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El síndrome nefrótico (SN) es una de las for-
mas principales de manifestación de la enfer-
medad renal en niños. Se caracteriza por pro-
teinuria intensa y mantenida que ocasiona
hipoalbuminemia, retención de líquidos con
edema e hiperlipemia. Se presentan anualmen-
te unos 2-7 nuevos casos por cada 100.000 ni-
ños menores de 18 años, la mayoría en la pri-
mera década de la vida1,2. La evolución del SN,
su diferente respuesta al tratamiento y el meca-
nismo de producción de la fuga renal de proteí-
nas y de los signos y síntomas que derivan de
ella representan aspectos de máxima actualidad
en la práctica e investigación pediátricas
Criterios diagnósticos
El dato cardinal del SN es la proteinuria masiva,
detectada por una positividad de 3 o más cruces
en la tira reactiva de orina y confirmada por va-
lores del cociente urinario proteína/creatinina
superiores a 3,5 mg/mg (400 mg/mmol) en
muestras aisladas de orina, y/o por una elimina-
ción de proteínas superior a 40 mg/m2/h o a 50
mg/kg/día en orina de 24 h3-5. La proteinuria
del SN es de origen glomerular y da lugar a hi-
poalbuminemia (albúmina menor de 3 g/dl),
hipoproteinemia (proteínas totales inferiores a
6 g/dl) y también, como manifestaciones bio-
químicas características, hipercolesterolemia e
hipertrigliceridemia (tabla 1). Clínicamente,
el edema es el signo más relevante.
Clasificación
En los niños, la mayor parte de los SN corres-
ponden a nefropatías primarias, es decir, la
afectación renal no se produce en el curso de
una enfermedad sistémica, neoplásica o como
An Pediatr Contin 2004;2(4):223-9 223
SÍNDROME NEFRÍTICO pág. 216
Síndrome nefrótico
FERNANDO SANTOS
Departamento de Pediatría.
Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo. Asturias. España.
fsantos@uniovi.es
El síndrome nefrótico
es una forma común
de manifestación de
diferentes enfermedades
renales.
La mayoría de los
síndromes nefróticos
en niños corresponde a
nefropatía a cambios
mínimos.
La proteinuria masiva
es el hecho cardinal
del síndrome nefrótico. Su
base patogénica varía
según el tipo de nefropatía
subyacente.
La oliguria y el edema
del síndrome nefrótico
no siempre se acompañan
de contracción del volumen
vascular.
Los corticoides son
el tratamiento de
elección en el síndrome
nefrótico idiopático
del niño. El empleo
de otros fármacos
inmunodepresores debería
restringirse a casos de
corticorresistencia o grave
toxicidad esteroidea.
Salvo que exista
corticorresistencia,
el síndrome nefrótico
idiopático del niño es en
principio una entidad de
buen pronóstico.
Nefrología
Actualización
Puntos clave
consecuencia de la administración de un fár-
maco o tóxico. Dentro de las formas primarias
o idiopáticas, el SN a cambios mínimos es el
más común en la infancia (representa las tres
cuartas partes, aproximadamente, de la totali-
dad de los casos6). Otras formas primarias ocu-
rren con frecuencia mucho menor (tabla 2).
Dentro de las formas secundarias, diversas in-
fecciones pueden originar SN, y son bien co-
nocidos la asociación de hepatitis B con glo-
merulonefritis membranosa, el desarrollo de
glomerulonefritis membranoproliferativa en el
curso de una hepatitis C o la nefropatía protei-
núrica del virus de la inmunodeficiencia huma-
na. Merecen mención especial algunos casos de
SN del primer año de vida asociados a infec-
ciones congénitas como la sífilis y la toxoplas-
mosis. En el capítulo de los SN que se obser-
van vinculados a neoplasias, hay que destacar
en niños la nefropatía a cambios mínimos en
pacientes con linfomas de Hodgkin o leuce-
Tabla 1. Hallazgos bioquímicos característicos
de síndrome nefrótico
Hipoproteinemia < 6 g/dl
Hipoalbuminemia < 2,5 - 3 g/dl
Proteinuria masiva
Tres/cuatro cruces en la tira reactiva
Cociente proteínas/creatinina en
micción aislada > 3,5 mg/mg
Eliminación urinaria de proteínas > 40
mg/m2/h o > 50 mg/kg/día
Otros datos habituales
Hiperlipemia: hipercolesterolemia
e hipertrigliceridemia
Hipercoagulabilidad
38
Introducción
El síndrome nefrótico (SN)
se caracteriza por la
presencia de edemas con
proteinuria masiva,
hipoalbuminemia e
hipercolesterolemia. Es
uno de los grandes
síndromes con los que se
pueden manifestar las
enfermedades renales.
Clasificación
La mayor parte de los
casos en la infancia
corresponden a nefropatía
a cambios mínimos, es
decir, no existen
alteraciones renales
evidentes en el examen de
una biopsia renal por
microscopia óptica e
inmunofluorescencia.
En este sentido, durante los últimos años se
han descubierto proteínas que se expresan en
los podocitos e intervienen en la formación de
puentes intercelulares, en la unión de estas cé-
lulas a la membrana basal glomerular y/o en la
consistencia y contractilidad del citosqueleto.
El papel relevante de estas propiedades de los
podocitos en la impermeabilidad del glomérulo
para las proteínas plasmáticas se pone de ma-
nifiesto porque mutaciones o alteraciones géni-
cas que condicionan defectos estructurales en
estas proteínas celulares8-10, o en la normal
proporción de sus isoformas7, ocasionan pro-
teinuria masiva en pacientes y modelos experi-
mentales.
Por el contrario, en muchos casos de glomeru-
losclerosis segmentaria y focal primaria y en la
nefropatía a cambios mínimos la causa de la
proteinuria no reside en anomalías estructura-
les permanentes de la pared capilar glomeru-
lar, sino en alteraciones funcionales inducidas
por factores circulantes aún no identificados.
Esto explica la recurrencia, a veces inmediata,
del SN en el riñón trasplantado en algunos
pacientes con glomerulosclerosis segmentaria
y focal primaria, y el carácter recidivante en
brotes característico del SN por nefropatía a
cambios mínimos. Acerca de esta última enti-
dad, existen datos que apuntan a la implica-
ción de un mecanismo inmunitario depen-
diente de los linfocitos. Se ha encontrado una
respuesta proliferativa disminuida de los linfo-
citos T14 y una modificación de sus subcla-
ses15. Estos hallazgos, junto con una afecta-
ción de la inmunidad humoral, por menor
síntesis y mayor pérdida urinaria de inmuno-
globulina G16, pueden explicar la alta suscep-
tibilidad a infecciones características de estos
enfermos. Por otra parte, el incremento relati-
vo de algunos subgrupos de linfocitos T puede
vincularse con la producción de un factor cir-
culante responsable del aumento de la permea-
bilidad de la pared capilar glomerular. Este
factor se ha intentado relacionar con diversas
citocinas, sin evidencias convincentes hasta el
momento. El mecanismo por el que un factor
circulante puede aumentar la permeabilidad
glomerular a albúmina es también motivo de
activa investigación. Se ha planteado que el
número de cargas negativas de la pared del ca-
pilar glomerular disminuye en estados protei-
núricos y se normaliza con la remisión17,18.
Así, una pérdida de la carga electrostática de la
barrera glomerular facilitaría el paso a su tra-
vés de aniones como las proteínas. Estudios
recientes han encontrado disminución del
contenido de heparán sulfato en células epite-
liales glomerulares humanas cultivadas con
linfocitos de niños con SN idiopático19. Ya
que el heparán sulfato es el polianión más
NEFROLOGÍA
Síndrome nefrótico
F. Santos
224 An Pediatr Contin 2004;2(4):223-9
Lectura rápida
mias. El desarrollo de las técnicas de diagnósti-
co geneticomolecular ha motivado un gran
avance en el conocimiento de las formas de SN
de causa genética. El SN puede presentarse co-
mo parte de enfermedades genéticas de afecta-
ción multiorgánica como, por ejemplo, el sín-
drome uña-rótula, la displasia toracoasfixiante
o el síndrome de Laurence-Moon-Biedl-Bardet.
En este grupo cabe también destacar el SN co-
mo componente del síndrome de Denys-
Drash (esclerosis mesangial difusa asociada a
seudohermafroditismo masculino y/o tumor de
Wilms) o del síndrome de Frasier (glomerulos-
clerosis segmentaria y focal asociada a seudo-
hermafroditismo masculino y gonadoblasto-
ma), que se producen por mutaciones en el
gen WT1. Por otra parte, existen trastornos
aislados en los genes que codifican proteínas
que se expresan en las células epiteliales de la
membrana basal glomerular o podocitos res-
ponsables de diversas formas de SN de mani-
festación congénita o en el primer año de vida
(tabla 3)7-13.
¿Por qué se produce
la proteinuria?
El trastorno subyacente responsable de la fuga
de proteínas a través del glomérulo es presumi-
blemente diferente en las diversas formas de
SN. Como se señala en la tabla 3, en el SN de
origen genético la base de la proteinuria puede
radicar en defectos estructurales de los podoci-
tos –células que revisten la vertiente epitelial de
la membrana basal glomerular– o de las proteí-
nas que constituyen la propia membrana basal.
