1. REPÚBLICA BOLIVARINA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIÓN UNIVERSITARIA
UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL POLITÉCNICA
DE LA FUERZA ARMADA NACIONAL BOLIVARIANA
VICERRECTORADO DE ASUNTOS SOCIALES Y PARTICIPACIÓN CIUDADANA
DIRECCIÓN NACIONAL DE EXTENSIÓN
DIVISIÓN DE SERVICIO COMUNITARIO
N°de Control: ___________
Fecha:____/____/________
Pág.1/4
Dirección Nacional de Extensión Formato: SC.5
División de Servicio Comunitario
ACTA DE CULMINACIÓN DEL SERVICIO COMUNITARIO
1. Datos de los Prestadores del Servicio Comunitario:
APELLIDOS NOMBRES C.I. TELEFONO CARRERA SEMESTRE
2. Datos del Tutor Académico:
APELLIDOS Y NOMBRES C.I. CARGO TELÉFONO
3. Datos del Tutor Comunitario:
APELLIDOS Y NOMBRES C.I. COMUNIDAD/INSTITUCIÓN TELÉFONO
4. Denominación del Proyecto:

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6. Cuadro de Autoevaluación del Prestador del Servicio Comunitario:
Ponderación: 1= Deficiente 2= Regular 3= Bueno 4= Excelente
CUALIDADES
NOMBRES
RESPONSABILIDAD
Y HONESTIDAD
COMPROMISO
CON EL
PROYECTO
PRO-
ACTIVIDAD
APLICACIÓN DE
SUS
CONOCIMIENTOS
INTERACCIÓN
CON LA
COMUNIDAD
TOTAL
PUNTUACIÓN
7. Cuadro de Evaluación Final por el Tutor Académico:
Ponderación: 1= Deficiente 2= Regular 3= Bueno 4= Excelente
CUALIDADES
NOMBRES
RESPONSABILIDAD
Y HONESTIDAD
COMPROMISO
CON EL
PROYECTO
PRO-
ACTIVIDAD
APLICACIÓN DE
SUS
CONOCIMIENTOS
INTERACCIÓN
CON LA
COMUNIDAD
TOTAL
PUNTUACIÓN
8. Cuadro de Evaluación del Tutor Comunitario:
Ponderación: 1= Deficiente 2= Regular 3= Bueno 4= Excelente
CUALIDADES
NOMBRES
RESPONSABILIDAD
Y HONESTIDAD
COMPROMISO
CON EL
PROYECTO
PRO-
ACTIVIDAD
APLICACIÓN DE
SUS
CONOCIMIENTOS
INTERACCIÓN
CON LA
COMUNIDAD
TOTAL
PUNTUACIÓN

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N°de Control: ___________
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5. Ficha de Evaluación del Proyecto de Servicio Comunitario:
Ponderación: 1= Deficiente 2= Regular 3= Bueno 4= Muy Bueno 5= Excelente
Nº PARTES DEL PROYECTO EVALUACIÓN
1 Presentación
1.1 Membrete de la Universidad
1.2 Título del Proyecto
1.3
Apellidos y nombres de los prestadores del servicio comunitario, con sus respectivos números de cédulas de
identidad, sección que corresponda, nombre y apellido de los tutores, fecha de presentación.
1.4 Carta de aceptación de los tutores (Académico y Comunitario)
1.5 Índice
2 Planteamiento del Problema
3 Objetivos
4 Justificación
5 Metas
6 Cobertura Geográfica y Poblacional
7 Actividades y Tareas
8 Recursos
9 Tiempo
10 Cronograma de Actividades (Diagrama de Gantt)
11 Descripción de las Actividades
12 Población Beneficiada
13 Impacto generado en la Comunidad
14 Aportes del Proyecto
15 Memoria Fotográfica del Proyecto
16 Recomendaciones
17 Bibliografía
18
Anexos (Instrumentos utilizado, Actas de Asambleas, Carta de Aceptación del Proyecto, Mapas de
localización del área de influencia del proyecto, diagnóstico de la situación actual, árbol del problema, entre
otros)
19 Cuadro Resumen de Proyecto
TOTAL
______________________________________
FIRMA TUTOR ACADÉMICO

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Fecha:____/____/________
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9. Calificación final de los Prestadores del Servicio Comunitario:
Ponderación (de menor a mayor): DEFICIENTE – APROBADO – NOTABLE – EXCELENTE
APELLIDOS NOMBRES C.I. CALIFICACIÓN FIRMA DEL ESTUDIANTE
______________________________________
FIRMA Y SELLO DEL TUTOR COMUNITARIO
______________________________________
FIRMA TUTOR ACADÉMICO
______________________________________
FIRMAY SELLO COORDINADOR DE EXTENSIÓN
Anexos:
Proyecto de Servicio Comunitario:
Informe Final: _____
Copias de Actas de Consignación Mensual de Control
de Asistencia y Evaluación de Rendimiento:
Formato SC.4: _____ Cantidad: _____