Este documento presenta una guía sobre la realización de historias clínicas en un hospital militar. Incluye secciones sobre la recopilación de datos del paciente, el examen físico y los sistemas afectados, posibles diagnósticos y pronósticos, y exámenes complementarios que pueden realizarse.

1. HOSPITAL MILITAR CENTRAL
DEPARTAMENTO DE CIRUGIA
MAXILOFACIAL
HISTORIA CLINICA

2. Es el registro escrito de la
situación de salud o enfermedad
de un paciente y constituye un
documento medico - legal en el
cual se consigna de manera
ordenada los datos obtenidos
durante su evaluación y
tratamiento.
HISTORIA CLINICA

3. Es la primera observación que se
tiene del paciente, debiéndose tener
en cuenta lo siguiente:
Estado de gravedad
Edad aparente
Signos destacados
1.- ECTOSCOPIA

4. 2.- ANAMNESIS
Es una parte de la historia clínica que
reúne datos personales y familiares del
paciente.
Puede ser:
Directa
Indirecta
PARTES DE LA ANAMNESIS
A.- Filiación
B.-Enfermedad actual
C.- Antecedentes

5. NOMBRE
GRADO
SEXO
EDAD
RAZA
ESTADO CIVIL
LUGAR DE NACIMIENTO
DIRECCION
TELEFONO
RELIGION
FECHA DE INGRESO AL HMC
FECHA DE CONFECCION DE HC
A.-FILIACION

6. •Son aquellos factores que motivan al paciente a solicitar la asistencia.
SINTOMAS PRINCIPALES
•Tratar de precisar el inicio para tener el tiempo transcurrido y en forma genérica
catalogar si la enfermedad es aguda o crónica.
TIEMPO DE LA ENFERMEDAD
•Puede ser : insidiosa o brusco
FORMA DE INICIO DE LA ENFERMEDAD
•Es el proceso evolutivo de una enfermedad. Puede ser: Progresivo, intermitente y
estacionario.
CURSO DE LA ENFERMEDAD
•Aquí debe consignarse la narración que hace el paciente de su sintomatología desde el
inicio de la enfermedad, las circunstancias en que empezó, la interrelación, el orden
cronológico de la aparición de síntomas.
RELATO DE LA ENFERMEDAD
CAUSA DE LA ENFERMEDAD
TRATAMIENTOS RECIBIDOS Y EXAMENES AUXILIARES
•SED, APETITO, ORINA, DEPOSICIONES Y SUEÑO
FUNCIONES BIOLOGICAS
B.- ENFERMEDAD ACTUAL

7. • A.P. GENERALES
• A.P. FISIOLOGICOS
• A. P.PATOLOGICOS
PERSONALES
• Se debe interrogar sobre
estado de salud y
enfermedad del padre,
madre, hermanos, abuelos
FAMILIARES
C.- ANTECEDENTES

8. A. PER. GENERALES
TIPO, SERVICIOS, No- DE HABITACIONES
TIPO (CARB., LIP., PROT)
CONSUMO (ALC.,DRO.,TAB.,
ADM. DE VACUNAS, DOSIS, EDAD CORRECTO
MEDICAMENTOSO, X CONTACTO
ALGUNA VEZ., REACCION., GRUPO SAN., DONACION
VIVIENDA
ALIMENTACION
HABITOS NOCIVOS
INMUNIZACIONES
ALERGIAS
TRANSFUCIONES

9. A. PER. FISIOLOGICOS
PRE NATAL
NATAL
LACTANCIA Y
ABLACTANCIA
MENARQUIA Y
REG. CATAMENIAL
ACTIVIDAD SEXUAL
ANTC. OBSTETRICOS
GESTACION (CURSO, TIEMPO AL MOMENTO).
EDAD GESTACIONAL, PRESENT. (CEF, POD)
LACT. MATERNA , ARTIFICIAL, TIEMPO, TIPO
FUR. NORMAL, ALTERACIONES
EDAD. DE INICIO, FRECUENCIA DE ACTIV.
RELAC: HETER., U HOMOSX.
No- DE PARTOS, EUTO, DISTOC.,
CESARIAS Y ABORTOS

