1. Plan Nacional por la Seguridad del PacientePlan Nacional por la Seguridad del Paciente
2006 – 20082006 – 2008
(R.M. 676-2006/MINSA)(R.M. 676-2006/MINSA)
24.07.0624.07.06
Dirección General de Salud de las Personas
Dirección Ejecutiva de Calidad en Salud
Dra. Fresia Cárdenas GarcíaDra. Fresia Cárdenas García
HOSPITAL NACIONAL DOS DE MAYO
Lima - Perú
Noviembre, 2006

2. ANTECEDENTES
PROPOSITO
OBJETIVO GENERAL
OBJETIVOS ESPECIFICOS

3. ANTECEDENTESANTECEDENTES
Calidad en el Sistema de Salud

4. Sistema de Gestión de la
Calidad en Salud (RM 519-2006-
SA/DM))
Componente:
Garantía y Mejoramiento de la Calidad
Proceso:
Seguridad del Paciente

5. El Ministerio de Salud como integrante de
la Alianza Mundial para la Seguridad del
Paciente, teniendo que cumplir una serie
de actividades forma el Plan y la
viabilizacion de estas actividades a través
del Comité Técnico para la
Seguridad del Paciente (RM 143-
2006/MINSA).

6. Documentos
Organización Personal
AuditoríasGestión de
Compras
Control del
Proceso
Gestión de Errores
Equipamiento
Mejora
Continua
Infraestructura
Bioseguridad
Sistema de Gestión
de la Calidad

7. POLÍTICAPOLÍTICA
PROCESOPROCESO
PROCEDIMIENTOPROCEDIMIENTO
REGISTROREGISTRO
Regulaciones Vigentes
Estándares
Diseño propio
Evidencia Científica
DOCUMENTOS (POI)

8. PROPOSITOPROPOSITO
Calidad en el Sistema de Salud

9. Fortalecer los Servicios de Salud
como lugares cada vez mas seguros
para la atención de los pacientes.
Reduciendo los eventos adversos en
los usuarios del Sistema Nacional de
Salud.

10. Calidad en el Sistema de Salud
OBJETIVO GENERALOBJETIVO GENERAL

11. Reducir los eventos adversos en los
usuarios del sistema de salud nacional
contribuyendo a hacer de los servicios
de salud lugares seguros para la
atención de los pacientes.

12. OBJETIVOS ESPECIFICOSOBJETIVOS ESPECIFICOS
Calidad en el Sistema de Salud

13. 1. Generar y fortalecer un mecanismo de
registro y seguimiento local de eventos
adversos en el 100% de los hospitales
de tercer nivel y en el 20% de los
hospitales de segundo nivel.
2. Fortalecer competencias técnicas en el
análisis de los eventos adversos y
propuesta de mejoras correctivas en los
hospitales seleccionados.

14. 3. Establecer un mecanismo de aprendizaje
colectivo para prevención y manejo de los
eventos adversos en los hospitales
seleccionados.
4. Adaptar, difundir e implementar las Buenas
Practicas de Atención en la Seguridad del
Paciente en los establecimientos de salud
según su nivel de complejidad con la finalidad
de prevención.
5. Lograr la participación de los usuarios del
sistema.

15. Calidad en el Sistema de Salud
ESTRATEGIASESTRATEGIAS

16. 1. Involucrar al personal de salud en el proceso
de identificación y reporte voluntario,
confidencial y de vigilancia activa.
2. Armonizar los sistemas de registro existentes,
incorporando análisis integrales.
3. Crear compromisos en el nivel político, en el
nivel de gestión de los establecimientos, de los
gremios y de los centros de formación de
personal de salud en la reducción de los
eventos adversos.

17. 4. Involucrar al usuario del establecimiento
de salud en prevención de los eventos
adversos.
5. Fomentar la investigación operativa.
6. Priorizar las acciones en torno al
binomio madre – niño y la atención de
emergencia.

18. DEFINICION DE EVENTODEFINICION DE EVENTO
Calidad en el Sistema de Salud

19. EVENTO
Desviación del procedimiento
establecido que puede comprometer o no,
la seguridad, calidad, efectividad,
eficiencia del producto o
servicio.

