Este documento es una planilla de inscripción para el servicio comunitario de la Universidad Nacional Experimental Politécnica de la Fuerza Armada Nacional Bolivariana. Contiene secciones para los datos de los estudiantes, el proyecto de servicio comunitario incluyendo su denominación, planteamiento del problema, objetivos general y específicos, y los datos de la comunidad o institución donde se llevará a cabo.

1. REPÚBLICA BOLIVARINA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIÓN UNIVERSITARIA
UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL POLITÉCNICA
DE LA FUERZA ARMADA NACIONAL BOLIVARIANA
VICERRECTORADO DE ASUNTOS SOCIALES Y PARTICIPACIÓN CIUDADANA
DIRECCIÓN NACIONAL DE EXTENSIÓN
DIVISIÓN DE SERVICIO COMUNITARIO
N°de Control: ___________
Fecha:____/____/________
Dirección Nacional de Extensión Formato: SC.1
División de Servicio Comunitario
NÚCLEO: _________________________________ EXTENSIÓN: ____________________________
PLANILLA DE INSCRIPCIÓN AL SERVICIO COMUNITARIO
1. Datos de los Estudiantes:
APELLIDOS NOMBRES C.I. TELEFONO E-MAIL CARRERA TURNO SEM. FIRMA
2. DATOS DEL PROYECTO:
2.1. Denominación del Proyecto: _______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
2.2. Planteamiento del Problema: ______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
2.3. Objetivo General: ________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
2.4. Objetivos Específicos:
1. _________________________________________________________________________________________________________
2. _________________________________________________________________________________________________________
3. _________________________________________________________________________________________________________
3. Datos de la Comunidad/Institución:
NOMBRE DIRECCIÓN RESPONSABLE Nº TELÉFONO
Anexos:
Carta Aceptación Tutor
de Servicio Comunitario. Formato SC.1-A: __
Carta Aceptación Responsable
Comunidad. Formato SC.1-B: ____
FIRMA Y SELLO:
____________________________________
Coordinador de Extensión
* Entregar copia al estudiante