Tabla 2. Clasificación etiológica del síndrome
nefrótico (SN) en la infancia
SN idiopático o primario
Cambios mínimos
Glomerulonefritis mesangial
Glomerulosclerosis segmentaria y focal
Glomerulonefritis membranosa
Glomerulonefritis membranoproliferativa
SN secundario
Infecciones
Enfermedades sistémicas
Neoplasias
Fármacos/toxinas
Otros
SN de origen genético
SN congénito
Enfermedad multiorgánica
abundante de la membrana basal glomerular,
su disminución, inducida por un factor depen-
diente de los linfocitos, podría desempeñar un
papel clave en la aparición de proteinuria en
niños con SN a cambios mínimos.
Debe mencionarse aquí que en el examen por
microscopia electrónica de una muestra de teji-
do renal de un paciente con proteinuria es ca-
racterístico encontrar fusión de los pedicelos,
es decir, de las prolongaciones que los podoci-
tos emiten sobre la cara epitelial de la mem-
brana basal glomerular. Este hallazgo parece
consecuencia de la proteinuria más que ser re-
levante en la producción de ésta. De igual for-
ma, en un enfermo con nefropatía proteinúrica
crónica pueden encontrarse por microscopia
óptica lesiones segmentarias y focales de glo-
merulosclerosis que deben diferenciarse de la
glomerulosclerosis segmentaria y focal prima-
ria causante de SN idiopático.
¿Por qué los pacientes
con síndrome nefrótico
presentan edemas?
En el SN la retención de líquidos, la ganancia
de peso, la oliguria y el edema, como signo clí-
nico cardinal, se producen por retención uri-
naria de sodio y, secundariamente, de agua. El
mecanismo responsable de la retención de so-
dio es motivo de investigación y puede no ser
el mismo en todos los casos20. Clásicamente
se ha considerado que la proteinuria provoca
hipoalbuminemia, y ésta, disminución de la
NEFROLOGÍA
Síndrome nefrótico
F. Santos
39 An Pediatr Contin 2004;2(4):223-9 225
presión oncótica, lo que ocasiona salida de lí-
quido al espacio extravascular, reducción del
volumen vascular e hiperaldosteronismo se-
cundario que estimula la reabsorción tubular
de sodio. Aunque esto puede ser cierto en al-
gunas ocasiones, en otras los hallazgos clínicos
y bioquímicos no apoyan esta hipótesis del ba-
jo volumen vascular (underfill). Así, en pacien-
tes edematosos con SN en los que no hay evi-
dencias de contracción del volumen
plasmático ni de elevación de renina plasmáti-
ca o aldosterona, se piensa que existe una re-
tención renal de sodio inducida directamente
por la proteinuria, que provocaría resistencia
de la neurona distal a la acción del péptido na-
triurético o, como se ha propuesto reciente-
mente21, activación del transporte de sodio en
el túbulo proximal. Así, la retención primaria
de sodio originaría expansión del volumen
vascular (overfill).
¿Cómo es y por qué
se produce
la hiperlipemia?
Los individuos con SN presentan característi-
camente hipercolesterolemia, cuya magnitud
guarda relación inversa con las concentracio-
nes plasmáticas de albúmina, y, en caso de
marcada hipoalbuminemia, también hipertri-
gliceridemia. En los niños con brotes de SN a
cambios mínimos están aumentadas las lipopro-
teínas de alta, baja y muy baja densidad, mien-
tras que en pacientes con proteinuria persis-
Tabla 3. Síndrome nefrótico (SN) en niños por alteraciones genéticas de los podocitos
Gen Región Proteína Herencia Clínica e histología Comentarios
cromosómica
NPHS1 19q13.1 Nefrina AR SN congénito tipo SN congénito
finlandés Alta frecuencia
Dilatación quística en Finlandia
de los túbulos renales Aumento de alfafeto-
proteína en el
líquido amniótico
OMIM n.º 256300
NPHS2 1q25-q31 Podocina AR SNCR SN de inicio entre
Casos GESF y/o cambios 3 meses y 5 años
esporádicos mínimos OMIM n.º 600995
CD2AP 6p12 Proteína AD Aumento de Descrito en adultos
asociada susceptibilidad OMIM n.º 607832
a CD2 a GESF
ACTN4 19q13 α-actinina 4 AD SNCR Comienzo
GESF en el adulto.
Progresión lenta
OMIM n.º 603278
AR: autosómica recesiva; AD: autosómica dominante; SNCR: SN corticorresistente; GESF: glomerulosclerosis segmentaria y
focal; OMIM: online Mendelian inheritance in man.
¿Por qué se produce la
proteinuria?
Dentro de los SN
secundarios, diversas
infecciones pueden
originar SN.
El trastorno subyacente
responsable de la fuga de
proteínas a través del
glomérulo es
presumiblemente
diferente en diversas
formas de SN.
En el SN a cambios
mínimos existe un
incremento de la
permeabilidad glomerular
a proteínas asociado o
dependiente de
alteraciones en la
inmunidad celular y
humoral.
En otros tipos de SN el
origen de la proteinuria
puede radicar en un
defecto estructural de la
pared capilar glomerular.
¿Por qué los pacientes
con SN tienen edemas?
El edema del SN se
produce por disminución
de la presión oncótica
plasmática y retención
renal de sodio y agua, y
puede coexistir con un
volumen vascular
disminuido o aumentado.
Lectura rápida
40
226 An Pediatr Contin 2004;2(4):223-9
NEFROLOGÍA
Síndrome nefrótico
F. Santos
además requerir diferentes tratamientos, es pri-
mordial conocer en la práctica diaria qué datos
indican que un niño con SN idiopático tiene
una lesión a cambios mínimos. Acerca de estas
características, que se señalan en la tabla 4, es
preciso comentar que en los brotes de SN con
¿Cómo es y por qué se
produce la hiperlipemia?
La hipercolesterolemia, de
mecanismo no bien
aclarado, guarda relación
inversa con la magnitud
de la hipoalbuminemia.
Características clínicas
del SN a cambios
mínimos
En ausencia de nefropatía
familiar o enfermedad
sistémica, cuando el SN
se presenta entre 1 y 9
años de edad y no se
acompaña de hematuria,
hipertensión arterial,
insuficiencia renal
mantenida o
hipocomplementemia,
puede suponerse que es
debido a cambios
mínimos.
Tratamiento
El SN idiopático sigue un
curso crónico o
recurrente, por lo que
debería limitarse al
máximo la hospitalización
del paciente y procurar
una escolarización
normal.
Los corticoides
constituyen el
medicamento de elección
para inducir la
negativización de la
proteinuria y, como regla
general, hay que recordar
que debe “agotarse” su
uso y sólo en caso de
estricta necesidad pasar a
otros medicamentos,
siempre más tóxicos.
Lectura rápida
tente existe dislipoproteinemia, con aumento de
las fracciones plasmáticas de lipoproteínas de
baja y muy baja densidad, principales trans-
portadores de colesterol y triglicéridos, y valo-
res normales o descendidos de las de alta den-
sidad. Los mecanismos causantes de esta
hiperlipemia no están bien definidos, aunque
datos clínicos y experimentales indican que
existe sobreproducción hepática de lipoproteí-
nas, acompañada en los casos más graves de
inhibición de su catabolismo hepático6,22. Las
alteraciones lipídicas de los enfermos con SN
pueden verse agravadas y modificadas por el
efecto hiperlipemiante de varios de los medi-
camentos que se utilizan en el tratamiento de
estos pacientes.
Características
clínicas y analíticas
del síndrome nefrótico
a cambios mínimos
El diagnóstico de nefropatía a cambios míni-
mos es anatomopatológico. Ya que el pronósti-
co y la evolución de esta entidad son mejores
que los de otras formas de SN, que pueden
Corticoides
Corticoides
Dependencia
de dosis altas
de corticoides
SN
Episodio inicial
Corticoides
Biopsia renal Remisión
Tratamiento
individualizado
Recaídas frecuentes
Recaídas aisladas
Recaídas frecuentes
Recaídas aisladas
Ciclofosfamida
o clorambucil
Dependencia de dosis altas
de corticoides
Medicamentos alternativos:
Cliclosporina A
Micofenolato mofetilo
Levamisol
Otros: azatioprina, FK-506, inmunoglobinas i.v., etc.
Sin remisión
Figura 1. Esquema terapéutico del síndrome nefrótico idiopático en el niño. i.v.: vía intravenosa.
Tabla 4. Características clínicas y bioquímicas
del síndrome nefrótico a cambios mínimos
en niños
Edad del brote inicial entre 1 y 9 años
Antecedentes negativos de enfermedad
renal familiar
Sin enfermedad sistémica
Sin insuficiencia renal crónica
Sin hipertensión arterial mantenida
Sin microhematuria persistente entre los
brotes
Sin hematuria macroscópica
Concentraciones normales de
complemento sérico
Proteinuria selectiva
Remisión de la proteinuria con corticoides
41
marcada contracción del volumen vascular, a
veces acentuada por el uso de diuréticos, es po-
sible observar insuficiencia renal que remite al
ceder la proteinuria. Asimismo la retención de
sodio y líquidos puede condicionar hiperten-
sión arterial transitoria. La microhematuria
coincidente con la proteinuria masiva es habi-
tual, pero no lo son su persistencia tras negati-
vización de la proteinuria o la aparición, incluso
en los brotes de proteinuria, de macrohematu-
ria. La proteinuria del SN a cambios mínimos
es habitualmente selectiva, con un cociente en-
tre los aclaramientos de inmunoglobulina G y
transferrina inferior a 0,1. El hecho de que la
proteinuria no desaparezca con el tratamiento
esteroideo es el dato de peor pronóstico en
cuanto a la evolución de la enfermedad. Cuan-
do uno de los criterios enumerados en la tabla
4 no se cumple, está indicado realizar una
biopsia renal y averiguar el sustrato histológico
del SN con vistas a sentar un pronóstico y esta-
blecer el tratamiento a seguir.
