sangrado masivo hemorragia obstetirca

1. CHOQUE HIPOVOLÉMICO
Dr Eddy Guevara R2A

2. EL ESTADO DE CHOQUE
• Estado de hipoperfusión tisular, el cual
implica que los órganos no reciben sangre
de manera adecuada.
• Con el sufrimiento tisular por la hipoxia, se
presenta un mecanismo compensatorio en el
que se deja de lado el metabolismo aerobio y
opta por un metabolismo anaerobio.
Canto, 2008, anestesia obstétrica, manual moderno, fisiología de la

3. • El estado de choque se puede
resumir en una condición que se
caracteriza por un trastorno en la
perfusión sistémica que conduce a
hipoxia celular generalizada y
disfunción orgánica.
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4. PREVALENCIA
• Choque hipovolémico: 27 %. (hemorrágico y no hemorrágico).
• Choque distributivo: 59 % (choque séptico, choque neurogénico y
anafiláctico)
• Choque cardiogénico: 13 %. (falla cardíaca, IAM, y arritmias)
• Choque obstructivo: 1 %. (Tromboembolia pulmonar, neumotórax y
tamponade cardíaco)
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5. No
trauma
Activa
↓ Plasma
Quemadur
a
Shock status, classification and initial management, Autores Susana Guadalupe Almaguer-

6. DEFINICIÓN (HIPOVOLÉMICO)
• Se define como
• “Disparidad entre el volumen sanguíneo circulante y la capacidad
del lecho vascular”
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8. FISIOPATOLOGÍA.
• Durante el iniciode hemorragia masiva, hay disminución de:
• Presión arterial media (PAM)
• Gasto cardiaco (GC)
• Presión venosa central (PVC)
• Presión capilar en cuña (PCP)
• Volumen latido (VL)
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9. • Provoca ↓ perfusión en riñones,
intestino, piel y útero.
• Mantenimiento relativo de flujo
sanguíneo hacia el corazón y
cerebro.
Liberación de
catecolaminas
Incremento el
tono venoso
Autotransfusión
reservorio
venoso
↑ FC
↑RVS
↑RVP
↑ Contractilidad
miocárdica
Redistribución
del GC y VC
Constricción
arteriolar
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10. • En la mujer embarazada esta redistribución del GC puede ocasionar
hipoxia fetal.
• La continua distribución anómala de flujo sanguíneo, ocasiona
hipoxia tisular y acidosis metabólica, que de no corregirse
producen necrosis tubular aguda y contribuyen al daño capilar
endotelial pulmonar.
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11. • Con una pérdida > 25% del volumen sanguíneo total en el embarazo a
término, mecanismos de compensación son inadecuados para mantener
GC y PAM.
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12. • En esta situación pérdidas mínimas de sangre adicionales provocan un
rápido deterioro clínico, produciendo ciclos viciosos de lesión celular
y vasoespasmo que ocasionan isquemia, pérdida de integridad de la
membrana capilar y salida adicional de volumen intravascular.
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13. CUADRO CLÍNICO
• La alteraciones en la perfusión tisular producen una descarga
adrenérgica que se manifiesta por:
• Palidez generalizada
• Diaforesis
• Hipotermia
• Retardo en el llenado capilar
• Pulsos periféricos débiles
• Oliguria
• Disminución en el nivel de conciencia.
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14. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO:
1. Mantener:
a. La presión arterial sistólica >90 mmHg.
b. Un GU > 25 mililitros/hora.
c. Glasgow normal.
2. Eliminar la causa de la hemorragia.
3. Y un reemplazo de volumen adecuado para evitar
• sobrecarga que pueda contribuir al edema pulmonar.
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15. PROTOCOLO DE MANEJO (2008)
• Este necesariamente debe incluir lo siguiente:
1. Establecer dos líneas intravenosas (punzocat > #18).
2. Posición de Trendelenburg.
3. Cargas con coloide y/o solución Fisiológica, mientras son obtenidos los
productos sanguíneos.
4 y 5. Transfundir PFC y PG y concentrados plaquetarios
6. Determinar la causa del sangrado para eliminarla.
7. Monitoreo hemodinámico invasivo
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16. RESUCITACIÓN CON VOLUMEN (2022)
• Se canaliza doble vía (CVC)
• En el pasado, se pensaba que la mejor solución cristaloide era la
solución salina, pero en realidad es la que más provoca acidosis;
• Hoy en día la solución Ringer-Lactato/Hartmann es lo más cercano que
existe a la osmolaridad fisiológica. (Plasmalyte)
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17. • Es importante monitorizar la presión arterial. (invasiva y no invasiva)
• Si no responde a la reanimación con cristaloides, se procede a
la sangre perdida mediante transfusiones.
• PG + PFC + concentrados plaquetarios
• Relación 1:1:1. (2:1:1)
Shock status, classification and initial management, Autores Susana Guadalupe Almaguer-

