1. Decenio de las Personas con Discapacidad en el Perú
“Año del Centenario de Machu Picchu para el Mundo”
Rollin Cruz Malpartida
Dirección Ejecutiva de Estadística - OGEI

2. Formulario de registro de información
Nº DE FORMULARIO
A.- DIRECCION DE SALUD : F.- DEPARTAMENTO : J.- UNIDAD EJECUTORA: NOMBRE Y APELLIDOS DE VACUNADOR:
B.- RED : G.- PROVINCIA : Nº DNI:
C.- MICRORED : H.- DISTRITO :
D.- ESTABLECIMIENTO: I.- LUGAR DE LA VACUNACION (Localidad y/o Sector) : NOMBRE Y APELLIDOS DE SUPERVISOR:
E.- FECHA DE VACUNACIÓN : Nº DNI:
1º 2º 1º 2º 1º 2º 1º 2º
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
TOTAL =>
Nº Nombres y Apellidos Dirección (Indique Referencia)
Distrito de
Residencia
Habitual
GRUPOS DE EDAD
2 Años, 11 Meses, 29 Días
ANTIPOLIO ANTIPOLIO
1 Año, 11 Meses, 29 Días
SPR SPR
REGISTRO DIARIO DE VACUNACION - BARRIDO NACIONAL CONTRA LA POLIOMIELITIS Y SPR / SR - 2011
Nº de
Historia
Clínica
Nº de DNI Observaciones
ANTIPOLIO
SR
ANTIPOLIO
SR
3 Años, 11 Meses, 29 Días 4 años, 11 meses, 29 días
dd mm aa

3. Ámbito de Vacunación
Datos de Subsector Datos del personal
responsable

4. ESQUEMA DE VACUNACION ALTERNATIVO PARA NIÑOS DE 1 - 4 AÑOS QUE NO COMPLETARON
OPORTUNAMENTE DOSIS DE PROTECCION - VACUNA ANTIPOLIO. BARRIDO NACIONAL 2011
CONDICIONES
DOSIS A
APLICAR
REGISTRAR CITAR
PAI REGULAR BARRIDO BARRIDO PAI REGULAR
NIÑO SIN NINGUNA
DOSIS DE VACUNA
APO
DOS GOTAS DE
APO
1era dosis
(Sistema HIS)
1era dosis
(Formato de
barrido)
2da dosis
(Formato de barrido)
AL MES
Después de 2 meses de la
administración,
de la segunda dosis de Barrido
COMPLETAR CON SUS DOSIS
FALTANTES (SEGUNDA Y TERCERA
DOSIS)
NIÑO QUE HA
RECIBIDO
1 DOSIS DE VACUNA
APO
DOS GOTAS DE
APO
2da dosis
(Sistema HIS)
1era dosis
(Formato de
barrido)
2da dosis
(Formato de barrido)
AL MES
Despues de 2 meses de la
administraciòn,
de la segunda dosis de Barrido
COMPLETAR CON SUS DOSIS
FALTANTES (TERCERA DOSIS)
NIÑO QUE HA
RECIBIDO 2 DOSIS
APO
DOS GOTAS DE
APO
3ra dosis
(Sistema HIS)
1era dosis
(Formato de
barrido)
3ra dosis
(Formato de barrido)
AL MES
SOLO SE LE CITA AL MES CUANDO SE TRATA DE LA VACUNA CONTRA LA POLIO, CON LA VACUNA SPR/SR ES
SOLO UNA APLICACIÓN DURANTE EL BARRIDO, SI COINCIDE QUE LE TOCA SU DOSIS (12 MESES Ó 4 AÑOS) SE
MARCA EN EL FORMATO DE BARRIDO Y EN EL FORMATO DEL ESQUEMA REGULAR.

5. GRUPOS DE EDAD
1 Año, 11 Meses, 29 Días 2 Años, 11 Meses, 29 Días 3 Años, 11 Meses, 29 Días 4 años, 11 meses, 29 días
APO SPR APO
SR
APO
SR
APO SPR
1º 2º B 1º 2º 1era 2da 1º 2º 1º B
X X

6. Niños que no fueron vacunados oportunamente según Calendario
Forma de registro de 1RA dosis de APO,
En niña que no fue vacunada oportunamente

7. Niños que no fueron vacunados oportunamente según Calendario
Forma de registro de 2DA dosis de APO,
En niña que no fue vacunada oportunamente

8. Forma de registro de 3RA dosis de APO,

9. INDICADORES
Construcción del indicador
Coberturas con dosis de vacuna APO:
Número de niños de 1 a 4 años vacunados con APO x 100
Total de población meta de 1 a 4 años
Cobertura con dosis de vacuna SPR :
Número de niños de 1 año vacunados con SPR X 100
Total de población meta de 1 años
Número de niños de 4 años vacunados con SPR X 100
Total de población meta de 4 años
Número de niños de 2 años vacunados con SR X 100
Total de población meta de 2 años
Número de niños de 3 años vacunados con SR X 100
Total de población meta de 3 años
Cobertura con dosis de vacuna SR :

10. Gracias
rcruz@minsa.gob.pe
pvasquezr@minsa.gob.pe
sblanco@minsa.gob.pe
Rollin Cruz
Patricia Vásquez
Soledad Blanco