Tratamiento
El SN idiopático sigue un curso crónico o re-
currente, por lo que debería limitarse al máxi-
mo la hospitalización del paciente y procurar
una escolarización normal. Mientras el pacien-
te presente proteinuria, deben recomendarse
dieta sin sal, restricción moderada de líquidos, se-
gún el grado de oliguria y edema, y reposo rela-
tivo, que implicará no realizar ejercicios físicos
intensos o competitivos, pero no la confinación
obligada del niño en su domicilio por los moti-
vos expuestos anteriormente. Estas medidas
tienden a aminorar la retención de líquidos pe-
ro no modifican la evolución de la enfermedad.
El uso de diuréticos, habitualmente la furose-
mida, debe restringirse a las situaciones en las
que, en ausencia de signos clínicos de contrac-
ción del volumen vascular, existe importante
oliguria sin apenas eliminación de sodio urina-
rio. En estos casos, y cuando la albuminemia es
inferior a 1 g/dl, es a veces preciso combatir el
edema y la oliguria con la administración de
infusiones de seroalbúmina al 20%, 1 g/kg por
vía intravenosa de forma lenta durante 4-6 h.
Los corticoides constituyen el medicamento de
elección para inducir la negativización de la
proteinuria y, como regla general, hay que re-
cordar que debe “agotarse” su uso y sólo en caso
de estricta necesidad pasar a otros medicamen-
tos, siempre más tóxicos. En la figura 1 se pro-
pone un planteamiento terapéutico de base en
un niño con SN idiopático. El régimen habitual
de corticoterapia en el momento del diagnósti-
co de la enfermedad consiste en la administra-
ción de prednisona a 60 mg/m2/día en dosis
NEFROLOGÍA
Síndrome nefrótico
F. Santos
An Pediatr Contin 2004;2(4):223-9 227
única o dividida, equivalente a 2 mg/kg/día y
con una dosis máxima diaria de 80 mg, por vía
oral durante 4 semanas. Si la proteinuria ha de-
saparecido en este tiempo, se reduce la predni-
sona a 40 mg/m2 en día alternos durante 4 se-
manas más y, al finalizar éstas, se disminuye
gradualmente la dosis de prednisona para llegar
a su suspensión al cabo de otras 8 semanas, de
forma que el período total de corticoterapia ini-
cial dura 4 meses. Hay grupos que utilizan dosis
equivalentes de prednisolona23 o deflazacort24.
Algunos estudios indican que el empleo de pau-
tas más largas de tratamiento con prednisona a
dosis altas (60 mg/m2/día durante 6 semanas
más 40 mg/m2/48 h durante otras 6 semanas25,
o 60 mg/m2/día durante 4 semanas más 40
mg/m2/48 h durante 6 semanas26) o la prolon-
gación de la administración de prednisona a días
alternos hasta 6 meses27 son más eficaces para
prolongar la remisión de la proteinuria. En las
recaídas de la enfermedad se acorta el tiempo
de administración de prednisona a dosis altas
diarias, ya que se reduce la dosis a 40 mg/m2/48
h a los 4 días de mantenerse negativa la protei-
nuria, lo que suele suceder en los primeros 7-10
días tras iniciar el tratamiento.
Los términos empleados para definir la res-
puesta al tratamiento en niños con SN son co-
mo sigue28:
–Remisión: proteinuria negativa o indicios por
tira reactiva o inferior a 4 mg/m2/h.
–Recaída: proteinuria de 2 o más cruces en la
tira reactiva durante más de 3 días o paciente
con edemas y proteinuria de 3 o 4 cruces.
–Recaídas frecuentes: 2 o más recaídas en los
primeros 6 meses tras la respuesta inicial, o 4 o
más recaídas en un período de 12 meses.
–Corticodependencia: 2 recaídas consecutivas
durante la disminución de la dosis de esteroi-
des o dentro de los 14 días siguientes a su su-
presión.
–Corticorresistencia: fallo para alcanzar la re-
misión tras 8 semanas de tratamiento a dosis
altas. En la práctica clínica suele considerarse
que el SN es corticorresistente cuando no se
logra la remisión tras 4 semanas de prednisona
diaria a 60 mg/m2 más la administración de 3
pulsos a días alternos de 30 mg/kg (dosis má-
xima de 1 g) de metilprednisolona por vía in-
travenosa.
En pacientes con recaídas frecuentes puede ser
de utilidad la administración prolongada du-
rante varios meses de dosis bajas de prednisona
a días alternos (0,2-0,3 mg/kg), con el fin de
intentar espaciar la aparición de las recaídas.
Asimismo, en caso de documentarse la protei-
nuria coincidiendo con un proceso infeccioso,
primero debe tratarse éste, ya que no es inhabi-
Evolución y pronóstico
En los SN a cambios
mínimos la proteinuria
suele desaparecer con
tratamiento con
glucocorticoides, lo que
es un signo de buen
pronóstico.
Esta evolución favorable
puede verse afectada por
múltiples brotes de
proteinuria, por la
toxicidad derivada de
altas dosis acumulativas
de esteroides o por
complicaciones de
carácter infeccioso,
isquémico o
tromboembólico.
La corticorresistencia, es
decir, la persistencia de la
proteinuria a pesar del
tratamiento esteroideo, es
un signo de mal
pronóstico en cuanto a la
evolución de la nefropatía.
Lectura rápida
tual que la proteinuria remita sin necesidad de
usar corticoides al ceder la infección. Como se
señala en la figura 1, en niños con corticode-
pendencia de dosis altas de esteroides (0,5-1
mg/kg), el fármaco más comúnmente emplea-
do es la ciclofosfamida, a dosis de 2 o 3
mg/kg/día durante 12 u 8 semanas, respectiva-
mente29.
Evolución
y pronóstico
Por lo que respecta a la nefropatía per se, el
riesgo de progresión hacia una situación de in-
suficiencia renal crónica es mínimo mientras
no exista o se desarrolle corticorresistencia.
Aproximadamente dos terceras partes de los
niños con SN a cambios mínimos experimen-
tan recaídas de la proteinuria durante su in-
fancia. Se ha considerado clásicamente que,
una vez alcanzada la edad adulta, se minimi-
zaba la probabilidad de presentar nuevos bro-
tes de proteinuria. Sin embargo, datos recien-
tes sobre 102 pacientes con SN corticosensible
diagnosticado en la infancia indican que hasta
un 42% recae en la edad adulta, siendo mayor
el riesgo en aquéllos con SN de comienzo an-
tes de los 6 años de edad o con un curso más
tórpido30.
El déficit inmunitario de los niños con SN in-
crementa el riesgo de infecciones, por lo que es
obligado considerar la posibilidad de peritoni-
tis bacteriana en un niño con SN que se pre-
sente con un cuadro de abdomen agudo, fiebre
y afectación del estado general. La vacunación
antineumocócica debe recomendarse al menos
a los pacientes con proteinuria persistente, y
será preciso controlar periódicamente los valo-
res de anticuerpos31. También es aconsejable la
vacuna contra la varicela cuando el paciente es-
té libre de proteinuria y tratamiento esteroideo.
La contracción del volumen vascular puede dar
lugar a episodios de dolor abdominal intenso
por isquemia intestinal32 y, en asociación con la
hipercoagulabilidad también característica de
estos pacientes, a episodios tromboembólicos. En
este sentido, la prescripción de un antiagregan-
te plaquetario o de heparina de bajo peso mo-
lecular es recomendable en niños con proteinu-
ria mantenida. La fuga urinaria de proteínas
no ocasiona habitualmente problemas de nu-
trición o crecimiento, salvo en casos de protei-
nuria masiva persistente en lactantes con SN
corticorresistente.
El tercer grupo de complicaciones esperables
en un niño con SN son las derivadas de la me-
dicación. Altas dosis acumulativas de corticoi-
des ocasionan, además del efecto cushingoide
conocido, hiperlipemia, afectación del poten-
cial de crecimiento, cataratas subcapsulares,
importantes alteraciones conductales, sobre to-
do en adolescentes, y disminución persistente
de la masa ósea33. Durante la administración
de ciclofosfamida, en los niños que la precisan,
pueden producirse leucopenia y/o alopecia re-
versibles pero, a las dosis anteriormente reco-
mendadas, no se observan efectos nocivos a
largo plazo. Como se indica en la figura 1,
puede utilizarse un amplio arsenal terapéutico
para el control de la proteinuria en niños con
SN dependientes de dosis elevadas de corticoi-
des33-35. Estos fármacos son tóxicos, existe po-
ca experiencia sobre su empleo en niños y los
efectos indeseables a largo plazo son en gran
medida desconocidos. Así pues, considerando
que el SN idiopático es en principio, y salvo
corticorresistencia, una entidad de evolución
favorable, debe valorarse cuidadosamente el
riesgo inherente a la utilización de estos fárma-
cos alternativos con los beneficios de limitar la
toxicidad esteroidea.
