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SISTEMA DE VIGILANCIA DE
EVENTOS CENTINELA Y
RIESGOS
VENCER II
Lic. Claudia E. Garza Raygoza
 El problema de los eventos
adversos no es nuevo, desde
tiem-pos inmemoriales existe
una clara preocupación por los
efectos nega-tivos que puede
ocasionar la atención sanitaria.
Sin embargo, desde la
aparición en 1999 del informe
del Institute of Medicine (IOM)
To err is human, el tema de la
seguridad de los pacientes ha
captado a nivel internacional la
atención del público, de los
proveedores de atención
sanitaria y de los responsables
políticos de forma muy
acentuada
 ANTECEDENTES EN EL IMSS
o En 2006 – 2009 se desarrolló el Sistema de Vigilancia de
Eventos CEntinela y Riesgos, conocido con acrónimo VENCER.
o Se realizaba reporte de eventos centinela, con análisis causal
pero no realizaba un plan de acción para evitar su
recurrencia.
o Se instrumentó la supervisión delegacional y central y la
realización del análisis causal.
o Se conformó una base de datos para favorecer el aprendizaje
institucional.
FORMATO VENCER
1ª. Versión
• Hoja de cálculo de
reporte manual que
contaba con 4
páginas para la
captura de los
eventos centinela y
las definiciones no
eran claras.
Formato VENCER II
• A partir de 2010 se
adopta el formato de una
hoja con datos esenciales
para reporte de eventos
centinela, adversos y
cuasifallas.
• Formato más amigable
con el usuario
• Permite su llenado por
todo tipo de personal
• Se incorpora la
información a la
plataforma electrónica
 Principales objetivos de los Sistemas de
Registro
◦ Identificar, documentar, analizar y prevenir riesgos
y eventos adversos
◦ Contribuir a la mejora de la seguridad del paciente
◦ Aprender de las experiencias
◦ Promover buenas prácticas
• Anónimo
• Confidencial
• voluntario y
• No punitivo
 Propiciar un pensamiento disciplinado acerca de
los problemas.
 Propiciar un cambio en la cultura organizacional
y poder responder en forma organizada con
acciones preventivas y correctivas.
 Búsqueda de la Mejora Continua.
Propiciar situaciones de enseñanza
aprendizaje que eviten la presencia de los
eventos.
Disminución de los eventos adversos y/o
centinela.
Al ingresar a un Hospital nos podemos…
 Caer, 5° Evento Centinela más frecuente.
 Infectar, 10 primeras causas de mortalidad.
 Sufrir un evento adverso por administración
errónea de un medicamento (5% ).
 O padecer mala práctica.
Caidas
Infecciones
Reacción
Adversa
Mala
Praxis
SISTEMA VENCER II
Mecanismo de identificación, notificación y de análisis
causa raíz de eventos inesperados que se presentan
en la atención del paciente (cuasifalla, evento
adverso, evento centinela) y los lineamientos para la
implementación de acciones correctivas, preventivas
y de mejora.
Vencer II
Suceso imprevisto, resultado de la atención
médica que produce
• Muerte
• Pérdida de la función (de manera permanente).
• Pérdida de un órgano.
• Cirugía incorrecta (paciente incorrecto, lugar
incorrecto, procedimiento incorrecto).
• Caída con consecuencias o repercusiones
graves.
• Otro evento considerado por las políticas del
establecimiento
 Son daños ocasionados resultado de la
atención médica o personal del mismo
establecimiento y no por las condiciones
basales del paciente
 Patologías por ministración de medicamentos
incorrectos.
 Infecciones nosocomiales.
 Reacciones vagales por falta de sedación.
 Medicamento, dosis o paciente equivocado con
repercusión o sin repercusión.
 Caída del paciente con repercusión leve.
 Lesión de otros órganos durante proceso
invasivo.
 Daño o lesión tisular por extravasación de
sustancias líquidas.
 Edema, eritema o laceración en piel
ocasionados por manejo inadecuado del
equipo.
 Reacción adversa a sedación o anestesia.
 Evento que estuvo a punto de ocurrir pero
que se detectó a tiempo y no llegó al
paciente, el cual es reportado para prevenir
este tipo de incidentes
 Traslado del paciente incorrecto que se
detecta antes de pasar a la realización de un
procedimiento
 Medicamento que se prepara de manera
errónea; o destinado al paciente incorrecto y
se detecta con oportunidad antes de su
administración.
