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EL GÉNERO


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  1. 1. MINISTERIO DE SALUD Dirección de Epidemiología Área Vigilancia Epidemiológica del SIDA Responsable: estela bravo EL SIDA EN CORDOBA El primer caso confirmado de infección por VIH en la Provincia de Córdoba se informó en 1985 y al año siguiente se diagnosticó el primer caso de sida1. A la fecha han sido notificados 6116 casos de infectados, de los cuales 2430 fueron registrados como enfermos y fue informado el fallecimiento de 689 de ellos (Gráfico 1). GRAFICO 1 VIH , SIDA y mortalidad por bienio 800 760 700 710 600 500 Nº de casos 400 300 200 100 0 1985- 1987- 1989- 1991- 1993- 1995- 1997- 1999- 2001- 2003- 2005- 2007- 2009- 86 88 90 92 94 96 98 00 02 04 06 08 10 Fallecidos Enfermos Infectados La tasa de incidencia en enfermos muestra una tendencia ascendente hasta el año 1998 (Gráfico 2) y luego se estabiliza entre los 4 y 5 casos por año cada 100 000 hab. En infectados la tendencia ascendente es significativamente más pronunciada y tiene su pico máximo en el año 2000 y luego parece estabilizarse en los 10 y 12 casos por 100 000 hab. 1 Los casos de sida se notifican a la Dirección de Epidemiología desde 1986, y las infecciones comenzaron a notificarse desde 2001. Lo registrado de infectados anterior a esa fecha, es el producto de un trabajo de reconstrucción de la epidemia en infectados que contó con la colaboración por un lado del Laboratorio Central que facilitó un listado de los códigos de los casos positivos y por el otro de los profesionales de las instituciones que notifican a quienes se les solicitó que incluyeran en las notificaciones de sida o vih o actualizaciones la fecha de la serología positiva y el código anterior a fin de no superponer casos; aún así muchas veces fueron necesarias correcciones. Los casos de infectados están consignados en el año de la serología positiva y como enfermo se encuentra registrado en el año que desarrolló la enfermedad. Es de señalar que los fallecidos están incluidos en el total de enfermos y éstos en el total de infectados.
  2. 2. Gráfico 2 Tasas de incidencia 14 13 12 12 10 8,8 8 6,8 6 5,4 4 2 1,6 0 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Enfermos Infectados Lineal (Infectados) n: Infec 6116 , Enf 2430 El Gráfico 3 muestra las diferencias de casos notificados entre octubre de 2009 y octubre de 2010, lo que muestra el impacto de las medidas tomadas para mejorar la notificación2, que permitirá una mejor aproximación a la epidemia. Entre 2009 y 2010 hay una diferencia de 749 casos, de los cuales 273 son del año 2010, los restantes (476) son de años anteriores que no habían sido notificados Gráfico 3 VIH / SIDA Retraso en la notificación 800 760 710 724 700 747 683 664 600 645 500 454 400 432 300 246 200 80 100 59 12 56 0 11 49 1985/ 86 1987/88 1989/ 90 1991/ 92 1993/ 94 1995/96 1997/ 98 1999/ 00 2001/ 02 2003/ 04 2005/ 06 2007-08 2009-10 Curva a 2009 Curva a 2010 2 Ante el reclamo del Programa Nacional de la importante cantidad de solicitudes de medicación para pacientes que no habían sido notificados, desde el Programa Provincial se resolvió requerir la notificación del caso para cada solicitud de recuento de CD4 o carga viral.
  3. 3. EL GÉNERO La variable género se encuentra en el centro de uno de los debates más profundos de la sociedad en los últimos tiempos, debates que exceden y por mucho los problemas sanitarios o epidemiológicos; y es probable que demande de redefiniciones en el corto plazo en el sistema sanitario e inclusive en los análisis epidemiológicos. Dadas las características que ha tomado la epidemia en Córdoba, la razón varón / mujer ha modificado su relevancia o está exigiendo de nuevas interpretaciones en los análisis epidemiológicos. En Córdoba esta relación no muestra cambios relevantes desde hace 15 años con aproximadamente 3 varones por cada mujer infectada (Gráfico 4). Gráfico 4 VIH / SIDA Razón Varón / Mujer en el tiempo 16 14,1 14 Nº de varones por cadamujer infectada 12 10 8 Mujer Varón Infec 6 4,6 4 3 2,5 2,7 2,5 2 1 1 1 1 1 1 0 1985-1989 1990-1994 1995-1999 2000-2004 2005-2008 2009-2010 También, las tasas de incidencia por sexo no parecen modificar substancialmente las distancias lo largo de los 20 años de registro (Grafico 5). Grafico 5 VIH / SIDA - Tasas de incidencia por sexo 20 18 16,9 16 16,2 14 12 10,7 10 8 8 7,4 6 5 4 2,8 2 0 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Mujeres Varones Lineal (Varones) Lineal (Mujeres)
  4. 4. Cuando se compara la relación varón / mujer por tramo de edad se observa el mayor predominio de varones en los tramos de edad centrales (entre los 25 y 49 años). (Gráfico 6). Grafico 6 VIH / SIDA Nº de casos por sexo en mayores de 14 años 1000 900 800 700 600 Nº de casos Mujer 500 Varón 400 300 200 100 0 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70 y + Tramos de edad n=5658 Si observamos la razón Varón / Mujer por tramos de edad a partir de los 15 años, la diferencia en general es mucho menor que la que observábamos hace un año atrás pero continúa siendo mayor en las edades entre los 20 y 39 años (Gráfico 7) Grafico 7 VIH / SIDA - Razón varón / mujer por tramos de edad 4 3,5 3,3 3,4 3,1 3 2,6 2,5 mujer 2 var ón 1,5 1 1 1 1 1 0,5 0 15-29 30-39 40-49 50 y + N= 5658
