semiologia historia clinica

1. DOCENTE: C.D. Mg. RODRIGUEZ CABANILLAS
MILLETTE VANNESSA .
Curso: SEMIOLOGÍA
ESCUELA PROFESIONAL DE ESTOMATOLOGIA

2. Documento Medico legal usado por el personal
del área de la salud. Este documento contiene la
realización de la fase cognoscitiva de la relación
medico-paciente; así mismo datos personales de
este que con llevaran al análisis o síntesis,
conocidos como diagnostico y tratamiento.

3.  Documento científico, en el cual a través de
investigación metódica, se recopilan datos que
el operador necesite para la comprobación de
una hipótesis inicialmente planteada.
 Documento legal para el reconocimiento
forense o arbitrajes penales , por lo cual el
contenido tiene que ser veraz , escrito con
claridad, el diagnostico, plan tratamiento,
posibles complicaciones y variaciones, así
mismo las indicaciones a seguir del paciente,
para lograr los resultados previstos.

4.  Documento medico legal, que recoge
información ordenada, completa y precisa de
la experiencia que el odontólogo obtiene de
su relación directa con los pacientes.
 “ Expediente Medico "documento universal,
donde debe quedar registrada toda la
actuación profesional brindada al paciente.
 La HCL siempre esta acompañada de
exámenes auxiliares: Rx, Ex. Lab, certificados,
informes de interconsultas modelos.

5. Brindar información detallada de la condición de
salud del paciente., relaciones personales,
familiares, así como hábitos o costumbres de
interés, para facilitar el tratamiento de la
enfermedad.

6. Información general:
 N° de historia clínica.
 Nombre del paciente.
 Nombre del alumno.
 Código del alumno.
 Dirección del alumno.
 Teléfono.
 Semestre académico.
 Fecha.
 Firma del alumno.

7.  En caso de que el paciente sea menor de
edad, los datos suscritos serán del padre,
apoderado o tutor, en representación del
niño o del adolecente:
 Paciente Menor:…………Edad:………Sexo:…………

8.  Apellido paterno.
 Apellido materno.
 Nombre.
 Edad.
 Sexo.
 Fecha de nacimiento, lugar de nacimiento,
provincia/departamento.
 Dirección, distrito.
 Teléfono.
 Grado de instrucción.
 Documento de identidad.
 Profesión, ocupación, centro laboral, teléfono.
 En caso de emergencia comunicarse con:
 Observaciones

9.  Grupo y factor sanguíneo.
 Presión arterial: Sistólica / diastólica.
 Pulso
 Frecuencia respiratoria.
 Es alérgico? ……si…..no…..sustancia
 Motivo de consulta y afección al ingresar.

10. Antecedentes generales
Vivienda:
 Material: cartón, madera, adobe, ladrillos….
 Luz: eléctrica, vela, lámpara a gas…..
 Agua: potable intradomiciliaria o
extradomiciliaria, de río, acequia,
 Desagüe:
 Nº de habitaciones: 1, 2, 3….
 Nº de personas que viven: 1, 2, 3, 5, 10…
 Etc.

11. Antecedentes personales
fisiológicos
 Parto: el paciente nació a termino o prematuro
 Lugar de parto: intradomiciliario o en hospital,
clínica
 Tipo de parto: Eutocico (normal) o distosico
(cesárea, circular de cordón, etc)
 Lactancia: de mama, o con formulas Hasta que
edad lacto: Ablactancia

12. Antecedentes Fisiológicos
 En las mujeres se debe precisar:
 MENARQUIA. Lo habitual es que ocurra entre los 11 y
15 años.
 MENOPAUSIA :Edad en la que la mujer dejó en forma
natural de menstruar. Ocurre entre los 45 y 55 años.
 Fecha de la última menstruación (FUR = fecha
de la última regla).
 Alteraciones
 Información de los Embarazos.
 Si esta dando de lactar

13. Antecedentes personales
patológicos
 Se interroga sobre enfermedades sistémicas,
operaciones, traumatismos que haya padecido ó
padezca el paciente
 Se debe registrar por orden cronológico.
 Por supuesto, se precisarán aquellas patologías
que sean más significativas

14. Antecedentes personales
patológicos
Ej
 2000 Paludismo
 2003 apendicetomía en hospital “Regional de
Cajamarca”
 2008 Diabetes mellitus tipo 2, Clínica
“Limatambo”, tratamiento irregular
 2011 Insuficiencia renal “Hospital Rebagliati”

15. Alimentación: alimentos cariogenicos
 Tipo de alimentación. Este aspecto tiene especial
importancia de precisar para determinar el riego
cariogenico por carbohidratos.
 También es importante en personas obesas, en
quienes han bajado mucho de peso, pacientes
diabéticos, con dislipidemias, afecciones
coronarias, personas constipadas o que sufren
diarreas frecuentes. El énfasis se pondrá
dependiendo de cada caso.