10. A. PER. PATOLOGICOS
ENF. DE LA INFANCIA
ENF. DE LA
ADOLECENCIA
JUVENTUD, ADULTES
HOSPITALIZACIONES
SARAMP., DIFT.,POLIOMEL,. TOSF., VARICELA
TBC, DM, HTA, HEPATITIS, ENF. AUTOINMUNES
FIEB. AMARILLA, TIFOIDEA, ETC.
NUMEROS, INTERV. QX, PROC. AGRESIVO PARA
DX, ACCIDENTES Y TRAUMATISMO

11. ANTECEDENTES FAMILIARES
PADRES
CONYUGUE
HIJOS
HERMANO
ABUELOS
VIVE (SI-NO) CAUSA, PATOLOGIA
VIVE (SI-NO) CAUSA, PATOLOGIA
No- SEXO, PATOLOGIAS
PATOLOGIA
VIVE (SI-NO), X LA SENECTUD, CAUSA
A
L
C
O
H
O
L
T
A
B
A
C
O

12. 3.- EXAMEN FISICO
•Temperatura, Frecuencia respiratoria, Frecuencia del
pulso, Presión arterial, Peso y talla
FUNCIONES VITALES
•Estado de gravedad, facies, tipo constitucional,
actitud, estado de nutrición, estado de hidratación,
estado mental y grado de colaboración
ASPECTO GENERAL
•Color, temperatura, humedad, consistencia, hallazgos
anormales ( lesiones elementales primarias o
secundarias).
EXAMEN DE PIEL Y FANERAS
GLASGOW
•Incluye inspección palpación en forma comparativa,
con movimientos lentos y suaves :localización ,
numero tamaño forma , dolor
SISTEMA LINFATICO

13. LESIONES ELEMENTALES PRIMARIAS LESIONES ELEMENTALES SECUNDARIAS

14. INTERPRETACION
TCE leve: 14 -15
TCE moderado: 9 – 13
TCE severo: ≤8 de mal pronóstico, requiere: Intubación y reanimación inmediata

15. 4.- EXAMEN REGIONAL O
ESPECIFICO
A.- Cráneo: Forma y tamaño
*** En caso de alguna lesión
mencione la región en la cual se
localiza la lesión

16. •Globo ocular ( tamaño, movimiento), cornea ( tamaño, brillo,
humedad, trasparencia), iris (color, característica)
R. ORBITARIO
• Nariz ( forma, tamaño), tabique nasal (posición, integridad)
R. NASAL
• Pabellones auriculares ( forma, consistencia,
características, alteraciones).
• R. mastoides ( palpar puntos de dolor).
R. AURICULAR Y MASTOIDEA
R. ORAL
B.- REGIONES DE LA CARA

17. Consignar los hallazgos
considerando como limites:
Superior: borde del maxilar
inferior
Inferior: borde de ambas
clavículas
C.- CUELLO

18. REGIONES DE LA CARA
D.- EXAMEN
ESTOMATOLOGICO
• EL EXAMEN COMIENZA DESDE QUE INGRESA EL PACIENTE.
• OBSERVAR LA EXPRESION FACIAL, REGIONES NASOGENIANAS,
MENTONIANA, CARA EXT. LABIOS, COMISURAS AL MOMENTO DE
ABRIR LA BOCA SI ES ARMONICO O HAY BRINCOS.

19. ATM - LABIOS
 RUIDOS, DOLOR Y
MEDICION DE LA APERTURA
BUCAL.
 CARA SUP.-INF. ROSADO
PALIDO FRENILLO LABIAL
SUP-INF, CAUSA
DIASTEMAS Y SEPARAC.
DENT. SI HAY NODULOS
PALPACION BIDIGITAL

20. MEJILLAS - LENGUA
 COLOR ROSADO
PALIDO, FONDO
ROSADO MAS
INTENSO POR LA
VASC. CON-STENON.
 DIV. DORSO-VIENTRE Y
BORDES, LINEA MEDIA,
V LINGUAL PAPILAS
CALICIF. FUNGIF.
FILIFORM.

