Valoracion preanestesica en paciente cardiaco en cx no fci

 En Europa se realizan 7 millones de
procedimientos de cirugía mayor por año en
pacientes con riesgo cardiaco.
 DECREASE I, II y IV (1996 y 2008)
 3.893 pacientes quirúrgicos con riesgo intermedio
o alto
◦ 136 (3,5%) sufrieron muerte cardiaca perioperatoria o
IM.

 POISE (2002-2007)
 8.351 pacientes sometidos a cirugía no cardiaca.
 Muerte perioperatoria 226 pacientes (2,7%),
◦ 133 (1,6%) fue de causa cardiovascular
 IM no fatal en 367 pacientes (4,4%)

 Complicaciones cardiacas incrementan estancia
hospitalaria en al menos 11 días
 IAM / Paro cardiaco post cirugía no cardiaca
aumenta considerablemente mortalidad
intrahospitalaria y tras el egreso.
Fleischmann KE, Goldman L, Young B, Lee TH. Association between cardiac and noncardiac complications in patients undergoing noncardiac
surgery: outcomes and effects on length of stay. Am J Med 2003;115:515-20. c3790

Poldermans D, Bax JJ, Boersma E, et al.; Task Force for Preoperative Cardiac Risk Assessment and
Perioperative Cardiac Management in Non-cardiac Surgery; European Society of Cardiology. Guidelines for pre-
operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery. Eur Heart J.
2009;30(22):2769-2812.

 Desajuste entre el aporte y demanda del flujo
sanguíneo en respuesta a las necesidades
metabólicas.
 Síndrome coronario agudo por rotura de placa
ateromatosa coronaria debido a procesos
inflamatorios vasculares
Poldermans D, Bax JJ, Boersma E, et al.; Task Force for Preoperative Cardiac Risk Assessment and Perioperative Cardiac Management in
Non-cardiac Surgery; European Society of Cardiology. Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac
management in non-cardiac surgery. Eur Heart J. 2009;30(22):2769-2812

 Las complicaciones después de cirugía no
cardiaca dependen de:
◦ Factores de riesgo específicos del paciente: los mas
importantes
◦ Tipo de cirugía (urgencia de la cirugía, magnitud, tipo y
duración).
◦ Temperatura corporal, perdida sanguínea y el
intercambio de fluidos.

 Probabilidad de eventos cardiacos (muerte
cardiaca e IAM) a 30 dias.

 Menos 4 METS: en cx tórax se
asocia a aumento en incidencia
de eventos cardiacos
postoperatorios
 Cuando la capacidad funcional es
alta el pronostico es excelente
incluso con cardiopatía isquémica
estable o factores de riesgo
 Cuando la capacidad funcional es
pobre o desconocida, la
presencia de factores de riesgo y
riesgo quirúrgico determinará la
estratificación y manejo
perioperatorio.

 Pacientes de bajo riesgo después de una evaluación
adecuada pueden ser intervenidos sin mas retraso
(estrategias de reducción de riesgo no van a disminuir
mas el riesgo).
 El tratamiento farmacológico es mas costoefectivo en
paciente con alto riesgo.

 Isquemia y daño miocárdico: Troponinas
 Inflamación: PCR
 Disfunción del VI: BNP

 Las troponinas cardiacas T e I (cTnT y cTnI) son
los marcadores utilizados para el diagnóstico del
IM, ya que tienen sensibilidad y especificidad
tisular superiores a los de otros biomarcadores.
 Relevancia pronostica. Mortalidad 2-5 veces
mayor

 PCR: los marcadores inflamatorios pueden
identificar a los pacientes con mayor riesgo de
placa coronaria inestable.
◦ PCR se expresa en músculo liso presentes en las
arterias con enfermedad aterosclerótica
◦ Faltan estudios

 BNP y pro BNP
◦ Se producen en los miocitos cardiacos en respuesta a
un aumento del estrés de la pared miocárdica.
◦ Indicadores pronósticos en insuficiencia cardica, SCA y
enfermedad coronaria en escenarios clínicos no
quirúrgicos
◦ Valor pronóstico para mortalidad a largo plazo y eventos
cardiacos tras cirugía mayor no cardiaca

 Evalúan:
◦ Disfunción del VI
◦ Isquemia miocárdica
◦ Alteraciones de las válvulas cardiacas
Determinantes de un pronostico adverso
2009;30(22):2769-2812.