  5. 5. La relación Varón / Mujer en el tiempo entre los pacientes con vía probable de transmisión heterosexual muestra que si bien la epidemia se inicia 2,5 varones por mujer infectada hay más mujeres que varones desde últimos 10 años (Gráfico 8). Grafico 8 Razón Varón / Mujer en el tiempo en Heterosexuales 3 2,5 Nº de varones por cada mujer con VIH / SIDA 2,5 2 1,6 Mujer 1,5 Varón Infec 1,1 1 1 1 1 1 1 1 0,9 0,9 0,8 0,5 0 1985-1989 1990-1994 1995-1999 2000-2004 2005-2008 2009-2010 N=2442 Dentro de este grupo de pacientes (heterosexuales) parece que la edad podría estar marcando diferencias con predominio ascendente de varones entre los 40 y 69 años, muy diferente de lo que se observa entre los adolescentes de menos de 20 años (0,3 varones), 0,8 de 20 a 29 años y 1 a 1 de 30 a 39 años, y también 0,3 entre los de más de 70 años. (Gráfico 9) Grafico 9 Razón Varón / Mujer por tramos de edad en Heterosexuales 2 1,9 1,8 Nº de Varones por cada mujer infectada 1,6 1,5 1,4 1,4 1,2 1 1 1 1 1 1 1 1 Mujer 1 Varón 0,8 0,8 0,6 0,4 0,3 0,3 0,2 0 10 a 19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70 y+ tramos de edad n=2436
  6. 6. Muy diferente es lo que se observa en los usuarios de drogas intravenosas cuya relación, siempre con predominio de varones, comienza 9 a 1, desciende a 5,2 varones y luego vuelve a 10,3 varones por cada mujer. Sin embargo nótese que n=425 y en franca disminución en el número de casos (Gráfico 10) Gráfico 10 Razón Varón / Mujer en UDIs en el tiempo 12 10,3 10 9 Nº de Varones por cada Mujer infectada 8 6,2 6 Mujer 6 5,2 Varón 4 2 1 1 1 1 1 1 0 0 1985-1989 1990-1994 1995-1999 2000-2004 2005-2008 2009-2010 N 425 EDAD En Córdoba el sida no parece ser cada vez más joven. En 24 años analizados, la edad muestra un ascenso; mediana de 24 años en el primer quinquenio a 33 en el último para ambos sexos (Gráfico 11) sin diferencias entre los mismos. Estamos hablando de infectados por lo que nos referimos a la edad de detección y que no puede ser adjudicada a las terapias ARV. Grafico 11 VIH / SIDA - Medianas de edad en mayores de 14 años, por se xo 40 35 30 25 20 15 10 5 0 1985-1989 1990-1994 1995-1999 2000-2004 2005-2009 10 de 2010 Femenino Masculino Ambos Sexos n=5963 Las tasas específicas por edad y sexo en enfermos muestran que las mujeres tienen tasas mucho menores, pero con idéntico comportamiento siendo más altas en los mismos tramos de edad (20-29; 30-39 años) (Gráfico 12)
  7. 7. Gráfico 12 VIH / S IDA - Tasas específicas(por 100000 hb.) por edad y sexo 1600 1432 1400 1200 1000 769,1 800 600 496,8 403,4 400 223 191,6 92 75,1 113,2 59,2 200 47,2 8,9 0 15-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60 y + EdadM as cul i no Femeni no A mb s exos n= 5658 NIVEL DE INSTRUCCIÓN3 No se puede soslayar la expectativa que genera el sistema educativo formal para el sistema de salud. Por un lado por las oportunidades directas que ofrece de difundir pautas saludables; y por el otro porque promueve toma de decisiones racionales en diversos órdenes de la vida que redundarían en la adopción de conductas saludables. Por eso resulta interesante analizar cómo opera la variable nivel de instrucción en la problemática del VIH/SIDA. El nivel de instrucción tiene un comportamiento diferente en ambos sexos: en mujeres la tasa específica disminuye muy ligeramente a medida que aumenta el nivel de instrucción; contrariamente en varones la tasa aumenta significativamente a medida que aumenta el nivel de instrucción (Gráfico 13). Gráfico 13 VIH / SIDA - Tasas por niv. de Instrucción y género (mayor de 14 años) 800 706,1 700 tasas específicas por 100 000 hab. 600 500 400,3 400 337,9 300 207,3 209,4 200 1 ,3 31 127,3 1 2,7 1 90,4 100 69,8 65,7 52,4 50,6 39 0 S/Inst Prim Inc Prim Comp Sec Inc Sec Comp Ter/Univ Inc Ter/Univ Com Fem Masc Ambos Sexos Lineal (Fem) Lineal (Masc) 3 El corte de edad para el análisis del mayor nivel de instrucción alcanzado al momento del diagnóstico lo hacemos a partir de los 15 años
  8. 8. El comportamiento de la variable en el tiempo muestra un incremento en los porcentajes de los niveles de instrucción altos (Secundaria Completa y más) en detrimento de los niveles medios (Primaria Completa y Secundaria Incompleta) ya que los niveles bajos se mantienen estables (Gráfico 14). Esto posiblemente esté alertando sobre el peso de pautas culturales por encima de la instrucción formal que se presentan como tenues indicios de atavismos, manifestaciones del inconciente colectivo, vinculadas aparentemente al género, que parecen estar marcando el desarrollo de la epidemia por encima de la racionalidad de la instrucción formal. O dicho de otro modo, la instrucción formal no parece ser determinante en la adopción de conductas saludables como sería de esperar. Gráfico 14 VIH / SIDA Porcentaje de ninel de instrucción en el tiempo (mayor de 14 años) 70 60 50 40 30 20 10 0 1985-1989 1990-1994 1995-1999 2000-2004 2005-2009 2010 Sin Inst.-Prim Incom. Prim Comp y Sec Incomp Sec Comp y más N=4100 Con respecto al comportamiento de la variable nivel de instrucción en el tiempo por sexo en mujeres se observa una ligera disminución en los porcentajes de los niveles de instrucción altos (Secundaria Completa y más) y un correspondiente aumento en el tiempo de los niveles más bajos (Sin Instrucción y Primaria Incompleta) con excepción del último quinquenio (2005-2009 y 2010) en que se incrementa el nivel más alto. En oposición, en varones se observa un incremento en los porcentajes de los niveles más altos en detrimento de los niveles medios (Gráficos 15 y 16). Gráfico 15 Gráfico16 VIH / SIDA -Mujeres VIH / SIDA - Varones N i v e l d e In s t r u c c i ó n p r o p o r c i o n a l e n e l t i e m p o ( 15 a ñ o s y m á s ) N i v e l d e i n s t r u c c i ó n p r o p o r c i o n a l e n e l t i e m p o ( 15 a ñ o s y m á s ) 100% 100% 90% 90% 80% 80% 70% 70% 60% 60% 50% 50% 40% 40% 30% 30% 20% 20% 10% 10% 0% 0% 1985- 1990- 1995- 2000- 2005- 2010 1985- 1990- 1995- 2000- 2005- 2010 1989 1994 1999 2004 2009 1989 1994 1999 2004 2009 Descon. Sin Inst-Prim Inc Prim Com-Sec Inc Sec Com o + Descon. Sin Inst-Prim Inc Prim Com-Sec Inc Sec Com o + n= 1104 n= 3211
