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1. EN ODONTOPEDIATRÍA
HISTORIA CLÍNICA
HISTORIA CLÍNICA
UNIVERSIDAD JOSE ANTONIO PAEZ
FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA DE ODONTOLOGíA
ODONTOLOGÍA DEL NIÑO Y ADOLESCENTE
Prof: Od. María Gabriela De Freitas.

2. HISTORIA CLÍNICA
ES UN DOCUMENTO MÉDICO-LEGAL QUE SURGE DEL CONTACTO ENTRE EL
PROFESIONAL DE LA SALUD Y EL PACIENTE, DONDE SE RECOGE EN FORMA
ESCRITA, CLARA Y ORDENADA TODOS LOS DATOS E INFORMACIÓN
RELATIVA A UN PACIENTE, QUE SIRVE DE BASE PARA UN DIAGNÓSTICO,
PRONÓSTICO Y TRATAMIENTO.

3. IMPORTANCIA
ADECUADA
RELACIÓN
ODONTÓLOGO -
PACIENTE - PADRES.
ORIENTA SOBRE
EVOLUCIÓN DE LA
ENFERMEDAD Y SU
TRATAMIENTO.
DOCENCIA,
INVESTIGACIÓN
CLÍNICA Y
EPIDEMIOLÓGICA.
EVALUACIÓN,
PLANIFICACIÓN,
GESTIÓN SANITARIA.
UTILIZACIÓN EN CASOS LEGALES

4. PASOS ANAMNESIS (DATOS PERSONALES,
ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES,
ENFERMEDAD ACTUAL)
EXAMEN CLÍNICO (EXTRAORAL, INTRAORAL,
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS)
DIAGNÓSTICO
PRONOSTICO
PLAN DE TRATAMIENTO
EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD
CONSENTIMIENTO INFORMADO

5. DATOS PERSONALES
NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS
EDAD Y SEXO
ESCUELA Y GRADO QUE CURSA
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO
NOMBRE Y OCUPACIÓN DE LOS PADRES
DIRECCIÓN Y TELÉFONOS
MOTIVO DE CONSULTA
ENFERMEDAD ACTUAL

6. MOTIVO DE CONSULTA
BREVE RELATO DE LOS PADRES O EL PACIENTE DONDE
EXPRESAN LAS CAUSAS PARA ASISTIR A LA CONSULTA.
DEBE ESCRIBIRSE USANDO LAS PROPIAS PALABRAS
DEL PACIENTE . “ENTRE COMILLAS”.

7. Se realizará la historia de la enfermedad actual de una
manera detalla y cronológica, donde se tomarán en cuenta:
- Inicio de la enfermedad o dolencia
- Signo sintomatología inicial, y actual. Zona afectada.
- Tipo y duración del dolor (dolor intenso, pulsátil, irradiado,
sordo, espontáneo, etc.).
- Momentos del día en que se presenta el dolor.
- Estímulos que calman o exacerban la sintomatología (frío,
calor, dulce).
-Medicación actual empleada.
- Si se consultó profesionalmente y que tratamiento fue
realizado para calmar la dolencia.
ENFERMEDAD ACTUAL
Relato de todo lo sucedido desde que el paciente enfermó
teniendo en cuenta un orden cronológico.
Aparición
Localización
Intensidad
Características
Irradiación
Atenuantes

8. ANAMNESIS
ANTECEDENTES FAMILIARES
ANTECEDENTES PERSONALES
GESTACIÓN, PARTO
LACTANCIA
INMUNIZACIONES
DESARROLLO PSICOMOTOR
HÁBITOS
DIETA

9. PADRES HERMANOS ABUELOS
ANTECEDENTES FAMILIARES

10. ANTECEDENTES PERSONALES
Gestación
Planificado: X roja en No, X azul en Si.
Edad de la madre y padre al momento del embarazo.
Número de embarazos: cuantos embarazos ha tenido la madre.
posición del paciente.
Tiempo de embarazo: Duración en semanas.
Tipo de parto: natural, cesárea.
Peso y medida del RC: en gramos y centímetros.
Lactancia
Materna, Artificial, Ablactación, A. Complementaria.
Especificar duración en meses e inicio de la ablactación / A.C.

