1. CONFERENCIA DE CLAUSURA
Efectos de la desnutrición proteicocalórica
en el sistema nervioso central del niño
J.O. Cornelio-Nieto
EFECTOS DE LA DESNUTRICIÓN PROTEICOCALÓRICA EN EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL DEL NIÑO
Resumen. Introducción. La desnutrición proteicocalórica continúa afectando a millones de seres humanos en los países en
desarrollo. Los niños son los que sufren más por la falta de nutrientes, ya que a edades tempranas la desnutrición tiene un
impacto importante sobre el sistema nervioso central. Los cambios que la desnutrición produce en el cerebro de los niños, ten-
drán serias consecuencias en el desarrollo y el aprendizaje. Desarrollo. En los niños desnutridos se han descrito alteraciones
importantes en el perímetro cefálico y en el crecimiento del encéfalo; asimismo, cambios en la arborización dendrítica y en la
morfología de las espinas dendríticas, y también en la mielinización. Los estudios de tomografía computarizada de cráneo y
de imagen de resonancia magnética en niños con desnutrición muestran imágenes compatibles con atrofias cerebrales. La fal-
ta de estimulación ambiental asociada a la desnutrición agrava más el daño al sistema nervioso central. Todas las alteracio-
nes observadas originan afección importante en las funciones cerebrales superiores del niño, lo que condiciona daño neuro-
psicológico permanente. Conclusiones. La desnutrición proteicocalórica produce cambios morfológicos importantes en el
cerebro de los niños del mundo en desarrollo. Estos cambios ocasionan daño al potencial intelectual de los supervivientes y
limitan su integración al mundo competitivo. Los neurólogos pediatras que trabajamos en estas regiones del mundo debemos
involucrarnos más en la difusión de este problema y desde nuestros lugares sensibilizar a los organismos públicos para que se
continúen los esfuerzos contra la desnutrición infantil. [REV NEUROL 2007; 44 (Supl 2): S71-4]
Palabras clave. Aprendizaje. Desnutrición. Perímetro cefálico. Resonancia magnética. Sistema nervioso central. Tomografía
craneal.
INTRODUCCIÓN les (RM) [14-20] y cambios neurofisiológicos en estudios de
Según datos del informe 2005 de los Objetivos del desarrollo potenciales evocados visuales y de tronco cerebral [21]. En
del milenio de la ONU [1] y el comunicado del Progreso para combinación con los efectos directos de la desnutrición está el
la infancia: un balance sobre la nutrición, del 2006, de la UNI- factor ambiental, que en la mayoría de los niños del mundo en
CEF [2], en los países en desarrollo más de 150 millones de desarrollo es de una gran deprivación emocional; al ejercer su
niños menores de 5 años tienen desnutrición. La desnutrición, efecto asociado al de la desnutrición, ocasionará daño al SNC,
especialmente en la infancia, constituye un obstáculo que impi- lo que causara déficit intelectual, con sus consecuencias en el
de que los individuos e incluso las sociedades desarrollen todo aprendizaje [9-11,22].
su potencial, ya que la falta de alimentos en edades tempranas En este artículo se comentarán los efectos de la desnutrición
produce serias alteraciones en el desarrollo físico y, solapada- proteicocalórica en el SNC y los cambios morfológicos que ésta
mente, pero de consecuencias más graves, daño al sistema ner- produce en el cerebro del niño, visualizado por TC y RM.
vioso central (SNC).
Se sabe con certeza que la vulnerabilidad del SNC a la des-
nutrición proteicocalórica es mayor durante la fase de creci- EFECTOS DE LA DESNUTRICIÓN
miento rápido del cerebro y que este período corresponde al úl- PROTEICOCALÓRICA
timo trimestre de desarrollo prenatal y los primeros 24 meses de En el niño y en el animal en crecimiento la desnutrición protei-
vida posnatal [3-6]. Si tomamos en cuenta los datos de la ONU cocalórica produce una serie de efectos neurobiológicos bien
y la UNICEF, millones de niños en el mundo en desarrollo se conocidos que alteran la multiplicación neuronal y glial, el cre-
encuentran en riesgo [1,2]. cimiento dendrítico y de espinas dendríticas, así como la forma-
En los niños afectados de desnutrición proteicocalórica se ción de sinapsis y la mielinización [23-25].
