Temade Síndrome nefrótico, relacionado al área de Nefrología-Medicina.

1. Sindrome nefrotico
Sit Dolor Amet

2. Definicion
• El síndrome nefrótico es patognomónico de enfermedad glomerular.
• Es la consecuencia clínica del aumento de la permeabilidad glomerular, que se traduce en
proteinuria masiva e hipoalbuminemia y que se acompaña de forma variable de edema,
hiperlipemia y lipiduria.
• De forma arbitraria, se define como proteinuria de rango nefrótico (esto es,capaz de inducir un
síndrome nefrótico) la que es superior a 3,5 g/24 hpor 1,73 m2 en adultos

3. • De forma restrictiva, se utiliza el término síndrome nefrótico idio- pático para englobar al
síndrome nefrótico asociado a anomalías his- tológicas del riñón no específicas; incluye la
nefropatía con cambios mínimos, la glomerulosclerosis focal y la glomerulonefritis proliferativa
mesangial.
• El síndrome nefrótico, si se mantiene en el tiempo, representa un factor de mal pronóstico en la
evolución de la lesión renal. Por otro lado, el síndrome nefrótico per se se asocia a notables
complicaciones sistémicas y, por ello, se precisa un abordaje terapéutico global inde- pendiente
de la nefropatía de base.

4. ETIOLOGIA
• Cualquier enfermedad glomerular, primaria o secundaria, puede cursar con síndrome nefrótico en
algún momento de su evolución.
• Las glomerulonefritis primarias más significativas se recogen en la tabla 96-1, y las enfermedades
glomerulares secundarias en el cua- dro 96-1.
• La incidencia del síndrome nefrótico es de 2-3/100.000 habitantes. Constituye el principal síndrome
por el que se realizan biopsias renales. En niños, la causa más frecuente es la nefropatía de cambios
mínimos. En adultos, es una lesión glomerular secundaria: la nefropatía diabética. La prevalencia
de glomerulonefritis primarias en adultos con síndrome nefrótico es variable, según la región
geográfica y la población estudiada; la glomerulosclerosis focal es la causa más frecuente en EE.
UU., por su mayor prevalencia en afroamericanos, mientras que en Europa la nefropatía
membranosa es la glomerulonefritis primaria que con mayor frecuencia produce síndrome nefrótico
en el adulto. Una vez descartadas causas secundarias (farmacológicas, infecciosas, metabólicas y
neoplásicas), es aconsejable realizar una biopsia renal, por sus implicaciones diagnósticas,
pronósticas y terapéuticas.
•

7. • El fenómeno fisiopatológico central del síndrome nefrótico radica en la alteración de la barrera de
filtración glomerular, que condiciona la pérdida de proteínas por la orina (proteinuria) y, como
consecuencia, la hipoalbuminemia y el resto de las alteraciones del síndrome nefrótico
• PROTEINURIA
Las alteraciones de estas proteínas podocitarias (disfunción podocitaria), bien por trastornos genéticos
o inmunológicos o bien por daño directo, son fundamentales en la etiopatogenia de la proteinuria y en
la progresión a la esclerosisglomerular.
En el síndrome nefrótico, la proteinuria podría producirse, al menos teóricamente, por una pérdida de
la electronegatividad dela barrera de filtración o por una desestructuración de esta que condicione un
aumento del tamaño de los poros.

8. • La nefropatíade cambios mínimos constituye el paradigma de las enfermedades causadas por un
trastorno glomerular electroquímico. En estos casos, la proteinuria es altamente selectiva (se pierde
sobre todo albúmina y otras proteínas negativas, mientras quedan retenidas las de mayor peso
molecular, como la IgG) y no se observan anomalías morfológicas con la microscopia óptica,
aunque sí por microscopia electrónica; en concreto, la fusión de los pedicelos de los podocitos, un
hallazgo constante en todas las nefropatías que cursan con proteinuria masiva
• Cuando la lesión estructural de la barrera de filtración glomerular es mayor, como ocurre en la
mayoría de las nefropatías que cursan con síndrome nefrótico, se pierden proteínasde forma no
selectiva, no sólo por su carga, sino por el tamaño, y se aprecian alteraciones morfológicas con
microscopia óptica en la barrera de filtración.