 Electrocardiograma
◦ Mortalidad cardiovascular
◦ Anormal 1.8% Vs 0.3%
normal
2009;30(22):2769-2812.

 Ecocardiografía en reposo
◦ Fracción de eyección del VI < 35%
◦ sensibilidad del 50%
◦ especificidad del 91%
predicción del IM no fatal y
la muerte cardiaca
perioperatorios
2009;30(22):2769-2812.

 Prueba de esfuerzo
◦ Capacidad funcional
◦ Presión arterial
◦ Respuesta de la frecuencia cardiaca
◦ Isquemia miocárdica
 Alteraciones del segmento ST
◦ Sensibilidad 74% Especificidad 69%
◦ VPP 10% VPN 98%
◦ Un gradiente de severidad en los resultados de la prueba
se asocia a los resultados perioperatorios
2009;30(22):2769-2812.

 Pruebas de perfusión miocárdica
◦ Sensibilidad 83%
◦ Especificidad 47%
◦ Valor predictivo positivo 11%
◦ Valor predictivo negativo 97%
◦ Mortalidad o IAM a 30 días
 Prueba normal: 1%
 Defectos fijos: 7%
 Defectos reversibles: 9%
2009;30(22):2769-2812.

 Ecocardiografía estrés
◦ Ejercicio
◦ Fármacos
 Dobutamina, dipiridamol
◦ Evalúa:
 Función del VI en reposo
 Valvulopatías
 Isquemia inducida por estrés
2009;30(22):2769-2812.

◦ Predictores de eventos POP
 Historia de ICC  OR = 4,7
 Umbral de isquemia < 60% de la frecuencia cardiaca
máxima estimada por edad  OR = 7
 Bajo riesgo (ausencia de isquemia)  0 % eventos POP
 Riesgo intermedio (isquemia > 60%)  9% eventos POP
 Riesgo alto (isquemia < 60%)  43% eventos POP
2009;30(22):2769-2812.

◦ Contraindicaciones
 Arritmias graves
 Hipertensión significativa
 Aneurisma aórtico con presencia de Trombos grandes
 Hipotensión
◦ Sensibilidad 85%
◦ Especificidad 70%
◦ Valor predictivo negativo 90-100%
◦ Valor predictivo positivo 25-45%

 Puede retrasar el
procedimiento
2009;30(22):2769-2812.

 Estrés perioperatorio
◦ Liberación de catecolaminas
◦ Aumento de la frecuencia cardiaca
◦ Aumento de la contractilidad miocárdica
 Betabloqueadores
◦ Reducción del consumo miocárdico de O2
◦ Reducción de la FC
◦ Prolongación del llenado diastólico
Aumento del
consumo de
oxigeno
2009;30(22):2769-2812.

 Otros factores cardioprotectores
◦ Redistribución del flujo coronario al subendocardio
◦ Estabilización de la placa ateromatosa
◦ Aumento del umbral de FV
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 Atenolol (Mangano et al)
◦ Disminución significativa de la mortalidad general
◦ Incremento en la sobrevida libre de eventos a 6 meses
hasta por 2 años
 Bisoprolol (DECREASE)
◦ Reducción del 89% de mortalidad cardiaca o IAM
 Metoprolol tartrato (POBBLE)
◦ No diferencia con respecto al placebo a 30 días con
respecto a muerte, IAM o ECV.
2009;30(22):2769-2812.

 Metoprolol succinato
◦ (MaVS) y (DIPOM)
 No diferencia con respecto al grupo placebo, ECV, muerte,
IAM, arritmias e ICC a 30 días
◦ (POISE)
 Reducción de 30% IM no fatal pero aumentó mortalidad a 30
días 33% (hipotensión, bradicardia, ECV)
 Reducción de riesgo más marcada en pacientes
de alto riesgo (Lee => 3)
2009;30(22):2769-2812.

