5. HISTORIA CLINICA
CONJUNTO DE DATOS ESCRITOS
CLAROS
PRECISOS
DETALLADOS
ORDENADOS
En el Perú está amparada por la ley general de salud
26842
6. ORDEN DE LA HISTROIA
CLINICA
ANAMNESIS:
FECHA Y HORA.
INFORMANTE Y CREDIBILIDAD.
Parte del examen clínico que reúne todos
los datos personales, hereditarios y
familiares del enfermo, anteriores a la
enfermedad. (consiste en hacer memoria
de los antecedentes).
7. HISTORIA CLINICA
FILIACION:
1. NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS.
2. EDAD
3. SEXO
4. RAZA
5. RELIGION
6. OCUPACION
7. ESTADO CIVIL
8. FILIACION
8. IDIOMA.
9.FECHA DE NACIMIENTO
10.LUGAR DE NACIMIENTO
11.GRADO DE INSTRUCCIÓN
12. DOMICILIO DE PROCEDENCIA.
13.- DOMICILIO ACTUAL
14.NOMBRES C. PADRES O
RESPONSABLE.
10. ANTECEDENTES
FISIOLOGICOS
1. MENARQUIA:
2. REGIMEN CATAMENIAL:
3. FECHA ULTIMA MENSTRUACION
4. 1º RELACION COITAL.
5. NUMERO DE PAREJAS SEXUALES
11. ANTECEDENTES
GINECOOBSTETRICOS
1. PAPANICOLAU:
2. METODOS ANTICONCEPTIVOS.
3. VACUNA ANTITETANICA
4. NUMERO DE GESTACIONES :GaPbcde
5. TIPO DE PARTO.
6. PERIODO INTERGENESICO.
12. ANTECEDENTES
PATOLOGICOS
1. ENFERMEDADES EN LA INFANCIA.
2. ENFERMEDADES INFECTOCONTAGIOSAS
3. HOSPITALIZACIONES
4. INTERVENCIONES QUIRURGICAS
5. TRASFUSIONES SANGUINEAS
6. MEDICAMENTOS DE USO HABITUAL
7. ALERGIA A: MEDICAMENTOS,ALIMENTOS.
14. III.ENFERMEDAD ACTUAL
PROBLEMA O MOLESTIA
PRINCIPAL:
DOLOR ABDOMINAL
DIARREA
TIEMPO DE ENFERMEDAD:
2 DIAS
FORMA DE INICIO:
BRUSCO / INSIDIOSO.
CURSO:
ESTACIONARIO/PROGRESIVO/EPISODICO
.
15. MOLESTIA PRINCPAL
RELATO:
SINTOMAS
CARÁCTER Y CALIDAD:
LOCALIZACION E IRRADIACION, GRAVEDAD.
INTERVALOS DE TIEMPO
ASOCIACION A DETERMINADOS
HECHOS:
DESENCADENANTES, EXACERVANTES, CONCOMITANTES
TRATAMIENTO
INTERFERENCIA CON LA ACTIVIDAD
DIARIA
18. EXAMEN CLINICO GENERAL
RELACIONES CON EL PACIENTE
Respetar al paciente y su cuerpo
Respetar las susceptibilidades del paciente.
Informar al paciente de lo que se va a hacer.
Debe realizarse en silencio.
Evitar comentarios, gestos o muecas que podrían
malinterpretarse.
Permita que el paciente descanse si nota algún signo
de fatiga.
19. EXAMEN CLINICO GENERAL:
FECHA Y HORA:
APRECIACION GENERAL
FUNCIONES VITALES:
SOMATOMETRIA
ACTITUD
FACIES
PIEL
21. APRECIACION GENERAL
Debe valorarse los
siguientes puntos:
Estado aparente de salud
Estado nutricional
Estado general
Facies
Estado de conciencia
Hábito corporal
Lenguaje
Actitud
Aliento
Dispositivos
22. EJEMPLO
Paciente que aparenta su edad, aparentemente
sano, buen estado general, buen estado nutricional
e hidratación, sin signos de malestar. En decúbito
dorsal activo. Despierto, orientado en tiempo,
espacio y persona, con lenguaje coherente y fluido.
Colaborador con el examen. Facies y hábito
corporal no característico. No movimientos
anormales. No dispositivos
23. FUNCIONES VITALES
PRESION ARTERIAL
Es la fuerza creada por la contracción
del ventrículo izquierdo, mantenida por la
elasticidad de las arterias y regulada por
la resistencia de los vasos periféricos al
flujo de sangre.