16. Antecedente personales-
Hábitos nocivos.
 Tabaquismo.
 La ingesta de bebidas alcohólicas.
 La ingesta de café.
 Uso de drogas no legales (Drogas
recreacionales): consumo de marihuana,
cocaína, etc.

17. Antecedentes sobre uso de
medicamentos
 Es importante identificar qué medicamentos está
tomando el paciente y en qué cantidad.
 En algunos casos, también se deben indicar los
fármacos que el paciente recibió en los días o
semanas anteriores.
 Se debe precisar: el nombre genérico y su
concentración (el nombre de la droga misma), el
nombre con el que se comercializa), la forma de
administración y la frecuencia.

18. Antecedentes personales
Alergia
 Entre los alérgenos, tenemos:
 Medicamentos:
 Alimentos.
 Sustancias que están en el ambiente.
 Sustancias que entran en contacto con la piel.
 Picaduras de insectos: avispas, abejas etc.

19.  Los adultos podrían recibir vacunas contra
influenza, hepatitis A y B, neumococos,
Haemophylus influenzae, o recibir dosis de
refuerzo de toxoide tetánico.
 En niños habitualmente se sigue un
programa de vacunación mediante el cual se
protege contra sarampión, coqueluche,
tétanos, difteria, tuberculosis, poliomielitis,
parotiditis, rubéola, y eventualmente
hepatitis A.

20.  ANTECEDENTES FAMILIARES
 Constituye la historia de enfermedades
familiares en las que se incluyen entidades con
tendencia a ser hereditarias (hemofilia,
diabetes, cáncer, alergias, epilepsia, trastornos
mentales y nerviosos entre otros), o que tienen
la posibilidad de contagio infeccioso
(tuberculosis, sida y sífilis, entre otros).
 También es importante ver antecedentes
familiares en el sistema estomatognático:
 Índice de caries
 Mal oclusión.
 Enfermedad periodontal

21. Antecedentes familiares
Ejm.
 Madre viva /Diabetes mellitus
 Padre fallecido /Infarto cerebral
 Abuelo materno fallecido / IMA
 Abuela materna fallecido / Diabetes mellitus
 Abuelo paterno fallecido / Se desconoce.
 Abuela paterna fallecido / IRC

22. Ejm.
 Hijos: 3 varones ( 1 con diabetes, los otros 2
aparentemente sanos)
 Nietos: 2 varones y una mujer (2 vivos y
aparentemente sanos) 1 varón fallecido por
accidente de transito
 Hermanos: 3 varones (1 vivo con insuficiencia
cardiaca 2 fallecidos)
 Tíos: 1varon y una mujer los 2 fallecieron muerte
natural.
 Sobrinos: 3 mujeres vivas aparentemente sanos

23.  Antecedentes de importancia, experiencias.
 Ultima consulta dentista.

24.  Examen extraoral
 Facies.
 Cuello.
 ATM.

25. REGIONAL: INTRAORAL

26.  Las maniobras exploratorias son:
 Inspección
 Palpación
 Percución
 Abscultación
 Transiluminación
 Instrumental:
 Espejo bucal
 Esplorador
 Sonda periodontal
 Algodón/ gasa

27. 1. Labios
2. Surcos vestibulares.
3. Carrillos.
4. Paladar duro y
blando
5. Orofaringe Región
Amigdaliana
6. Lengua.
7. Piso de la boca.
8. Encías.
9. surco Gingival.
10. Higiene Bucal
11. Pieza Dental.

28.  Se evalúa: tamaño, forma, color, consistencia,
simetría, presencia de lesiones, competencia ( En
reposo y en movimiento- sellado labial, sonrisa
gingival)

29.  Raza blanca: labios delgados
 Raza mestizos: Labios Medianos
 Raza amarilla: Labios Gruesos
 Raza negra: Labios Voluminosos
*En nuestro país no existen diferencias étnicas puras
Color:
Rosado en el borde libre (vascularización)
Pálidos Anemia
Cianótico Intoxicación
Ictéricos Enfermedad Hepática
Rosado pálido la cara interna del labio

30. Estructuras externas de la cavidad oral
 Boca cerrada para observar posibles
alteraciones de los labios, comisuras, etc.
 Boca abierta, o en movimiento, para
explorar la oclusión dentaria, la
articulación temporomandibular y los
músculos masticadores.
 cambios en las características de la piel y
mucosas (ulceraciones, induraciones y
sensibilidad).