Bibliografía
•Importante •• Muy importante
■ Metaanálisis
■ Ensayo clínico controlado
1. •Roth KS, Amaker BH, Chan JCM. Nephrotic syndrome:
pathogenesis and management.Pediatr Rev 2002;23:237-48.
2. Allison AE, Symons JM. Nephrotic syndrome in childhood.
Lancet 2003;362:629-39.
3. Ginsberg JM, Chang BS, Matarese RA, Garella S. Use of sin-
gle voided urine samples to estimate quantitative proteinuria.
N Engl J Med 1983;309:1543-6.
4. Niaudet P. Steroid-sensitive idiopathic nephrotic syndrome in
children. En: Avner ED, Harmon WE, Niaudet P, editors.
Pediatric nephrology. Philadelphia: Lippincott, Williams &
Wilkins, 2004; p. 543-56.
5. Guignard JP, Santos F. Laboratory investigations. En: Avner
ED, Harmon WE, Niaudet P, editors. Pediatric nephrology. Phi-
ladelphia: Lippincott,Williams & Wilkins, 2004; p. 399-424.
6. Orth SR, Ritz E. The nephrotic syndrome. N Engl J Med
1998;338:1202-11.
7. Barbaux S, Niaudet P, Gubler MC, Grunfeld JP, Jaubert F,
Kuttenn F, et al. Donor splice-site mutations in WT1 are res-
ponsible for Frasier syndrome. Nat Genet 1997;17:467-70.
8. ••Kestila M, Lenkkeri U, Mannikko M, Lamerdin J, Mc-
Cready, P, Putaala H, et al. Positionally cloned gene for a no-
vel glomerular protein –nephrin– is mutated in congenital
nephrotic syndrome. Mol Cell 1998;1:575-82.
9. Boute N, Gribouval O, Roselli S, Benessy F, Lee H, Fuchshu-
ber A, et al. NPHS2, encoding the glomerular protein podo-
cin, is mutated in autosomal recessive steroid-resistant ne-
phrotic syndrome. Nat Genet 2000;24:349-54.
10. Kaplan JM, Kim SH, North KN, Rennke H, Correia LA,
Tong HQ, et al. Mutations in ACTN4, encoding alpha-acti-
nin-4, cause familial focal segmental glomerulosclerosis. Nat
Genet 2000;24:251-6.
11. Salomon R, Gubler MC, Niaudet P. Genetics of the nephro-
tic syndrome. Curr Opin Pediatr 2000;12:129-34.
12. Karle SM, Uetz B, Ronner V, Glaeser L, Hildebrandt F,
Fuchshuber A, et al. Novel mutations in NPHS2 detected in
both familial and sporadic steroid-resistant nephrotic syndro-
me. J Am Soc Nephrol 2002;13:388-93.
13. Torres VE, Scheinman SJ. Genetic diseases of the kidney.
NephSAP 2004;3:5-70.
NEFROLOGÍA
Síndrome nefrótico
F. Santos
228 An Pediatr Contin 2004;2(4):223-9 42
Bibliografía
recomendada
Allison AE, Symons JM.
Nephrotic syndrome in
childhood. Lancet
2003;362:629-39.
Excelente y reciente revisión
en la que se ofrece de forma
clara y breve información
actualizada relevante sobre
la patogenia, fisiopatología,
pronóstico y tratamiento de
diversas formas de síndrome
nefrótico en niños. Tiene
excelentes imágenes de la
anatomía patológica renal y
figuras que ayudan a
comprender el mecanismo de
la proteinuria, así como
tablas de gran utilidad.
Hogg RJ, Potman RJ, Milliner D,
Lemley KV, Eddy A,
Ingelfinger J. Evaluation and
management of proteinuria
and nephrotic syndrome in
children: recommendations
from a pediatric nephrology
panel established at the
National Kidney Foundation
conference on proteinuria,
albuminuria, risk, assessment,
detection, and elimination
(PARADE). Pediatrics
2000;105:1242-9.
Recomendaciones elaboradas
por un panel de 6 expertos
nefrólogos pediatras y
dirigidas a médicos de
medicina primaria sobre la
aproximación diagnóstica y
terapéutica a un niño con
proteinuria. Es especialmente
importante porque determina
conceptos y terminología de
forma clara y concisa.
▲
▲
14. Moorthy AV, Zimmerman SW, Burkholder PM. Inhibition
of lymphocyte blastogenesis by plasma of patients with mini-
mal-change nephrotic syndrome. Lancet 1976;1:1160-2.
15. Kobayashi K, Yoshikawa N, Nakamura H. T-cell subpopula-
tions in childhood nephrotic syndrome. Clin Nephrol
1994;41:253-8.
16. Herrod HG, Stapleton FB, Trouy RL, Roy S. Evaluation of T
lymphocyte subpopulations in children with nephrotic syn-
drome. Clin Exp Immunol 1983;52:581-5.
17. Carrie BJ, Salyer WR, Myers BD. Minimal change nephro-
pathy: an electrochemical disorder of the glomerular membra-
ne. Am J Med 1981;70:262-8.
18. Guasch A, Deen WM, Myers BD. Charge selectivity of the
glomerular filtration barrier in healthy and nephrotic humans.
J Clin Invest 1993;92:2274-82.
19. Birmele B, Thibault G, Nivet H, De Agostini A, Girardin
EP. In vitro decrease of glomerular heparan sulfate by lym-
phocytes from idiopathic nephrotic syndrome patients. Kid-
ney Int 2001;59:913-22.
20. Deschenes G, Feraille E, Doucet A. Mechanisms of oedema
in nephrotic syndrome: old theories and new ideas. Nephrol
Dial Transplant 2003;183:454-6.
21. Klisic J, Zhang J, Nief V, Reyes L, Moe OW, Ambuhl PM.
Albumin regulates the Na+/H+ exchanger 3 in OKP cells. J
Am Soc Nephrol 2003;14:3008-16.
22. •Querfeld U. Should hyperlipidemia in children with the
nephroticsíndromebetreated?PediatrNephrol1999;13:77-84.
23. Callís Bracons L. Síndrome nefrótico idiopático. En: García-
Nieto V, Santos F, editores. Nefrología pediátrica. Madrid:
Aula Médica, 2000; p. 141-51.
■
24. Broyer M, Terzi F, Lehnert A, Gagnadoux MF, Guest G,
Niaudet P. A controlled study of deflazacort in the treatment
of idiopathic nephrotic syndrome. Pediatr Nephrol
1997;11:418-22.
■
25. Filler G. Treatment of nephrotic syndrome in children and
controlled trials. Nephrol Dial Transplant 2003;18:75-8.
■
26. Hiraoka M, Tsukahara H, Matsubara K, Tsurusawa M, Take-
da N, Haruki S, et al. A randomized study of two long-course
NEFROLOGÍA
Síndrome nefrótico
F. Santos
43 An Pediatr Contin 2004;2(4):223-9 229
prednisolone regimens for nephrotic syndrome in children.
Am J Kidney Dis 2003;41:1155-62.
27. Hodson EM, Knight JF, Willis NS, Craig JC. Corticosteroid
therapy for nephrotic syndrome in childen (Cochrane review).
Cochrane Database Syst Rev 2003;1:CD001533.
28. ••Hogg RJ, Potman RJ, Milliner D, Lemley KV, Eddy A,
Ingelfinger J. Evaluation and management of proteinuria and
nephrotic syndrome in children: recommendations from a pe-
diatric nephrology panel established at the National Kidney
Foundation conference on proteinuria, albuminuria, risk, as-
sessment, detection, and elimination (PARADE). Pediatrics
2000;105:1242-9.
■
29. Latta K, Von Schnakenburg C, Ehrich JHH. A meta-analysis
of cytotoxic treatment for frequently relapsing nephrotic syn-
drome in children. Pediatr Nephrol 2001;16:271-82.
30. Fakhouri F, Bocquet N, Taupin P, Presne C, Gagnadoux MF,
Landais P, et al. Steroid-sensitive nephrotic syndrome: from
childhood to adulthood. Am J Kidney Dis 2003;41:550-7.
31. Campins Martí M, Casal Lombos J, Tarrago Asensio D, Ro-
drigo Anoro MJ, Allepuz Palau A, Callis Bracons L. Persis-
tencia de anticuerpos a los 3 años de la inmunización antineu-
mocócica 23-valente en pacientes con síndrome nefrótico. An
Pediatr (Barc) 2003;58:184-7.
32. Amil B, Santos F, Ordóñez FA, Martínez V, Malaga S. Se-
vere acute abdominal pain in a patient with steroid-sensitive
idiopathic nephrotic syndrome. Pediatr Nephrol 2002;17:
875-6.
33. British Association for Paediatric Nephrology. Levamisole for
corticosteroid-dependent nephrotic syndrome in childhood.
Lancet 1991;337:1555-7. ECC
■
34. Durkan AM, Hodson EM, Willis NS, Craig JC. Immuno-
suppressive agents in childhood nephrotic syndrome: a meta-
analysis of randomized controlled trials. Kidney Int 2001;59:
1919-27.
35. Choi MJ, Eustace JA, Giménez LF, Atta MG, Scheel PJ,
Sothinathan R, et al. Mycophenolate mofetil treatment for
primary glomerular diseases. Kidney Int 2002;61:1098-
114.
