1. Ficha Clínica Control
Antecedentes personales
Nombre:______________ Edad:____
Rut:____ dirección:___________
Teléfono:_________.
Anamnesis
próxima:______________________________
_____________________________________
_______________.
Anamnesis
Remota:______________________________
______________________________.
Antecedentes
Odontológicos:_________________________
______.
Examen Físico
Extraoral:_____________________________
_____________________________________
_.
Examen Físico
Intraoral:______________________________
_____________________________________
__

2. Periodontograma
IP IH IS

4. Exámenes Complementarios
Diagnóstico Definitivo y Pronóstico
Plan de tratamiento ( En caso de ser
necesario)

5. Evolución