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Importancia de la ecografía en el diagnóstico diferencial del
dolor escrotal.
Poster no.: S-1152
Congreso: SERAM 2012
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores: D. Vicente Mérida, J. Pereda, M. Garrido, Y. Rodriguez, L. Perez
tapia, O. Montesinos Sánchez-Girón; Segovia/ES
Palabras clave: Procedimiento diagnóstico, Ultrasonidos-Doppler color,
Ultrasonidos, Genital / Aparato reproductor masculino,
Emergencia
DOI: 10.1594/seram2012/S-1152
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Objetivo docente
El dolor escrotal agudo es un motivo de consulta relativamente frecuente en los servicios
de Urgencia.
La valoración clínica aislada puede ser insuficiente para obtener un diagnóstico
preciso en algunos casos dado que diferentes tipos de entidades patológicas pueden
manifestarse de forma similar y que el dolor y la presencia de un gran hidrocele hacen
que la exploración sea limitada.
La ecografía es una técnica de imagen ideal para la exploración del escroto al presentar
una amplia disponibilidad, pudiendose realizar de forma rápida y eficaz. Su menor coste
con respecto a otras modalidades de imagen y la ausencia de radiación contribuyen
también a su indicación de primera elección tanto en la valoración del dolor escrotal
agudo en situaciones de urgencias como en el estudio de la patología escrotal de forma
no urgente.
Como en toda técnica exploratoria la destreza y experiencia del examinador son
fundamentales, pero un conocimiento de la anatomía local (Fig. 1 on page 2 y
Fig. 2 on page 3) y de las diferentes entidades y sus signos ecográficos son
imprescindibles para un correcto diagnóstico y manejo terapéutico, dado que en muchas
ocasiones puede tratarse de una emergencia urológica.
En el presente trabajo nos proponemos revisar los diferentes hallazgos ecográficos en
la exploración escrotal tras revisar la literatura publicada y nuestra experiencia en la
exploración ecográfica de pacientes con dolor escrotal.
Creemos que desde un punto de vista patológico las causas de dolor escrotal agudo
pueden ser divididas en 4 grandes grupos ("las 4 T"): torsión, traumatismos, infección
("testiculitis") y tumores. Hay otras entidades como variantes anatómicas, hidrocele,
varicocele, calcificaciones, ... que aunque no sean causa directa del proceso agudo
deben ser reconocidas y valoradas en el estudio ecográfico urgente o referidas para un
estudio posterior.
Images for this section:
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Fig. 1: Figura 1. Esquema de la anatomía normal del testículo.
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Fig. 2: Esquema transversal de la anatomía normal testicular. La túnica vaginalis está
deliberadamente exagerada en la imagen, siendo realmente un espacio potencial.
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Revisión del tema
Técnica ecográfica y hallazgos ecográficos normales.
Como en otros órganos superficiales debe usarse una sonda de alta frecuencia (7.5-15
Mhz) con transductor lineal. En caso de importante edema escrotal pueden requerirse
sondas de frecuencia más baja.
El paciente es examinado en decúbito supino.
Se eleva el escroto con una toalla sobre los muslos o con la mano del examinador y el
pene es inmovilizado por el paciente sobre su abdomen (Fig. 3 on page 10).
Ambos testículos deben ser explorados de forma transversal y sagital, comparando
cada testículo con el contralateral en cuanto a su forma, tamaño, ecogenicidad y
vascularización (con doppler).
Antes del examen rutinario deben explorarse las posibles lesiones palpadas por el
paciente.
Ambos testículos deben mostrar una ecoestructura homogénea granular similar al
tiroides. Los septos testiculares se visualizan como líneas hipoecogénicas y el
mediastino como una línea hiperecogénica (Fig. 4 on page 10 y Fig. 5 on page 11).
La túnica vaginalis aparece como una línea ecogénica alrededor del testículo.
El epidídimo se muestra como una estructura isoecogénica con el testículo que recorre
su borde posterior, distinguiéndose cabeza, cuerpo y cola.