 No se justifica el uso de betabloqueadores en
pacientes de bajo riesgo
 Si ya esta recibiendo BB por arritmia o cardiopatía
isquémica debe continuarlo
 No cambiar tratamiento antihipertensivo por BB
 No suspender en los pacientes con falla cardiaca
estable secundaria a disfuncion sistólica del VIPoldermans D, Bax JJ, Boersma E, et al.; Task Force for Preoperative Cardiac Risk Assessment and
2009;30(22):2769-2812.

 En falla cardiaca descompensada reducir o
suspender temporalmente la terapia con BB
 Contraindicaciones para el uso de BB
◦ Asma (broncoespasmo)
◦ Afección grave de la conducción
◦ bradicardia e hipotensión sintomáticas
2009;30(22):2769-2812.

 Dosis titulada (FC 60-70 lpm) y PAS > 100 mmhg
 Inicio de tratamiento mínimo 1 semana antes del
procedimiento Qx
 Dosis de inicio recomendada:
◦ 2.5 mg/día de bisoprolol
◦ 50 mg/día metoprolol succinato
2009;30(22):2769-2812.

 Pacientes con una prueba de estrés positiva
antes de la cirugía, el tratamiento debe
mantenerse indefinidamente.
 Las nuevas estrategias de cardioprotección
recomiendan el uso de bloqueadores beta-1
selectivos sin actividad simpaticomimética
intrínseca y con una vida media larga (bisoprolol).
2009;30(22):2769-2812.

 Inhibición de la HMGCoA reductasa
 Estabilización de la placa coronaria
◦ Reduce
 oxidación lipídica
 Inflamación
 actividad de la metaloproteínasa
 muerte celular
Efecto Pleiotrópico
Previene rotura de la placa
(IAM)
2009;30(22):2769-2812.

 Reducción de mortalidad 44% en cirugía no cardiaca
y 59% en cirugía vascular
 Estudio DECREASE III
◦ 497 pacientes asignados a fluvastatina de liberación lenta (80
mg/día) o placebo
◦ Inicio del tratamiento 37 días antes de la intervención
◦ Disminución de isquemia miocárdica en los pacientes tratados
con fluvastatina 10,8% Vs19% grupo placebo
 OR = 0,55; (IC del 95%, 0,34-0,88).
◦ Muerte cardiaca o IM 4,8 Vs 10,2%
 OR = 0,47; (IC del 95%, 0,24-0,94)
Hindler K, Shaw AD, Samuels J, Fulton S, Collard CD, Riedel B. Improved postoperative outcomes
associated with preoperative statin therapy. Anesthesiology. 2006;105:1260-72.

 Miopatía y Rabdomiolisis
◦ Analgésicos - dolor POP
◦ Lesión renal aguda
 Suspensión abrupta  efecto de rebote
 Se recomienda:
◦ Estatinas de vida media larga o de liberación lenta
 Rosuvastatina
 Atorvastatina
 fluvastatina
2009;30(22):2769-2812.

 Reducción de isquemia miocárdica perioperatoria
en pacientes con angina estable usando NTG IV
durante la Cx no cardiaca
 No efecto sobre incidencia de IAM o muerte
 Riesgo hemodinámico
◦ Disminución de la precarga
◦ Taquicardia
◦ Hipotensión

 Efecto antihipertensivo
 Mejora función endotelial
 Propiedades antiinflamatorias
 Riesgo de hipotensión durante anestesia (mayor
si asociación con BB).
◦ (suspender 24 h antes de la Cirugia)
2009;30(22):2769-2812.

 Disfunción sistólica del VI en paciente estable 
continuar IECA
 Disfunción sistólica del VI en paciente no tratado
 aplazar la cirugía e iniciar IECA + BB
2009;30(22):2769-2812.

