2. A. SANS, ET AL
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niños con antecedentes de TCE y cifras de CI dentro de la nor-
malidad presenten fracaso escolar y problemas de conducta y
relación social, y sean tratados como afectos de trastornos emo-
cionales reactivos o secundarios.
Muchas de las alteraciones neuropsicológicas empeoran
con el tiempo y emergen nuevos déficit mucho tiempo después
del DCA a medida que las demandas académicas y sociales au-
mentan [1,5,6].
Entre los factores más importantes en el pronóstico neuro-
psicológico del TCE se encuentran el estado madurativo cere-
bral y la integridad de los circuitos neuronales en el momento
del TCE. De este concepto se desprende que el pronóstico sea
peor a menor edad del niño por la interrupción que se produce
en las redes neuronales que se encuentran en proceso de desa-
rrollo, especialmente en áreas subcorticales y a la altura de los
lóbulos frontales [7,8].
En general, las funciones más afectadas como consecuencia
del DCA son similares en el niño y en el adulto: memoria en to-
das sus modalidades, atención y funciones ejecutivas.
Se comprende fácilmente que en el niño, en pleno proceso
de aprendizaje, la repercusión de estos déficit sea mucho mayor.
Memoria
El término ‘memoria’ se refiere a un sistema integrado por va-
rios componentes en el que la información es registrada, codifi-
cada y almacenada para poder ser recuperada posteriormente
[9]. Estos procesos se sustentan en diferentes áreas cerebrales
(lóbulos temporales, ganglios basales y regiones frontales) que
forman parte de un sistema funcional integrado [10].
La memoria es una de las funciones cognitivas más suscep-
tibles de alteración tras un TCE. De forma bastante precoz, es
una de las quejas subjetivas de los pacientes y sus familias.
Las dificultades más comunes se centran principalmente en
la capacidad de aprendizaje o en la adquisición de nueva infor-
mación. En menor medida se observan dificultades en la memo-
ria inmediata (auditiva o visual) y procedimental [11].
Atención
La atención no es un proceso unitario, sino un sistema integrado
formado por distintos componentes relacionados entre ellos. Los
modelos actuales distinguen:
– Atención focalizada: habilidad para enfocar la atención a un
estímulo.
– Atención selectiva: habilidad para seleccionar estímulos mien-
tras se ignoran otros.
– Atención mantenida: capacidad para mantener la atención
de manera persistente en el tiempo.
– Atención alternante: habilidad para cambiar el foco de aten-
ción de manera flexible.
– Atención dividida: habilidad para dividir la atención entre
dos o más estímulos.
– Control atencional: habilidad para inhibir respuestas que ha-
rían dirigir la atención hacia estímulos del entorno.
El sistema atencional está controlado por un conjunto de áreas
cerebrales tales como el tronco del encéfalo, mesencéfalo, área
temporal, parietal y regiones frontales que se relacionan cada
una de ellas con un componente atencional específico.
Los TCE graves suelen asociarse a un déficit atencional glo-
bal, así como de la velocidad de procesamiento de la informa-
ción [12,13].
Funciones ejecutivas
La alteración de las funciones ejecutivas (FE) (Tabla) es, en gran
parte, la responsable del pronóstico neuropsicológico en el DCA
difuso grave.
Las FE se relacionan con el lóbulo frontal del cerebro y con-
cretamente con el córtex prefrontal. Éste tiene conexiones con
el resto del cerebro y especialmente con los ganglios basales
(circuitos frontoestriados ) y el cerebelo.
Las FE son de extraordinaria importancia en la conducta del
ser humano. Incluso en especies del mundo animal cercanas al
hombre, como es el caso del chimpancé, el lóbulo frontal se en-
cuentra mucho menos desarrollado. El córtex prefrontal se con-
sidera el área cognitiva por excelencia de nuestro cerebro y es la
última región del cerebro que madura. Se considera que las FE
no están desarrolladas totalmente hasta el final de la adolescen-
cia e inicio de la edad adulta [14]. El desarrollo de las FE es im-
prescindible para que el niño adquiera de forma progresiva la ca-
pacidad para tomar decisiones, para planificar, organizarse, esta-
blecer objetivos a medio y largo plazo y desarrollar una conduc-
ta social adecuada. Los déficit en estas funciones repercuten en
el aprendizaje, control emocional y adaptación social del niño y
suponen un riesgo de trastornos significativos en la vida adulta.
La alteración de las FE es difícil de identificar si se utilizan
tests neuropsicológicos formales y en una situación controlada
de realización de test [15-18].