  9. 9. En el análisis del nivel de instrucción según vía probable de transmisión se observa un predominio de los niveles de instrucción altos (68,9 %) en el grupo de homosexuales, en cambio, entre los Usuarios de Drogas Intravenosas hay un predominio de los niveles medios (61,7 % para Primaria Completa-Secundaria Incompleta). Entre los heterosexuales, la distribución del nivel de instrucción hay un cierto predominio de los niveles medios pero con un considerable porcentaje del nivel más alto (38,2 % para Secundario Completo y más) (Gráfico 17) Gráfico 17 VIH / SIDA - Nivel de instrucción porcentual por vías de transmisión selecci onadas 100% 90% 26,6 80% 38,2 70% 68,9 60% 50% 40% 61,7 49,5 30% 20% 26,6 10% 0% HOSEX (n=1702) HETEROSEX (n=1791) UDI (n=274) Sin Inst-Prim Inc Prim Com-Sec Inc Sec Com o + VIA PROBABLE DE TRANSMISIÓN4 En términos generales, se podría decir que, a diferencia de otras regiones del País, en Córdoba la transmisión ha sido y sigue siendo básicamente sexual, con una cada vez más escasa participación de los usuarios de drogas intravenosas. Más allá de las dificultades para tener denominadores que permitan comparar tasas específicas, la variable vía probable de transmisión ha tenido cambios sustanciales en el tiempo en la Provincia. Se observa un incremento en los porcentajes del grupo heterosexual acompañándose de una disminución de homosexuales en el primer decenio y fundamentalmente de adictos intravenosos. Nótese un incremento de los porcentajes de homosexuales a partir del quinquenio 2000-2004 y una estabilización del peso de los heterosexuales en el desarrollo de la epidemia (Gráfico 18). A modo se explicación de este comportamiento de la variable es de recordar que las campañas de prevención focalizada sobretodo entre homosexuales que se realizaron en Córdoba 4 Se analizan en forma separada el sida pediátrico del de los adultos, teniendo en cuenta que las cuestiones culturales y conductuales tienen un peso diferencial entre los adultos y por lo tanto estos dos grupos demandarían estrategias de prevención completamente diferentes. En este item analizaremos las vías probables de transmisión de los adultos, dejando todo lo referente al sida pediátrico para un apartado especial. Para el análisis se consideran las vías probables de transmisión más relevantes; sin dejar de mencionar que, como en el resto del mundo la participación de los hemofílicos en la epidemia fue sólo en los inicios. En el mismo sentido debemos decir que en Córdoba se produjo un contagio masivo en dos clínicas privadas de hemodiálisis donde se contagiaron 41 pacientes de los cuales se notificaron sólo 6 como caso con VIH / SIDA . El desarrollo de las terapias ARV, ha restado relevancia desde el punto de vista epidemiológico la diferenciación entre el comportamiento de la epidemia entre infectados y enfermos.
  10. 10. en la primera década se debilitaron en el tiempo. Debilitamiento que parece acompañar y explicar el actual incremento de la participación de este grupo en la epidemia. Gráfico 18 VIH / SIDA Porcentual de principales vías de transmisión en el tiempo 60 50 40 30 20 10 0 1985-1989 1990-1994 1995-1999 2000-2004 2005-2009 2010 Heterosexual Homosexual Usuario Drogas IV También se dieron diferencias al interior de la Provincia. La vía probable de transmisión no se ha comportado de manera semejante en todas las áreas. El Dpto. Río IV tuvo por mucho tiempo un perfil diferente al de Capital. Nótese el predominio de la de la transmisión sanguínea entre adictos en la primera década en Río IV (con un perfil más parecido al de Capital Federal y Provincia de Santa Fé que al resto de la Provincia de Córdoba) que se fue modificando en el tiempo hacia la transmisión sexual, a diferencia de Capital que siempre fue básicamente sexual (Gráficos 19 y 20). Gráfico 19 Gráfico 20 Dpto CAPITAL Dpto. RIO IV Porcentual de principales Vías de Transmisión en el tiempo Porcentual de principales Vías de Transmisión en eltiempo 70 70 60 60 50 50 40 40 30 30 20 20 10 10 0 1990-1994 1995-1999 2000-2004 2005-2009 2010 0 1990-1994 1995-1999 2000-2004 2005-2009 2010 Heterosex Homosex UDI Heterosex Homosex UDI N=332 n=3045
  11. 11. DETECCON TARDIA5 No se puede dejar de señalar en el marco de esta categoría de análisis que cuando hablamos de detección tardía estamos analizando desde pacientes que ya desarrollaron una enfermedad marcadora y sin desconocer las limitaciones que ello implica, como veremos más adelante y si bien “n” representa el 95% de los enfermos, no podemos desconocer que representa el 38% del total de los infectados. Realizada la aclaración, nótese el predominio de la detección de pacientes que llegan enfermos a la primera consulta (54,6%), que junto a la segunda categoría (detectados 1 a 6 meses antes de la enfermedad) y que definimos como detección tardía, suman un 66,9% (Gráfico 21). Gráfico 21 SIDA - Detección Temprana / Tardía (adultos) 60 54,6 50 40 30 20 12,3 11,4 10,1 10 6,6 5 0 0 mes (enfermo) 1-6 meses 1/ 2 a 1 1/ 2 años 1/2 a 3 1/2 años 3 1/ 2 a 5 años 5 años y más T ie m po t ra n s c u rrid o e n t re e l 1º a ná lis is po s it iv o y la 1º m a rc a d o ra n= 2308 Si se analiza la variable en el tiempo se puede ver que, si bien es muy alta alo largo de toda la epidemia, en el segundo y tercer quinquenio reduce en más de un 30% la detección tardía; posiblemente por el impacto positivo de un conjunto de acciones que se llevaron a cabo en el primer quinquenio, y a partir de allí vuelve a aumentar el porcentaje, con una leve disminución en el último quinquenio (Gráfico 22). 5 Para definir la detección tardía establecimos primero los extremos de la escala. Por un lado decidimos que el paciente que ya había sido diagnosticado como infectado no menos de 5 años antes de desarrollar la primera enfermedad marcadora había sido detectado tempranamente. En el otro extremo se encuentran los pacientes que concurren durante los últimos 6 meses antes de la primera marcadora, a esta consulta la llamamos tardía porque disminuye significativamente las posibilidades terapéuticas pero sobretodo porque reduce en alrededor de 5 años las posibilidades de desarrollar acciones educativo-preventivas que permitan contar con el paciente para cortar la cadena de transmisión. Es de señalar que un número muy importante de pacientes llegan enfermos a la primera consulta; esta es la detección extremadamente tardía y está discriminada no sólo por su peso en la variable sino por su importancia epidemiológica como marcador de falencias en el accionar sanitario. Entre ambos extremos definimos detección tardía a la realizada dentro de los últimos 6 meses antes de la primera marcadora y que incluye la detección de los pacientes que consultan ya enfermos. Por otro lado, entre uno y otro extremo, establecimos cortes arbitrarios ampliando el tramo de la categoría y que con el tiempo no arrojaron resultados significativos