11. ANTECEDENTES PERSONALES
Enfermedades
Padece de alguna enfermedad: Si en Rojo, No en Azul. De
presentar, escribir en observaciones un resumen.
Si está bajo tratamiento médico, especificar.
Visitas al odontólogo: Si en Azul, No en Rojo. Explicar su
comportamiento y el motivo de la misma (pasado).
Inmunizaciones: Especificar cuales vacunas faltan, Si en
Azul, No en Rojo.

12. E
S
Q
U
E
M
A
V
A
C
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O
N

13. E
S
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14. E
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15. ANTECEDENTES PERSONALES
Desarrollo psicomotor: Sedestación, Bipedestación,
Camino, 1er Diente, 1era Palabra. Edad en que realizo
cada actividad (en meses o años).
Hábitos: Si en Rojo, No en Azul. Succión digital,
Respirador bucal, biberon, chupón, onicofagia,
queilofagia, geofagia, enuresis, golosinas. Especificar
ocasión y frecuencia.
Dieta: Azul Balanceada, Rojo Hidrocarbonada y
Deficiente, resumen de las meriendas.
Higiene bucal

16. EXAMEN FÍSICO GENERAL
Cabeza: *Cráneo: Mesocefalico, Braquicefalico, Dolicocefalico,
*Cabello: Calidad, espesor, color, caracter
*Ojos: movimiento, simetría, reacción a la luz
*Orejas: simetria, forma, capacidad auditiva, lesiones
*Cara: mesoprosopo, euriprosopo, leptoprosopo
*Nariz: simetría, posición, desviación, obstrucción, alergias
*Mejillas: Planas, proyectadas
*Labios: Competencia, tamaño, textura, comisuras
*Cuello: cadena ganglionar, tiroides, dolor
Tronco: Biotipo: Mesomorfo, endomorfo, ectomorfo.
Extremidades superiores - inferiores: tonicidad, simetría, lesiones.

17. SIGNOS VITALES: Será importante su valoración, para cerciorarse de
posibles alteraciones de riesgo sistémico, entre los signos a tomar
en cuenta tenemos:
EXAMEN FÍSICO GENERAL
FRECUENCIA RESPIRATORIA: CANTIDAD
DE RESPIRACIONES POR MINUTO, POR LO
GENERAL SE MIDE EN REPOSO. PUEDE
AUMENTAR CON LA FIEBRE Y OTRAS
AFECCIONES MÉDICAS.

18. EXAMEN FÍSICO GENERAL
TENSION ARTERIAL

19. EXAMEN FÍSICO GENERAL
FRECUENCIA CARDIACA

20. EXAMEN FÍSICO GENERAL
TEMPERATURA

21. EXAMEN FÍSICO GENERAL

22. EXAMEN INTRABUCAL
*Examen intraoral de tejidos blandos
Labios - Carrillos - Lengua
Encías - Piso de boca - Frenillos labiales
y linguales
Paladar duro - Paladar blando
*Tipo de perfil: Recto - Cóncavo - Convexo.
*ATM: Dolor, Desviación, Ruidos articulares
*Apertura maxima
*Masticación: Bilateral - Unilateral
*Examen intraoral de tejidos duros
Numero de dientes - Forma - Color
Posición - Presencia de lesiones
Desarrollo dental - Movilidad dentaria
Oclusión - Índice de placa

23. EXAMEN INTRABUCAL
Odontodiagrama

24. Lesion cariosa
Indicación de Extracción X
Extracción realizada X
Endodoncia realizada I
Endodoncia indicada I
Restauraciones
Restauraciones
defectuosas
Diente en erupción O
Sano S
EXAMEN INTRABUCAL

25. EXAMEN INTRABUCAL
INDICE CEO: DIENTES PRIMARIOS
CARIADOS, EXODONCIAS INDICADAS Y OBTURADOS
C__ EI __ O __
INDICE CPOD: DIENTES PERMANENTES
CARIADOS, EXTRAIDOS, EXODONCIAS INDICADAS,
OBTURADOS Y SANOS
C __ E __ EI__ O__ S__
*PIEZAS SANAS NO SE SUMAN