Desde el punto de vista estructural, el DCA grave y difuso se
corresponde habitualmente con la llamada lesión axonal difusa
Tabla. Funciones ejecutivas.
Relacionadas con el autocontrol
Control inhibitorio
Función que permite detener o retrasar una reacción instintiva,
interrumpir una conducta inapropiada o resistirse a la interferencia
de multitud de estímulos distractores que hacen perder la atención
en la tarea en la que se está concentrado
Flexibilidad
Capacidad de cambiar las acciones para adaptarse
a la demanda del entorno
Control emocional
Permite controlar las ‘respuestas emocionales’ de forma adecuada
Relacionadas con la metacognición
Memoria de trabajo
Función que permite mantener la información durante unos instantes
en nuestra mente para poder reflexionar de forma adecuada
Resolución de problemas
Son necesarias distintas funciones ejecutivas en la solución de
problemas: análisis de una determinada situación, barajar distintas
alternativas, intentar seleccionar la mejor marcando un orden
de prioridades y posteriormente trazar un plan con distintos
pasos para conseguir el objetivo marcado
Revisión/monitorización/autoconciencia
Capacidad de analizar y juzgar el resultado del trabajo hecho
detectando los errores, la percepción del feedback o refuerzo
positivo o negativo de los demás ante nuestro trabajo y el ser
capaz de reconocer nuestras propias capacidades y limitaciones
3. NEURODESARROLLO
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(LAD), mucho más frecuente en el niño que en la edad adulta.
Esto es así por las características especiales del cráneo del niño
(mayor tamaño respecto al cuerpo que en el adulto), la relativa
debilidad de la musculatura cervical y la falta de mielinización.
La LAD se produce por fuerzas rotatorias de aceleración y des-
aceleración con resultado de múltiples y pequeñas lesiones que
producen desconexiones por cizallamiento de los axones, espe-
cialmente en las estructuras de línea media: sustancia blanca pa-
rasagital, cuerpo calloso, ganglios basales y unión mesencéfalo-
protuberancial (Figura). Es importante conocer que en etapas
iniciales las exploraciones de neuroimagen pueden ser poco de-
mostrativas. La evolución de la neuroimagen de la LAD es ha-
cia la atrofia cerebral corticosubcortical [19].
La presencia de LAD se asocia a secuelas neuropsicológicas
a medio y largo plazo. En concreto, se relaciona directamente
con la afectación de procesos mnésicos complejos [20], y de ahí
la importancia de su diagnóstico para poder establecer un pro-
nóstico.
OTRAS FUNCIONES COGNITIVAS
El lenguaje, igual que las funciones motrices, se recupera de for-
ma precoz después de un TCE. Este es uno de los motivos por los
que con frecuencia las expectativas de recuperación neuropsico-
lógica son demasiado favorables. Las habilidades lingüísticas bá-
sicas se recuperan con relativa facilidad, pero no sucede así con
el procesamiento lingüístico complejo que depende de la capaci-
dad de conceptualización, abstracción, velocidad de procesamien-
to y organización del discurso [21]. Es frecuente el enlenteci-
miento motor y del procesamiento y ejecución de la información.
La conducta y el control emocionales se ven modificados de
manera casi constante después de un TCE grave. Los cambios
pueden ser en forma de irritabilidad, impulsividad, conductas
agresivas, desinhibición o, por el contrario, apatía. Estos cam-
bios son los que entorpecerán más la adaptación social y la au-
tonomía de los pacientes, sin olvidar que algunas de estas con-
secuencias pueden tardar tiempo, incluso años, en ser evidentes
para el entorno del niño [6]. No es infrecuente que los cambios
en la esfera de la conducta se atribuyan a factores no biológicos
como la sobreprotección por parte de la familia.
Las enfermedades oncológicas son otra causa de DCA de ti-
po difuso con secuelas neuropsicológicas a medio y largo plazo.
Es así en los dos tipos de cáncer más frecuente en la edad pediá-
trica: la leucemia linfoblástica aguda y los tumores cerebrales.
El aumento de la supervivencia en los niños con patologías
oncológicas ha hecho aumentar el interés en las secuelas a largo
plazo. Entre éstas son muy relevantes las que afectan a la esfera
cognitiva y conductual.
La afectación neuropsicológica en los tumores del sistema
nervioso central depende de la localización del tumor y del tra-
tamiento, sea cirugía, quimioterapia y/o radioterapia. La afecta-
ción cerebral puede ser difusa o focal y la edad de diagnóstico y
tratamiento es un factor muy importante [22-25].