21. PISO DE BOCA – ITSMO FAUCES
 FRENILLO LINGUAL, SALIDA CONDUCTOS
WHARTON, RIVINUS ZONA VASCULARIZADA
 PRONUNCIAR LETRA “A” Y PRES. SUAVEM DORSO,
PILAR ANT-POST, CRIPTA AMIGDALINA Y LAS
AMIGDALAS DERECHA E IZQUIERDA.

22. PALADAR - ENCIA
 SE DIVIDE EN PD (RAFE PALT. PAPIÑA INCISIVA,
RUGAS) Y PB (ROSADO UVULA AYUDA EN LA
DEGLU- Y FONACION.
 DIV. VEST-PAL. O LING ENCIA LIBRE Y ADH. COLOR
ROSADO INTENSO Y PUNTILLADO.

23. OCLUSION - ODONTOGRAMA
 FRACTURADOS, DESPLAZADOS, GIROVERSADOS,
CAMBIO DE COLOR, MOVILIDAD, SENSIBILIDAD A
LA PERCUSION, OCLUSION INTERFERENCIAS.

24. E.- EXAMEN POR SISTEMAS
APARATO RESPIRATORIO
Tos, expectoración, hemoptisis,
disnea, asma bronquial.
Aparatocardiovascular
Palpitaciones, cianosis,
hipertensión arterial

25. ANAMNESIS - II.ENFERMEDAD ACTUAL- REVISION POR
APARATOS Y SISTEMAS
APARATO LOCOMOTOR
Limitación funciona, Dolor,
Hinchazón
AparatoURINARIO
Disuria, nicturia, incontinencia
urinaria, poliuria, oliguria, anuria,
aspecto de la orina

26. DIAGNOSTICO
Es la parte de la Medicina que por
objeto de identificación de una
enfermedad fundamentándose en los
signos y síntomas de la enfermedad.
Son de 3 tipos:
 Presuntivo
 Diferencial
 Definitivo

27. Diagnóstico presuntivo
hipótesis de diagnóstico
Incluyen aquellas lesiones que presentan cuadro clínico semejantes
Ejemplo:
Cronología : Entre 1 y 5 días
Clínica: Bordes difusos , ausencia
de fluctuación , eritema brillante .
Dolor : Difuso , mal delimitado
Pus: ausente
Diagnostico presuntivo: Celulitis

29. Exámenes complementarios
Son exámenes auxiliares, que complementan los hallazgos
clínicos.
Debemos recordar que estos exámenes están siempre
relacionados con los hallazgos clínicos.

30. PUEDEN SER:
Especifico: Reactor de
Montenegro.
Semi especifico: Dosis de
calcio sérico.
Inespecífico: Hemograma.

31. TIPOS DE EXÁMENES
Hematológicos Citología
exfoliativa
Exámenes
a través de
la imagen
Biopsia

32. • RR
• CU
• REACCIONES
SEROLOGICAS
• CULTIVOS Y
ANTIBIOGRAMA
• HEMATOLOGICOS
BIOQUIMICOS
• HEMOGRAMA
Indicado toda ves
que se sospeche
de la alteración de
las células
sanguíneas en el
curso de la
enfermedad
Generalmente en
una misma
enfermedad
puede estar
comprometido
más de un
elemento.
Son realizadas
con suero del
propio paciente,
buscando
alteraciones
específicas de
determinadas
enfermedades.
Se usa con la
finalidad de saber
cuales
son los
microorganismos
responsables por
la infección.
H
E
M
A
T
O
L
O
G
I
C
O
S

33. HEMOGRAMA
 Valores normales
 Hematíes (adultos)
◦ Mujeres: 4,2 - 5,4 millones/mm³
◦ Hombres: 4,6 - 6,2 millones/mm³
 Hemoglobina (adultos)
◦ Mujeres: 11,5 - 14,5 g/dL
◦ Hombres: 13,5 - 16,0 g/dL
 Hematocrito (adultos) Es la proporción
entre los hematíes y el plasma sanguíneo
◦ Mujeres: 37 - 42%
◦ Hombres: 40 - 50%