18. • Si no responde a la reposición de volumen, se pueden administrar
aminas (2da opción) para mantener PAM > 70 mmHg.
• Y, se busca el origen del sangrado, ya que a pesar de estar favoreciendo
favoreciendo la precarga con la reanimación con volumen, el estado del
del paciente no va a mejorar concretamente hasta contener el sangrado
sangrado y/ causa de hipovolemia
Shock status, classification and initial management, Autores Susana Guadalupe Almaguer-Rosales

19. Importancia de la gasometría en el manejo de la hemorragia obstétrica
Archivos de Ginecología y Obstetricia. 2021; Volumen 59, número 3: 213-228

20. EXÁMENES DE LABORATORIO.
• Se requiere practicar como mínimo los siguientes
• Biometría hemática completa.
• Cuenta de plaquetas, TP, TPT, fibrinógeno, productos líticos de fibrina.
• Gases sanguíneos arteriales.
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21. HEMORRAGIA
MASIVA EN
OBSTETRICIA
R2A BONIFACIO MAGAÑA

22. 2022 D.R. Petróleos Mexicanos. Todos los derechos reservados.
OBJETIVOS
• GENERAR CONCIENCIA DE IDENTIFICAR FACTORES DE
RIESGO
• DAR PAUTAS Y MEDIDAS FUNDAENTALES PARA EL MANEJO
AGUDO DE LA HEMORRAGIA OBSTETRICA
• PROMOVER EL PAPEL DEL ANESTESIOLOGO COMO MEDICO
PERI PARTO Y ACTUAR DE MANERA CONJUNTA

23. EPIDEMIOLOGIA
LAS PRINCIPALES CAUSAS DE
MM EN PAÍSES EN VÍAS DE
DESARROLLO SON LA HTA
MATERNA Y LA HEMORRAGIA
OBSTÉTRICA.
LA HEMORRAGIA POSPARTO
CONSTITUYE EL 35% DEL
TOTAL DE LAS MM
LA FALTA AL ACCESO DE PARTO
ASISTIDO POR PERSONAL
CAPACITADO Y LA PRACTICA
INADECUADA DEL MANEJO
ACTIVO DEL ALUMBRAMIENTO
SON LAS CAUSAS PRINCIPALES
DE SU ALTA INCIDENCIA.
LA DEMORA EN EL
RECONOCIMIENTO DE
HIPOVOLEMIA, Y EL
INADECUADO REEMPLAZO DE
VOLUMEN ES LA RAZÓN
PRINCIPAL DE MM.
14 MILLONES DE MUJERES
SUFREN UNA PERDIDA SEVERA
DE SANGRE DESPUÉS DEL
PARTO 1% MUEREN Y 12%
SOBREVIVEN CON ANEMIA
SEVERA.

24. 2022 D.R. Petróleos Mexicanos. Todos los derechos reservados.
RESPUESTA Y
MANEJO
• IDENTIFICAR FACTORES DE
RIESGO
• INTERVENCIONES
TEMPRANAS
• TRABAJO EN EQUIPO Y
ASIGNACION DE ROLES
• LISTAS DE CHEQUEO
• ENTRENAMIENTO

25. 2022 D.R. Petróleos Mexicanos. Todos los derechos reservados.
DEFINICIÓN
• DE ACUERDO AL MOMENTO SE PUEDE CLASIFICAR EN:
• HEMORRAGIA ANTEPARTO (HAP)
• HEMORRAGIA POSPARTO (HPP)
• HEMORRAGIA OBSTETRICA PERDIDA SANGUINEA ACUMULADA
> A1000CC O CUAL QUIER CAMBIO QUE GENERE CAMBIOS
HEMODINAMICOS EN 24 HORAS POSTPARTO
• HEMORRAGIA OBSTETRICA GRAVE: PERDIDA DE >1500CC,
CAIDA DE 4 GR DE HB
• HEMORRAGIA MASIVA PERDIDA DE >2500 CC O 50% DE LA
VOLEMIA, TRANSFUSION DE 5U EN LAS PRIMERA HORA O 10
EN 24 HR.