9. Hipoproteinemia
• Cuando la proteinuria y el catabolismo tubular renal de la albúminafiltrada superan la tasa de síntesis
hepática de esta proteína, se produce hipoalbuminemia (albúmina sérica inferior a 3 g/dL [30 g/L
[435 mmol/L]). La gravedad de la hipoalbuminemia se correlacionabien con la magnitud de la
proteinuria, si bien puede variar según la edad, el estado nutricional, la capacidad de síntesis
hepática de albúmina y el tipo de lesión renal, lo que justifica que haya pacientes con proteinuria
muy elevada que no desarrollan hipoalbuminemia. Estehallazgo es característico de algunas lesiones
glomerulares que cursancon hiperfiltración, como la nefropatía de la obesidad, la nefropatíade
reflujo o la secundaria a reducción de masa renal

10. • El incremento en la síntesis proteica hepática afecta a todo tipode proteínas, lo que justifica el
aumento de concentración plasmática de aquellas con mayor peso molecular, ya que no se perderán
por la orina (IgA, IgM, IgE, fibrinógeno). Las de menor peso molecular se perderán por el riñón, y
su concentración en plasma disminuirá(IgG, factores del complemento, plasminógeno). Estas
variaciones en las proteínas plasmáticas favorecen la aparición de trastornos nutricionales,
inmunológicos y situaciones de hipercoagulabilidad que pueden ensombrecer la evolución del
síndrome nefrótico

12. EDEMA
• edema es el signo clínico más llamativo y suele ser el motivo deconsulta, especialmente en los
niños. Se trata de edemas blandos, confóvea, que se localizan en las zonas declives (pies, sacro) y
donde la presión tisular es leve, como en la región periorbitaria. Si la hipoalbuminemia es grave,
puede aparecer ascitis y derrame pleural, si bienel edema pulmonar no ocurre a menos que exista
algún otro proceso asociado (insuficiencia renal o cardíaca).
• Existen dos mecanismos que explican la aparición de edemas en el síndrome nefrótico.
• En el primero, por hipovolemia, más frecuente en niños con nefropatía por cambios mínimos o en
casos de hipoproteinemia grave, la disminución de la presión oncótica plasmática resultante de la
hipoalbuminemia favorece la aparición de edema, hipovolemia y la activación del sistema renina-
angiotensina, que precipitará un aumento de la reabsorción renal de sodio. Sin embargo, en la
mayoría de los pacientes con síndrome nefrótico predomina la expansión de volumen secundaria a
una retención renal primaria de sodio. Los factores intrarrenales responsables de la retención de
sodio son glomerulares a través de la reducción del coeficiente de filtración glomerular, y muy
especialmente los tubulares por la activación de transportadores de sodio en el túbulo colector
renal (activación del canal epitelialde sodio – (EnaC) y la bomba Na+-K+-ATPasa).

13. • Como resultado, hay un aumento del volumen plasmático y supresión de renina, angiotensina y
vasopresina, resistencia relativa al péptido atrial natriurético e hipertensión arterial. Entre los
mecanismos últimos que generan estas alteraciones se postulan la liberación de angio- tensina II y
oxidantes por el infiltrado leucocitario intersticial renal, hallazgo habitual en las glomerulonefritis,
así como la excesiva pérdida urinaria de proteasas, que activarían los canales epiteliales de sodio.
• Por otra parte, hay un aumento en la permeabilidad capilar que, junto con los mecanismos
anteriores, favorece el desarrollo del edema.

14. MANIFESTACIONES EXTRERENALES
• Hiperlipemia
• La alteración lipídica más constante es la hipercolesterolemia, que aparece en más del 85% de los
pacientes; es superior a 400 mg/dL (10,36 mmol/L) en el 25% y se correlaciona de forma inversa
con la magnitud de la hipoalbuminemia. La hipertrigliceridemia es menos frecuente y suele
aparecer cuando la albúmina sérica disminuye por debajo de 1-2 g/dL (10-20 g/L [145-290
mmol/L]). La hiperlipemia nefrótica se caracteriza por incrementos en las LDL, VLDL, IDL y la
lipoproteína (a). Las HDL no suelen modificarse, si bien en casos de hipoalbuminemia grave
desciende la fracción HDL2, forma madura y rica en colesterol, disminuyendo el transporte
inverso de colesterol

15. • De forma muy característica, existe lipiduria, con cilindros grasos en el sedimento de orina formados por
diversos lípidos que se han filtradopor el glomérulo lesionado.
• La patogenia es multifactorial, fundamentalmente por el descenso en el aclaramiento de las
lipoproteínas, facilitado por un menor número de receptores tisulares de LDL (debido al incremento en la
expresión de la proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9 [PCSK9]) y el descenso en la actividad
de las enzimas lipoproteinlipasa y lecitín-colesterol-aciltransferasa. También contribuye, aunque en
menor medida, el incremento en la síntesis hepática de lipoproteínas, muy ligado al incremento en la
actividad de la HMG-CoA reductasa.
• Los pacientes con síndrome nefrótico prolongado tienen un riesgo cardiovascular muy elevado
(aproximadamente 5 veces más riesgo). Se piensa que la dislipemia de estos pacientes es uno de los
principales factores que influyen en este riesgo, dado el evidente perfil aterógeno de las alteraciones
lipídicas.
• Otra consecuencia clínica de la hiperlipemia es su posible participación en la progresión del daño renal,
por la lesión tóxica directa del exceso de lipoproteínas tanto en los podocitos como en las células
tubulares renales.