El examen doppler de las arterias muestra un patrón de baja resistencia en arterias
capsulares e intratesticulares y de baja o alta resistencia en la circulación extratesticular
(Fig. 6 on page 12).
Torsión.
Más frecuente en adolescentes. Es una verdadera urgencia quirúrgica dado que su
reparación en las primeras 6 horas tiene unas posibilidades de resolución sin secuelas
de entre el 80-100% que desciende hasta un 20% después de 12 horas. Cuando el
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cordón gira 120-320º hay todavía presencia de flujo arterial, con giros superiores a 540º
se produce la oclusión arterial completa.
Se distinguen 2 tipos: extravaginal e intravaginal.
La torsión intravaginal, más frecuente en adolescentes, se produce cuando la túnica
vaginalis envuelve completamente el testículo y el epidídimo presentando una insercción
demasiado alta y permitiendo que el testículo pueda girar libremente en el hemiescroto
(en badajo de campana).
La torsión extravaginal es más rara y suele aparecer en neonatos. Se produce por
una escasa o falta de inserción del testículo a la pared del escroto permitiendo girar al
testículo, epidídimo y vaginalis juntos.
En ambos casos las venas se obstruyen antes que las arterias ocasionando edema
testicular.
En las primeras 6 horas (fase aguda) el testículo afecto muestra un aumento de tamaño
y cambios en la posición de su eje mayor (Fig. 7 on page 13). La ecogenicidad puede
ser normal y el escroto muestra engrosamiento con hidrocele ipsilateral (Fig. 8 on page
14).
El infarto y la hemorragia suceden en las 24 horas tras el comienzo de la torsión
mostrando el testículo una ecogenicidad heterogénea con áreas cada vez más
hipoecogénicas que traducirían su inviabilidad (Fig. 9 on page 15).
También se producen cambios en el epidídimo que pueden simular epididimitis
con aumento de tamaño y heterogeneidad. Otros hallazgos serían el hidrocele y
engrosamiento de las cubiertas.
En la fase subaguda (1-10 días), el aumento de tamaño del testículo y la hipogenicidad
se hace más marcada.
Los hallazgos en escala de grises no son típicos y la exploración doppler es obligada.
El testículo afecto muestra un flujo marcadamente disminuido o ausente con respecto
al contralateral. Es muy imporante utilizar filtros de pared con bajas frecuencias de
repetición debido a las bajas velocidades del flujo vascular testicular.
El diagnóstico es difícil en casos de torsión intermitente ya que en la fase de destorsión
el flujo puede ser normal o incluso aumentado. Sin embargo puede observarse un área
de infarto como secuela (Fig. 10 on page 16 y Fig. 11 on page 17).
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En caso de torsión crónica no hay flujo en el testículo pero los tejidos paratesticulares
pueden mostrar un fujo aumentado (Fig. 12 on page 18).
Trauma.
Después de la torsión y la inflamación es la tercera causa de dolor testicular agudo.
Las consecuencias del traumatismo pueden ser hematoma, fractura o rotura. Los
mecanismos de producción más frecuentes son accidentes de tráfico y lesiones
deportivas o caídas a horcajadas. Con frecuencia asocian fracturas pélvicas. La
exploración está dificultada por la inflamación y el dolor. Pueden encontrarse cuerpos
extraños intra o extratesticulares.
Se puede observar un contorno irregular del testículo, hematomas, alteraciones en la
ecogenicidad por hemorragia o infarto, engrosamiento del testículo o pared escrotal
y rotura de la albugínea. En caso de estallido testicular puede no reconocerse la
arquitectura anatómica testicular (Fig. 13 on page 19).
El doppler permite diferenciar los fragmentos testiculares de un hematoma complejo e
indicar tejido potencialmente recuperable. En ocasiones su diferenciación es complicada
(Fig. 14 on page 20, Fig. 15 on page 21 y Fig. 16 on page 22).