Bibliografía
recomendada
Latta K, Von Schnakenburg C,
Ehrich JHH. A meta-analysis
of cytotoxic treatment for
frequently relapsing nephrotic
syndrome in children. Pediatr
Nephrol 2001;16:271-82.
Metaanálisis sobre la
utilización de ciclofosfamida
y clorambucil en el síndrome
nefrótico del niño. Revisa 38
estudios que abarcan a más
de 1.500 niños. Ofrece
muchos datos de utilidad
práctica sobre el empleo de
estos medicamentos en el
síndrome nefrótico. Se
presentan los resultados de
modo muy claro y
comprensible.
Torres VE, Scheinman SJ.
Genetic diseases of the
kidney. NephSAP 2004;3:5-
70.
Este trabajo pertenece a la
colección sobre formación
continuada en nefrología
editada por la Sociedad
Americana de Nefrología.
Recoge información sobre la
base genética y molecular de
múltiples enfermedades
renales, lo que es difícil de
encontrar de forma conjunta.
Existe un apartado sobre los
síndromes nefróticos de
origen genético.
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  • 1. 37 El síndrome nefrótico (SN) es una de las for- mas principales de manifestación de la enfer- medad renal en niños. Se caracteriza por pro- teinuria intensa y mantenida que ocasiona hipoalbuminemia, retención de líquidos con edema e hiperlipemia. Se presentan anualmen- te unos 2-7 nuevos casos por cada 100.000 ni- ños menores de 18 años, la mayoría en la pri- mera década de la vida1,2. La evolución del SN, su diferente respuesta al tratamiento y el meca- nismo de producción de la fuga renal de proteí- nas y de los signos y síntomas que derivan de ella representan aspectos de máxima actualidad en la práctica e investigación pediátricas Criterios diagnósticos El dato cardinal del SN es la proteinuria masiva, detectada por una positividad de 3 o más cruces en la tira reactiva de orina y confirmada por va- lores del cociente urinario proteína/creatinina superiores a 3,5 mg/mg (400 mg/mmol) en muestras aisladas de orina, y/o por una elimina- ción de proteínas superior a 40 mg/m2/h o a 50 mg/kg/día en orina de 24 h3-5. La proteinuria del SN es de origen glomerular y da lugar a hi- poalbuminemia (albúmina menor de 3 g/dl), hipoproteinemia (proteínas totales inferiores a 6 g/dl) y también, como manifestaciones bio- químicas características, hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia (tabla 1). Clínicamente, el edema es el signo más relevante. Clasificación En los niños, la mayor parte de los SN corres- ponden a nefropatías primarias, es decir, la afectación renal no se produce en el curso de una enfermedad sistémica, neoplásica o como An Pediatr Contin 2004;2(4):223-9 223 SÍNDROME NEFRÍTICO pág. 216 Síndrome nefrótico FERNANDO SANTOS Departamento de Pediatría. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo. Asturias. España. fsantos@uniovi.es El síndrome nefrótico es una forma común de manifestación de diferentes enfermedades renales. La mayoría de los síndromes nefróticos en niños corresponde a nefropatía a cambios mínimos. La proteinuria masiva es el hecho cardinal del síndrome nefrótico. Su base patogénica varía según el tipo de nefropatía subyacente. La oliguria y el edema del síndrome nefrótico no siempre se acompañan de contracción del volumen vascular. Los corticoides son el tratamiento de elección en el síndrome nefrótico idiopático del niño. El empleo de otros fármacos inmunodepresores debería restringirse a casos de corticorresistencia o grave toxicidad esteroidea. Salvo que exista corticorresistencia, el síndrome nefrótico idiopático del niño es en principio una entidad de buen pronóstico. Nefrología Actualización Puntos clave consecuencia de la administración de un fár- maco o tóxico. Dentro de las formas primarias o idiopáticas, el SN a cambios mínimos es el más común en la infancia (representa las tres cuartas partes, aproximadamente, de la totali- dad de los casos6). Otras formas primarias ocu- rren con frecuencia mucho menor (tabla 2). Dentro de las formas secundarias, diversas in- fecciones pueden originar SN, y son bien co- nocidos la asociación de hepatitis B con glo- merulonefritis membranosa, el desarrollo de glomerulonefritis membranoproliferativa en el curso de una hepatitis C o la nefropatía protei- núrica del virus de la inmunodeficiencia huma- na. Merecen mención especial algunos casos de SN del primer año de vida asociados a infec- ciones congénitas como la sífilis y la toxoplas- mosis. En el capítulo de los SN que se obser- van vinculados a neoplasias, hay que destacar en niños la nefropatía a cambios mínimos en pacientes con linfomas de Hodgkin o leuce- Tabla 1. Hallazgos bioquímicos característicos de síndrome nefrótico Hipoproteinemia < 6 g/dl Hipoalbuminemia < 2,5 - 3 g/dl Proteinuria masiva Tres/cuatro cruces en la tira reactiva Cociente proteínas/creatinina en micción aislada > 3,5 mg/mg Eliminación urinaria de proteínas > 40 mg/m2/h o > 50 mg/kg/día Otros datos habituales Hiperlipemia: hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia Hipercoagulabilidad
  • 2. 38 Introducción El síndrome nefrótico (SN) se caracteriza por la presencia de edemas con proteinuria masiva, hipoalbuminemia e hipercolesterolemia. Es uno de los grandes síndromes con los que se pueden manifestar las enfermedades renales. Clasificación La mayor parte de los casos en la infancia corresponden a nefropatía a cambios mínimos, es decir, no existen alteraciones renales evidentes en el examen de una biopsia renal por microscopia óptica e inmunofluorescencia. En este sentido, durante los últimos años se han descubierto proteínas que se expresan en los podocitos e intervienen en la formación de puentes intercelulares, en la unión de estas cé- lulas a la membrana basal glomerular y/o en la consistencia y contractilidad del citosqueleto. El papel relevante de estas propiedades de los podocitos en la impermeabilidad del glomérulo para las proteínas plasmáticas se pone de ma- nifiesto porque mutaciones o alteraciones géni- cas que condicionan defectos estructurales en estas proteínas celulares8-10, o en la normal proporción de sus isoformas7, ocasionan pro- teinuria masiva en pacientes y modelos experi- mentales. Por el contrario, en muchos casos de glomeru- losclerosis segmentaria y focal primaria y en la nefropatía a cambios mínimos la causa de la proteinuria no reside en anomalías estructura- les permanentes de la pared capilar glomeru- lar, sino en alteraciones funcionales inducidas por factores circulantes aún no identificados. Esto explica la recurrencia, a veces inmediata, del SN en el riñón trasplantado en algunos pacientes con glomerulosclerosis segmentaria y focal primaria, y el carácter recidivante en brotes característico del SN por nefropatía a cambios mínimos. Acerca de esta última enti- dad, existen datos que apuntan a la implica- ción de un mecanismo inmunitario depen- diente de los linfocitos. Se ha encontrado una respuesta proliferativa disminuida de los linfo- citos T14 y una modificación de sus subcla- ses15. Estos hallazgos, junto con una afecta- ción de la inmunidad humoral, por menor síntesis y mayor pérdida urinaria de inmuno- globulina G16, pueden explicar la alta suscep- tibilidad a infecciones características de estos enfermos. Por otra parte, el incremento relati- vo de algunos subgrupos de linfocitos T puede vincularse con la producción de un factor cir- culante responsable del aumento de la permea- bilidad de la pared capilar glomerular. Este factor se ha intentado relacionar con diversas citocinas, sin evidencias convincentes hasta el momento. El mecanismo por el que un factor circulante puede aumentar la permeabilidad glomerular a albúmina es también motivo de activa investigación. Se ha planteado que el número de cargas negativas de la pared del ca- pilar glomerular disminuye en estados protei- núricos y se normaliza con la remisión17,18. Así, una pérdida de la carga electrostática de la barrera glomerular facilitaría el paso a su tra- vés de aniones como las proteínas. Estudios recientes han encontrado disminución del contenido de heparán sulfato en células epite- liales glomerulares humanas cultivadas con linfocitos de niños con SN idiopático19. Ya que el heparán sulfato es el polianión más NEFROLOGÍA Síndrome nefrótico F. Santos 224 An Pediatr Contin 2004;2(4):223-9 Lectura rápida mias. El desarrollo de las técnicas de diagnósti- co geneticomolecular ha motivado un gran avance en el conocimiento de las formas de SN de causa genética. El SN puede presentarse co- mo parte de enfermedades genéticas de afecta- ción multiorgánica como, por ejemplo, el sín- drome uña-rótula, la displasia toracoasfixiante o el síndrome de Laurence-Moon-Biedl-Bardet. En este grupo cabe también destacar el SN co- mo componente del síndrome de Denys- Drash (esclerosis mesangial difusa asociada a seudohermafroditismo masculino y/o tumor de Wilms) o del síndrome de Frasier (glomerulos- clerosis segmentaria y focal asociada a seudo- hermafroditismo masculino y gonadoblasto- ma), que se producen por mutaciones en el gen WT1. Por otra parte, existen trastornos aislados en los genes que codifican proteínas que se expresan en las células epiteliales de la membrana basal glomerular o podocitos res- ponsables de diversas formas de SN de mani- festación congénita o en el primer año de vida (tabla 3)7-13. ¿Por qué se produce la proteinuria? El trastorno subyacente responsable de la fuga de proteínas a través del glomérulo es presumi- blemente diferente en las diversas formas de SN. Como se señala en la tabla 3, en el SN de origen genético la base de la proteinuria puede radicar en defectos estructurales de los podoci- tos –células que revisten la vertiente epitelial de la membrana basal glomerular– o de las proteí- nas que constituyen la propia membrana basal. Tabla 2. Clasificación etiológica del síndrome nefrótico (SN) en la infancia SN idiopático o primario Cambios mínimos Glomerulonefritis mesangial Glomerulosclerosis segmentaria y focal Glomerulonefritis membranosa Glomerulonefritis membranoproliferativa SN secundario Infecciones Enfermedades sistémicas Neoplasias Fármacos/toxinas Otros SN de origen genético SN congénito Enfermedad multiorgánica