Los tumores de fosa posterior, en especial cuando se siguen
de un mutismo en el postoperatorio inmediato, causan con fre-
cuencia síndromes neuropsicológicos, y han sido bien sistema-
tizados en los últimos años. El denominado ‘síndrome de fosa
posterior’ tiene un amplio espectro de manifestaciones y grave-
dad. Puede presentarse un mutismo transitorio, una afectación
específica del habla y del lenguaje, o el llamado ‘síndrome cere-
beloso cognitivo-afectivo’, que cursa con afectación lingüística,
de memoria y regulación afectiva y de conducta. La causa no es
la lesión estructural del cerebelo en sí misma, sino la disrupción
de las vías de conexión del cerebelo con el tálamo y el lóbulo
frontal [26].
El tratamiento no quirúrgico, con quimioterapia y/o radiote-
rapia se relaciona también con déficit cognitivos a medio y lar-
go plazo. La sustancia blanca cerebral es la estructura más afec-
tada, y el mayor volumen de ésta en el hemisferio cerebral dere-
cho es la causa de que en estos casos predomine la sintomatolo-
gía por disfunción del hemisferio cerebral derecho: dificultades
visuoespaciales, grafoconstructivas, de comprensión de situa-
ciones sociales, etc. [27,28].
REPERCUSIÓN DEL DAÑO CEREBRAL DIFUSO
ADQUIRIDO EN EL RENDIMIENTO ESCOLAR
Las funciones que se alteran en el DCA difuso son fundamen-
tales para la adquisición de nuevos aprendizajes, y es por ello
que el rendimiento escolar se verá alterado de forma significa-
Figura. Lesión axonal difusa: RM cerebral en la secuencia T2, que muestra un aumento de señal en la unión corticosubcortical (a), ganglios basales (a,
b) y cuerpo calloso (c).
a b c
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NEUROPSYCHOLOGICAL ASPECTS OF ACQUIRED DIFFUSE BRAIN INJURY IN PAEDIATRIC CHILDHOOD
Summary. Introduction and development. Acquired brain injury is one of the most common causes of long-term disability in
childhood and traumatisms are the most prevalent cause. Diffuse axonal injury is associated with poor neuropsychological
outcome. In contrast to early focal lesions, young age confers no advantage in the outcome of severe diffuse brain injury.
Plasticity is incomplete for structural and functional deficits in children. The traditional view of enhanced reorganization of
function after localized brain injury it can’t be applied in early severe diffuse brain injury. In the paediatric population where
the central nervous system is in a rapid state of growth, developmental factors may mask the difficulties and deficits in certain
skills may not be evident until that skill is expected to emerge at a certain age. Conclusion. Like in adults the neuro-
psychological domains more affected in childhood are psychomotor speed, memory, attention and executive functioning. In
childhood neuropsychological deficits will affect learning and adaptive behaviour. Sometimes deficits will be cumulative over
time. [REV NEUROL 2009; 48 (Supl 2): S23-6]
Key words. Acquired brain injury. Attention. Diffuse axonal injury. Executive functions. Memory. Traumatic brain injury.
CONCLUSIONES
– Las secuelas neuropsicológicas son prácticamente constan-
tes en el DCA difuso.
– La repercusión a largo plazo es mayor cuanta menor sea la
edad en el momento del DCA.
– En la edad pediátrica, los déficit de determinadas funciones
en proceso de desarrollo pueden evidenciarse progresivamente
a medida que aumentan las demandas académicas y sociales.
– Es necesaria una exploración neuropsicológica detallada
con seguimiento a largo plazo para elaborar programas es-
pecíficos de intervención.
tiva. A menor edad, y por tanto con menos aprendizajes conso-
lidados, las repercusiones serán más graves. Muestra de ello es
cómo la mecánica lectora y las habilidades de deletreo, ya con-
solidadas en los primeros cursos de primaria, suelen verse se
poco afectadan cuando el DCA se produce mas allá de los 10
años. A esta edad, en cambio, suele afectarse más la compren-
sión lectora y el cálculo mental, que dependen de otras funcio-
nes cognitivas (memoria, atención y funciones ejecutivas) que
están aún en su proceso de desarrollo. Los trastornos de adap-
tación social repercuten también negativamente en la evolución
escolar [5,10].
S26 REV NEUROL 2009; 48 (Supl 2): S23-S26
A. SANS, ET AL