El documento habla sobre la implementación de programas de seguridad del paciente en las instituciones de salud como un requisito mínimo definido por el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad. Explica que Colombia cuenta con una política nacional de seguridad del paciente cuyo objetivo es prevenir eventos adversos. También describe elementos que apoyan los programas de seguridad del paciente como la adherencia a guías clínicas, educación continua, prevención de infecciones, uso seguro de medicamentos y tecnología, e involucramiento de

1. IMPLEMENTACIÓN
SEGURIDAD DEL PACIENTE
Flga. Angela Cristina Rivera
Esp. Administración de la salud y Auditoría y Garantía de la Calidad en Salud.
11 DE OCTUBRE DE 2021

2. Sistema Obligatorio de garantía de la calidad en
salud
La calidad en la atención en salud es no solo
una exigencia normatividad exigible a todos
los prestadores de servicios de salud, tanto
públicos como privados, sino una condición
de responsabilidad social sobre la cual deben
ser conscientes los diferentes actores del
Sistema General de Seguridad Social en Salud

3. (Entre 4 y 8 páginas)

4. Procesos prioritarios
Habilitación de nuestro Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad definió como requisito mínimo
a cumplir por parte de los prestadores de servicios de salud la implementación de programas de
seguridad del paciente así como de diez buenas prácticas para la seguridad del paciente definidas
como prioritarias.

5. ¿CUÁL ES LA POLÍTICA NACIONAL DE SEGURIDAD DEL
PACIENTE?
Colombia cuenta con una política Nacional de seguridad del paciente, liderada por el Sistema
Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud, cuyo objetivo es prevenir la ocurrencia de
situaciones que afecten la seguridad del paciente, reducir, y de ser posible, eliminar la ocurrencia de
eventos adversos para contar con instituciones seguras y competitivas internacionalmente. Así, desde
junio de 2008, el Ministerio de la Protección Social expidió los “Lineamientos para la implementación de
la Política de Seguridad del Paciente..
La Seguridad del Paciente es una prioridad de la atención en salud en nuestras instituciones, los
incidentes y eventos adversos son la luz roja que alerta acerca de la existencia de una atención
insegura.

6. Política de calidad
 La política de seguridad debe buscar que los profesionales de la salud desarrollen un
comportamiento seguro deseado. Este se caracteriza por:
 Permitir que sea el experto quien haga las cosas
 Confiar cada vez menos en la memoria
 Gestionar el riesgo de cada actividad
 Alertar sin miedo sobre el error
 Compartir el aprendizaje
 Ante la duda, pedir ayuda
 Adhesión a las guías de práctica clínica
 Adhesión a las guías de procedimientos de enfermería
 Adhesión a las listas de chequeo que verifican la adherencia a las prácticas seguras

7. ¿CÓMO SE IMPLEMENTA EL PROGRAMA DE
SEGURIDAD DEL PACIENTE?
Ejes conductores del programa de Seguridad del
Paciente:
1. Apoyo de todo el personal.
2. Análisis y gestión de riesgos: Anexo N° 3.

8. Elementos apoyan programa seguridad del
paciente
• Adherencia a guías de práctica clínica Es sabido que la práctica médica excesivamente basada
en decisiones individuales y en la improvisación, reduce la calidad asistencial y es peligrosa para
los pacientes. La guía de práctica clínica es la estandarización en forma cronológica y sistemática
del proceso de atención del paciente, durante su estadía en la organización.
• Educación en Seguridad del paciente La educación continua en todos los aspectos relacionados
con la seguridad del paciente es fundamental en la creación de cultura.

9. Elementos apoyan programa seguridad
del paciente
 Actividades institucionales del Programa de
Seguridad del Paciente
 Prevención y control de infecciones asociadas al
cuidado de la salud
 Gestión segura del uso de medicamentos
 Gestión segura de la tecnología biomédica
 Implementación de las metas globales de seguridad
del paciente
 - Involucramiento del paciente y la familia en su
seguridad

10. DEFINICIONES
RIESGO
Es la probabilidad que un incidente o
evento adverso ocurra.
EVENTO ADVERSO
Es el resultado de una atención en
salud que de manera no intencional
produjo daño. Los eventos adversos
pueden ser prevenibles y no
prevenibles.
EVENTO ADVERSO PREVENIBLE
Resultado no deseado, no intencional,
que se habría evitado mediante el
cumplimiento de los estándares del
cuidado asistencial disponibles en un
momento determinado.
EVENTO ADVERSO NO PREVENIBLE
Resultado no deseado, no intencional,
que se presenta a pesar del
cumplimiento de los estándares del
cuidado asistencial.

11. DEFINICIONES
INCIDENTE
Es un evento o circunstancia que sucede en la
atención clínica de un paciente
que no le genera daño, pero que en su ocurrencia
se incorporan fallas en lo
procesos de atención
COMPLICACIÓN
Es el daño o resultado clínico no esperado no
atribuible a la atención en salud
sino a la enfermedad o a las condiciones propias
del paciente.
SEGURIDAD DEL USUARIO.
Es el conjunto de elementos estructurales,
procesos, instrumentos y metodologías basadas
en evidencias científicamente probadas que
propenden por
minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso
en el proceso de atención de
salud o de mitigar sus consecuencias
BARRERA DE SEGURIDAD
Una acción o circunstancia que reduce la
probabilidad de presentación del
incidente o evento adverso.

12. DEFINICIONES
LAS ACCIONES INSEGURAS
Son acciones u omisiones que tienen al
menos el potencial de causar un accidente
o evento adverso. El paso siguiente es
considerar el contexto institucional general
y las circunstancias en que se cometieron
los errores, las cuales son conocidas como
factores contributivos.

13. MODELO EXPLICATIVO DE OCURRENCIA
DE EVENTO ADVERSO

14. PROTOCOLO DE LONDRES
El protocolo de Londres es una versión revisada y actualizada de un
documento previo conocido como “Protocolo para Investigación y
Análisis de Incidentes Clínicos”. Elaborado por Taylor-Adams y
Vincent en el año 2004.
Constituye una guía práctica para administradores de riesgo y otros
profesionales
interesados en el tema.

15. ANÁLISIS MULTICAUSAL DE LOS EVENTOS ADVERSOS
– PROTOCOL DE LONDRES.

17. METODOLOGÍA DE INVESTIGACIÓN –
METODO ISHIKAVA

18. EJEMPLO METODOLOGIA ISHIKAWA

20. PLAN DE MEJORAMIENTO

21. PLAN DE MEJORAMIENTO

22. ¡GRACIAS!