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CRITERIOS
DIAGNOSTICOS
• ▰ PERDIDA MAYOR AL 25% DE LA VOLEMIA.
(50% DE LA VOLEMIA EN 3 HORAS)
• ▰ DESCENSO DEL HEMATOCRITO 10 O MÁS
PUNTOS %
• ▰ DESCENSO DE LA HEMOGLOBINA 4 GR/DL
• ▰ CAMBIOS HEMODINÁMICOS: PRESENCIA DE
SÍNTOMAS: DEBILIDAD, VÉRTIGO, SÍNCOPE Y /O
SIGNOS: HIPOTENSIÓN, TAQUICARDIA U OLIGURIA.
• ESTOS DATOS ESTÁN PRESENTES CUANDO LA
PACIENTE HA PACIENTE HA PERDIDO UNA
CANTIDAD IMPORTANTE DE SANGRE
ACOG PRACTICE BULLETINE VOL 130 NO4 OCT 2017

27. 2022 D.R. Petróleos Mexicanos. Todos los derechos reservados.
CRITERIOS
DIAGNOSTICOS

28. 2022 D.R. Petróleos Mexicanos. Todos los derechos reservados.
EVALAUCION
•IDENTIFICAR FACTORES DE RIESGO
ACTIVAR CODIGO ROJO Y EQUIPO
ESTIMAR EL SANGRADO
TERAPIA FARMACOLOGICA
TOMA DE PARACLINICOS
MEDIDAS MECANICAS O QUIRURGICAS
TRANSFUSION Y REANIMACION METABOLICA

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32. 2022 D.R. Petróleos Mexicanos. Todos los derechos reservados.
CAMBIOS
FISIOLOGICO
• AUMENTO EN EL GASTO CARDIACO Y
VOLEMIA
• ANEMIA FISIOLOGICA Y DILUCIONAL
• ESTADO PROTROMBOTICO
• FIBRINOGENO >400 MG/DL
ACOG PRACTICE BULLETINE VOL 130 NO4 OCT 2017

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MEDIDASA
INICIALES
• GRUPO DE RESPUESTA
RAPIDA
• EVALUACION INICIAL (ABCD-
OXIGENO VENA MONITOR)
• CALCULAR EL SANGRADO
ESTIMADO E INDICE DE CHOQUE
• 2 VENAS GRUESA INICIANDO
CON 30 CC/KG O MAXIMO DE 2
LT
• CALENTAMIENTO ACTIVO
• COMUNICACION
Anest Analg Reanim vol.27 no.1 Montevideo jun. 2018

34. 2022 D.R. Petróleos Mexicanos. Todos los derechos reservados.
Pacagnella RC, Borovac-Pinheiro A. Assessing and managing hypovolemic shock in puerperal women. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2019
Nov;61:89-105. doi: 10.1016/j.bpobgyn.2019.05.012. Epub 2019 May 27. PMID: 31345740

35. 2022 D.R. Petróleos Mexicanos. Todos los derechos reservados.

36. 2022 D.R. Petróleos Mexicanos. Todos los derechos reservados.
Pacagnella RC, Borovac-Pinheiro A. Assessing and managing hypovolemic shock in puerperal women. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2019
Nov;61:89-105. doi: 10.1016/j.bpobgyn.2019.05.012. Epub 2019 May 27. PMID: 31345740

37. 2022 D.R. Petróleos Mexicanos. Todos los derechos reservados.
Anest Analg Reanim vol.27 no.1 Montevideo jun. 2018

38. 2022 D.R. Petróleos Mexicanos. Todos los derechos reservados.
PLAN
ANESTÉSICO
El bloqueo del sistema simpático puede
empeorar la hipotensión generada por la
hemorragia.
Si se ha logrado la estabilidad
hemodinámica y no hay evidencia de
coagulopatía, puede realizarse anestesia
regional.
Uso de catéter peridural
De persistir el sangrado y existir
compromiso hemodinámico se prefiere la
anestesia general.