han descrito alteraciones anatómicas, funcionales y neurorra- Los trabajos de Winick et al en Chile [12] demostraron que
diológicas en el SNC. Estos cambios se manifiestan clínica- existe una reducción en el peso del cerebro de los niños que
mente con retraso del desarrollo psicomotor, deficiencias inte- mueren por marasmo. Stoch et al [3-6] fueron los primeros en
lectuales y trastornos del aprendizaje [7-11], reducciones en el formular la hipótesis relativa de que la desnutrición durante los
perímetro cefálico [12,13], atrofias corticales en imágenes de primeros dos años de vida podría inhibir el crecimiento del
tomografía computarizada (TC) y resonancia magnética cranea- cerebro y ello produciría una reducción permanente de su tama-
ño y un bajo desarrollo intelectual. Los primeros dos años de vi-
da no sólo corresponden al período de máximo crecimiento del
Aceptado: 12.01.07.
cerebro, sino que al final del primer año de vida se alcanza el
Departamento de Neurología Pediátrica. Hospital del Niño Dr. Rodolfo
Nieto Padrón. Villahermosa, Tabasco, México.
70% del peso del cerebro del adulto. En estudios efectuados con
relación al desarrollo cerebral en autopsias de niños que han
Correspondencia: Dr. José Ovidio Cornelio Nieto. Departamento de Neu-
rología Pediátrica. Hospital del Niño Dr. Rodolfo Nieto Padrón. Avda. Gre- fallecido de forma inesperada, se encontró que la cantidad de
gorio Méndez, 2832. Col. Atasta de Serra. CP 86100. Villahermosa, Tabas- sinapsis en una capa de la corteza visual se eleva desde alrede-
co, México. Fax: +993 3511078. E-mail: drovidio1959@yahoo.com.mx dor de 2.500 por neurona al nacimiento hasta 18.000 alrededor
© 2007, REVISTA DE NEUROLOGÍA de los 6 meses de vida [26]. No obstante, en autopsias de niños
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2. J.O. CORNELIO-NIETO
que han fallecido por desnutrición grave, además del menor pe- el mundo en desarrollo susceptibles de presentar trastornos del
so cerebral, hay menor concentración de proteínas, menor con- aprendizaje por desnutrición.
tenido de ADN y ARN, al mismo tiempo que una menor circun- En una publicación reciente [28] se analizaron los efectos
ferencia craneal cuando se comparan con niños normales falle- de haber padecido desnutrición en etapas tempranas de la vida y
cidos por causas accidentales; por otra parte, la desnutrición el desarrollo de conductas externalizadas (agresividad, hiperac-
acaecida a edad temprana reduce la tasa de división celular en el tividad y trastornos de la conducta) a edades posteriores. Los
cerebro, y se observa una estrecha correlación entre la circunfe- autores atribuyen el desarrollo de las conductas externalizadas
rencia craneal y el crecimiento cerebral [27]. Asimismo, se ha directamente al déficit nutricional antes de los 3 años y no a las
descrito que la desnutrición provoca una disminución de la ca- adversidades psicosociales, las cuales se controlaron. Postulan
pacidad intelectual, en donde las condiciones nutricionales y que la desnutrición en etapas tempranas de la vida afecta el cre-
del medio ambiente al parecer son inseparables [9-11,22]. La cimiento y desarrollo del cerebro, lo que deteriora las funciones
desnutrición afectará no sólo el período de crecimiento cere- cerebrales y predispone a una conducta antisocial y violenta por
bral, sino que también ocasionará alteraciones en los procesos afección de las funciones cognitivas. Estas alteraciones se rela-
organizacionales tempranos, tales como la neurogénesis, la mi- cionarían con la corteza prefrontal que regula la emoción e inhi-
gración neuronal y la diferenciación. be los impulsos agresivos [29]. Asimismo, se piensa que las al-
El cerebro de los niños desnutridos que mueren durante los teraciones en la neurotransmisión podrían ser otro de los meca-
primeros meses de vida muestra cambios evidentes de la estruc- nismos para explicar las conductas externalizadas, ya que re-
tura neuronal [24]. Entre los más destacados se cuentan la dis- cientes estudios experimentales en el hipocampo de ratas jóve-
minución del número de sinapsis debido a una disminución de nes con desnutrición proteica muestran una significativa dismi-
la arborización dendrítica y las alteraciones de la orientación nución de los niveles de dopamina [30]. Debido a esto, hay una
del axón. Estas alteraciones en la sinaptogénesis podrían tener buena razón para creer que las anormalidades en la neurotrans-
como consecuencia deficiencias conductuales y del aprendiza- misión secundarias a desnutrición pueden predisponer a una
je. También se han descrito alteraciones en las espinas dendríti- conducta agresiva [31]. Estos hallazgos sugieren que la preven-
cas [25], las cuales están disminuidas en su densidad y con alte- ción de la desnutrición proteicocalórica puede ayudar a reducir
raciones morfológicas de tipo displásico y podrían constituir la las conductas antisociales y agresivas en edades posteriores,
base del pobre desarrollo neuropsicológico de los niños y niñas independientemente de las adversidades psicosociales. Coinci-
con desnutrición. diendo con los autores, es necesario reproducir estos estudios
La reducción posnatal en el número de células cerebrales en otras poblaciones del mundo en donde la escasez de alimen-
afecta, obviamente, aquellas líneas celulares que se multiplican tos es relativamente común. Por otra parte, así como muchas
después del nacimiento, es decir, las células gliales, y ello se condiciones neuropsiquiátricas pueden deberse a disfunciones
manifiesta por una detención en la maduración de los oligoden- en la neurotransmisión sináptica, es posible que algunas altera-
drocitos, con retraso en la mielinización, que ha podido docu- ciones en la conducta del niño desnutrido sean el resultado de
mentarse en estudios de potenciales auditivos de tronco cerebral una modificación en la síntesis de neurotransmisores [32].