El hematoma agudo es ecogénico. En fase subaguda se presenta como una colección
de fluido hipoecogénico con formación de septos.
Si el testículo aparece difusamente hiper o hipoecogénico debe sospecharse rotura
testicular.
Las roturas deben repararse en las primeras 72 horas para obtener un resultado
satisfactorio por lo que interesa un diagnóstico precoz.
Infección ("testiculitis").
La epididimo-orquitis es la causa más frecuente de dolor escrotal agudo en adultos. Su
causa suele encontrarse en el tracto urinario inferior y de forma más rara ser de origen
traumático o por diseminación hematógena.
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La infección suele comenzar en la cabeza o cola del epidídimo y extenderse desde allí
a todo el epidídimo y al testículo, de forma difusa o focal. La exploración puede estar
limitada por el intenso dolor.
El epidídimo se presenta habitualmente hipoecoico o con una ecoestructura heterogénea
debido al edema y a zonas de hemorragia.
En el estudio con doppler el flujo está aumentado en ambos, epidídimo y testículo, con
respecto al lado contralateral. Esta hiperemia presenta un patrón de flujo elevado de baja
resistencia con flujo diastólico elevado (Fig. 17 on page 23, Fig. 18 on page 24 y
Fig. 19 on page 25).
Puede observarse un testículo aumentado de tamaño e hiperecogénico de forma inicial.
Posteriormente puede tener áreas hipoecogénicas por el edema, y desarrollar infartos
venosos y hemorragias, hidrocele reactivo o piocele y en ocasiones progresar hasta el
absceso ( Fig. 20 on page 26, Fig. 21 on page 27 y Fig. 22 on page 28).
La epidídimo-orquitis crónica se presenta como un testículo agrandado o encogido, con
calcificaciones o colecciones multiseptadas ( Fig. 23 on page 29 y Fig. 24 on page
30). La fibrosis puede producir una apariencia estriada resaltando los septos. Este
hallazgo es similar al observado tras la isquemia de diferentes causas (torsión, atrofia y
esclerosis de túbulos seminíferos en ancianos, ...).
En casos de infarto testicular el testículo puede aparecer encogido y heterogéneo o
hipoecoico y el epidídimo permanecer edematoso.
Tumores.
La sensibilidad de la ecografía para la detección de tumores y su diferenciación
como intra o extratesticulares alcanza casi el 100%. La mayor parte de las masas
intratesticulares son malignas y las extratesticulares benignas. Pueden presentarse
como un aumento progresivo del tamaño testicular asintomático o con dolor en caso de
infección o hemorragia motivando entonces la consulta del paciente de forma urgente.
Hasta un 10-15% de los tumores se descubren de forma casual al hacer una ecografía
por dolor testicular de otra causa.
La mayor parte de las neoplasias testiculares tienen su origen en células germinales
y son altamente malignas. Se clasifican en seminomatosas (seminomas) y no
seminomatosas.
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Los seminomas son los tumores testiculares más frecuentes, afectando a paciente
jóvenes (30-40 años). La criptorquidia es un factor de riesgo. Suelen presentarse como
masas homogéneas hipoecoicas con forma oval, con tamaños desde un pequeño nódulo
hasta ocupar todo el testículo (Fig. 25 on page 31). También pueden presentar
una apariencia más heterogénea con calcificaciones, microlitiasis, necrosis o flujos
aumentados en el estudio con doppler (Fig. 26 on page 32 y Fig. 27 on page 33).
Los de mayor tamaño pueden ser más heterogéneos. Presentan frecuente extensión
infática con metástasis a nódulos retroperitoneales o hematógena a pulmones y cerebro.
Dentro de los tumores no seminomatosos se encuentran los carcinomas de células
embrionarias con un comportamiento más agresivo que los seminomas y con frecuente
invasión de la albugínea, distorsión testicular y metástasis viscerales. Son más
heterogéneos, con márgenes mal definidos y frecuentes áreas quísticas de necrosis,
hemorragia, calcificación o fibrosis (Fig. 28 on page 34).