  • 3. abundante de la membrana basal glomerular, su disminución, inducida por un factor depen- diente de los linfocitos, podría desempeñar un papel clave en la aparición de proteinuria en niños con SN a cambios mínimos. Debe mencionarse aquí que en el examen por microscopia electrónica de una muestra de teji- do renal de un paciente con proteinuria es ca- racterístico encontrar fusión de los pedicelos, es decir, de las prolongaciones que los podoci- tos emiten sobre la cara epitelial de la mem- brana basal glomerular. Este hallazgo parece consecuencia de la proteinuria más que ser re- levante en la producción de ésta. De igual for- ma, en un enfermo con nefropatía proteinúrica crónica pueden encontrarse por microscopia óptica lesiones segmentarias y focales de glo- merulosclerosis que deben diferenciarse de la glomerulosclerosis segmentaria y focal prima- ria causante de SN idiopático. ¿Por qué los pacientes con síndrome nefrótico presentan edemas? En el SN la retención de líquidos, la ganancia de peso, la oliguria y el edema, como signo clí- nico cardinal, se producen por retención uri- naria de sodio y, secundariamente, de agua. El mecanismo responsable de la retención de so- dio es motivo de investigación y puede no ser el mismo en todos los casos20. Clásicamente se ha considerado que la proteinuria provoca hipoalbuminemia, y ésta, disminución de la NEFROLOGÍA Síndrome nefrótico F. Santos 39 An Pediatr Contin 2004;2(4):223-9 225 presión oncótica, lo que ocasiona salida de lí- quido al espacio extravascular, reducción del volumen vascular e hiperaldosteronismo se- cundario que estimula la reabsorción tubular de sodio. Aunque esto puede ser cierto en al- gunas ocasiones, en otras los hallazgos clínicos y bioquímicos no apoyan esta hipótesis del ba- jo volumen vascular (underfill). Así, en pacien- tes edematosos con SN en los que no hay evi- dencias de contracción del volumen plasmático ni de elevación de renina plasmáti- ca o aldosterona, se piensa que existe una re- tención renal de sodio inducida directamente por la proteinuria, que provocaría resistencia de la neurona distal a la acción del péptido na- triurético o, como se ha propuesto reciente- mente21, activación del transporte de sodio en el túbulo proximal. Así, la retención primaria de sodio originaría expansión del volumen vascular (overfill). ¿Cómo es y por qué se produce la hiperlipemia? Los individuos con SN presentan característi- camente hipercolesterolemia, cuya magnitud guarda relación inversa con las concentracio- nes plasmáticas de albúmina, y, en caso de marcada hipoalbuminemia, también hipertri- gliceridemia. En los niños con brotes de SN a cambios mínimos están aumentadas las lipopro- teínas de alta, baja y muy baja densidad, mien- tras que en pacientes con proteinuria persis- Tabla 3. Síndrome nefrótico (SN) en niños por alteraciones genéticas de los podocitos Gen Región Proteína Herencia Clínica e histología Comentarios cromosómica NPHS1 19q13.1 Nefrina AR SN congénito tipo SN congénito finlandés Alta frecuencia Dilatación quística en Finlandia de los túbulos renales Aumento de alfafeto- proteína en el líquido amniótico OMIM n.º 256300 NPHS2 1q25-q31 Podocina AR SNCR SN de inicio entre Casos GESF y/o cambios 3 meses y 5 años esporádicos mínimos OMIM n.º 600995 CD2AP 6p12 Proteína AD Aumento de Descrito en adultos asociada susceptibilidad OMIM n.º 607832 a CD2 a GESF ACTN4 19q13 α-actinina 4 AD SNCR Comienzo GESF en el adulto. Progresión lenta OMIM n.º 603278 AR: autosómica recesiva; AD: autosómica dominante; SNCR: SN corticorresistente; GESF: glomerulosclerosis segmentaria y focal; OMIM: online Mendelian inheritance in man. ¿Por qué se produce la proteinuria? Dentro de los SN secundarios, diversas infecciones pueden originar SN. El trastorno subyacente responsable de la fuga de proteínas a través del glomérulo es presumiblemente diferente en diversas formas de SN. En el SN a cambios mínimos existe un incremento de la permeabilidad glomerular a proteínas asociado o dependiente de alteraciones en la inmunidad celular y humoral. En otros tipos de SN el origen de la proteinuria puede radicar en un defecto estructural de la pared capilar glomerular. ¿Por qué los pacientes con SN tienen edemas? El edema del SN se produce por disminución de la presión oncótica plasmática y retención renal de sodio y agua, y puede coexistir con un volumen vascular disminuido o aumentado. Lectura rápida
  • 4. 40 226 An Pediatr Contin 2004;2(4):223-9 NEFROLOGÍA Síndrome nefrótico F. Santos además requerir diferentes tratamientos, es pri- mordial conocer en la práctica diaria qué datos indican que un niño con SN idiopático tiene una lesión a cambios mínimos. Acerca de estas características, que se señalan en la tabla 4, es preciso comentar que en los brotes de SN con ¿Cómo es y por qué se produce la hiperlipemia? La hipercolesterolemia, de mecanismo no bien aclarado, guarda relación inversa con la magnitud de la hipoalbuminemia. Características clínicas del SN a cambios mínimos En ausencia de nefropatía familiar o enfermedad sistémica, cuando el SN se presenta entre 1 y 9 años de edad y no se acompaña de hematuria, hipertensión arterial, insuficiencia renal mantenida o hipocomplementemia, puede suponerse que es debido a cambios mínimos. Tratamiento El SN idiopático sigue un curso crónico o recurrente, por lo que debería limitarse al máximo la hospitalización del paciente y procurar una escolarización normal. Los corticoides constituyen el medicamento de elección para inducir la negativización de la proteinuria y, como regla general, hay que recordar que debe “agotarse” su uso y sólo en caso de estricta necesidad pasar a otros medicamentos, siempre más tóxicos. Lectura rápida tente existe dislipoproteinemia, con aumento de las fracciones plasmáticas de lipoproteínas de baja y muy baja densidad, principales trans- portadores de colesterol y triglicéridos, y valo- res normales o descendidos de las de alta den- sidad. Los mecanismos causantes de esta hiperlipemia no están bien definidos, aunque datos clínicos y experimentales indican que existe sobreproducción hepática de lipoproteí- nas, acompañada en los casos más graves de inhibición de su catabolismo hepático6,22. Las alteraciones lipídicas de los enfermos con SN pueden verse agravadas y modificadas por el efecto hiperlipemiante de varios de los medi- camentos que se utilizan en el tratamiento de estos pacientes. Características clínicas y analíticas del síndrome nefrótico a cambios mínimos El diagnóstico de nefropatía a cambios míni- mos es anatomopatológico. Ya que el pronósti- co y la evolución de esta entidad son mejores que los de otras formas de SN, que pueden Corticoides Corticoides Dependencia de dosis altas de corticoides SN Episodio inicial Corticoides Biopsia renal Remisión Tratamiento individualizado Recaídas frecuentes Recaídas aisladas Recaídas frecuentes Recaídas aisladas Ciclofosfamida o clorambucil Dependencia de dosis altas de corticoides Medicamentos alternativos: Cliclosporina A Micofenolato mofetilo Levamisol Otros: azatioprina, FK-506, inmunoglobinas i.v., etc. Sin remisión Figura 1. Esquema terapéutico del síndrome nefrótico idiopático en el niño. i.v.: vía intravenosa. Tabla 4. Características clínicas y bioquímicas del síndrome nefrótico a cambios mínimos en niños Edad del brote inicial entre 1 y 9 años Antecedentes negativos de enfermedad renal familiar Sin enfermedad sistémica Sin insuficiencia renal crónica Sin hipertensión arterial mantenida Sin microhematuria persistente entre los brotes Sin hematuria macroscópica Concentraciones normales de complemento sérico Proteinuria selectiva Remisión de la proteinuria con corticoides
