1. Universidad Autónoma del Estado de México
Unidad Académica Profesional Netzahualcóyotl
Licenciatura en Educación para la Salud
Folio:………
SOCIODEMOGRÁFICO
Objetivo: Conocer tu estado de salud
Grado:…………… Grupo:…………
Instrucciones: Subraya la respuesta que más te parezca conveniente, responde
con sinceridad. Solo puedes marcar una respuesta.
1) Edad: 11 12 13 14 15 o más
2) Sexo: F M
3) ¿Con que personas vives?
1) Mamá y papá 2) Mamá, papá y hermanos 3) Mamá
4) Mamá y abuelos 5) mamá papá abuelos 6) papá abuelos
7) con otro familiar
4) ¿Cuántas personas viven contigo?
1) 1 a 3 2) 3 a 5 3) 5 o más
5) ¿Con cuántas personas compartes tu cuarto?
1) Con nadie 2) con 1 persona 3) con más de 2 persona
6) ¿Trabajas? 1) Si 2) No (pasa a la pregunta 8)
7) ¿Cuánto ganas a la quincena?
1) Menos de 800 2) 500 a 700 3) 800 o más
8) ¿Cuánto te dan de gastar a la semana?
1) $0 a 50 2) $ 100 3) $ 150 o más
9) ¿Usas transporte público para llegar a la escuela?
1) Si 2) no

2. Universidad Autónoma del Estado de México
Unidad Académica Profesional Netzahualcóyotl
Licenciatura en Educación para la Salud
SEXUALIDAD
Instrucciones: Responde las siguientes preguntas, seleccionando solo una
opción por pregunta.
1. ¿Has tenido novio (a)? 6. ¿Cuántas veces has tomado la
pastilla de emergencía?
2. Si
3. No ________________________
2. ¿Has tenido relaciones 7. ¿Sabes que son las infecciones de
sexuales? transmisión sexual?
1. Si 1. Si
2. No (pasa a la pregunta 7) 2. No
3. ¿Has utilizado algún método 8. ¿Te consideras bien informado en
anticonceptivo? sexualidad?
1. Si 1. Muy informado
2. no 2. Bastante informado
3. Poco informado
4. Nada informado
4. ¿Cuáles? 9. ¿Quién te ha dado información
sobre sexualidad?
1. Condón masculino
2. Pastillas anticonceptivas 1. Padres
3. Terminas fuera de tu 2. Profesores
pareja / tu pareja termina 3. Amigos
fuera de ti. 4. Libro, Revistas, videos
4. Otro 5. Internet
6. Otros
5. ¿Has tomado la pastilla de
emergencia?
1. Si
2. No

3. Universidad Autónoma del Estado de México
Unidad Académica Profesional Netzahualcóyotl
Licenciatura en Educación para la Salud
ADICCIONES
1. ¿Has consumido alguna de las siguientes sustancias: tabaco, alcohol,
marihuana, inhalantes o cocaína?
1. Si
2. No (pasa a la pregunta 4)
2. ¿Qué edad tenías cuando usaste por primera vez?
Tabaco Alcohol Drogas
______________ ______________ ______________
3. Selecciona con que frecuencia has consumido alguna de estas sustancias
durante tu vida
Frecuencia 1. TABACO 2.ALCOHOL 3.DROGAS
0 veces
1 ó 2 veces
3 a 9 veces
10 a 19 veces
20 veces ó más
4. ¿Estas expuesto al humo del tabaco de las personas que te rodean Y Con
qué frecuencia?
1. Si, todos los días 4. Si, pero raras veces
2. Si, con mucha frecuencia 5. Nunca
3. Si, de vez en cuando
5. Selecciona y especifica si alguno de tus familiares consume las siguientes
sustancias
PARENTESCO 1.TABACO 2.ALCOHOL 3.DROGAS
Padre
Madre
Hermanos
Otros familiares
Ninguno
6. Durante tu vida, ¿cuántas veces has tenido problemas con tu familia o
amigos, has faltado a la escuela o te has metido en peleas como resultado
de tomar alcohol o algún tipo de droga?
1) 0 veces
2) 1 ó 2 veces
3) 3 a 9 veces
4) 10 ó más veces

4. Universidad Autónoma del Estado de México
Unidad Académica Profesional Netzahualcóyotl
Licenciatura en Educación para la Salud
ALIMENTACIÓN
Instrucciones: Subraya la respuesta que se acerque mas a tu situación
1.- Según tu estatura ¿Cuál crees que es tu peso actual?
1-Excesivo
2-Normal
3-Bajo
2.- Comiste o bebiste algo ayer por la mañana?
1-Si
2-No
3.- ¿Dónde desayunaste ayer?
1-En casa
2- En la escuela
3-En la calle
4.- ¿Haz pasado días de ayuno (sin comer)?
1-Si
2-No
5.- ¿Cuentas las calorías que comes al día?
1-Si
2-No
6.- ¿Comes alimentos con mucha grasa?
1-Si
2-No
7.- ¿Cada cuando tomas refresco?
1-Ninguna
2-Una vez al día
3-Cada tercer día