  12. 12. Gráfico 22 Detección Temprana/Tardía en adultos en el tiempo 10 0 % 90% 80% 70 % 60% 50 % 89,3 72,9 69,3 40% 61,7 66,9 59,6 30% 20% 10 % TEM PR ANA 0% TAR DIA 1985-1989 1990-1994 1995-1999 2000-2004 2005-2009 2010 Si analizamos la detección tardía según vía probable de transmisión y sexo vemos que el grupo de heterosexuales, varones y mujeres, es el que llega más tarde a la consulta (Gráfico 23). . Más allá de las estadísticas estos resultados se corresponden con el perfil de la prevención de los orígenes de la epidemia que hizo mucho hincapié el los entonces llamados “grupos de riesgo” y que por otro lado, visto el error, eso no fue corregido luego con la misma contundencia. Gráfico 23 Detección tardía se gún vias de transmisión seleccionadas y sexo 80 75,5 70 66,4 62,4 Porcentajes detección tardía 60 54,1 51,1 50 40 30 20 10 0 HéteroSex(n=938) Us Drogas IV(n=272) HomoSex(n=886) Mujer Varón La detección tardía asociada al nivel de instrucción muestra un comportamiento particular ya que disminuye ligeramente la detección tardía (de 66,1 a 63,5%) en los niveles medios de instrucción, a diferencia del nivel más alto de instrucción, que tiene el porcentaje más alto (71,2%), posiblemente hablando de un perfil de concepciones de los sectores medio-altos (Gráfico 24).
  13. 13. GRAFICO 24 Detección Tardía porcentual por Nivel de Instrucción 72 71,2 70 68 66,1 66,3 66 63,5 64 62 60 58 S / Ins tr. P rim Inc o m P rim C o m p. S ec Inc o m Se c C o m p, Univ Inc o m Te r/Univ. C o m ple ta % De te cc ió n Ta rdía n=2043 En general, el género no parece estar incidiendo demasiado en la detección tardía, sin embargo si se notan diferencias cuando se combina el género con el nivel de instrucción. La detección tardía por nivel de instrucción y sexo muestra una tendencia ascendente en los porcentajes de detección tardía en mujeres a medida que aumenta el nivel de instrucción, no así en varones, con un comportamiento, aunque leve, inverso (Gráfico 25). Parece ser que el nivel de instrucción no sólo no se muestra como determinante de actitudes saludables sino que además parece influir negativamente en la oportunidad de la consulta médica, por lo menos de las mujeres. Gráfico 25 Porcentual de detección tardía por nivel de instrucción y s exo ( m a yo r 19 a ñ o s ) 80 69,8 68,1 67,9 70 65,5 59,8 60 56,5 50 40 30 20 10 0 S / Inst.-PI(n=224) P C y SI(n=922) SC, T I y T C(n=897) Mujer Varón Lineal (Mujer) Lineal (Varón)
  14. 14. Si analizamos en el tiempo las dos vías de transmisión sexual (que representan el 75% de los casos de sida en Córdoba), se observa una brusca disminución de la detección tardía en el grupo de homosexuales en el segundo quinquenio siendo mucho más suave entre los heterosexuales (Gráfico 26) y luego aumenta en ambos grupos. Nótese que en el último quinquenio ambos grupos llegan casi igualmente tarde a la consulta. Gráfico 26 Detección tardía en el tiempo según vías probables de transmisión seleccionadas 120 100 100 74,5 80 93,3 77,3 Det. Tardía en % 67,6 60 72,1 56,3 55,5 40 20 0 1985-1989 1990-1994 1995-1999 2000-2004 2005-2009 HO SEX(n=588) HETERO SEX(n=660) n=1388 Como ya dijimos la detección tardía hasta el momento la analizamos a partir de los que ya están enfermos o la sobrevida de los enfermos a partir de los que ya fallecieron, sin desconocer el gran interrogante que nos plantean los pacientes que aún no desarrollaron una enfermedad marcadora o los enfermos que están vivos. Esta reflexión nos instala la duda respecto de que, lo que lo estamos diciendo sobre la detección tardía es tan válido como parece. De los pacientes actualizados a octubre de este año6 (un total de 1916 pacientes, infectados o enfermos) resulta que un 30% de los que tenemos registrados como enfermos hace 10 años o más de la serología positiva (Gráfico 27) y casi el 50% (49,6%) 6 años o más. Debemos destacar que estos casos actualizados representan el 35% del total de pacientes no notificados como fallecidos durante toda la epidemia en Córdoba No cabe duda que estos casi 2000 casos van a modificar más de una tendencia. 6 La posibilidad de analizar los infectados nos plantea más de un problema técnico y la principal de ellas es analizar solamente los casos actualizados. El requisito de la notificación para las solicitudes de análisis favoreció no sólo el registro de casos no notificados sino la actualización de numerosísimos casos. También se cargaron los más de 4000 retiros de medicamentos de la farmacia del Programa Provincial en octubre del 2010; que, como cada paciente retira más de un medicamento resultaron de allí 1916 casos actualizados a la fecha. Debe señalarse que aproximadamente un 20% de este listado no se pudo cargar porque no se encontraban notificados. Estos pacientes, ya sea actualizados este año por ficha o que retiraron medicación hasta octubre se los organizó según cuantos años hace de la serología positiva. Se trabajó con porcentajes acumulados que nos permitan incluir las categorías anteriores en un orden descendente(es decir: + de tantos años). La clasificación de infectados o enfermos responde a cómo lo tenemos registrados en Epidemiología.