34.  Leucocitos :
◦ Valores normales: 4,5 - 10,5 mil/mm³
 Plaquetas
◦ Valores normales: 150.000 - 450.000 /mm³
 Fórmula leucocitaria: consiste en la diferenciación
de los distintos tipos de leucocitos de la sangre
mediante su observación al microscopio trás una
tinción o mediante diferencicación a través de un
contador hematólogico capaz de diferenciar las
poblaciones leucocitarias
◦ Se diferencian los siguientes tipos celulares básicos:
polimorfonucleares (de los cuales los neutrofilos
segmentados constituyen el 45-75%, eusinofilos 0-3% y
basofilos 0-2%), linfocitos (15-45%) y monocitos (5-10%)

35. Valores normales de glucosa en sangre
Valor normal: 70 –
105 mg/dl
Hipoglucemia: 40 –
50 mg/dl
Hiperglucemia: 128
mg/dl
HEMATOLOGICOS BIOQUIMICOS

36. CULTIVOS Y
ANTIBIOGRAMAS
La utilidad básica del antibiograma es
la instauración de un tratamiento
antibiótico correcto al paciente. Es
necesario conocer si el
microorganismo responsable de la
infección posee mecanismos que le
confieran inmunidad frente a algún
antibiótico para no incluirlo como
terapia.
REACCIONES
SEROLÓGICAS
Las enfermedades detectables con la serología
son las siguientes: sarampión, rubeola,
carbunco, sida, hepatitis viral sífilis y una
variedad de enfermedades más.

37. Citología exfoliativa
 La citología exfoliativa es un examen
complementario de diagnóstico, que
utiliza células exfoliadas para su
estudio microscópico.

38. Biopsia
Es la extirpación total o parcial de un tejido de un
organismo vivo para su estudio histológico.
Por incisión
• Toma de una
porción
representativa
de la lesión
Por escisión
• Extirpación de
toda la lesión
Por punción
• Por aspiración
del interior de
una lesión a
través de una
aguja fina.

39. Exámenes a través de la imagen
Radiológico Cintilografia
Tomografía
computarizada
Ultra - sonografía
Resonancia magnética

40. DIAGNOSTICO
Es la parte de la Medicina que por
objeto de identificación de una
enfermedad fundamentándose en los
signos y síntomas de la enfermedad.
Son de 3 tipos:
 Presuntivo
 Diferencial
 Definitivo

41. Pronóstico
Daño
anatómico
Daño
funcional
Recursos
terapéuticos
Condiciones
del paciente
Tipo de
enfermedad
-Bueno
-Malo
-Dudoso
Observado
desde el punto de
vista cuantitativo y
según el caso.
Es escogido
con mucho
criterio,
conociéndose
sus efectos
terapéuticos
y colaterales
indeseables.
Conocer el
estado
general del
paciente.
Debemos observar el
agente etiológico,
porque si persiste puede
modificar la evolución
de la enfermedad.

42. PLAN DE TRABAJO
 Luego de plantearse los problemas,
se planteará la solución de los
mismos tanto en lo referente a
precisar más el diagnostico como para
enfocar el tratamiento más adecuado.
 Incluye tres secciones para cada
problema: P. diagnostico, terapéutico
y educación al paciente.

43. PLAN DE TRABAJO
1.- PLANES DE DIAGNÓSTICO
 Constituido por todas aquellas medidas en
el curso de la evolución actual, con el fin
de clasificar el o los diagnósticos probables
relacionados con el problema, comprende
pruebas de laboratorio, radiográficos,
ecográficos, observaciones cultivos.

44. PLAN DE TRABAJO
2 .- PLAN TERAPÉUTICO
 Medicación
 Dieta
 Quirúrgico
 Fisioterapia
 Otros tratamientos especiales.

45. PLAN DE TRABAJO
3 .- EDUCACIÓN DEL PACIENTE
 Esta acción es de gran importancia,
es frecuente que el paciente ignora
casi por completo lo referente a la
enfermedad.

46. 1. HOJA DE FUNCIONES VITALES
 PERSONAL RESPONSABLE DE SU LLENADO:
ENFERMERA DE PISO O DE TURNO.
 PERIODO DE LLENADO: POR TURNO
MAÑANA, TARDE, NOCHE.
 CONTENIDO: TEMPERATURA, FRECUENCIA
RESPIRATORIA, PULSO, PRESIÓN ARTERIAL,
CONTENIDO EN ml DE DRENES, ORINA,
HECES.

