Este documento contiene la historia clínica de una paciente de 21 años de edad llamada Yazmin Balderas Morales. Incluye información sobre sus antecedentes médicos, motivo de consulta, exploración física, estudios de laboratorio y radiografías realizados, así como su diagnóstico y tratamiento.

1. EXPEDIENTE CLINICO
Mariana Landa Muñoz
11 DE ENERO DEL 2016
[NOMBRE DE LA COMPAÑÍA]
[Dirección de la compañía]

2. Ficha de identificación
Nombre del paciente: YBM
Edad: 21 años Sexo: Femenino Religión: Católica
Teléfono: 2381620295
Ocupación: Estudiantes Escolaridad: Preparatoria
Dirección: 2 poniente numero 524 Ciudad Serdán Puebla
Lugar de procedencia: Ciudad Serdán Puebla

4. HISTORIA CLÍNICA MEDICA
Ficha de Identificación.
Nombre: (utilizar solo las iniciales del nombre a manera de abreviatura). ___________________________________
Registro # ____________________________________________________________________
Sexo______________ Edad________________ Cuarto____________ Sala___________
Ocupación____________________________________________________________________
Motivo de Consulta_____________________________________________________________
Antecedentes Personales Patológicos. (Detallará los antecedentes de importancia clínica, así como el tratamiento
que recibe para cada situación conurbada y su duración)
Cardiovasculares____Pulmonares____Digestivos______Diabetes___
Renales______Quirúrgicos_____Alérgicos_____Transfusiones_____
Medicamentos____________________________________________
Especifique________________________________________________________
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Antecedentes Personales No Patológicos (se anotará aquí lo relacionado a tabaquismo, uso de alcohol, así como
diferentes adicciones y su duración, de igual forma se anotarán aquí, de requerirse, los antecedentes sexuales del paciente.)
Alcohol: ___________________________________________________________
Tabaquismo: _______________________________________________________
Drogas: ___________________________________________________________
Inmunizaciones: ____________________________________________________
Otros: ____________________________________________________________
Antecedentes Familiares:
Padre: Vivo Sí____ No____
Enfermedades que padece: ______________________________________________________
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Madre: Viva Sí____ No____
Enfermedades que padece: _____________________________________________________

5. ____________________________________________________________________________
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Hermanos: ¿Cuántos? ______ Vivos _____
Enfermedades que padecen: _____________________________________________________
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Otros:_______________________________________________________________________
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Antecedentes Gineco-obstétricos:
Menarquia_________ Ritmo ____________ F.U.M.______________
G____ P_____ A______ C_______ I.V.S.A ______________
Uso de Métodos Anticonceptivos: Si ______ No _______
¿Cuáles? _____________________________________________________________________
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PEEA. ( En éste apartado se integrará lo relacionado con el padecimiento actual que hace que el paciente acuda a nuestro hospital, es de
mencionar que de cada uno de los síntomas se solicitará un desglose adecuado en base a calidad, cantidad, cronología, área, a gravantes,
atenuantes y acompañantes.)
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DNR (En este apartado se comentarán los datos negativos relevantes en relación a los síntomas cardinales que hicieron que el paciente
acudiera a consulta, por ej.: Si un paciente acude a consulta por hematemesis preguntar sobre datos de síndrome dispéptico, reflujo gastro-
esofágico, uso de antiinflamatorios no esteroideos.).
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DPR (Lo mismo que para datos negativos pero en este caso enfocados a datos positivos relacionados con la enfermedad, ej. Si el paciente
acude por hematemesis preguntar sobre pérdida de peso, uso de AINES, etc.).
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6. I.P.A.S. ___________________________________________________________
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Exploración física.
Signos Vitales. T.A._____(brazo derecho) T.A.(brazo izquierdo)__________F.C._______
Frec. Resp. ________Temp. ______Peso_____Talla_____IMC______
(IMC= Índice de Masa Corporal) (la Tensión arterial deberá de ser tomada en 2 posiciones ej.: acostado y sentado)
Cabeza y Cuello_____________________________________________________
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Tórax_____________________________________________________________
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Abdomen.
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Extremidades.
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Neurológico y Estado Mental
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7. Laboratorio. -
Estudios de Imagen.
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Otros_____________________________________________________________
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Lista de Problemas. (Este punto se refiere a tratar de orientar nuestro proceso diagnóstico en base a agrupar los síntomas que
nuestro paciente presenta, tratando de encontrar una explicación en la mayor parte de los casos por una sola entidad, por ejemplo: Paciente el
cual acude por hematemesis al interrogatorio nos comenta sobre datos de Síndrome dispéptico, pérdida de peso y uso crónico de AINES todo
esto probablemente se pudiera englobar en un solo problema.)
Activo Inactivo
1.-______________________ 3.- _____________________
2.-______________________ 4.- ______________________
La jerarquía de los problemas va de acuerdo a su importancia y a el motivo de consulta, en relación a activos son los problemas que en este
momento presenta el paciente, por el contrario, los problemas inactivos son aquellos que en términos generales solo son antecedentes o
aquellos activos que ya se resolvieron.

19. Nota de ingreso
Nombre Del Paciente: Yazmin Balderas Morales
Domicilio:
Fecha Y Hora De Ingreso: 08 de enero del 2016 a las 8:59:00 pm
Nombre Del Médico: Mariana Landa Muñoz
Sexo: Femenino Estado Civil: Soltera
Familiares más cercanos: Padres
Ocupación: Estudiante
Diagnostico:
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Ingreso y vistas anteriores:
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20. Nota De Evolución
Medica

21. LABORATORIOS

23. Biopsia

24. RADIOGRAFÍAS
Radiografía Panorámica

25. Tomografía

26. Electrocardiograma

32. NOTA PREOPERATORIA

34. Bibliografías