debe puntualizar
las acciones inseguras.
• Es probable que algunas se hayan identificado durante las
entrevistas o como producto de la revisión de la historia
clínica
• Sin embargo, es útil organizar una reunión con todo el
personal involucrado en el incidente para que entre todos
intenten identificar las principales acciones inseguras

FACTORES CONTRIBUTIVOS
• El paso siguiente es identificar las condiciones asociadas con
cada acción insegura. Cuando se ha identificado un gran
número de acciones inseguras es bueno seleccionar las más
importantes y proceder a analizarlas una a una, dado que
cada una tiene su propio conjunto de factores contributivos
• desmotivación
• falta de supervisión
• política de entrenamiento inadecuada

RECOMENDACIONES Y PLAN DE ACCION
• El paso siguiente es hacer una serie de recomendaciones cuyo
propósito es mejorar las debilidades identificadas
• El equipo investigador debe ser realista en cuanto a las
recomendaciones que propone con el fin de que se traduzcan
en mejoramientos comprobables por toda la organización.
• De esta manera se promueve la cultura de seguridad, pues la
gente al ver que el proceso efectivamente conduce a
mejoramientos entiende su importancia y se apropia de él.

PREVENCION PRIMARIA
• Fomentar una cultura de seguridad (preventiva, no punitiva)
• Entrenamiento y capacitación de profesionales
• Actualización de Guías de Práctica Clínica y erradicación de
procedimientos inseguros
• Establecer alertas clínicas encaminadas a evitar eventos adversos
• Uso de tecnología en seguridad de aparatos, dispositivos y sistemas
médicos
• Rediseño de los procesos erradicando errores latentes y disminuyendo
fallas activas
• Mejora de la higiene de manos del personal
• Incorporación de sistema de identificación inequívoca de pacientes

PREVENCION SECUNDARIA
• Mantenimiento de sistemas de vigilancia y notificación de
incidentes y algunos eventos adversos: infecciones
hospitalarias, caídas de pacientes, úlceras por presión,
reacciones adversas a medicamentos,…
• Mejora de los sistemas de comunicación entre estamentos
profesionales y servicios, a fin de detectar lo más precozmente
posible, situaciones de riesgo y sucesos adversos.
• Actuación proactiva con el paciente, comunicándole
precozmente la aparición del evento adverso y las actuaciones
a seguir para minimizar sus consecuencias y evitar que vuelva a
producirse.

PREVENCION TERCIARIA
- Análisis detallado, profundo y pormenorizado de las causas
que han contribuido a la aparición del efecto adverso, por
medio de la técnica del análisis de causas raíz u otras similares.
- El dialogo, -cuidadosamente planificado-, con el paciente y la
atención clínica y personal esmerada al paciente que ha
sufrido el efecto adverso.
- En su caso, comités de conciliación y negociación de las
indemnizaciones a que hubiera lugar.

CONCLUSIONES
En la actualidad, los pacientes son mas concientes de sus derechos y los
exigen apoyándose de instituciones y profesionales que velan por tales. Los
pacientes tienen derecho a una atención de calidad, segura y oportuna. Los
hechos y estudios de investigación indican que los eventos adversos en los
hospitales ocurren con frecuencia, y es de imperiosa necesidad contar con un
plan de prevención y mitigación de los mismos.
Los profesionales de salud, en la última década han creado un marco teórico
acerca de la seguridad del paciente: definiendo evento adverso, sus tipos, sus
causas, una metodología de análisis, monitoreo y prevención. La cual ha sido
estudiada como la historia natural de la enfermedad, y también existen
actividades por hacer en la macro gestión, meso gestión y micro gestión.
A nivel Internacional han surgido diferentes esfuerzos en forma conjunta con
los pacientes para velar por una atención mas segura en los establecimientos
de salud.

BIBLIOGRAFIA
• Manual de evaluación de la Calidad del Servicio en enfermería Autor
María Carolina Ortega Vargas, María Guadalupe Suárez Vázquez ED.
Panamericana
• Seguridad del Paciente hospitalizado Autor Enrique Ruelas Barajas, Odet
Sarabia González, Walter Tovar Vera Ed. Panamericana
• http://www.seme.org/area
• salud.edomexico.gob.mx

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