Este documento contiene una historia clínica de un paciente que incluye información personal como nombre, edad, dirección y contacto de emergencia. También detalla la situación familiar del paciente, incluyendo los nombres, edades y ocupaciones de sus padres y hermanos. Además, cubre las áreas de salud, educación, trabajo, relaciones sociales y sexuales del paciente.

1. HISTORIA CLINICA
Fecha de la entrevista: ____________
FICHA DE IDENTIFICACION
Nombre: __________________________________Edad: ____
Sexo: _______________
Lugar y fecha de nacimiento_______________________
Estado civil______________________________________
Nacionalidad: ________________ Religión: ___________
Escolaridad: _____________________________________
Ocupación Actual: ________________________________
Teléfono: _______________________________________
Domicilio:_______________________________________
En caso de emergencia llamar a:_____________________
Teléfono: _____________________
Alguien le sugirió que buscara ayuda psicológica
AREA FAMILIAR:
Nombre de la madre: _________________________ Vive: Si – No
Edad: _________________
Escolaridad:________________ Ocupación_________
Nombre del padre: __________________________Vive: Si - No
Edad: ___________________
Escolaridad: _________________Ocupación: ______
Referencia de hermanos o hijos que conforman la familia (de mayor a menor)
Nombre Edad Sexo Escolaridad Ocupación… Civil
INFORMACIÓN SOBRE OTROS FAMILIARES QUE HABITEN EN SU CASA:
Han existido cambios en su familia por:
Divorcio:
_____Abandono:____Muerte:_____Separación_______________________________
ANTECEDENTES FAMILIARES NO PATOLÓGICOS:
Relaciones familiares____________________________________________________
Antecedentes familiares
patológicos:___________________________________________________________
Padecimientos, adicciones, enfermedades, herencias con problemas
significativos:__________________________________________________________
AREA PERSONAL
Descripción
Física:_______________________________________________________________
Antecedentes personales no patológicos:

2. Hábitos higiénicos y alimenticios, fuma, bebe, ingiere drogas, o anticonceptivos.
Antecedentes personales patológicos:
Estados de consciencia, salud en relación a su pasado, peso habitual, padecimientos
previos, etc...
Percepción del conflicto:
Generalidades Antecedentes clínicos o terapéuticos
Padecimiento actual:
____________________________________________________________
Tratamiento: ________________________Dosis:
____________________________________
Institución o clínica a la que esta afiliado, o medico particular de intención:
______________________________________________________________________
_______
INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS:
Traumatismos:
Hospitalizaciones:
Antecedentes gineco-obstétricos (Mujeres)
Embarazos:
Área Marital (en caso de vivir en pareja)
Nombre de la pareja: ________________________________________Edad:
______________
Escolaridad:___________________Ocupación:____________________________
Descripción de su relación: ____________________________________________
AREA ESCOLAR
Nivel Escuela Constancia Rendimiento Agrado Desagrado
Metas vocacionales y observacionales:
AREA LABORAL
Empresa Puesto Tiempo Sueldo Motivo de sep.
Metas laborales:
AREA SOCIAL:
Pertenece a algún club u organización social a cual:
_____________________________________________________________________
Actividades:___________________________________________________________
Diversiones y
entretenimiento:_______________________________________________________
Relaciones sociales:
Descripción de amistades y su tipo de relación con ellas, incluyendo noviazgo
AREA SEXUAL:
Como adquirió sus primeras nociones acerca del sexo:

3. Tiene vida sexual activa:
_______________________________________________________
Consistencia:____________________________________________
Descripción de su primera experiencia sexual:__________________
_______________________________________________________
Descripción de su vida sexual
actual:__________________________________________________
Descripción de un recuerdo
temprano:______________________________________________
Descripción de un día normal en su
vida:__________________________________________________
Descripción de si mismo:___________________________________
Expectativas de vida:_____________________________________
Éxitos, fracasos y temores:__________________________________
Pasados:________________________________________________
Presentes:_______________________________________________
Expectativas de ayuda
psicológica:______________________________________________
Sesión clínica:____________________________________________
Batería psicológica aplicada:________________________________
Observaciones____________________________________________