 Paciente que no es valorado para riesgo de
caída posterior a cirugía o algún procedimiento
invasivo y se detecta.
 Incertidumbre respecto a indicación verbal de
medicamento que se aclara oportunamente
previo a la administración del mismo.
 Equipo no funcional o descalibrado dispuesto
para la atención del paciente que se identifica
oportunamente.
Vencer II
Centinela
Adverso
Cuasifalla
Formato
Sistema
Vencer II
 El Paciente es el factor Humano MAS
importante en nuestra Institución
 Él, no depende de nosotros, nosotros
dependemos de él.
 Él no es una interrupción para nuestro
trabajo, él es el propósito de nuestro
trabajo.
 No es un extraño en nuestra Institución, él
es parte de ella.
 No le hacemos un favor al servirle, él nos
hace el favor al darnos la oportunidad de
servirle.
 Errar es de humanos, pero reconocer es
de Profesionales.
 Quien cierra la puerta a los
errores, cierra la puerta a la verdad.
 El Sistema Vencer no es Punitivo.
Vencer II
“Comienza tu día con una sonrisa y verás lo
divertido que es ir por ahí destronando con
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CASO
EV.CENTINELA
EV.ADVERSO
CUASIFALLA
NINGUNO
Ingresa paciente femenina de 67 años de edad al
servicio de urgencias con Dx. De Sangrado de tubo
digestivo alto y shock hipovolémico, por sus
condiciones críticas ingresa a la Unidad de Terapia
Intensiva, durante el paso de la camilla a la cama, la
paciente se extuba accidentalmente, se ventila y se
reintuba de inmediato.
CASO
EV.CENTINELA
EV.ADVERSO
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NINGUNO
Paciente con embarazo a término, presenta parto
eutócico, durante el puerperio inmediato presenta
sangrado transvaginal importante, el médico tratante
revisa ala paciente y detecta hipotonía uterina, indica
oxitocina, pese al manejo adecuado el sangrado
persiste, por lo que se decide realizar histerectomía.
CASO
EV.CENTINELA
EV.ADVERSO
CUASIFALLA
NINGUNO
Paciente masculino de 86 años reingresa al servicio de
cardiología posterior a la implantación de un marcapaso
definitivo por síndrome del seno enfermo, somnoliento,
bajo efectos de sedación, con parche en zona clavicular
izquierda, sin datos de sangrado, con signos vitales
estables. La enfermera del turno al ingresar a la sala
para administrar medicamentos, encuentra al paciente
en el suelo. Llama al médico, lo revisan y solicitan
estudios radiológicos, se diagnostica una fractura de
cráneo y un hematoma subdural.
CASO
EV.CENTINELA
EV.ADVERSO
CUASIFALLA
NINGUNO
El Dr. Ruiz residente de 3er. Año de medicina interna
prescribe al paciente de la cama 321; 10 UI de insulina
intermedia después de identificar una glicemia capilar
de 320 mg/dl. En la siguiente toma resulta 520 mg/dl
de glicemia capilar sin manifestaciones clínicas
significativas. El Dr. Ruiz acude con la Enfermera y
pregunta si administró la primera dosis prescrita, la
enfermera responde que no lo hizo por “la carga de
trabajo”. Le solicita el Dr. Ruiz administre 3 UI de
insulina rápida y 8 UI de insulina intermedia. En la
siguiente toma (2 hrs. Posteriores), el paciente se
encuentra con 102 mg/dl.
CASO
EV.CENTINELA
EV.ADVERSO
CUASIFALLA
NINGUNO
Paciente posoperada de safenectomía. En las ordenes
posoperatorias se indica un antibiótico beta lactámico
sin revisar sus antecedentes, los que indican alergia a la
penicilina, durante el turno vespertino la enfermera iba
a administrar el medicamento, sin embargo la paciente
pregunta a la enfermera que medicamento le iba a
administrar, porque es alérgica a la penicilina; por este
motivo, no se administra el medicamento. No se realiza
ningún informe o anotación en el expediente clínico. La
enfermera del turno nocturno aplica el medicamento y
la paciente presenta choque anafiláctico y muere.