20. Cualquier evento previsible y
evitable que pueda causar el uso
inapropiado de la medicación o
dañar al paciente, bajo el control
del mismo o de un profesional de
la salud.
Institution for Safe Medication PracticesInstitution for Safe Medication Practices

21. HISTORIA NATURAL DEL
EVENTO ADVERSO
HISTORIA NATURAL DEL
EVENTO ADVERSO
Calidad en el Sistema de Salud

22. Inicio del Detección ClínicaInicio del Detección Clínica
EA precoz del EA del EAEA precoz del EA del EA
SALUDSALUD
ENFERMEDADENFERMEDAD
CuraciónCuración
SecuelasSecuelas
MuerteMuerte
PrevenciónPrevención
primariaprimaria
PrevenciónPrevención
secundariasecundaria
PrevenciónPrevención
terciariaterciaria

23. Calidad en el Sistema de Salud
MODELO TEORICOMODELO TEORICO

24. RiesgosRiesgos
asistencialesasistenciales
Efectos AdversosAdversos
EvitablesEvitables InevitablesInevitables
NegligenciasNegligencias
CasiCasi
AccidentesAccidentesLitigiosLitigios

25. Calidad en el Sistema de Salud
LA HISTORIA DE UN ERRORLA HISTORIA DE UN ERROR

26. Enfermero toma
medicación prestada
de otro enfermo
El sistema de fax
para solicitar medicación se daña
El tubo del sistema para obtener
medicamentos se daña
El enfermero da al
paciente un medicamento
al que es alérgico
El paciente muere

27. ¿Cuales son
los EA
en mi EESS?
¿Cómo
resolverlos?
¿Cómo aprendo
de los demás?
Promoción de las Buenas Practicas

28. ¿Cuales son
los EA
en mi EESS?
1. Llevar a cabo reuniones de
sensibilización al personal de
salud en el tema de seguridad
del paciente.
2. Diseño de un sistema de
identificación, registro, reporte,
notificación, procesamiento y
análisis.

29. ¿Cómo
resolverlos?
Análisis de
Causa raíz
Análisis modal de
fallas y efectos

30. ¿Cómo aprendo
de los demás?
Quienes son testigos de un EA
sacan lecciones de esta experiencia.
¿Deben los demás profesionales pasar
por la misma experiencia para aprender?
Casos estudio sobre EA

31. BUENAS PRACTICASBUENAS PRACTICAS
Calidad en el Sistema de Salud

32. Error de IdentificaciónError de Identificación

33. Mejore la exactitud en la identificación del
paciente para eliminar procedimientos,
cirugías y medicación errados, así como
eliminar las cirugías con lugar equivocado.

34. Dosis UnitariaDosis Unitaria

35. Mejore la seguridad en el uso de
medicamentos mediante la
implementación del sistema de
dispensación en dosis unitarias.

36. Higiene de ManosHigiene de Manos

37. Implemente la práctica correcta de higiene
de manos.

38. Buena PrescripciónBuena Prescripción

39. Implemente buenas prácticas de
prescripción. utilizando los 5 pasos
correctos. Pacientes, Medicamentos,
Dosis, Hora y Vía correctos.

40. Supervisión EfectivaSupervisión Efectiva

41. Mejore los niveles de supervisión al
personal asistencial con énfasis en el
personal en entrenamiento.

42. Gestión de riesgos
“Debe estar dirigida al aseguramiento de
altos estándares de atención, creando un
ambiente en el cual la excelencia clínica
florezca”.

43. La gestión de riesgo implica
• Asumir que van a ocurrir eventos adversos.
• Hacerse cargo por ello.
• Tener la certeza de que un gran porcentaje
de
ellos son evitables.
• Trabajar en la prevención de eventos
adversos
“evitables”.

44. Gestión de riesgo. Definición
• Conjunto de acciones que aunque no garanticen la
ausencia de eventos adversos, tratan de agotar sus
posibilidades de ocurrencia dentro de costos
sostenibles.
• Los errores y/o eventos adversos tienen que
traducirse en información útil que pueda anticiparlos
y/o prevenirlos en el futuro.
"Sólo COMUNICANDO nuestros errores, podremos
aprender de ellos".

46. ERROR
DAÑO
MUERTE

47. ¡ Gracias!
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