  • 5. 41 marcada contracción del volumen vascular, a veces acentuada por el uso de diuréticos, es po- sible observar insuficiencia renal que remite al ceder la proteinuria. Asimismo la retención de sodio y líquidos puede condicionar hiperten- sión arterial transitoria. La microhematuria coincidente con la proteinuria masiva es habi- tual, pero no lo son su persistencia tras negati- vización de la proteinuria o la aparición, incluso en los brotes de proteinuria, de macrohematu- ria. La proteinuria del SN a cambios mínimos es habitualmente selectiva, con un cociente en- tre los aclaramientos de inmunoglobulina G y transferrina inferior a 0,1. El hecho de que la proteinuria no desaparezca con el tratamiento esteroideo es el dato de peor pronóstico en cuanto a la evolución de la enfermedad. Cuan- do uno de los criterios enumerados en la tabla 4 no se cumple, está indicado realizar una biopsia renal y averiguar el sustrato histológico del SN con vistas a sentar un pronóstico y esta- blecer el tratamiento a seguir. Tratamiento El SN idiopático sigue un curso crónico o re- currente, por lo que debería limitarse al máxi- mo la hospitalización del paciente y procurar una escolarización normal. Mientras el pacien- te presente proteinuria, deben recomendarse dieta sin sal, restricción moderada de líquidos, se- gún el grado de oliguria y edema, y reposo rela- tivo, que implicará no realizar ejercicios físicos intensos o competitivos, pero no la confinación obligada del niño en su domicilio por los moti- vos expuestos anteriormente. Estas medidas tienden a aminorar la retención de líquidos pe- ro no modifican la evolución de la enfermedad. El uso de diuréticos, habitualmente la furose- mida, debe restringirse a las situaciones en las que, en ausencia de signos clínicos de contrac- ción del volumen vascular, existe importante oliguria sin apenas eliminación de sodio urina- rio. En estos casos, y cuando la albuminemia es inferior a 1 g/dl, es a veces preciso combatir el edema y la oliguria con la administración de infusiones de seroalbúmina al 20%, 1 g/kg por vía intravenosa de forma lenta durante 4-6 h. Los corticoides constituyen el medicamento de elección para inducir la negativización de la proteinuria y, como regla general, hay que re- cordar que debe “agotarse” su uso y sólo en caso de estricta necesidad pasar a otros medicamen- tos, siempre más tóxicos. En la figura 1 se pro- pone un planteamiento terapéutico de base en un niño con SN idiopático. El régimen habitual de corticoterapia en el momento del diagnósti- co de la enfermedad consiste en la administra- ción de prednisona a 60 mg/m2/día en dosis NEFROLOGÍA Síndrome nefrótico F. Santos An Pediatr Contin 2004;2(4):223-9 227 única o dividida, equivalente a 2 mg/kg/día y con una dosis máxima diaria de 80 mg, por vía oral durante 4 semanas. Si la proteinuria ha de- saparecido en este tiempo, se reduce la predni- sona a 40 mg/m2 en día alternos durante 4 se- manas más y, al finalizar éstas, se disminuye gradualmente la dosis de prednisona para llegar a su suspensión al cabo de otras 8 semanas, de forma que el período total de corticoterapia ini- cial dura 4 meses. Hay grupos que utilizan dosis equivalentes de prednisolona23 o deflazacort24. Algunos estudios indican que el empleo de pau- tas más largas de tratamiento con prednisona a dosis altas (60 mg/m2/día durante 6 semanas más 40 mg/m2/48 h durante otras 6 semanas25, o 60 mg/m2/día durante 4 semanas más 40 mg/m2/48 h durante 6 semanas26) o la prolon- gación de la administración de prednisona a días alternos hasta 6 meses27 son más eficaces para prolongar la remisión de la proteinuria. En las recaídas de la enfermedad se acorta el tiempo de administración de prednisona a dosis altas diarias, ya que se reduce la dosis a 40 mg/m2/48 h a los 4 días de mantenerse negativa la protei- nuria, lo que suele suceder en los primeros 7-10 días tras iniciar el tratamiento. Los términos empleados para definir la res- puesta al tratamiento en niños con SN son co- mo sigue28: –Remisión: proteinuria negativa o indicios por tira reactiva o inferior a 4 mg/m2/h. –Recaída: proteinuria de 2 o más cruces en la tira reactiva durante más de 3 días o paciente con edemas y proteinuria de 3 o 4 cruces. –Recaídas frecuentes: 2 o más recaídas en los primeros 6 meses tras la respuesta inicial, o 4 o más recaídas en un período de 12 meses. –Corticodependencia: 2 recaídas consecutivas durante la disminución de la dosis de esteroi- des o dentro de los 14 días siguientes a su su- presión. –Corticorresistencia: fallo para alcanzar la re- misión tras 8 semanas de tratamiento a dosis altas. En la práctica clínica suele considerarse que el SN es corticorresistente cuando no se logra la remisión tras 4 semanas de prednisona diaria a 60 mg/m2 más la administración de 3 pulsos a días alternos de 30 mg/kg (dosis má- xima de 1 g) de metilprednisolona por vía in- travenosa. En pacientes con recaídas frecuentes puede ser de utilidad la administración prolongada du- rante varios meses de dosis bajas de prednisona a días alternos (0,2-0,3 mg/kg), con el fin de intentar espaciar la aparición de las recaídas. Asimismo, en caso de documentarse la protei- nuria coincidiendo con un proceso infeccioso, primero debe tratarse éste, ya que no es inhabi- Evolución y pronóstico En los SN a cambios mínimos la proteinuria suele desaparecer con tratamiento con glucocorticoides, lo que es un signo de buen pronóstico. Esta evolución favorable puede verse afectada por múltiples brotes de proteinuria, por la toxicidad derivada de altas dosis acumulativas de esteroides o por complicaciones de carácter infeccioso, isquémico o tromboembólico. La corticorresistencia, es decir, la persistencia de la proteinuria a pesar del tratamiento esteroideo, es un signo de mal pronóstico en cuanto a la evolución de la nefropatía. Lectura rápida
  • 6. tual que la proteinuria remita sin necesidad de usar corticoides al ceder la infección. Como se señala en la figura 1, en niños con corticode- pendencia de dosis altas de esteroides (0,5-1 mg/kg), el fármaco más comúnmente emplea- do es la ciclofosfamida, a dosis de 2 o 3 mg/kg/día durante 12 u 8 semanas, respectiva- mente29. Evolución y pronóstico Por lo que respecta a la nefropatía per se, el riesgo de progresión hacia una situación de in- suficiencia renal crónica es mínimo mientras no exista o se desarrolle corticorresistencia. Aproximadamente dos terceras partes de los niños con SN a cambios mínimos experimen- tan recaídas de la proteinuria durante su in- fancia. Se ha considerado clásicamente que, una vez alcanzada la edad adulta, se minimi- zaba la probabilidad de presentar nuevos bro- tes de proteinuria. Sin embargo, datos recien- tes sobre 102 pacientes con SN corticosensible diagnosticado en la infancia indican que hasta un 42% recae en la edad adulta, siendo mayor el riesgo en aquéllos con SN de comienzo an- tes de los 6 años de edad o con un curso más tórpido30. El déficit inmunitario de los niños con SN in- crementa el riesgo de infecciones, por lo que es obligado considerar la posibilidad de peritoni- tis bacteriana en un niño con SN que se pre- sente con un cuadro de abdomen agudo, fiebre y afectación del estado general. La vacunación antineumocócica debe recomendarse al menos a los pacientes con proteinuria persistente, y será preciso controlar periódicamente los valo- res de anticuerpos31. También es aconsejable la vacuna contra la varicela cuando el paciente es- té libre de proteinuria y tratamiento esteroideo. La contracción del volumen vascular puede dar lugar a episodios de dolor abdominal intenso por isquemia intestinal32 y, en asociación con la hipercoagulabilidad también característica de estos pacientes, a episodios tromboembólicos. En este sentido, la prescripción de un antiagregan- te plaquetario o de heparina de bajo peso mo- lecular es recomendable en niños con proteinu- ria mantenida. La fuga urinaria de proteínas no ocasiona habitualmente problemas de nu- trición o crecimiento, salvo en casos de protei- nuria masiva persistente en lactantes con SN corticorresistente. El tercer grupo de complicaciones esperables en un niño con SN son las derivadas de la me- dicación. Altas dosis acumulativas de corticoi- des ocasionan, además del efecto cushingoide conocido, hiperlipemia, afectación del poten- cial de crecimiento, cataratas subcapsulares, importantes alteraciones conductales, sobre to- do en adolescentes, y disminución persistente de la masa ósea33. Durante la administración de ciclofosfamida, en los niños que la precisan, pueden producirse leucopenia y/o alopecia re- versibles pero, a las dosis anteriormente reco- mendadas, no se observan efectos nocivos a largo plazo. Como se indica en la figura 1, puede utilizarse un amplio arsenal terapéutico para el control de la proteinuria en niños con SN dependientes de dosis elevadas de corticoi- des33-35. Estos fármacos son tóxicos, existe po- ca experiencia sobre su empleo en niños y los efectos indeseables a largo plazo son en gran medida desconocidos. Así pues, considerando que el SN idiopático es en principio, y salvo corticorresistencia, una entidad de evolución favorable, debe valorarse cuidadosamente el riesgo inherente a la utilización de estos fárma- cos alternativos con los beneficios de limitar la toxicidad esteroidea. Bibliografía •Importante •• Muy importante ■ Metaanálisis ■ Ensayo clínico controlado 1. •Roth KS, Amaker BH, Chan JCM. Nephrotic syndrome: pathogenesis and management.Pediatr Rev 2002;23:237-48. 