30. CONSIDERACIONES EN TEMPERATURA
a) Hipertermia: es el aumento súbito
e intenso de la temperatura corporal
41 por motivos múltiples.
b) Febrícula (estado febrícula o
subfebril): se caracteriza por fiebre
moderada entre 37 y 38 , ligada a
la existencia de estados órgano
lesiónales o de naturaleza infecciosa
de larga duración.
c)Fiebre: elevación de la temperatura
generalmente por arriba de los 38.5
C. Debida a causas múltiples y
acompañada de manifestaciones de la
elevación de la temperatura.
35. PULSO
VALORES NORMALES:
60 A 100 p/min.
Valores anormales:
Taquisfignia: > 100 p/ min
Bradisfignia: < 60 p/ min
36. Consideraciones
Al palpar el pulso consideraremos de
manera sucesiva su:
FRECUENCIA: numero de pulsaciones por
minuto.
RITMO: secuencia de movimientos
ininterrumpidos.
AMPLITUD: oscilación de la presión en el
tubo arterial.
DICROTISMO: apenas termina una
pulsación se percibe otra de menos
intensidad.
41. EJEMPLO 2
Paciente crónicamente enfermo, en mal estado
general, mal estado nutricional, signos de
deshidratación. En decúbito dorsal pasivo. No
vigil, al dolor muestra postura de descerebración,
sin expresar sonido alguno. Facies de dolor.
Aliento urémico. Respiración de Kussmaul.
Presenta sonda nasogástrica, sonda foley, máscara
de oxígeno y venoclisis en mano derecha.
45. HABITO CORPORAL
Se denomina al aspecto particular del cuerpo dependiente de
la especial combinación morfológica de sus segmentos
Correlación entre figura corporal y ciertas enfermedades.
Kreitschmer: Pícnico, leptosómico, atlético
Di Giovani: longilineo, normolíneo, brevilíneo.
No todos los pacientes tienen un hábito corporal
característico.
46. ESTADO DE CONCIENCIA
Evaluamos si el paciente se encuentra en conexión con el
medio que lo rodea.
El mejor estado de conciencia se valora por estar alerta,
orientado en tiempo, espacio y persona, responder
coherentemente y obedecer órdenes.
Tipos de alteración: embotamiento, somnolencia, sopor y
coma.
En caso de no definir el tipo de alteración, describa sus
hallazgos.
47. FACIES
El aspecto de la cara se encuentra
determinado por las modificaciones
que en ella imprime las enfermedades.
Puede reflejarse reacciones de miedo
o estados de ánimo: alegría, tristeza,
dolor.
Tipos de facies: hipocrática, ictérica,
anémica, tiroidea, cushingoide,
acromegalia, mixedema
52. EXAMEN GENERAL:
PIEL:Lesiones dérmicas, prurito y micosis
CABEZA: Posición y movimientos .Implantación capilar
➢ Cráneo: Forma, tamaño.
➢ Región orbitaria: Arco superciliar, cejas.
➢ Párpados: Forma, aspecto, pestañas,edema.Orzuelo.
53. ➢ Conjuntivas: Color, superficie, palidez, inyección vascular,
secreciones de las glándulas lacrimales.
➢ Globo Ocular: Posición, tamaño y movilidad. Color del iris.
➢ Región Nasal: Forma, tamaño de la pirámide nasal, tabique nasal,
integridad y posición, fosas nasales (mucosa, color, humedad)
➢ Oídos: Región auricular y pabellón auricular (forma, consistencia y
alteraciones)
➢ Región oral: Labios (forma, tamaño, color, consistencia, comisura
labial.
➢ Mucosa oral: Color,superficie,consistencia y alteraciones
54. ● Región nasal: Forma, tamaño de la pirámide nasal, tabique nasal,
integridad y posición, fosas nasales ( mucosa,color, humedad ).
● Oídos: Región auricular y pabellón auricular (forma, consistencia y
alteraciones).
● Región oral: Labios(forma,tamaño,color, consistencia,comisura
labial).
● Mucosa oral: Color,superficie,consistencia y alteraciones .
● Lengua:Color, tamaño, estado de hidratación. Papilas, frenillo,
movilidad.
● Paladar:Color, superficie, piezas dentarias.
● Orofaringe: Úvula, amígdalas.
56. COMPONENTES O PARTES DE LA HISTORIA
CLÍNICA
• Filiación.
• Enfermedad Actual.
• Antecedentes.
• Funciones biológicas.
• Examen físico general.
• Funciones vitales.
• Examen físico por aparatos y sistemas.
• Diagnóstico sindrómico.
• Diagnóstico presuntivo.
• Plan de trabajo.
• Diagnóstico definitivo.
• Evolución de la enfermedad.
• Alta del paciente.