 No han demostrado disminución de
complicaciones cardiacas graves.
 Dihidropiridinas  no afecta la FC
 Diltiazem y verapamilo  disminuyen la FC
2009;30(22):2769-2812.

 EMIT: Mivazerol no redujo la incidencia de
mortalidad o IM.
◦ Reducción de muerte o IM postoperatorios en un
subgrupo de 904 pacientes de cirugía vascular

 Falla cardiaca
◦ Mantenerse hasta el dia de la Cirugia
 Asociado 34% a hipopotasemia
◦ Aumenta riesgo de TV y FV en pacientes con enfermedad
cardiaca.
 Cuando reducir dosis?
◦ riesgo de hipovolemia, hipotensión y alteraciones de
los electrolitos
2009;30(22):2769-2812.

 Eficaz en prevención de ECV en Cx de
endarterectomia carotidea
◦ No efecto sobre mortalidad o IAM intra y POP
 Pacientes con riesgo o cardiopatía isquémica
conocida
◦ Incumplimiento o interrupción del tratamiento con
aspirina
 riesgo de eventos cardiacos graves 3 veces mayor (OR =
3,14; IC del 95%, 1,8-5,6)
2009;30(22):2769-2812.

 Solo suspender si el riesgo de sangrado es mayor
que el beneficio cardiaco
 En pacientes tratados con agentes
antiplaquetarios (aspirina, clopidogrel o ambos) y
con hemorragia perioperatoria excesiva o
potencialmente mortal, se recomienda la
transfusión de plaquetas o la administración de
otros agentes prohemostáticos.
2009;30(22):2769-2812.

 Riesgo aumentado de hemorragias en Cx no
cardiaca (mayor con AVK)
 Si INR < 1.5  no hay riesgo
2009;30(22):2769-2812.

 Alto riesgo de complicaciones tromboembólicas
◦ FA
◦ Prótesis valvular
◦ Reparación valvular mitral < 3 meses
◦ Trombofilia

 Objetivo
◦ Prevención de IAM perioperatorio potencialmente mortal
 Especialmente efectiva para el tratamiento de
estenosis graves
 No puede prevenir la rotura de placas
vulnerables inducida por el estrés de la cirugía.
2009;30(22):2769-2812.

 CABG estables en los últimos 5 años
◦ < riesgo de complicaciones cardiacas tras Cx no
cardiaca
 Stents sin recubrir
◦ Posponer la cirugía electiva como mínimo 6 semanas,
idealmente 3 meses tras la implantación
◦ Mantener el tratamiento antiplaquetario doble
◦ > 3 meses mantener como mínimo el tratamiento con
aspirina para Cx no cardiaca
2009;30(22):2769-2812.

 Stents medicados
◦ ASA y clopidogrel mínimo 12 meses
◦ Posponer la Cx electiva 12 meses post-implantación
◦ Posterior a 12 meses puede ser llevado a Cx no
cardiaca manteniendo por lo menos el ASA
2009;30(22):2769-2812.

 No diferencia en mortalidad ni IAM perioperatorio
entre pacientes revascularizados Vs manejo
farmacológico
2009;30(22):2769-2812.

 1880 pacientes de alto riesgo
 Cx vascular
 Factores de riesgo
◦ Edad > 70 años
◦ Angina
◦ Antecedente de IAM
◦ Antecedente de ICC
◦ DM
◦ Disfunción renal
◦ ACV o AIT
2009;30(22):2769-2812.

 No se observaron diferencias en el objetivo
primario compuesto de mortalidad por todas las
causas e IM no fatal a los 30 días: el 43% en el
grupo asignado a revascularización frente al 33%
en el grupo sin revascularización (p = 0,30).

 Siempre que la entidad clínica que requiere
cirugía no cardiaca no ponga la vida en peligro,
debe darse prioridad al diagnóstico y el
tratamiento de la angina inestable
 Tratamiento
◦ Antiagregante
◦ Anticoagulante
◦ Betabloqueador
◦ Revascularización precoz
2009;30(22):2769-2812.

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