16. • Trombosis
• El síndrome nefrótico constituye una situación de hipercoagulabilidad,por lo que la trombosis de la vena
renal y, en general, los fenómenos tromboembólicos constituyen una de las complicaciones más impor-
tantes de este síndrome. Hasta un 10% de los adultos y un 2% de los niños con síndrome nefrótico
desarrollarán un episodio clínico de tromboembolia, especialmente en los meses iniciales de la
enfermedad.En los adultos predominan las venosas, sobre todo de las venas renalesy de las venas
profundas de los miembros inferiores. Las trombosis arteriales son más frecuentes en las arterias femoral
y pulmonar
• Por causas no explicadas, la incidencia de trombosis es mayor en la nefropatía membranosa. El riesgo de
trombosis es proporcional a la gravedad de la hipoalbuminemia, siendo elevado si la albúmina sérica es
inferior a 2 g/dL (20 g/L [29 mmol/L]).
• La trombosis de la vena renal, unilateral o bilateral, tiene una incidencia muy elevada en pacientes adultos
con síndrome nefrótico (2%-28% según las series), y es todavía mayor en la nefropatía membranosa(20%-
60%). Otras nefropatías con riesgo aumentado de trombosisde la vena renal son la glomerulonefritis
membranoproliferativa y la nefropatía del lupus eritematoso sistémico

17. • La presentación clínica puede ser aguda sintomática (Nefropatías de origen vascular) o, más
frecuentemente, crónica, con poca sintomatología. Muchas veces el diagnóstico se establece ante la
aparición de un edema en los miembros inferiores desproporcionado para el grado de hipoalbuminemia
(sobre todo si la trombosis se extiende hasta la cava) o de una embolia de pulmón (detectable hasta en el
35% de los pacientes con trombosis de la vena renal). No obstante, no se justifica la realización de cribado
diagnóstico de trombosis de la vena renal en todos los pacientes con síndrome nefrótico, sino sólo en
aquellos en los que exista un deterioro rápido e inexplicable de la función renal, dolor agudo en la fosa
lumbar, hematuria macroscópica o clínica sugerente de tromboembolia pulmonar.
• Entre los mecanismos propuestos para explicar la elevada incidencia de trombosis en estos pacientes, se
incluyen anomalías en la agregación plaquetaria, en las proteínas de la coagulación y en la fibrinólisis, como
consecuencia directa de la proteinuria Se ha atribuido especial importancia al déficit de antitrombina.
Otros factores involucrados son: trombocitosis, estasis venosa, lesión endotelial, aumento de la viscosidad
sanguínea, hiperlipemia y administración de diuréticos y glucocorticoides. La mayor incidencia de
trombosis de vena renal se ha intentado explicar a través de la formación intrarrenal de trombina y la
hemoconcentración secundaria a la ultrafiltración que se produceen el glomérulo renal.
•

18. • Infecciones
• Los pacientes con síndrome nefrótico, especialmente los niños, presentan un riesgo aumentado de
infecciones de todo tipo, especialmente bacterianas, con elevada morbilidad y una mortalidad
estimada del 1,5%-4,5%. Hay mayor prevalencia de peritonitis espontánea en niños y de celulitis
en adultos. Los gérmenes implicados suelen ser bacterias encapsuladas, particularmente
Streptococcus pneumoniae. La celulitis se presenta en pacientes muy edematosos a partir de una
lesión cutánea, la mayoría de las veces yatrógena (venopunción, biopsia de grasa subcutánea). Los
microorganismos implicados son el estreptococo b-hemolítico y diversos gramnegativos. El
déficit de IgG, las anomalías en factores de la vía alternativa del complemento, el déficit de zinc y
transferrina, los trastornos de la inmunidad celular y el uso de fármacos inmunodepresores
contribuyen a esta mayor predisposición a la infección.