y potenciales visuales, en donde las alteraciones observadas re- Los niños con desnutrición muestran evidentes alteraciones
flejarían defectos en la mielinización [21]. neuropsicológicas. La apatía es característica y, además, mani-
En los niños que sobreviven a la desnutrición proteicocaló- fiestan indiferencia ante el ambiente que los rodea. Frecuente-
rica grave el perímetro cefálico disminuye en una magnitud que mente, hay retardo importante en el desarrollo psicomotor con
sobrepasa en ocasiones cuatro desviaciones estándares [12]. La una afección en la motricidad gruesa y fina, en la conducta adap-
circunferencia craneal es un indicador antropométrico tanto de tativa y en el lenguaje. Los estímulos despiertan poco interés y
la historia nutricional, como del desarrollo cerebral y en neuro- la respuesta más frecuente a ellos es un llanto monótono y apa-
pediatría; es una medición de rutina, tendente a evaluar el desa- gado. Investigaciones espectrográficas del sonido que analizan
rrollo del cerebro, y su alteración en los niños con desnutrición el llanto de niños desnutridos muestran un incremento significa-
refleja los efectos de la falta de alimentos en edades tempranas tivo en la tonalidad máxima y mínima, además de bifonación y
del desarrollo. aplanamiento melódico. Estos hallazgos también se han obser-
Los estudios de Galler et al avalan una relación causal entre vado en el llanto de niños con daño cerebral por otras alteracio-
la desnutrición proteicocalórica y los trastornos del aprendizaje nes diferentes a la desnutrición.. Se cree entonces que el análisis
[7,8]. Sus trabajos al respecto permiten comprender los efectos del llanto puede ser una medida adicional en la investigación del
de la desnutrición a largo plazo. Realizaron el seguimiento du- grado de afección cerebral en estos niños [33].
rante más de 30 años de un grupo de 185 lactantes con desnutri- Además de los factores nutricionales, el ambiente en donde
ción. Pese a la excelente rehabilitación y atento seguimiento el niño vive parece contribuir a la intensificación del daño cere-
que se llevó a cabo con este grupo de niños, entre un 60 y 70% bral [9-11,22]. La mayor parte de los niños con desnutrición pro-
de ellos mostraron síntomas de falta de atención en la escuela, teicocalórica provienen de familias que viven en condiciones de
memoria deficiente y pobre rendimiento escolar global. Muchos extrema pobreza y ni los padres ni el ambiente son capaces de
de ellos fueron incapaces de completar sus estudios en la escue- proporcionar la estimulación afectiva y psicomotora que se re-
la secundaria y tuvieron serios problemas en su vida profesio- quiere para llegar a un desarrollo normal. Esta falta de estimula-
nal. Si se estima que actualmente unos 150 millones de niños ción ambiental puede causar retraso en el desarrollo psicomotor.
menores de 5 años padecen desnutrición en el mundo en des- Se ha demostrado que la estimulación temprana permite restau-
arrollo y que hay mas de 800 millones de personas cuya alimen- rar en alguna medida este retardo psicomotor, ya que el simple
tación no es suficiente para satisfacer sus necesidades energé- tratamiento nutricional no logra la recuperación intelectual.
ticas diarias [1,2], y hacemos una extrapolación a partir de los Desdichadamente, en la mayoría de los niños del mundo en
estudios de Galler et al [7,8], hay entonces millones de niños en desarrollo el estímulo ambiental oportuno se ve limitado por nu-
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3. CONFERENCIA DE CLAUSURA
merosos factores cuyas causas se confunden frecuentemente con observó que las alteraciones tomográficas eran reversibles [16,
las de la desnutrición, tales como el abandono de la niñez por la 17]. Esto es muy alentador ya que, al parecer, instaurando un
pobreza, la limitación del acceso a la cultura, la carencia de tratamiento nutricional temprano, con medidas de enriqueci-
afecto y de diversiones, la falta de juguetes y juegos infantiles, miento ambiental, hay posibilidades de recuperación y proba-
el maltrato familiar, la disolución del núcleo familiar y mi- blemente esto se relacione con la plasticidad del cerebro en de-
gración de los padres a otros países en busca de un mejor nivel sarrollo, a pesar del acceso nutricional.