47.  PERSONAL RESPONSABLE DE SU LLENADO:
MÉDICO O CIRUJANO MAXILO FACIAL
 PERIODO DE SU LLENADO: DIARIO A PRIMERA
HORA ( 8:00 AM) O POST QUIRURGICAMENTE.
 CONTENIDO: DIAS DE HOSPITALIZADOS Y
DIAS POST QUIRÚRGICO EN EL CENTRO DE
LA HOJA Y DIAGNOSTICO.
 SEGUIDAMENTE EN EL LADO IZQUIERDO SE
COLOCA FECHA Y HORA EN LA QUE SE
REALIZA LA EVOLUCIÓN .
 SEGUIDAMENTE SE REALIZA LA EVOLUCIÓN
SIGUIENDO EL SOAP.
2. HOJA DE EVOLUCION

48. 13 DIAS DE HOSP/ 02 DIAS POT QUIRURGICO
DIAGNOSTICO: FRACTURA MAXILAR
FECHA: 25 DE AGOSTO 09
HORA: 8: 00 AM
S: SUBJETIVA (TAL Y CONFORME COMO LO REFIERE EL
PACIENTE)
O: PARTE OBJETIVA. (TODO AQUELLO QUE PUEDE SER
OBSERVADO Y MEDIDO, EJEMPLO TEMPERATURA
AUMENTO DE VOLUMEN, PRESENCIA DE ADENOPA-
TIAS, PRESIÓN ARTERIAL)
A: APRECIACIÓN CLINICA:
- FAVORABLE
- ESTACIONARIA
- DESFAVORABLE
P : PRESCRIPCIÓN DE MEDICAMENTOS.
HOJA DE EVOLUCIÓN

49. S: SUBJETIVO
1.- Tipo de dolor: Según el tiempo de
evolución
 agudo
 Crónico
2.- Tipo de dolor. Según sus
características:
 Lancinante
 Opresivo
 Espástico
 Quemante
 Lacerante
3.- Localización del dolor.
 Leve
 Moderado
 Intenso
 Severo
4.- Irradiación del dolor:
 Azonas adyacentes
 Metamérica
 A zonas alejadas
 Con hiperestesia cutánea
5.- Presencia de otros síntomas que
acompañan al dolor:
 Dolor puro
 Dolor complicado con otra
sintomatología; DEPRESIÓN,
IMPOTENCIA FUNCIONAL,
NAÚSEAS, VÓMITOS.
 Dolor inhabilitante.

50. O: OBJETIVA
PACIENTE AFEBRIL, NORMOTENSO, ABEG, ABEN, ABEH, LOTEP ( LUCIDO
ORIENTADO EN TIEMPO ESPACIO Y PERSONA) ,
GLAS GOW 15, SE APRECIA AUNENTO DE
VOLUMEN EN REGIÓN GENIANA DERECHA DE CONSISTENCIA BLANDA,
FLUCTUANTE ZONA SIN AUMENTO DE TEMPERATURA, DOLORA A
LA PALPACIÓN; INTRAORALMENTE: SE APRECIA EN REGIÓN GINGIVO
DENTAL SUPERIOR DERECHA HERIDA QUIRÚRGICA SUTURADA CON LIGERO
AUMENTO DE VOLUMEN NO PRESENCIA DE SECRECIONES Y SUTURA EN
POSICIÓN , ZONA DE EQUIMOSIS ALREDEDOR DE LA SUTURA ( DE APROX.
2 CM).
APERTURA BUCAL DE APROXIMADAMENTE 25 mm
A: APRECIACIÓN CLINICA
 FAVORABLE
 DESFAVORABLE
 ESTACIONARIA