  15. 15. GRAFICO 27 Tiempo transcurrido entre la serología (+) y 2010 (% acumulados) según el estadio, en pacientes que retiran medicación al 10/2010 90 80 70 80,7 60 50 65,9 40 49,6 30 38,7 20 30 10 19 % acumulados 0,3 0,5 0 1,2 2,9 5,6 10,3 24 22 20 18 16 14 12 E nf e r mo s (n=6 54 ) Años transcurridos (+ de) 10 8 In f e c t a do s (n=9 58 ) 6 Infe c ta do s (n=958) Enfe rm o s (n=654) 4 2 SIDA PEDIATRICO7 El número total de diagnósticos pediátricos de infección es de 172 casos que representan el 2,9% de los infectados de la Provincia. En el desarrollo de la epidemia en el tiempo se observa un pico máximo en el bienio 1999-2000 con 31 casos y luego un sostenido descenso, esto probablemente relacionado con el diagnóstico y tratamiento durante el embarazo. Es de señalar que de los 172 infectados el 68,6% (118) han desarrollado el sida y de ellos el 25,4% (30 casos) ha fallecido (Gráfico 28). Gráfico 28 Sida Pediátrico - Nº de casos de infectados, enfermos y fallecidos por bienio 35 31 30 25 20 18 17 17 17 15 11 10 10 9 7 5 6 5 6 4 4 4 3 2 2 1 1 0 0 0 0 0 1985-86 1987-88 1989-90 1991-92 1993-94 1995-96 1997-98 1999-00 2001-02 2003-04 2005-06 2007-08 2009-10 Infectados (año diag.)(n=172) Enfermos (año diag.)(n=118) Fallecidos (año fall)(n=30) 7 Para definir el sida pediátrico consideramos dos factores: la edad (hasta 14 años) o que la vía de transmisión sea típicamente pediátrica, como la transmisión perinatal o el abuso sexual de menores, más allá que la primera enfermedad marcadora se desarrolle después de los 14 años.
  16. 16. Mirando separadamente los casos de infecciones pediátricas por sexo se observa un predominio de niñas (Gráfico 29). Gráfico 29 VIH/SIDA PEDIATRICO - casos nuevos por sexo 30 25 20 15 10 5 Varón 0 M ujer 1985- 86 1987- 88 1989- 90 1991- 92 1993-94 1995- 96 1997- 98 1999- 00 2001-02 2003- 04 2005- 06 2007- 08 2009- 10 n=172 (Sin Datos 4 casos) La categoría hijo de madre infectada es dominante en los casos pediátricos. Dentro de la transmisión vertical hay dos casos de transmisión por lactancia materna, uno de ellos ha desarrollado la enfermedad. Hay dos casos de abuso sexual, de una niña de 12 años y otra de 9. También hay tres casos de niñas y un niño de 14 años y la vía de transmisión notificada es sexual, no se pudo corroborar si se trata de abuso, embarazo adolescente. No podemos dejar de mencionar los cuatro casos de niños contagiados por vía transfusional durante el período ventana del donante, en cuyo caso se realizó el seguimiento de los donantes. Nótese el porcentaje de Sin Datos (11%-19 casos). La mayoría son casos de que no fueron seguidos en la Provincia. En uno de los casos se trata realmente de una vía desconocida ya que se trata de una niña trasfundida hija de padres negativos y no fue abusada sexualmente por lo cual hubo una sospecha de transmisión transfusional pero no se pudo realizar el seguimiento a los donantes por pérdida de la historia clínica en el hospital donde se realizó la transfusión.
  17. 17. Gráfico 30 VIH / S IDA Pediátrico- Vía probable de transmisión 80 77,9 70 60 50 40 30 20 11 10 2,3 4,1 1,2 1,7 1,2 0,6 0 Hijo mad re Trans fus . Rec. Fac. Leche Het ero Sex Ab us o Ho mo Sex Sin Dato s Infec. Co ag M at erna s exual n= 172 La detección tardía también es muy importante en el sida pediátrico y no mejora en el tiempo llegando a el 82,6% en el último quinquenio (Gráfico 31) y también es dominante los casos de niños detectados con sintomatología de alguna marcadora. Es de destacar que muchos de estos niños detectados tardíamente fueron el camino que adelantó el diagnóstico de sus padres. Gráfico 31 Porcentaje de la detección tardía del SIDA PEDIATRICO, en el tiempo 100 100 90 82,6 80 76,2 77,4 72,5 70 60 50 50 40 30 20 10 0 19 8 5-8 9 19 9 0 -9 4 19 9 5-9 9 2 0 0 0 -0 4 2 0 0 5-0 9 2 0 10 % Paciente detectado enfermo
  18. 18. En un intento de estudiar la sobre-vida en los niños, analizamos las edades de los pacientes para quienes se retira medicación regularmente hasta octubre de 2010. Se trata de un total de 76 casos, 51 notificados como enfermos, 16 como infectados y 9 casos que no están notificados. La edad actual es de: 4 jóvenes de 20 años y +; 12 jóvenes de entre 15 y 19 años; 19 de entre 10 y 14 años, 28 de entre 5 y 9 años y 13 de 0 a 4 años, esto último seguramente determinado por la disminución de los casos pediátricos (Gráfico 32). Gráfico 32 VIH/SIDA PEDIATRICO - Edad actual de pacientes (con última actualización y/o que retiraron medicación a 10/2010) 30 25 8 20 2 Nº de casos 3 15 1 3 10 6 18 16 5 9 6 2 2 0 RN a 4 años 5 a 9 años 10 a 14 años 15 a 19 años 20 años y + Enfermos(n=51) Infectados(n=16) No Notificados(n=9) n=67 + 9 no notoficados De los 30 niños fallecidos el 56,7 % (17 casos) falleció antes de los 5 años (Gráfico 33) y 3 casos después de los 15 años. Gráfico 33 SIDA PEDIATRICO - Edad del fallecimiento 12 10 11 8 Nº decasos 6 6 6 4 4 2 3 0 menor 1 año 1 a 4 años 5 a 9 años 10 a 14 años 15 a 19 años n=30