19. • Hipovolemia e insuficiencia renal aguda
• Hasta el 34% de los pacientes con síndrome nefrótico sufren deterioro de la función renal,
facilitado por episodios de hipovolemia, especialmente en situaciones de hipoalbuminemia grave
o tras un tratamiento intenso con diuréticos. Suele afectar a pacientes de edad avanzada y con
histología de síndrome nefrótico por cambios mínimos, en los que existe una intensa
hipoalbuminemia. En estas circunstancias, el volumen plasmático efectivo y, por tanto, la
perfusión renal se encuentran muy disminuidos, con lo que puede producirse una necrosis tubular
aguda de origen isquémico que suele ser reversible.
• También puede aparecer insuficiencia renal aguda no asociada a hipovolemia, bien por edema
intrarrenal, bien por disminución de la permeabilidad secundaria a la fusión de los podocitos y al
descenso del coeficiente de ultrafiltración, o por la administración de fármacos que bloquean el
sistema renina-angiotensina, como los AINE o losanticalcineurínicos.

20. • Otras complicaciones
• En el síndrome nefrótico de larga duración pueden aparecer otras
complicaciones. Así, la proteinuria continuada y el aumento del
catabolismo renal de las proteínas desencadenan un balance
negativo de nitrógeno y una malnutrición proteica. De hecho, los
pacientes con síndrome nefrótico pierden entre un 10% y un 20% de
su masa magra. Se han descrito trastornos endocrinos y alteraciones
tubulares proximales, como glucosuria, hiperfosfaturia y síndrome
de Fanconi, entre otros. Por último, el aumento en la fracción sérica
libre de algunos fármacos de elevada fijación proteica puede
facilitar la aparición de efectos secundarios. Especial precaución
debe seguirse con el uso de anticoagulantes orales y de fármacos
hipolipemiantes del tipo de los fibratos (riesgo aumentado de
rabdomiólisis).

21. DIAGNOSTICO
• Ante un enfermo con síndrome nefrótico, reviste especial importancia filiar
su causa, ya que, si bien existe un tratamiento general, el tratamiento de la
enfermedad de base es prioritario. La evaluación clínica y de laboratorio
deben adecuarse al contexto clínico del paciente. Así, no se ha demostrado
la utilidad de la determinación indiscriminada de pruebas serológicas en todo
síndrome nefrótico, salvo que exista la sos pecha de un proceso sistémico
subyacente. Del mismo modo, ante todo adulto con síndrome nefrótico no es
necesario buscar una neoplasia con pruebas costosas y molestas, salvo que la
anamnesis y la exploración física muestren algún dato sospechoso. Es
aconsejable un estudio de sangre oculta en heces en mayores de 50 años,
mamografía en mujeres mayores de 40 años y un antígeno prostático en
varones mayores de 50 años. También hay que recordar que la velocidad de
sedimentación está elevada en más de 2/3 de los pacientes con síndrome
nefrótico, sin que indique la existencia de un trastorno sistémico.
• Si tras esta evaluación inicial no se descubre la causa del síndrome
• nefrótico, estaría indicada la biopsia renal, por las implicaciones pro-
nósticas y terapéuticas que representa.

23. TRATAMIENTO
• Independientemente de la causa del síndrome nefrótico, existe un tratamiento general que pretende
disminuir la morbimortalidad de estesíndrome y que incluye medidas higiénicas, dietéticas y
farmacológicas.
• El edema no suele tener mayor trascendencia clínica. En ocasiones puede ser grave, con derrame pleural y
pericárdicoacompañante. El objetivo del tratamiento no es tanto conseguir la desaparición completa de los
edemas como reducirlos hasta un nivel tolerable
• DIETA
restricción de sal a 5 g diarios (equivalente a 2 g y a 85 mEqde sodio). En los períodos de máximo edema
(anasarca), debe restringirse parcialmente la ingestión de líquidos, que nunca debe superarla diuresis.
• Medidas posturales
• El reposo en decúbito supino es recomendable en la anasarca, ya que favorece la diuresis al disminuir la
presión hidrostática de las extremidades inferiores y pasar líquido desde el espacio intersticial hacia el
plasmático. La colocación de vendas elásticas hasta la raíz del muslo,junto con una adecuada profilaxis
antitrombótica, favorece la diuresis

24. • Medidas posturales
• El reposo en decúbito supino es recomendable en la anasarca, ya que favorece la diuresis al
disminuir la presión hidrostática de las extremi-dades inferiores y pasar líquido desde el espacio
intersticial hacia el plasmático. La colocación de vendas elásticas hasta la raíz del muslo, junto con
una adecuada profilaxis antitrombótica, favorece la diuresis
• Diuréticos
• Las medidas dietéticas no suelen ser suficientes para conseguir un balance negativo de agua y sodio,
por lo que es habitual la utilización
• En casos refractarios y con hipoalbuminemia inferior a 2 g/dL (20 g/L [29 mmol/L]) e hipovolemia,
se ha sugerido el empleo de unaperfusión i.v. de albúmina concentrada pobre en sal (20-40 g),
asociadaa furosemida (40-80 mg), ya que teóricamente facilitaría la secreción tubular de furosemida
mediada por albúmina y mejoraría la respuestadiurética, si bien los resultados de los estudios no son
concluyentes y,en cualquier caso, muy modestos.