26. ANÁLISIS DE LA OCLUSIÓN
Relación canina
CLASE I: CÚSPIDE CANINO SUP OCLUYE CON EL BRAZO
DISTAL DEL CANINO INFERIOR
CLASE II: CÚSPIDE DEL CANINO SUPERIOR OCLUYE POR
DELANTE DEL BRAZO DISTAL DEL CANINO INFERIOR
CLASE III: CÚSPIDE DEL CANINO SUPERIOR OCLUYE POR
DETRÁS DEL BRAZO DISTAL DEL CANINO INFERIOR

27. ESCALÓN RECTO: CARAS DISTALES DE LOS 2DOS
MOLARES PRIMARIOS ESTÁN UBICADOS EN EL MISMO
PLANO.
ESCALÓN MESIAL: LA SUPERFICIE DISTAL DEL SEGUNDO
MOLAR PRIMARIO INFERIOR SE ENCUENTRA POR
DELANTE DE LA SUPERFICIE DISTAL DEL SEGUNDO
MOLAR PRIMARIO SUPERIOR
ESCALÓN DISTAL: LA SUPERFICIE DISTAL DEL SEGUNDO
MOLAR PRIMARIO INFERIOR SE ENCUENTRA POR
DETRÁS DE LA SUPERFICIE DISTAL DEL SEGUNDO
MOLAR PRIMARIO SUPERIOR
PLANOS TERMINALES

28. CLASIFICACIÓN DE ANGLE
CLASE I: CÚSPIDE MESIO VESTIBULAR DEL 1ER MOLAR
SUPERIOR PERMANENTE OCLUYE EN EL SURCO MESIO
VESTIBULAR DEL 1ER MOLAR INFERIOR PERMANENTE
CLASE II: CÚSPIDE MV DEL 1ER MOLAR SUPERIOR
PERMANENTE OCLUYE POR DELANTE DEL SURCO MESIO
VESTIBULAR DEL 1ER MOLAR INFERIOR PERMANENTE
CLASE III: CÚSPIDE MV DEL 1ER MOLAR SUPERIOR
PERMANENTE OCLUYE POR DETRÁS DEL SURCO MESIO
VESTIBULAR DEL 1ER MOLAR INFERIOR PERMANENTE

29. OVERJET Y OVERBITE
Overjet
Overbite
DISTANCIA HORIZONTAL ENTRE
CARA PALATINA DEL INCISIVO
CENTRAL SUPERIOR PERMANENTE Y
CARA VESTIBULAR DEL INCISIVO
CENTRAL INFERIOR PERMANENTE
DISTANCIA QUE EXISTE ENTRE EL
BORDE INCISAL DEL INCISIVO
CENTRAL SUPERIOR PERMANENTE
CON EL BORDE INCISAL DEL INCISIVO
CENTRAL INFERIOR PERMANENTE

30. EXAMEN INTRABUCAL
IHOS
ÍNDICE DE HIGIENE ORAL SIMPLIFICADO
0,0 A 1,2 A BUENA HIGIENE
1,3 A 3,0 REGULAR HIGIENE
3,1 A 6,0 MALA HIGIENE
IHOS = IMA + IC

31. REGISTRO DIETETICO
Escala
Puntaje Máximo 144
Puntaje mínimo 10
10-33 Bajo riesgo cariogénico
34-79 Moderado riesgo cariogénico
80-144 Alto riesgo cariogénico

32. EXAMEN INTRABUCAL
NIVELES DE RIESGO
RIESGO DE CARIES DENTAL
PROBABILIDAD DE QUE EL
PACIENTE SUFRA UN
DESEQUILIBRIO BUCAL QUÍMICO E
IÓNICO QUE DESMINERALICE EL
ESMALTE DENTAL.
CLASIFICACIÓN SEGÚN EL
RIESGO DE CARIES DENTAL
NIVEL 0: PACIENTES QUE NO TIENEN
RIESGO DE CARIES DENTAL.
NIVEL 1: RIESGO BAJO.
NIVEL 2: RIESGO MODERADO.
NIVEL 3: RIESGO ELEVADO.