39. 2022 D.R. Petróleos Mexicanos. Todos los derechos reservados.
PLAN
ANESTÉSICO
• MANTENER FUNCIONES
VITALES
• REANIMACION HIDRICA
• REMPLAZO SANGUINEO
• MANEJO DE VIA AEREA
• MONITOREO INVASIVO Y
USO DE AMINAS
• PROVEER ANALGESIA O
ANESTESIA

40. INVERSION UTERINA

41. 2022 D.R. Petróleos Mexicanos. Todos los derechos reservados.
MEDIDAS
MECANICAS E
INVASIVAS
REVISION UTERINE
CURETAJE- LEGRADO
BAKRI
SUTURAS HEMOSTATICAS
TRAJE ANTICHOQUE
EMBOLIZACION
HISTERECTOMIA

42. ACIDO TRANEXAMICO
El ácido tranexámico (AT) es un
antifibrinolítico por lo que impide la
fibrinólisis y mantiene estable el
coagulo de fibrina. La fibrinólisis es
frecuente aunque raramente
diagnosticada cuando existe trauma
severo y hemodilución, por lo que el
uso de antifibrinolíticos es
recomendado ante dichas situaciones.

45. • LIMITAR EL USO TEMPRANO Y AGRESIVO DE CRISTALOIDES, Y
CONSIDERAR HIPOTENSIÓN PERMISIVA (PAM 55-60 MMHG ES
ÓPTIMA PARA LIMITAR LA PERDIDA SANGUÍNEA.)
• ADMINISTRACIÓN TEMPRANA DE PFC Y PLAQUETAS, 1:1:1.
• TP PROLONGADO: 15-30 ML/KG
• FIBRINOGENO –CRIOPRESIPITADOS
• PLAQQUETAS <50K --- 1-2 AFERESIS DE PLAQUETAS
TRANSFUSION DE HEMODERIVADOS

47. REPOSICIÓN DE
VOLEMIA
J.O. Jansen, R. Thomas, M.A. Loudon, A. Brooks. Damage control resuscitation for patients
with major trauma. BMJ, 338 (2014), pp. b1778

48. FIBRINOGENO >200 MG DL
TP Y TPT <1.5 CONTROL
HB> 7.5-8MG/DL
PLAQUETAS >75MIL
METAS

49. HIPERKALEMIA : CONCENTRACION DE POTASIO EN UN PG : 7 DIAS ES DE
12mEq/L Y A LOS 21 DIAS ES DE 32mEq/L
ACIDOSIS PH DEL PG A LOS 21 DIAS 6.87; A LOS 35 DIAS 6.73
REDUCCIÓN EN EL PH 70% ACTIVIDAD DE FACTORES DE
COAGULACIÓN (FVIIA)
COMPLICACION
ES

51. • REVALOACION DE INDICE DE CHOQUE: PREDICTOR DESENLACE
• HIPERLACTATEMIA: MANTENER POR DEBAJO DE 2MMOL
• CONSIDERAR MONITOREO INVASIVO Y SOPORTE AMINAS
• GASA Y EB MENOR DE -6
• ADMINISTRAR GLUCONATO DE CALCIO CA 8.7-10 CO CA IONICO
>1.1
• REPONER FIBRINOGENO TEMPRAMENTE
• NO OLVIDAR TROMBOPROFILAXIS
REANIMACION METABOLICA
J.O. Jansen, R. Thomas, M.A. Loudon, A. Brooks. Damage control resuscitation for patients with major trauma. BMJ, 338 (2014), pp. b1778

52. J.O. Jansen, R. Thomas, M.A. Loudon, A. Brooks. Damage control resuscitation for patients with major trauma. BMJ, 338 (2014), pp. b1778
HIPOTERMI
A

53. • COMUNICACIÓN EFECTIVA EN CIRUGÍA , TYO,
MEDICINA CRITICA, URGENCIAS Y ANESTESIOLOGÍA
• EMITIR EL PROTOCOLO CON BANCO DE SANGRE,
HEMATOLOGÍA, LABORATORIO FARMACIA , BIOMÉDICA Y
ENFERMERÍA
• DEBRIFING

54. CONCLUSIONES
• IDENTIFICAR FACTORES DE RIESGO
• INTERVENCIONES TEMPRANAS
• TRABAJO EN EQUIPO Y ASIGNACION DE ROLES
• LISTAS DE CHEQUEO
• ENTRENAMIENTO

55. M.Heesen, B.Carvalho,International consensus statement on the
use of uterotonic agents during caesarean section, 25 July 2019,
Association of anaesthethists,volumen 74, pag: 1305-1319
https://associationofanaesthetistspublications.onlinelibrary.wil
ey.com/doi/10.1111/anae.14757 Diagnóstico y tratamiento del
choque hemorragico en obstetricia. Guía de Evidencias y
Recomendaciones: Guía de Práctica Clínica. México. IMSS; 2017.
http://www.cenetec.salud.gob.mx/contenidos/gpc/catalogoMaestroGP
C.html
BIBLIOGRAFIA

56. DANK
E