5. Universidad Autónoma del Estado de México
Unidad Académica Profesional Netzahualcóyotl
Licenciatura en Educación para la Salud
ACTIVIDAD FÍSICA
La actividad física es cualquier actividad que aumenta tu ritmo cardiaco.
Instrucciones: Marca la respuesta que más te describa.
1. ¿Cómo realizas habitualmente el trayecto desde tu casa a tu escuela?
1) ___Caminando
2) ___En bicicleta
3) ___En vehículo particular (automóvil, motocicleta)
4) ___En transporte público
5) ___Mixto (combina transporte público y otro vehículo)
2. ¿Cuál es la duración del trayecto desde tu casa a tu escuela?
__________________________________________________________________
3. ¿Participas en actividades fuera de la escuela?
1) ___Sí
2) ___No (pasa a la pregunta 5)
4. De la siguiente tabla marca las actividades que realizas durante la semana,
especificando su frecuencia en días y horas
Tiempo de la
Días a la actividad
Actividad
semana realizada
(horas al día)
1. Pasear
2. Andar a paso ligero
3. Deportes de equipo(fútbol, baloncesto )
4. Gimnasia, Aerobic
5. Bicicleta, Natación
6. Deporte de pala y raqueta (squash, frontón,
tenis )
7. Musculación, lucha, judo, karate
8. Montañismo, senderismo
9. Otros (especificar):
5. ¿Cuál es la razón por la que no realizas alguna actividad física?
1) __Ver televisión
2) __Uso de computadora/ Internet
3) __Video juegos
4) __Tomar una siesta
6. ¿Cuántas horas al día suele ver la televisión y/o vídeos?
_________________________________________________________________
7. ¿Cuántas horas al día suele utilizar la computadora (para jugar, mandar
correo electrónico, chatear o navegar en Internet) en tu tiempo libre?

6. Universidad Autónoma del Estado de México
Unidad Académica Profesional Netzahualcóyotl
Licenciatura en Educación para la Salud
BULLING
Del siguiente cuestionario encierra o subraya la opción con la que mas te
identifiques en las situaciones mencionada.
1. ¿Cómo te llevas con la mayoría de 5. ¿Si has participado en
compañeros y compañeras? situaciones de intimidación hacia tus
1. Bien. compañeros/as ¿Por qué lo hiciste?
2. Ni bien ni mal. 1. Porque me provocaron.
3. Mal. 2. Porque a mí me lo hacen otros/as.
3. Porque son diferentes (indígena,
color de piel, economía, discapacidad
física, religión.)
4. Porque eran más débiles y por
molestar
5. Por hacer una broma.
2. ¿Cuáles son en tu opinión las
formas más frecuentes de maltrato 6. ¿Cómo te sientes cuando estas en
entre compañeros/as? casa?
1. Bien.
1.Insultar, poner apodos, hablar mal de 2. Ni bien ni mal.
alguien 3.Mal.
2. Reírse de alguien, dejar en ridículo.
3.Hacer daño físico (pegar, dar
patadas, empujar)
4. Amenazar, chantajear, obligar a
hacer cosas.
5. Rechazar, aislar, no juntarse con
alguien, no dejar participar.
3. ¿En qué lugares se suelen 7. Señala cuáles de estas situaciones
producir estas situaciones de suceden en tu casa (puedes elegir
intimidación? más de una respuesta).
1.En la clase cuando esta un
profesor/a 1. Discusiones.
2. En la clase cuando no hay ningún 2. Excursiones, fiestas.
profesor/a. 3. Peleas (algunos se pegan).
3. En los pasillos del instituto. 4.Otras
4. En el patio cuando no vigila ningún
profesor/a.
5.Cerca del instituto, al salir de clase y
en la calle
4. ¿Quién suele intervenir ante
estas situaciones de intimidación?
1. Nadie.
2. Algún profesor.
3. Alguna profesora.
4. Algunos compañeros.
5.Algunas compañeras

7. Universidad Autónoma del Estado de México
Unidad Académica Profesional Netzahualcóyotl
Licenciatura en Educación para la Salud
AUTOESTIMA
Instrucciones: señala en el recuadro con una X tu respuesta de acuerdo a cada
pregunta.
Algo de acuerdo
Totalmente en
Totalmente de
Bastante en
Bastante de
desacuerdo
desacuerdo
desacuerdo
acuerdo
acuerdo
Algo en
1 A veces pienso que no sirvo
absolutamente para nada
2 Puedo hacer las cosas también como la
mayoría de las personas
3 Me gusta planearlo todo antes de tomar
una decisión definitiva
4 Soy capaz de resolver problemas
utilizando la lógica
5 Cuando estoy triste o me siento triste
suelo tener una visión optimista
6 Tengo claros mis sentimientos
7 Si tengo la impresión que alguien está
molesto(a) conmigo le pregunto ¿Por
qué?
8 Los hombres y las mujeres tienen la
misma igualdad de valores en todos los
aspectos (casa, familia, trabajo, etc.)
“Gracias por tu participación”