Este documento es una plantilla de evaluación mensual para tutores comunitarios y académicos que participan en proyectos de servicio comunitario. La plantilla incluye secciones para los datos y una evaluación de cada tutor que mide su responsabilidad, compromiso, proactividad, aplicación de conocimientos e interacción con la comunidad usando una escala de 4 a 1 puntos.

1. REPÚBLICA BOLIVARINA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIÓN UNIVERSITARIA
UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL POLITÉCNICA
DE LA FUERZA ARMADA NACIONAL BOLIVARIANA
VICERRECTORADO DE ASUNTOS SOCIALES Y PARTICIPACIÓN CIUDADANA
DIRECCIÓN NACIONAL DE EXTENSIÓN
DIVISIÓN DE SERVICIO COMUNITARIO
N° de Control: __________
Fecha:____/____/________
Correspondiente al Mes de:
________________________
Dirección Nacional de Extensión Formato: SC.3
División de Servicio Comunitario
PLANILLA DE EVALUACIÓN MENSUAL DE RENDIMIENTO
1. EVALUACIÓN DEL TUTOR COMUNITARIO
1.1. Datos del Tutor Comunitario:
1.2. Cuadro de Evaluación por el Tutor Comunitario:
EVALUACIÓN
CUALIDADES
NOMBRES
RESPONSABILIDAD
Y HONESTIDAD
COMPROMISO
CON EL
PROYECTO
PRO-ACTIVIDAD
APLICACIÓN DE
SUS
CONOCIMIENTOS
INTERACCIÓN
CON LA
COMUNIDAD
TOTAL
PUNTUACIÓN
4 = EXCELENTE
3 = BUENO
2 = REGULAR
1 = DEFICIENTE
TOTAL PUNTUACIÓN
= 20 PTS.
2. EVALUACIÓN DEL TUTOR ACADÉMICO
2.1. Datos del Tutor Académico:
2.2. Cuadro de Evaluación por el Tutor Académico:
EVALUACIÓN
CUALIDADES
NOMBRES
RESPONSABILIDAD
Y HONESTIDAD
COMPROMISO
CON EL
PROYECTO
PRO-ACTIVIDAD
APLICACIÓN DE
SUS
CONOCIMIENTOS
INTERACCIÓN
CON LA
COMUNIDAD
TOTAL
PUNTUACIÓN
4 = EXCELENTE
3 = BUENO
2 = REGULAR
1 = DEFICIENTE
TOTAL PUNTUACIÓN
= 20 PTS.
APELLIDOS Y NOMBRES C.I. TELÉFONO FIRMA Y SELLO
APELLIDOS Y NOMBRES C.I. TELÉFONO FIRMA