CASO
EV.CENTINELA
EV.ADVERSO
CUASIFALLA
NINGUNO
Paciente masculino de 23 años de edad, portador de
hidrocele derecho, programado para cirugía, se realiza
incisión en el lado izquierdo, presenta como
complicación orquitis izquierda y después de ceder el
cuadro se le realiza cirugía en el lado afectado por el
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Vencer II

  • 1. SISTEMA DE VIGILANCIA DE EVENTOS CENTINELA Y RIESGOS VENCER II Lic. Claudia E. Garza Raygoza
  • 2.  El problema de los eventos adversos no es nuevo, desde tiem-pos inmemoriales existe una clara preocupación por los efectos nega-tivos que puede ocasionar la atención sanitaria. Sin embargo, desde la aparición en 1999 del informe del Institute of Medicine (IOM) To err is human, el tema de la seguridad de los pacientes ha captado a nivel internacional la atención del público, de los proveedores de atención sanitaria y de los responsables políticos de forma muy acentuada
  • 3.  ANTECEDENTES EN EL IMSS o En 2006 – 2009 se desarrolló el Sistema de Vigilancia de Eventos CEntinela y Riesgos, conocido con acrónimo VENCER. o Se realizaba reporte de eventos centinela, con análisis causal pero no realizaba un plan de acción para evitar su recurrencia. o Se instrumentó la supervisión delegacional y central y la realización del análisis causal. o Se conformó una base de datos para favorecer el aprendizaje institucional.
  • 4. FORMATO VENCER 1ª. Versión • Hoja de cálculo de reporte manual que contaba con 4 páginas para la captura de los eventos centinela y las definiciones no eran claras.
  • 5. Formato VENCER II • A partir de 2010 se adopta el formato de una hoja con datos esenciales para reporte de eventos centinela, adversos y cuasifallas. • Formato más amigable con el usuario • Permite su llenado por todo tipo de personal • Se incorpora la información a la plataforma electrónica
  • 6.  Principales objetivos de los Sistemas de Registro ◦ Identificar, documentar, analizar y prevenir riesgos y eventos adversos ◦ Contribuir a la mejora de la seguridad del paciente ◦ Aprender de las experiencias ◦ Promover buenas prácticas • Anónimo • Confidencial • voluntario y • No punitivo
  • 7.  Propiciar un pensamiento disciplinado acerca de los problemas.  Propiciar un cambio en la cultura organizacional y poder responder en forma organizada con acciones preventivas y correctivas.  Búsqueda de la Mejora Continua. Propiciar situaciones de enseñanza aprendizaje que eviten la presencia de los eventos. Disminución de los eventos adversos y/o centinela.
  • 8. Al ingresar a un Hospital nos podemos…  Caer, 5° Evento Centinela más frecuente.  Infectar, 10 primeras causas de mortalidad.  Sufrir un evento adverso por administración errónea de un medicamento (5% ).  O padecer mala práctica. Caidas Infecciones Reacción Adversa Mala Praxis
  • 9. SISTEMA VENCER II Mecanismo de identificación, notificación y de análisis causa raíz de eventos inesperados que se presentan en la atención del paciente (cuasifalla, evento adverso, evento centinela) y los lineamientos para la implementación de acciones correctivas, preventivas y de mejora.
  • 11. Suceso imprevisto, resultado de la atención médica que produce • Muerte • Pérdida de la función (de manera permanente). • Pérdida de un órgano. • Cirugía incorrecta (paciente incorrecto, lugar incorrecto, procedimiento incorrecto). • Caída con consecuencias o repercusiones graves. • Otro evento considerado por las políticas del establecimiento
  • 12.  Son daños ocasionados resultado de la atención médica o personal del mismo establecimiento y no por las condiciones basales del paciente  Patologías por ministración de medicamentos incorrectos.  Infecciones nosocomiales.  Reacciones vagales por falta de sedación.
  • 13.  Medicamento, dosis o paciente equivocado con repercusión o sin repercusión.  Caída del paciente con repercusión leve.  Lesión de otros órganos durante proceso invasivo.  Daño o lesión tisular por extravasación de sustancias líquidas.  Edema, eritema o laceración en piel ocasionados por manejo inadecuado del equipo.  Reacción adversa a sedación o anestesia.
  • 14.  Evento que estuvo a punto de ocurrir pero que se detectó a tiempo y no llegó al paciente, el cual es reportado para prevenir este tipo de incidentes  Traslado del paciente incorrecto que se detecta antes de pasar a la realización de un procedimiento  Medicamento que se prepara de manera errónea; o destinado al paciente incorrecto y se detecta con oportunidad antes de su administración.