33. NIVELES DE RIESGO
*EXISTENCIA DE LESIONES CARIOSAS
CLÍNICAS O RADIOGRAFÍAS
*PRESENCIA DE RESTAURACIONES EN BOCA
*UTILIZACIÓN DE AGENTES FLUORADOS
*INGESTA DE CARBOHIDRATOS Y AZUCARES
ENTRE COMIDAS
*HIGIENE BUCAL
*MOTIVACIÓN DEL PACIENTE
0 1 2 3
0-3 SE SUMAN Y SE DIVIDEN ENTRE 6, SE REDONDEA
1 BAJO RIESGO, 2 MODERADO, 3 ALTO RIESGO.

34. EXAMEN INTRABUCAL
NIVELES DE
RIESGO

35. EXAMEN INTRABUCAL
NIVELES DE
RIESGO

36. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
RADIOGRAFIAS
Periapical Interproximal Oclusal Panorámica
Oclusal

37. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
RADIOGRAFIAS
RADIOGRAFÍAS PERIAPICALES:
Relacion entre dentición primaria y permanente.
Germen dentario
Lesiones cariosas y su extensión.
Alteraciones pulpares
Imágenes peri e inter radiculares
Lesiones de furca
Conductos radiculares
Lesiones periodontales
Fracturas

38. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
RADIOGRAFIAS
RADIOGRAFIAS INTERPROXIMALES :
Relaciones interproximales de molares
Lesiones cariosas interproximales y oclusales
Alteraciones pulpares
Recidivas de caries debajo de restauraciones
Cresta alveolar
Ligamento periodontal
Imágenes interradiculares
Altura de hueso alveolar

39. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
RADIOGRAFIAS
RADIOGRAFÍAS OCLUSALES:
Fracturas alveolares, palatinas o de la
mandibula
Lesiones quísticas o tumorales
Dientes incluidos
Cuerpos extraños
Relación de incisivos y caninos con su
gèrmen permanente

40. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
RADIOGRAFIAS
RADIOGRAFÍAS PANORAMICAS
Visión Integral
Secuencia de Erupción
Anomalías de numero y posición
Visión general de las vías aéreas
Desarrollo condilar
Medición de las ramas de la mandíbula

41. PRONÓSTICO
PREDICCIÓN DEL CURSO PROBABLE
DE UNA ENFERMEDAD
FAVORABLE
DESFAVORABLE
RESERVADO
BASÁNDOSE EN LA COLABORACIÓN DE LOS
PADRES, CONDICIÓN GENERAL DEL PACIENTE, SU
HIGIENE Y NIVEL DE RIESGO, EMITIR UN JUICIO
SOBRE LA POSIBLE RESOLUCIÓN DEL CASO.

42. CONCLUSIÓN DIAGNÓSTICA
Conductual:
Area psicosocial del paciente, edad, sexo, nivel educativo, posición del grupo
familiar, antecedentes de atención odontológica, comportamiento durante
la consulta, técnicas de adaptación.
Estado de la salud-enfermedad general:
Enfermedades del paciente, hallazgos del examen físico (percentil, peso,
talla, perfil, ATM, cráneo, cuello, extremidades, etc.)
Estado de la salud-enfermedad bucal:
Tejidos blandos, IHOS, tipo de dentición, CPOD, ceo, patologías pulpares,
relación molar, relación canina, over jet, overbite, tipo de mordida,
anomalías de posición.

43. ES UN PROCEDIMIENTO NORMATIZADO EN LA RELACIÓN MÉDICO
PACIENTE EN LA CUAL EL PROFESIONAL EXPLICA AL PACIENTE
CAPACITADO EL ALCANCE DE LA INTERVENCIÓN DIAGNÓSTICA Y/O
TERAPEÚTICA QUE SE LE VA A REALIZAR, SUS RIESGOS Y BENEFICIOS,
ASÍ COMO SUS POSIBLES ALTERNATIVAS.
CONSENTIMIENTO INFORMADO

44. ANEXAR A LA HISTORIA CLÍNICA:
Hoja de asignación (triaje) firmado y sellado.
Cartón de vacunas.
Fotocopia cedula del representante.
Fotocopia partida de nacimiento del paciente.
Fotocopia cedula del niño (si posee).
Solo está autorizado a traer al paciente a la consulta el padre, la madre
o representante legal del mismo. El paciente no puede asistir solo.
IMPORTANTE!!