31. Al explorar los frenillos labiales
comprobaremos su tamaño, su inserción
apical (baja) , gingival (alta)o profunda,
mediante la tracción suave y observando
la isquemia del periodonto,
sin olvidar los diastemas que
pueden aparecer en incisivos
centrales maxilares o los
defectos mucogingivales en
incisivos inferiores

32.  Con los labios abiertos debe
examinarse la disposición de
los dientes y la oclusión
dentaria. Las piezas
dentarias que faltan y el
estado de las restantes
(presencia de caries).
También debe observarse la
movilidad de la mandíbula,
así como el grado y simetría
en la apertura bucal

33.  Manchas
 Surcos, cicatrices
 Ampollas
 Condiloma
 Pápulas
 Herpes
 Granulos de
Fordyce
 Queilitis

34.  Es la mucosa de la cara interna de la mejilla que se
continua con la cara interna de los labios.
 Va desde detrás de la comisura hasta la zona de la
tuberosidad y al trígono retromolar, pero
verticalmente se extiende desde el surco vestibular
inferior al superior

35.  Es la mucosa de la cara interna de la mejilla que se
continua con la cara interna de los labios.
 Va desde detrás de la comisura hasta la zona de la
tuberosidad y al trígono retromolar, pero
verticalmente se extiende desde el surco vestibular
inferior al superior

36. Color: Rosado Pálido
Hacia el fondo del
surco: Rosado más
intenso
Se divide en tercios. En
el tercio medio está: la
papila de Stenon, donde
desemboca el conducto
de Stenon a la altura de
la segunda molar
superior.

37. Es muy importante hacer la
observación clínica a este nivel
ya que aquí es donde se
presentan también muchos
procesos patológicos. Ejemplo:
Leucoplasia retrocomisural
Liquen plano rojo

38.  Leucoedema
 Línea alba (no patológica)
 Ampollas
 Pénfigo vulgar
 Herpes
 Lupus
 Liquen plano
 Estomatitis ulcerativa crónica
 Pseudomanchas ocasionadas por micosis (ej.:
candidiasis)
 Melanoma
 Leuclopasia homogénea de mucosa yugal
 Verruga vulgar

39. Color:
 Paladar duro Rosado pálido
 Nos puede revelar patologías de la forma en
relación con alteraciones del desarrollo, hábitos.
 Paladar Blando Rojo brillante
 Observaremos tendencia a la desviación en casos
de lesión del nervio glosofaríngeo

40.  Son asientos de fístulas y de inflamaciones
vestibulares linguales o palatinas, en relación con la
patología pulpar o periodontal. Entre otras como
Herpes.
 En Encías evaluar:
 Color(pigmentaciones, lesiones blancas,
enrrojecimientos),
 Tamaño,
 Consistencia (firme o edematoso), presencia de lesiones
 Textura superficial (punteada o lisa)
 Posición (retracción o agrandamiento)
 Sangrado (ej. Fácil sangrado en respuesta al sondaje)
 Exudado: (pus o purulencia)
 Dolor (espontáneo o provocado)

41.  Se explora su tamaño, forma, color,
presencia de las papilas, lesiones de
la mucosa lingual, posición no solo
en reposo si no también durante la
deglución y la fonación. No se debe
olvidar retraer la lengua e
inspeccionar y palpar el suelo de la
boca.
 También se ha de verificar el grado
de movilidad y el tamaño del frenillo
lingual mediante una cuidadosa
tracción de la lengua

42.  PAROTIDAS
 SUBMANDIBULAR
 SUBLINGUAL
 Se deben inspeccionar y palpar así como la
desembocadura de los conductos salivares
para descartar patología inflamatoria y
cálculos

43.  Tamaño: macrodoncia, microdoncia, forma aislada
o generalizada.
 Forma: Fusión, geminación
 Color: dentinogénesis, amelogénesis o hipoplasias
 Alteraciones en número: agenesias y
supernumerarios (Mesiodens)
 Estructura superficial: se recorre con el explorador
las superficies en busca de pérdidas de
continuidad. En las zonas con cavidad hay que
evaluar el color de la lesión, su tamaño y
profundidad

44. TEJIDOS DUROS
 Tipo de Dentición: Primaria, Mixta,
Permanente
 Anomalías Dentarias:(tamaño, forma,
número, estructura, etc.)
 Arcos Dentarios: Forma: Ovoide,
cuadrangular, triangular
 Tipo:
 Tipo I :con espacios primates
 Tipo II: Sin espacios primates

45.  Cada arcada debe ser examinada,
determinando:
 Forma
 Simetría
 disposición de los dientes dentro de ella.
 Alineamiento dentario.
 Mal posición dentarias individuales

46.  Datos de importancia para el diagnóstico.
 Odontograma.
 EXAMENES AUXILIARES.
o Exámenes radiográficos
o Exámenes de laboratorio.
o Otros.
interconsultas

47.  Presuntivo.
Exámenes auxiliares
o Laboratorio clinico
o radiográfias
o Definicion

48.  Plan de tratamiento (en orden de prioridad)
Alta
-Condiciones del tratamiento indicado.
-Trabajo no realizado.
-Resumen.
-Hora de alta.
-Fecha.
Evolución clínica y tratamiento.
 Registro y control de aportaciones
o Paciente…..operador:……H.C.N°……….
o Firma del paciente o apoderado