2. Allison AE, Symons JM. Nephrotic syndrome in childhood. Lancet 2003;362:629-39. 3. Ginsberg JM, Chang BS, Matarese RA, Garella S. Use of sin- gle voided urine samples to estimate quantitative proteinuria. N Engl J Med 1983;309:1543-6. 4. Niaudet P. Steroid-sensitive idiopathic nephrotic syndrome in children. En: Avner ED, Harmon WE, Niaudet P, editors. Pediatric nephrology. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins, 2004; p. 543-56. 5. Guignard JP, Santos F. Laboratory investigations. En: Avner ED, Harmon WE, Niaudet P, editors. Pediatric nephrology. Phi- ladelphia: Lippincott,Williams & Wilkins, 2004; p. 399-424. 6. Orth SR, Ritz E. The nephrotic syndrome. N Engl J Med 1998;338:1202-11. 7. Barbaux S, Niaudet P, Gubler MC, Grunfeld JP, Jaubert F, Kuttenn F, et al. Donor splice-site mutations in WT1 are res- ponsible for Frasier syndrome. Nat Genet 1997;17:467-70. 8. ••Kestila M, Lenkkeri U, Mannikko M, Lamerdin J, Mc- Cready, P, Putaala H, et al. Positionally cloned gene for a no- vel glomerular protein –nephrin– is mutated in congenital nephrotic syndrome. Mol Cell 1998;1:575-82. 9. Boute N, Gribouval O, Roselli S, Benessy F, Lee H, Fuchshu- ber A, et al. NPHS2, encoding the glomerular protein podo- cin, is mutated in autosomal recessive steroid-resistant ne- phrotic syndrome. Nat Genet 2000;24:349-54. 10. Kaplan JM, Kim SH, North KN, Rennke H, Correia LA, Tong HQ, et al. Mutations in ACTN4, encoding alpha-acti- nin-4, cause familial focal segmental glomerulosclerosis. Nat Genet 2000;24:251-6. 11. Salomon R, Gubler MC, Niaudet P. Genetics of the nephro- tic syndrome. Curr Opin Pediatr 2000;12:129-34. 12. Karle SM, Uetz B, Ronner V, Glaeser L, Hildebrandt F, Fuchshuber A, et al. Novel mutations in NPHS2 detected in both familial and sporadic steroid-resistant nephrotic syndro- me. J Am Soc Nephrol 2002;13:388-93. 13. Torres VE, Scheinman SJ. Genetic diseases of the kidney. NephSAP 2004;3:5-70. NEFROLOGÍA Síndrome nefrótico F. Santos 228 An Pediatr Contin 2004;2(4):223-9 42 Bibliografía recomendada Allison AE, Symons JM. Nephrotic syndrome in childhood. Lancet 2003;362:629-39. Excelente y reciente revisión en la que se ofrece de forma clara y breve información actualizada relevante sobre la patogenia, fisiopatología, pronóstico y tratamiento de diversas formas de síndrome nefrótico en niños. Tiene excelentes imágenes de la anatomía patológica renal y figuras que ayudan a comprender el mecanismo de la proteinuria, así como tablas de gran utilidad. Hogg RJ, Potman RJ, Milliner D, Lemley KV, Eddy A, Ingelfinger J. Evaluation and management of proteinuria and nephrotic syndrome in children: recommendations from a pediatric nephrology panel established at the National Kidney Foundation conference on proteinuria, albuminuria, risk, assessment, detection, and elimination (PARADE). Pediatrics 2000;105:1242-9. Recomendaciones elaboradas por un panel de 6 expertos nefrólogos pediatras y dirigidas a médicos de medicina primaria sobre la aproximación diagnóstica y terapéutica a un niño con proteinuria. Es especialmente importante porque determina conceptos y terminología de forma clara y concisa. ▲ ▲
  • 7. 14. Moorthy AV, Zimmerman SW, Burkholder PM. Inhibition of lymphocyte blastogenesis by plasma of patients with mini- mal-change nephrotic syndrome. Lancet 1976;1:1160-2. 15. Kobayashi K, Yoshikawa N, Nakamura H. T-cell subpopula- tions in childhood nephrotic syndrome. Clin Nephrol 1994;41:253-8. 16. Herrod HG, Stapleton FB, Trouy RL, Roy S. Evaluation of T lymphocyte subpopulations in children with nephrotic syn- drome. Clin Exp Immunol 1983;52:581-5. 17. Carrie BJ, Salyer WR, Myers BD. Minimal change nephro- pathy: an electrochemical disorder of the glomerular membra- ne. Am J Med 1981;70:262-8. 18. Guasch A, Deen WM, Myers BD. Charge selectivity of the glomerular filtration barrier in healthy and nephrotic humans. J Clin Invest 1993;92:2274-82. 19. Birmele B, Thibault G, Nivet H, De Agostini A, Girardin EP. In vitro decrease of glomerular heparan sulfate by lym- phocytes from idiopathic nephrotic syndrome patients. Kid- ney Int 2001;59:913-22. 20. Deschenes G, Feraille E, Doucet A. Mechanisms of oedema in nephrotic syndrome: old theories and new ideas. Nephrol Dial Transplant 2003;183:454-6. 21. Klisic J, Zhang J, Nief V, Reyes L, Moe OW, Ambuhl PM. Albumin regulates the Na+/H+ exchanger 3 in OKP cells. J Am Soc Nephrol 2003;14:3008-16. 22. •Querfeld U. Should hyperlipidemia in children with the nephroticsíndromebetreated?PediatrNephrol1999;13:77-84. 23. Callís Bracons L. Síndrome nefrótico idiopático. En: García- Nieto V, Santos F, editores. Nefrología pediátrica. Madrid: Aula Médica, 2000; p. 141-51. ■ 24. Broyer M, Terzi F, Lehnert A, Gagnadoux MF, Guest G, Niaudet P. A controlled study of deflazacort in the treatment of idiopathic nephrotic syndrome. Pediatr Nephrol 1997;11:418-22. ■ 25. Filler G. Treatment of nephrotic syndrome in children and controlled trials. Nephrol Dial Transplant 2003;18:75-8. ■ 26. Hiraoka M, Tsukahara H, Matsubara K, Tsurusawa M, Take- da N, Haruki S, et al. A randomized study of two long-course NEFROLOGÍA Síndrome nefrótico F. Santos 43 An Pediatr Contin 2004;2(4):223-9 229 prednisolone regimens for nephrotic syndrome in children. Am J Kidney Dis 2003;41:1155-62. 27. Hodson EM, Knight JF, Willis NS, Craig JC. Corticosteroid therapy for nephrotic syndrome in childen (Cochrane review). Cochrane Database Syst Rev 2003;1:CD001533. 28. ••Hogg RJ, Potman RJ, Milliner D, Lemley KV, Eddy A, Ingelfinger J. Evaluation and management of proteinuria and nephrotic syndrome in children: recommendations from a pe- diatric nephrology panel established at the National Kidney Foundation conference on proteinuria, albuminuria, risk, as- sessment, detection, and elimination (PARADE). Pediatrics 2000;105:1242-9. ■ 29. Latta K, Von Schnakenburg C, Ehrich JHH. A meta-analysis of cytotoxic treatment for frequently relapsing nephrotic syn- drome in children. Pediatr Nephrol 2001;16:271-82. 30. Fakhouri F, Bocquet N, Taupin P, Presne C, Gagnadoux MF, Landais P, et al. Steroid-sensitive nephrotic syndrome: from childhood to adulthood. Am J Kidney Dis 2003;41:550-7. 31. Campins Martí M, Casal Lombos J, Tarrago Asensio D, Ro- drigo Anoro MJ, Allepuz Palau A, Callis Bracons L. Persis- tencia de anticuerpos a los 3 años de la inmunización antineu- mocócica 23-valente en pacientes con síndrome nefrótico. An Pediatr (Barc) 2003;58:184-7. 32. Amil B, Santos F, Ordóñez FA, Martínez V, Malaga S. Se- vere acute abdominal pain in a patient with steroid-sensitive idiopathic nephrotic syndrome. Pediatr Nephrol 2002;17: 875-6. 33. British Association for Paediatric Nephrology. Levamisole for corticosteroid-dependent nephrotic syndrome in childhood. Lancet 1991;337:1555-7. ECC ■ 34. Durkan AM, Hodson EM, Willis NS, Craig JC. Immuno- suppressive agents in childhood nephrotic syndrome: a meta- analysis of randomized controlled trials. Kidney Int 2001;59: 1919-27. 35. Choi MJ, Eustace JA, Giménez LF, Atta MG, Scheel PJ, Sothinathan R, et al. Mycophenolate mofetil treatment for primary glomerular diseases. Kidney Int 2002;61:1098- 114. Bibliografía recomendada Latta K, Von Schnakenburg C, Ehrich JHH. A meta-analysis of cytotoxic treatment for frequently relapsing nephrotic syndrome in children. Pediatr Nephrol 2001;16:271-82. Metaanálisis sobre la utilización de ciclofosfamida y clorambucil en el síndrome nefrótico del niño. Revisa 38 estudios que abarcan a más de 1.500 niños. Ofrece muchos datos de utilidad práctica sobre el empleo de estos medicamentos en el síndrome nefrótico. Se presentan los resultados de modo muy claro y comprensible. Torres VE, Scheinman SJ. Genetic diseases of the kidney. NephSAP 2004;3:5- 70. Este trabajo pertenece a la colección sobre formación continuada en nefrología editada por la Sociedad Americana de Nefrología. Recoge información sobre la base genética y molecular de múltiples enfermedades renales, lo que es difícil de encontrar de forma conjunta. Existe un apartado sobre los síndromes nefróticos de origen genético. ■