25. • Hipoproteinemia
• A pesar de que la proteinuria mantenida puede producir malnutrición proteicocalórica, las dietas
hiperproteicas no se recomiendan, ya que inducen mayor proteinuria, que puede agravar la lesión
glomerular renal. Se recomienda la ingesta de 0,8-1 g/kg de peso y día de proteínas de alto valor
biológico (dieta normoproteica). En los niños sí se reco- mienda una ingesta algo superior (1,5
g/kg/24 h) para prevenir alteraciones del crecimiento la ingesta calórica debe ser elevada 35 kcal/kg
de peso al dia para garantizar una adecuada síntesis hepática de pro- teínas. En los pacientes con
deterioro de la función renal y síndrome nefrótico no se recomiendan las dietas hipoproteicas.
• Los IECA, los antagonistas de los receptores de la angiotensina II y los antialdosterónicos son
fármacos muy eficaces para disminuir de forma ines- pecífica la proteinuria. Su asociación, si bien tiene
un efecto sinérgico, pre- senta una tasa elevada de efectos secundarios (hiperpotasemia e insuficiencia
renal aguda), por lo que no se aconseja combinar estos fármacos, salvoque se garantice una estricta
monitorización por personal experimentado

26. • Hiperlipemia
• Dado que la hiperlipemia puede representar un factor de riesgo de enfermedad vascular acelerada,
debe tratarse de forma activa. A pesar de las medidas higiénico-dietéticas, en la mayoría de los
pacientes se hace necesario el tratamiento farmacológico con el objetivo de conseguir un colesterol
LDL inferior a 100 mg/dL. Las estatinas son de elección en monoterapia. La asociación de estatinas
con ezetimiba ha demostrado ser eficaz para disminuir la morbilidad cardiovascular en pacientes con
enfermedad renal crónica, si bien se desconoce si esta eficacia es trasladable al síndrome nefrótico.
• Los fibratos mejoran los triglicéridos, con un efecto más discreto sobre el colesterol. Si se utilizan,
se debe reducir su dosis en al menos un 50%, ya que su fracción libre está aumentada en situaciones
de hipoalbuminemia; si no se ajusta la dosis, se favorecerá la aparición de miopatía y rabdomiólisis,
especialmente si se utilizan combinados con las estatinas. Si bien fisiopatológicamente es una opción
interesante, se desconoce la utilidad de los inhibidores de la PCSK9 en la dislipemia del síndrome
nefrótico.

27. • Tx complicaciones de infecciones
•Toda infección debe diagnosticarse y tratarse de forma precoz y agre- siva. Algunos autores
recomiendan el empleo de penicilina profiláctica en niños, por lo menos mientras están
edematosos, como medida eficaz para prevenir infecciones por neumococo. La administración
mensual de inmunoglobulinas (10-15 g) podría disminuir el riesgo de infecciones si la IgG sérica
es inferior a 600 mg/dL.
• Se aconseja la vacunación frente al virus de la varicela zóster y frenteal neumococo, con al menos
una dosis de vacuna conjugada (VNC13)y, posteriormente, vacuna polisacárida (VNP23) cada 5
años

28. •TX para complicaciones tromboticas
•Iniciar tratamiento con heparina, seguido de anticoagulación oral durante al menos 6 meses. Si
persiste el síndrome nefrótico, es aconsejable mantener la anticoagulación, por lo menos hasta que
la albúmina séricasea superior a 2 g/dL (20 g/L [303 mmol/L]).
• La mayoría de los centros mantienen políticas de anticoagulación profiláctica con heparinas de
bajo peso molecular o con anticoagulantes orales en aquellas situaciones de alto riesgo
(encamamiento prolongado, intervenciones quirúrgicas) o en pacientes con nefropatía
membranosa o con albúmina sérica inferior a 2 g/dL (20 g/L [303 mmol/L]). Si bien la evidencia es
pequeña, pueden usarse los nuevos anticoagulantes orales en caso de fallo terapéutico de los
anticoagulantes clásicos. No hay evidencia que justifique la utilización de antiagregantes
plaquetarios.