  19. 19. MORTALIDAD A la fecha se encuentran notificados en Epidemiología 689 fallecimientos por sida, 30 casos pediátricos y 659 de adultos. Las tasas por millón de habitantes muestran una tendencia ascendente hasta 1996 en varones y 1997 en mujeres y luego, en ambos casos, una tendencia a estabilizarse en los 20 casos por año por millón de habitantes en varones y 5 casos en mujeres (Gráfico 34) Gráfico 34 SIDA - Tasas de mortalidad por sexo y por millón de hab. 30 25 20 15 10 5 0 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Mujeres(n=124) Varones(n=489) Ambos Sexos(n=613) Lineal (Varones(n=489)) Lineal (Mujeres(n=124)) Para hablar de mortalidad no se puede desconocer la posibilidad de un subregistro importante. La obligatoriedad de la notificación del caso para la solicitud de análisis colaboró en alguna medida con la notificación general. Desde luego no de manera absoluta y sobretodo en el análisis de la mortalidad, quizás la más vulnerable de las categorías de análisis a las limitaciones del subregistro, ya que la notificación del fallecimiento está sujeto solamente a la decisión del profesional interviniente. La mediana de edad del fallecimiento es a los 36 años, el 67,8 de los pacientes fallecidos tenía ente 25 y 44 años. El tiempo transcurrido entre la marcadora y el fallecimiento seguramente va a estar determinada por varias cuestiones y la detección tardía es una de ellas. Es probable que la sobrevida de un paciente que llegó a la consulta con sintomatología de alguna marcadora sea muy diferente de la de aquel paciente detectado tempranamente con todas las oportunidades terapéuticas y educativas que ofrece el sistema sanitario. Véase (Gráfico 35) que el 32,7% de los pacientes fallecieron durante el mismo mes en que se produjo la primera marcadora y en el acumulado se ve que el 61,7% fallece dentro de los 6 meses siguientes a la primera marcadora.
  20. 20. Gráfico 35 Tiempo transcurrido entre la 1º marcadora y el fallecimiento (% acumulados) 100 90 80 100 70 % acumulados 60 78,6 50 61,7 40 30 32,7 20 10 0 dentro del mes antes del 6o. mes 6 meses - 1 1/2 año 1 año y 1/2 y + n=669 Analizado el porcentaje de notificaciones de fallecimiento por nivel de instrucción puede verse que el porcentaje disminuye, como sería de esperar, a medida que aumenta el nivel de instrucción (Gráfico 36) Gráfico 36 Situación vital por nivel de instrucción 45 40,7 40 32,2 Porcentajes de fallecidos notificados 35 30 26,2 25 20 15 10 5 0 S/ Inst, PI, PC y Sec Sec. Com. Y Un Inc. Univ. Completa (alto) Inc.(bajo) (medio) N i v e l d e I n st r u c c i ó n n=1792
  21. 21. LUGAR DE RESIDENCIA8 La distribución de la epidemia en la provincia muestra una patología básicamente urbana (el 70,8 % de los casos de infectados son de Capital). Sin embargo el interior ha tenido una participación importante en la provincia desde los inicios de la epidemia, variando entre 23 y 29 % de los casos (Gráfico 37). Es se señalar que la participación de otros países fue sólo al comienzo de la epidemia y la de otras provincias fue importante cuando Córdoba era referencia sanitaria de la región en esta problemática. Gráfico 37 Participación delinterior en la epidemia en eltiempo 80 72 73,6 69,8 71,5 70 65,1 61,5 60 50 Capital porcentajes Interior 40 Otra Provincia 29,9 28,3 27,8 30 24,3 24,6 Otro País 23,5 20 10 0 1985-1989 1990-1994 1995-1999 2000-2004 2005-2009 2010 n=4057 Las tasas de infectados por 100 000 hab. muestran diferencias menos significativas de las que se podría esperar (268 para Capital, siguiéndole Río IV con 154,1 casos por 100 000 hab. en enfermos) (Gráfico 38). Tasas como la de San Javier (73,5 cada 100000 hab.), con casos específicamente de zonas rurales hablan de formas de inserción en el mercado laboral que establecen vínculos particulares entre lo rural y lo urbano e impactan de tal manera en los modos de vida que obligan a revisar la categoría rural-urbano como tal. 8 Cuando hablamos de la participación del interior en la epidemia no podemos no mencionar el sub-registro de los casos del interior; por un lado por un sub-registro franco y por el otro por un mal registro del lugar de residencia habitual de los pacientes que se atienden en Capital. Esto significa que hay un importante número de pacientes que siendo del interior engrosan las estadísticas de Capital, situación que vamos ajustando cuando comparamos listados con los hospitales del interior.