de vida, con el consecuente abandono del niño. Gunston et al [19] y Odabas et al [20] observaron que la
Así pues, además de la importancia que tiene la nutrición atrofia cortical y la dilatación ventricular son los cambios que
sobre el desarrollo del cerebro, no deben olvidarse los efectos predominan en las imágenes de RM craneal en niños con desnu-
adversos por la falta de estimulación ambiental y el soporte trición. Estos hallazgos en los estudios de neuroimagen, en apa-
emocional para un adecuado desarrollo. Cuando se combinan la riencia reversibles en aquellos que reciben tratamiento, son da-
desnutrición y la falta de estimulación, el impacto sobre el SNC tos objetivos de los efectos que la desnutrición proteicocalórica
en desarrollo es más grave. ejerce sobre el SNC del niño.
ESTUDIOS DE NEUROIMAGEN EN NIÑOS CONCLUSIÓN
CON DESNUTRICIÓN PROTEICOCALÓRICA De acuerdo con lo previamente descrito, la desnutrición protei-
El primer comunicado de hallazgos de TC en niños con desnu- cocalórica produce en el SNC en desarrollo alteraciones impor-
trición proteicocalórica fue realizado por El-Tatawy et al en tantes que van a tener como consecuencia cambios anatómicos,
1983 [14]. El estudio incluyó 40 niños con desnutrición y sínto- funcionales y neurorradiológicos. Estos cambios dan como re-
mas de retraso psicomotor. Los estudios mostraron dilatación sultado una disminución del potencial intelectual del niño, lo
ventricular y ampliación de las cisuras de Silvio en grados va- cual va a limitar su desarrollo neuropsicológico y su aprendizaje,
riables. Estos datos se interpretaron como atrofia cerebral y su con los efectos devastadores que esto tiene sobre las naciones del
gravedad se correlacionó con la duración de la desnutrición. mundo en desarrollo, al limitar la integración de estos seres hu-
Posteriormente, otras publicaciones [15-18] han corroborado lo manos a un mundo sumamente competitivo. Los neuropediatras
que informaron El-Tatawy et al. Esto también ha observado el que trabajamos en estas regiones del mundo debemos dar a co-
autor de este artículo en una serie de niños con desnutrición nocer estos efectos e influir en las políticas públicas de nuestros
proteicocalórica, y será motivo de una publicación. En dos de países, para que se continúen desarrollando programas nutricio-
los estudios, una vez instaurado el tratamiento de recuperación nales de asistencia social que ayuden a preservar el potencial
nutricional asociado a programas de estimulación ambiental, se genético del cerebro legado de un milenario pasado evolutivo.
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THE EFFECTS OF PROTEIN-ENERGY MALNUTRITION ON THE CENTRAL NERVOUS SYSTEM IN CHILDREN
Summary. Introduction. Protein-energy malnutrition continues to affect millions of human beings in developing countries.
Children suffer most from the shortage of nutrients because at early ages malnutrition has an important impact on the central
nervous system. The changes that malnutrition triggers in the brains of these children will have severe consequences on their
development and learning abilities. Development. Reports of important alterations in the head circumference and brain
growth of malnourished children have been published in the literature, together with accounts of changes in both the dendritic
arborisation and the morphology of the dendritic spines, as well as in myelination. Computerised tomography brain scans and
magnetic resonance imaging in children suffering from malnutrition show images that are compatible with cerebral atrophy.
The lack of environmental stimulation associated with malnutrition worsens the damage to the central nervous system. All the
alterations that are observed in such cases give rise to important compromise of the child’s higher brain functions, which may
well lead to permanent neuropsychological damage. Conclusions. Protein-energy malnutrition produces notable morphological
changes in the brains of children in the developing world. These changes damage the intellectual potential of those who
survive and limit their capacity to become part of the competitive world. Paediatric neurologists working in these areas of the
world must make greater efforts to disseminate this problem and to make public institutions aware of the issue so that they do
not desist in the fight against child malnutrition. [REV NEUROL 2007; 44 (Supl 2): S71-4]
Key words. Central nervous system. Cranial CT scan. Head circumference. Learning. Magnetic resonance. Malnutrition.
S74 REV NEUROL 2007; 44 (Supl 2): S71-S74