Más raros son los teratomas (Fig. 29 on page 35), coriocarcinomas y tumores
derivados de los cordones sexuales y estromales (tumores del estroma gonadal).
Linfomas y leucemias suponen las neoplasias que con mayor frecuencia producen
metástasis en el testículo.
Patologías no agudas.
Durante la exploración ecográfica podemos encontrar diferentes entidades que pueden
no requerir un tratamiento urgente. Entre ellas destacarían por su frecuencia:
- Varicocele: dilatación de las venas del plexo pampiniforme mayor de 1.5-2 mm. Su
visualización mejora al hacerse más prominentes tras maniobras de Valsalva o en
bipedestación mantenida ( Fig. 30 on page 36).
- Hidrocele, hematocele y piocele: colecciones de líquido seroso, sangre o pus
respectivamente entre las dos hojas de la túnica vaginalis superiores a los pocos mililitros
normales.
- Quistes de epidídimo o espermatoceles (más frecuentes en la cabeza) con contenido
anecoico o con debris por espermatozoides, linfocitos, grasa, ... (Fig. 31 on page 37,
Fig. 32 on page 38 y Fig. 33 on page 39).
- Calcificaciones y microlitiasis, en el testículo o en tejidos adyacentes (Fig. 34 on page
40, Fig. 35 on page 41 y Fig. 36 on page 42).
- Hernias escrotales: pueden observarse asas intestinales o mesenterio que desde el
canal inguinal se introducen en el escroto (Fig. 37 on page 43).
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Images for this section:
Fig. 3: Esquema de exploración ecográfica testicular.
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Fig. 4: Línea hipoecogénica en relación con bandas normales que pueden contener
estructuras vasculares.
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Fig. 5: El mediastino testicular aparece como una línea hiperecogénica en el interior del
testículo.
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Fig. 6: Flujo normal arterial intratesticular.
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Fig. 7: Testículo izquierdo aumentado de tamaño y con eje longitudinal ligeramente
horizontalizado en una torsión con dolor de 5 horas de evolución. Nótese la ausencia
de flujo.
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Fig. 8: Torsión testicular izquierda de dos horas de evolución. Se observa una
ecogenicidad testicular normal con ausencia de flujo con respecto al contralateral y
pequeño hidrocele izquierdo.
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Fig. 9: Aumento de tamaño del testículo y epidídimo con ausencia de flujo en el estudio
doppler en un caso de torsión testicular de 2 horas de evolución.
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Fig. 10: Testículo con leve aumento de tamaño con respecto al contralateral (no
mostrado) y con áreas hipoecoicas en su interior en un caso de torsión-destorsión de
más de 12 horas de evolución.
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Fig. 11: Mismo caso anterior observándose en el estudio doppler un aumento de la
vascularización junto con las zonas hipoecogénicas secundarias a la isquemia previa.
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Fig. 12: Testículo torsionado de 5 días de evolución. Ausencia de flujo en el testículo y
aumento en los tejidos adyacentes.
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Fig. 13: Accidente de moto con traumatismo escrotal. Testículo izquierdo con pérdida
de su estructura anatómica y con áreas heterogéneas de predominio hiperecoico en
relación con hematoma y rotura testicular.
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Fig. 14: Mismo caso de la figura anterior. El estudio con doppler revela zonas de
parénquima testicular con flujo arterial entre el extenso hematoma intratesticular.
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Fig. 15: Traumatismo directo sobre teste derecho. Se aprecia un testículo aumentado
de tamaño, con heterogeneidad ecográfica, múltiples trayectos hipoecoicos y zonas
hiperecoicas en relación con laceraciones y hematoma intratesticular. No se observa
flujo en el estudio con doppler.
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Fig. 16: Mismo caso de la figura anterior. El estudio con doppler pulsado revela alguna
zona de parénquima testicular con flujo arterial conservado.
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Fig. 17: Epididimitis. Aumento del tamaño y vascularización de la cabeza del epidídimo.