51. P : PRESCRIPCIÓN
PACIENTE QUEDA CON TERAPIA ANTIBIOTICA Y ANALGESICA,
PACIENTE QUEDA CON ORDEN DE RADIOGRAFÍA PANORAMICA
PACIENTE QUEDA CON INTERCONSULTA AL SERVICIO DE GASTROENTERO-
LOGÍA.( AL DÍA SIGUIENTE LA PRIMERA HOJA QUE DEBE APARECER EN LA
HISTORIA CLÍNICA ES LA RESPUESTA A LA INTERCONSULTA, LA TERAPEUTICA
PRESCRITA POR EL MÉDICO GASTROENTEROLOGO SERÁ TOMADA A PARTIR
DE ESE DÍA COMO NUESTRA Y SERÁ OBLIGACIÓN DEL SERVICIO DE CIRUGIA
MAXILO FACIAL COLOCARLA EN LA HOJA DE INDICACIONES Y SE COLOCARÁ
ENTRE PARENTESIS EL ESPECIALISTA QUE LA INDICO, EN ESTE CASO GASTRO-
ENTEROLOGO LOS DIAS INDICADOS Y EN QUE DÍA DE LA TOMA DEL MEDICA-
MENTO SE ENCUENTRA EL PACIENTE.
………………………………………………
SELLO Y FIRMA

52. FECHA:
HORA:
1. DIETA BLANDA HIPERPROTEICA / N.P.O (NADA POR VIA ORAL)
2. ANTIBIOTICOS: CEFALEXINA X 500 mg, TABLETA; UNA TABLETA
CADA 08 HORAS (VIA ORAL)
3. CLINDAMICINA X 300 mg AMPOLLA; UNA AMPOLLA ENDOVENOSA
CADA O8 HORAS EN VOLUTROL.
4. ANALGESICOS: KETOROLACO X 60 mg AMPOLLA; UNA AMPOLLA
ENDOVENOSA CADA O8 HORAS DILUIDO.
5. DEXAMETASONA X 4 mg AMPOLLA, UNA AMPOLLA ENDOVENOSA
CADA 08 HORAS DILUIDA
6. OMEPRAZOL X 20 mg CAPSULA ( GASTROENTEROLOGO , UNA
CAPSULA CADA 24 HORAS X LA MAÑANA 08:00 AM
(1ER DIA/ 10 DIAS).
7. C.F.V. / TURNO
------------------------------------
SELLO Y FIRMA
3. HOJA DE INDICACIONES

53. 4. HOJA DE NOTAS DE ENFERMERIA
Contiene:
Notas de ingreso , fecha , hora y la forma
en que el paciente ingreso y una breve
descripción de la condición del paciente.
Funciones vitales, biológicas y estado
general.
Evolución en el transcurso de la
hospitalización, deberá anotarse los
síntomas significativos observados y el
tratamiento realizado.

54. 5. HOJA DE CONTROL DE
MEDICAMENTOS
Contiene:
Nombre y apellido del paciente.
Numero de historia clínica.
Nombre del medicamento
suministrado.
Fecha de inicio y fecha en que se
descontinuó.
Las horas diarias en que se administra.

55. HOJA DE INTERCONSULTA
Se solicita evaluación , recomendaciones y
riesgo quirúrgico.
ANESTESIOLOGÍA
CARDIOLOGÍA , se solicita EKG
NEUMOLOGÍA, se solicita Rx de Tórax.

56. MODELO DE INTERCONSULTA
PACIENTE DE 24 AÑOS, SEXO MASCULINO EL CUAL PRESENTA
FRACTURA DESPLAZADA EN MAXILAR INFERIOR DEREHO , EL
CUAL REQUIERE DE TRATAMIENTO QUIRURGICO EN SALA DE
OPERACIONES MEDIANTE ANESTESIA GENERAL ; PARA
REDUCCIÓN DE FRACTURA MANDIBULAR DERECHA MEDIANTE
ABORDAJE INTRAORAL Y COLOCACIÓN DE MATERIAL DE
OSTEOSINTESIS. SE SOLICITA EVALUACIÓN RECOMENDACIONES
Y RIESGO QUIRURGICO.
INTERCONSULTA: CARDIOLOGIA
FECHA:
HORA :
………………………………
DR AAAA
CIRUJANO MAXILO FACIAL
UUHH: ……………………
PACIENTE: …………………………..