  22. 22. Gráfico 38 Tasas de Infectados por Departamento Capital 268 Río IV 154,1 Gral. San M artín 110,2 Punilla 99,3 Colón 91,8 Santa M aría 74,4 San Javier 73,5 R. S. Peña 66,4 Sobremonte 66,2 Unión 64,8 Tercero Arriba 58,6 Totoral 54,6 Río II 48 Ischilin 43,2 Tasas Infec San Alberto 40,1 Río Seco 39,6 M arcos Juarez 33,1 Calamuchita 30,8 Cruz del Eje 28,8 Río I 28,3 San Justo 25,8 Tulumba 24,6 Juarez Celman 19,9 Pocho 19,5 Gral. Roca 3 M inas 0 0 50 100 150 200 250 300 n=4715 En el interior la epidemia ha tenido procesos diferentes pero en general se observa una tendencia ascendente con algunos descensos más probablemente asociados al retraso en la notificación (Gráfico 39).9 9 Se descartaron los departamentos de Río IV y Capital, y los de muy bajo número de casos ya que aplanan el gráfico haciéndolo ilegible
  23. 23. GRAFICO 39 VIH / SIDA - Nº de casos por Dptos. seleccionados, en el tiempo 80 70 60 50 Colón Punilla San Martín 40 T er. Arriba Unión San Javier 30 Sta María San Justo 20 10 0 1985-1989 1990-1994 1995-1999 2000-2004 2005-2009 A continuación presentaremos el desarrollo de la epidemia en algunos departamentos del interior. Los criterios de selección de dichos departamentos fue el número de casos en principio, las tasas y la relación tasa de enfermos / tasa de infectados. Se seleccionaron 9 departamentos; se analizó el número de casos en el tiempo, la razón varón/mujer, edad, sexo y vía probable de transmisión y de estos datos se elaboraron gráficos que se presentan a continuación. DPTO. RIO IV Río IV es el Dpto. con tasa más alta y mayor número de casos después de Capital. La tasa de infectados de 154,1 por 100000 hab. El número total de casos es de 354 de los cuales 6 son casos pediátricos que representan el 1,7 % (Gráfico 40). GRAFICO 40 Dpto Rio IV: VIH / SIDA - Nº de casos nuevos por bienio 60 50 51 49 48 47 40 Nº de casos nuevos 37 32 33 30 24 20 13 13 10 3 4 0 0 1985-86 1987-88 1989-90 1991-92 1993-94 1995-96 1997-98 1999-00 2001-02 2003-04 2005-06 2007-08 2009-10
  24. 24. El Gráfico 40 muestra la importante participación del Dpto. desde los inicios de la epidemia. La razón varón / mujer, a diferencia de Capital, se inicia con menos de 3 varones por mujer infectada y se acerca hasta 1,9 en el último quinquenio (Gráfico 41). GRAFICO 41 Dpto Río IV: VIH / SIDA - Razón Varón / Mujer en el tiempo (mayor de 15 años) 3 2,7 2,7 2,5 2,1 2 1,9 1,5 1 1 1 1 1 0,5 0 1985-1994 1995-1999 2000-2004 2005-2009 Mujer Varón n=348 Los tramos de edad responden al perfil de la provincia, sin embargo se destacan los tramos entre 25-29 y 30-34 años. Nótese que en los tramos 40-44 años y de más de 50 años, no hay mujeres en ese tramo (Gráfico 42). GRAFICO 42 Dpto Río IV: VIH / SIDA - Edad y sexo 20 18 18 17 16 14 13 12 Nº de casos 12 10 10 8 8 8 7 6 5 4 4 4 3 3 3 2 2 2 11 00 0 00 0 0 00 0 0 < 1 año 1-4 años 5-9 a 10-14 a 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60 y + Femenino Masculino
  25. 25. Como ya manifestáramos, el perfil de la epidemia en Río IV ha tenido un comportamiento diferente al resto de la provincia, con una participación muy importante en los primeros años de los usuarios de drogas intravenosas aunque en franca disminución y hoy con predominio de la transmisión heterosexual. (Gráfico 43). GRAFICO 43 Dpto. RIO IV Porcentual de principales Vías de Transmisión en eltiempo 70 60 50 40 30 20 10 0 1990-1994 1995-1999 2000-2004 2005-2009 2010 Heterosex Homosex UDI n=269 DPTO. PUNILLA En el Dpto. Punilla la tasa de infectados de 99,3 por 100000 ha.. El número total de casos es de 154 de los cuales 6 son casos pediátricos que representan el 3,9 % (Gráfico44). GRAFICO 44 Dpto. Punilla - Nº de casos por bienio 25 22 20 20 18 15 14 13 10 10 6 5 3 1 1 0 1985-86 1987- 88 1989-90 1991-92 1993- 94 1995-96 1997-98 1999-00 2001- 02 2003- 04 2005-06 2007-08 2009- 10
  26. 26. La razón varón / mujer, a diferencia de Capital, se inicia con 4,3 varones por mujer infectada, desciende a 1,8 en el 2004 y luego tiende a subir en el último quinquenio (Gráfico 45). GRAFICO 45 Dpto. Punilla: VIH/SIDA - Razón Varón/Mujer en el tiempo (15 años y +) 5 4,5 4,3 4 3,5 3,1 3 2,5 M ujer 2 2 1,8 Varón 1,5 1 1 1 1 1 0,5 0 1985-1994 1995-1999 2000-2004 2005-2009 n=148 Los tramos de edad y sexo se corresponden con las características de la provincia, sin embargo se destacan también algunos tramos con una o ninguna mujer (Gráfico 46). GRAFICO 46 Dpto. Punilla - VIH/SIDA - Nº de casos por edad y sexo 40 22 35 20 30 25 7 16 18 20 11 15 4 10 4 5 3 11 12 2 1 1 8 3 4 4 0 0 0 1 1 1 < 1año 1-4 5-9 a 1 4a 0-1 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60 y + año s Femenino M asculino En este Dpto. la transmisión ha sido fundamentalmente heterosexual desde el inicio de la epidemia, en segundo lugar homosexual y con una cada vez menos importante participación de los usuarios de drogas (Gráfico 47).