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Fig. 18: Epidídimo-orquitis. Se observa un aumento del flujo en epidídimo y región
testicular adyacente.
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Fig. 19: Orquitis con aumento marcado del fujo testicular en paciente con epididimitis
complicada con hidrocele y absceso.
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Fig. 20: Hidrocele en epididimitis con evolución tórpida. Se observa hidrocele con
múltiples septos y un aumento del flujo vascular.
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Fig. 21: Hidrocele con septos y contenido ecogénico por piocele en un caso de epididimo-
orquitis de mala evolución.
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Fig. 22: Absceso testicular afectando a cabeza del epidídimo secundario a epididimitis
con mala evolución.
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Fig. 23: Calcificaciones en cabeza y cola del epidídimo y microlitiasis en testículo en un
caso de epididimitis crónica
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Fig. 24: Orquiepididimitis crónica. Se observa un epidídimo engrosado y heterogéneo y
un testículo de contornos irregulares y ligeramente heterogéneo.
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Fig. 25: Seminoma. Imagen nodular intratesticular de contornos bien definidos y
predominio hipoecogénico. Se observan microcalcificaciones intratesticulares.
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Fig. 26: Seminoma. Afectación de todo el parénquima testicular por una masa
heterogénea con áreas hiper e hipoecogénicas mal definidas.
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Fig. 27: Seminoma. Imagen de masa testicular de contornos mal definidos, de
predominio hipoecogénico y con extensión difusa a tejidos adyacentes.
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Fig. 28: Tumor de células germinales. Masa testicular de contornos mal definidos,
heterogénea y con áreas quísticas en su interior.
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Fig. 29: Teratoma. Masa heterogénea intratesticular con áreas quísticas, focos
ecogénicos con sombras por calcificación, fibrosis, ...
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Fig. 30: Varicocele. Dilatación de las venas del plexo pampiniforme que durante la
maniobra de Valsalva (derecha) se hacen más evidentes por el reflujo venoso.
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Fig. 31: Quistes en la cabeza del epidídimo. De gran tamaño en el caso de la derecha.
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Fig. 32: Quistes intratesticulares.
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Fig. 33: Corte transversal mostrando ectasia tubular o de la rete testis por dilatación de
los túbulos seminíferos. Visible en el mediastino. Habitualmente secundaria a trauma o
inflamación.
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Fig. 34: Microlitiasis parenquimatosas. Debris celulares calcificados entre los túbulos
seminíferos. Han sido asociadas a neoplasias en algunos estudios. Se recomienda
control anual.
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Fig. 35: Perlas escrotales libres entre las capas de la albugínea. Secundarias a
inflamación de la vaginal, apéndices testiculares o del epidídimo y asociadas a hidrocele.
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Fig. 36: Calcificaciones testiculares y extratesticulares. Aunquen puede ser encontradas
en tumores germinales también se han asociado a trauma previo, tuberculosis, infartos
e inflamación.
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Fig. 37: Hernia escrotal. Se observan asas intestinales y grasa omental
(hiperecogénica). Presencia de hidrocele. Es obligado explorar el canal inguinal.
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Conclusiones
La ecografía es la prueba de imagen de elección en el dolor escrotal agudo.
Debe ser realizada en el menor tiempo posible para asegurar un diagnóstico y
tratamiento precoces.
El examen debe incluir estudio en modo-B, color y doppler espectral así como incluir el
testículo afecto y el contralateral en cortes transversales y longitudinales.
El conocimiento de la anatomía y variantes de la normalidad es fundamental para
conseguir un diagnóstico preciso.
La torsión, el traumatismo, la infección y los tumores son las principales causas de
patología testicular que pueden presentarse como dolor escrotal agudo.
Junto con la historia clínica y la exploración física, la ecografía escrotal permite un
diagnóstico preciso, rápido, barato e incruento, siendo en muchos casos la única prueba
diagnóstica necesaria para definir la causa del dolor.