  • 15.  Paciente que no es valorado para riesgo de caída posterior a cirugía o algún procedimiento invasivo y se detecta.  Incertidumbre respecto a indicación verbal de medicamento que se aclara oportunamente previo a la administración del mismo.  Equipo no funcional o descalibrado dispuesto para la atención del paciente que se identifica oportunamente.
  • 19.  El Paciente es el factor Humano MAS importante en nuestra Institución  Él, no depende de nosotros, nosotros dependemos de él.  Él no es una interrupción para nuestro trabajo, él es el propósito de nuestro trabajo.  No es un extraño en nuestra Institución, él es parte de ella.  No le hacemos un favor al servirle, él nos hace el favor al darnos la oportunidad de servirle.
  • 20.  Errar es de humanos, pero reconocer es de Profesionales.  Quien cierra la puerta a los errores, cierra la puerta a la verdad.  El Sistema Vencer no es Punitivo.
  • 22. “Comienza tu día con una sonrisa y verás lo divertido que es ir por ahí destronando con todo el mundo”
  • 23. CASO EV.CENTINELA EV.ADVERSO CUASIFALLA NINGUNO Ingresa paciente femenina de 67 años de edad al servicio de urgencias con Dx. De Sangrado de tubo digestivo alto y shock hipovolémico, por sus condiciones críticas ingresa a la Unidad de Terapia Intensiva, durante el paso de la camilla a la cama, la paciente se extuba accidentalmente, se ventila y se reintuba de inmediato.
  • 24. CASO EV.CENTINELA EV.ADVERSO CUASIFALLA NINGUNO Paciente con embarazo a término, presenta parto eutócico, durante el puerperio inmediato presenta sangrado transvaginal importante, el médico tratante revisa ala paciente y detecta hipotonía uterina, indica oxitocina, pese al manejo adecuado el sangrado persiste, por lo que se decide realizar histerectomía.
  • 25. CASO EV.CENTINELA EV.ADVERSO CUASIFALLA NINGUNO Paciente masculino de 86 años reingresa al servicio de cardiología posterior a la implantación de un marcapaso definitivo por síndrome del seno enfermo, somnoliento, bajo efectos de sedación, con parche en zona clavicular izquierda, sin datos de sangrado, con signos vitales estables. La enfermera del turno al ingresar a la sala para administrar medicamentos, encuentra al paciente en el suelo. Llama al médico, lo revisan y solicitan estudios radiológicos, se diagnostica una fractura de cráneo y un hematoma subdural.
  • 26. CASO EV.CENTINELA EV.ADVERSO CUASIFALLA NINGUNO El Dr. Ruiz residente de 3er. Año de medicina interna prescribe al paciente de la cama 321; 10 UI de insulina intermedia después de identificar una glicemia capilar de 320 mg/dl. En la siguiente toma resulta 520 mg/dl de glicemia capilar sin manifestaciones clínicas significativas. El Dr. Ruiz acude con la Enfermera y pregunta si administró la primera dosis prescrita, la enfermera responde que no lo hizo por “la carga de trabajo”. Le solicita el Dr. Ruiz administre 3 UI de insulina rápida y 8 UI de insulina intermedia. En la siguiente toma (2 hrs. Posteriores), el paciente se encuentra con 102 mg/dl.
  • 27. CASO EV.CENTINELA EV.ADVERSO CUASIFALLA NINGUNO Paciente posoperada de safenectomía. En las ordenes posoperatorias se indica un antibiótico beta lactámico sin revisar sus antecedentes, los que indican alergia a la penicilina, durante el turno vespertino la enfermera iba a administrar el medicamento, sin embargo la paciente pregunta a la enfermera que medicamento le iba a administrar, porque es alérgica a la penicilina; por este motivo, no se administra el medicamento. No se realiza ningún informe o anotación en el expediente clínico. La enfermera del turno nocturno aplica el medicamento y la paciente presenta choque anafiláctico y muere.
  • 28. CASO EV.CENTINELA EV.ADVERSO CUASIFALLA NINGUNO Paciente masculino de 23 años de edad, portador de hidrocele derecho, programado para cirugía, se realiza incisión en el lado izquierdo, presenta como complicación orquitis izquierda y después de ceder el cuadro se le realiza cirugía en el lado afectado por el hidrocele.