57. CLASIFICACIÓN DEL ESTADO FISICO DE SNA MODIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO
I PACIENTE SANO NORMAL - NINGUNA (REDUCIR EL STRESS)
II PACIENTE CON ENFERMEDAD SISTEMICA - POSIBLE REDUCCIÓN DEL STRESS
LEVE O MODERADA- Y OTRAS MODIFICACIONES SEGÚN
NECESIDAD.
III PACIENTE CON ENFERMEDAD SISTÉMICA - POSIBLES MODIFICACIONES ESTRICTAS
GRAVE QUE LIMITA LA ACTIVIDAD PERO NO NECESIDAD DE REDUCIR EL STRESS Y
ES INCAPACITANTE. DE LA CONSULTA MEDICA.
IV PACIENTE CON ENFERMEDAD SISTEMICA - TERAPIA DE EMERGENCIA MINIMA EN EL
GRAVE QUE LIMITA LA ACTIVIDAD Y PLANTEA CONSULTORIO; HOSPITALICESE PARA TX
UNA CONSTANTE AMENAZA PARA LA VIDA. COMPLICADO, CONSULTA MEDICA ESTRICTA.
V PACIENTE MORIBUNDO QUE NO VA VIVIR 24 - TX HOSPITALARIO DE APOYO SOLAMENTE
HORAS, SE LO OPERE O NO. COMO MANTENER VIA AEREA Y TRATAR LA
HEMORRAGIA.
RIESOS QUIRURGICOS

58. PACIENTE: ……………………………………………………….. EDAD: …………
SEXO: ……. DNI: …………………………… FECHA: …………………………….
HORA: …………………. SERVICIO Y CAMA: …………………………………..
DIAGNOSTICO PRE QUIRURGICO: …………………………………………….
DIAGNOSTICO POST QUIRURGICO: ………………………………………….
ANESTESIOLOGO: ……………………………………………………………………
ENFERMERA INSTRUMENTISTA: ………………………………………………
ENFERMERA CIRCULANTE: ……………………………………………………..
1ER CIRUJANO: …………………………………………………………………………….
2DO CIRUJANO: ……………………………………………………………………………
1ER AYUDANTE: …………………………………………………………………………..
2DO AYUDANTE: ………………………………………………………………………….
TIPO DE ANESTESIA: GENERAL ENTUBACIÓN: ORO-TRAQUEAL
HORA DE INICIO: ……………………….. HORA DE TERMINO: ……………………
6.- HOJA DE REPORTE QUIRURGICO

59. ACTO OPERATORIO:
1. ASEPSIA Y ANTISEPSIA
2. COLOCACIÓN DE CAMPOS QUIRURGICOS
3- COLOCACIÓN DE TAPONAMIENTO FARINGEO
4. INCISIÓN
5. LEVANTAMIENTO DE COLGAJO MUCO PERIOSTICO
6- OSTEOTOMIA
7. IDENTIFICACIÓN DE ZONA DE FRACTURA
8. REDUCCIÓN DE FRACTURA MEDIANTE OSTEOSINTESIS CON MINIPLACA Y
TORNILLOS DE TITANIO (COLOCAR LA CANTIDAD DE PLACAS EL TIPO DE PLACA
Y LA CANTIDAD DE TORNILLOS
DIAMETRO Y LONGITUD.
9. REPOSICIÓN DE COLGAJO MUCOPERIOSTICO
10- SUTURA
11- VERIFICACIÓN DE HEMOSTASIA-
12. VERIFICACIÓN DE HEMOSTASIA
13. RETIRO DE TAPONAMIENTO FARINGEO
14. PACIENTE PASA A SALA DE RECUPERACIÓN EN CONDICIONES ESTABLES BAJO
EFECTO DE LA ANESTESIA GENERAL.
……………………………………………………
SELLO Y FIRMA DE CIRUJANO
RESPONSABLE-
HOJA DE REPORTE OPERATORIO

60. EPICRISIS
 Constituye una información sucinta de la
enfermedad que ocasionó el internamiento
debiéndose consignar los datos mas
destacados de la anamnesis, examen
clínico, exámenes auxiliares, diagnóstico
definitivo, los problemas pendientes, y
finalizando con el pronóstico.

61. HOJA DE CONSENTIMIENTO
INFORMADO
En el caso de tratamientos
especiales realizar pruebas o
practicar intervenciones que
pueden afectar psíquica o
físicamente al paciente.