  27. 27. GRAFICO 47 Dpto Punilla: VIH / SIDA - Vía probable de transmisión seleccionadas, e n el tiempo (mayor 15 años) 80 70 60 50 Porcentajes 40 30 20 10 0 1990-1994 1995-1999 2000-2004 2005-2009 2010 HeteroSex UsuarioDrIn HomoSex n=130 DPTO. COLON En el Dpto. Colón la tasa de infectados es de 91,8 pacientes por 100 000 hab. El número total de casos es de 157 de los cuales 8 son casos pediátricos que representan el 5,1 % (Gráfico48). GRAFICO 48 Dpto Colón: VIH / SIDA - Nº de casos nuevos por bienio 35 30 30 26 25 25 20 15 15 14 12 11 10 10 5 5 5 2 2 0 0 1985-86 1987-88 1989-90 1991-92 1993-94 1995-96 1997-98 1999-00 2001-02 2003- 2005- 2007- 2009-10 04 06 08
  28. 28. La razón varón / mujer se inicia con de 5,3 varones por mujer infectada y en los dos últimos quinquenios prácticamente se equipara llegando a 1,3 varones (Gráfico 49). GRAFICO 49 Dpto Colón: VIH/SIDA - Razón Varón / Mujer en el tiempo (15 años y +) 6 5 4 Mujer 3 Varón 2 1 0 1985-1994 1995-1999 2000-2004 2005-2009 Los tramos de edad se corresponden, en términos generales, con las características de la provincia, con un destacable número de casos de más de 50 años (25 casos que representan el 16%), nótese que después de los 55 años hay igual o mayor número de mujeres que varones (Gráfico 50). GRAFICO 50 Dpto C ol ón : Nº de casos por e dad y se xo 25 20 20 20 15 13 12 10 10 9 9 9 8 6 5 5 5 4 4 3 3 3 3 33 2 11 1 0 0 0 0 < de 1 año 1-4 años 5-9 a 10-14 a 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60 y + Femenino Masculino En este Dpto. la transmisión ha sido fundamentalmente heterosexual desde el inicio de la epidemia, con muy escasa participación pero en ascenso del grupo homosexual y cada vez menor participación de los usuarios de drogas intravenosas (Gráfico 51).
  29. 29. GRAFICO 51 Dpto C ol ón:VIH / SIDA - Vías de transmi sión se le cci onadas, e n e l ti e mpo 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1990-1994 1995-1999 Het eroSex 2000-2004 UsuarioDrIn 2005-2009 HomoSex 2010 n=129 DPTO. SAN MARTIN En el Dpto. San Martín la tasa de infectados es de 74,4 pacientes por 100 000 hab. El número total de casos es de 128 de los cuales 2 son casos pediátricos que representan el 1,8 %. Se observa un notable incremento de casos entre los años 2001 a 2006 con un pico de 31 casos en el año, siendo muy probable que el descenso posterior se deba al retraso en la notificación como se ha visto en años anteriores (Gráfico 52). GRAFICO 52 Dpto San Martin: VIH / SIDA - Nº de casos por bienio 35 31 30 25 24 22 20 17 15 14 10 5 5 4 4 3 2 1 1 0 0 1985-86 1987-88 1989-90 1991-92 1993-94 1995-96 1997-98 1999-00 2001-02 2003-04 2005-06 2007-08 2009-10 La razón varón / mujer se inicia con 8 varones por mujer infectada en la primera década, en el siguiente quinquenio hay más mujeres que varones y luego aumentan los varones estabilizándose en 2 en los dos últimos quinquenios (Gráfico 53).
  30. 30. GRAFICO 53 Dpto San Martin: VIH / SIDA - Razón Varón / Mujer en el tiempo (mayor 15 años) 9 8 8 7 6 5 4 3 2 2 2 1 1 1 1 1 0,4 0 1985-1994 1995-1999 2000-2004 2005-2009 M ujer Varón Los tramos de edad se corresponden con las características de la provincia, con más del 67% entre los 20 y 39 años, nótese que después de los 45 años hay un solo tramo de edad con mujeres (Gráfico 54). GRAFICO 54 Dpto San Martín: Nº de casos por tramos de edad y sexo 18 17 16 16 14 14 12 11 10 9 8 8 7 7 7 7 6 4 4 4 4 4 4 2 2 1 1 1 0 0 00 00 0 0 0 0 <1 1-4 5-9 a 10-14 a 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60 y + a ño a ño s Femenino M asculino En este Dpto. la transmisión ha sido fundamentalmente heterosexual desde el inicio de la epidemia, con muy escasa participación del grupo homosexual y de los usuarios de drogas (Gráfico 55).
  31. 31. GRAFICO 55 Dpto S an Martín: VIH / S IDA - Vías de transmisión seleccionadas, en el tiempo 80 70 60 50 Porcentajes 40 30 20 10 0 1990-1994 1995-1999 2000-2004 2005-2009 HeteroSex UsuarioDrIV HomoSex n=102 DPTO. TERCERO ARRIBA En el Dpto. Tercero Arriba la tasa de infectados es de 58,6 pacientes por 100 000 hab. El número total de casos es de 63 de los cuales 5 son casos pediátricos que representan el 7,9 %, siendo éste un índice muy superior al de la provincia en general (2,9%). Se observa una línea ascendente hasta el bienio 2003/04 con un marcado descenso posterior, que puede estar determinado por un retraso en la notificación (Gráfico 56). GRAFICO 56 Dpto Tercero Arriba: VIH / SIDA - Nº de casos por bienio 12 11 11 10 10 9 9 8 6 5 4 4 2 2 1 1 0 0 0 0 1985-86 1987-88 1989-90 1991-92 1993-94 1995-96 1997-98 1999-00 2001-02 2003-04 2005-06 2007-08 2009-10 La razón varón / mujer, se inicia con 4,5 varones por mujer infectada en la primera década (1990-99), culminando en el último quinquenio con casi 1 a 1. Más allá de que los adultos son 58, esto está seguramente relacionado con el alto índice de sida pediátrico (Gráfico 57).
  32. 32. GRAFICO 57 Dpto Tercero Arriba: VIH/SIDA - Razón Varón/Mujer en el tiempo (mayor 15 a.) 6 5 Nº de varones por cada mujer infectada 5 4 3 2,3 2 1 1 1 1,1 1 0 1990-1999 2000-2004 2005-2009 M ujer Varón N58 Los tramos de edad se corresponden con las características de la provincia, con el 54% entre los 20 y 35 años, nótese que la participación de las mujeres es más importante en los tramos entre 20-34 años (Gráfico 58) a diferencia de los tramos de más de 40 años, algunos sin mujeres. GRAFICO 58 Dpto Tercero Arriba: VIH / SIDA - Nº decasos por tramos de edad y sexo 9 8 8 7 7 6 6 5 5 Nº de casos 5 4 4 4 4 4 4 3 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 0 0 0 0 00 0 0 00 0 < 1 a ño 1-4 5-9 a 10-14 a 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60 y + a ño s Femenino M asculino En este Dpto. la transmisión ha sido fundamentalmente heterosexual desde el inicio de la epidemia, con muy escasa participación del grupo homosexual y de los usuarios de drogas. (Gráfico 59).

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