Seguridad-Del-Paciente.pdf

RAUL DELGADO GUERRERO
Gobernador de Nariño
ELIZABETH TRUJILLO MONTALVO
Directora Instituto Departamental de Salud de Nariño
¡Por un Nariño Mejor!
RESOLUCION 1441 DE 2013
Procesos prioritarios asistenciales

SEGURIDAD DEL PACIENTE
Colombia impulsa una Política de Seguridad del
Paciente, liderada por el Sistema Obligatorio de
Garantía de Calidad de la Atención en Salud,
(SOGC) cuyo objetivo es prevenir la ocurrencia
de situaciones que afecten la seguridad del
paciente, reducir y de ser posible eliminar la
ocurrencia de Eventos Adversos para contar con
instituciones seguras y competitivas
internacionalmente.

En 2008, el Ministerio de
Salud y Protección Social
expidió los “Lineamientos
para la implementación
de la Política de Seguridad
del Paciente”.

En 2010, Guía Técnica “Buenas
Prácticas para la seguridad del
paciente en la atención en
salud”
El propósito es brindar a las
instituciones directrices técnicas
para la operativización e
implementación practica de los
mencionados lineamientos en
sus procesos asistenciales.

QUÉ ES SEGURIDAD DEL PACIENTE?
Conjunto de elementos
estructurales, procesos,
instrumentos y metodologías
basadas en evidencia
científicamente comprobadas
que propendan por minimizar el
riesgo de sufrir eventos adversos en
el proceso de atención de salud, o
de mitigar sus consecuencias.
Es la ausencia de accidentes,
lesiones o complicaciones
evitables, producidos como
consecuencia de la atención en
salud recibida.

OBJETIVOS DE UNA POLITICA DE
• Direccionar las políticas institucionales y
el diseño de los procesos de atención en
salud hacia la promoción de una
atención en salud segura.
• Disminuir el riesgo en la atención en
salud brindada a los pacientes.
• Prevenir la ocurrencia de eventos
adversos en los procesos de atención en
salud mediante el despliegue de
metodologías científicamente probadas y
la adopción de herramientas prácticas
que mejoren las barreras de seguridad y
establezcan un entorno seguro de la
atención en salud.

OBJETIVOS DE UNA POLITICA DE
• Coordinar los diferentes actores del
sistema hacia mejoras en la calidad de la
atención que se evidencien en la obtención
de resultados tangibles y medibles.
• Homologar la terminología a utilizar en el
país.
• Educar e involucrar a los pacientes y sus
familias en el conocimiento y abordaje de
los factores que pueden potencialmente
incidir en mejorar la seguridad de los
procesos de atención de que son sujetos.

MODELO EXPLICATIVO
• Debemos buscar a partir de aquellos
errores humanos, o de aquellas fallas del
sistema, cuáles son esas fallas en los
procesos que se están alineando para
permitir que el dañó se dé, para poder
llenar así el sistema de múltiples barreras
de seguridad, lo que llamamos sistemas
redundantes de seguridad que impidan
que el daño se de, que rellenen esos
huecos, en cada una de las rodajas del
Queso Suizo

MODELO EXPLICATIVO
• Es fundamental la búsqueda de las
causas que originaron el evento adverso:
El análisis causal, análisis de la ruta causal
o de la causa raíz, para que se puedan
definir e identificar las barreras de
seguridad.
• En el análisis del incidente o del evento
adverso sucedido es necesario considerar
la ocurrencia de fallas en los procesos de
atención, para identificar las barreras de
seguridad que deberán prevenir o
neutralizar la ocurrencia del evento.

EVENTO ADVERSO
DEFINICION
Lesión o muerte causada al
paciente durante cualquier
fase de su atención por
parte del equipo de salud,
generalmente prevenibles y
no relacionado
directamente con su
patología o condición
clínica.
CARACTERIZTICAS
• 1. Debe haber lesión, bien
sea temporal o permanente.
• 2. Debe estar asociado a
errores por parte del equipo
tratante o la organización.
• 3. No estar asociado a la
patología o riesgos
inherentes al diagnóstico o
manejo del paciente.

CLASIFICACION EVENTO ADVERSO
LEVE
• Sin impacto en el paciente quien puede no
notarlo o es mínimo y puede corregirse.
MODERADO
• Incapacidad temporal o permanente
menor con alto grado de inconformidad
por parte del paciente. (Prolonga la
estancia Hospitalaria)

GRAVE O CENTINELA
Es un tipo de evento adverso que
compromete la vida de un paciente o le
causa daño físico permanente (Pérdida de un
órgano, de un miembro, o de una
función)Secuela e incluso la muerte.

Evento Adverso Prevenible:
Resultado no deseado, no intencional, que se habría
evitado mediante el cumplimiento de los estándares
del cuidado asistencial disponibles en un momento
determinado.
Evento Adverso No Prevenible:
Resultado no deseado, no intencional, que se presenta
a pesar del cumplimiento de los estándares del cuidado
asistencial.

INCIDENTE O PELIGRO
DEFINICION
Es una circunstancia (riesgo
de lesión o muerte) a que
estuvo sometido el paciente
durante su atención clínica
y que no le genera daño,
pero que en su ocurrencia
se incorporan fallas en los
procesos de atención.
CARACTERIZTICAS
• 1. NO debe haber lesión
en el paciente.
• 2. Debe estar asociado a
errores por parte del
equipo tratante o la
organización.
• 3. No estar asociado a la
inherentes al diagnóstico
o manejo del paciente.

COMPLICACION
DEFINICION
Aquellos resultados
negativos, clínicos o
quirúrgicos que no se
asocian con error de las
personas o de los procesos,
sino que tienen que ver con
la naturaleza propia de la
patología del paciente y/o
de su intervención o
tratamiento.
CARACTERIZTICAS
1. NO debe estar asociado a
errores por parte del
equipo tratante o la
organización.
2. Está asociado a la
inherentes al diagnóstico o
manejo del paciente.
3. Debe haber lesión, bien
sea temporal o
permanente.

10 BUENAS PRÁCTICAS DE SEGURIDAD DE PACIENTES
PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES
1. Programa de
seguridad del
paciente.
2. Monitorización
de la seguridad
del paciente.
3. Detectar,
prevenir y
reducir el riesgo
de infecciones
4. Seguridad en la
utilización de
medicamentos.
5. Correcta
identificación del
paciente
TODOS LOS SERVICIOS

10 BUENAS PRÁCTICAS DE SEGURIDAD DE PACIENTES
6. Mejorar la seguridad en
los procedimientos
quirúrgicos
7. Procesos para la
prevención y
reducción de la
frecuencia de caídas
8. Prevención de
escaras o ulceras por
presión (decúbito
.
9. Garantizar la
atención segura del
binomio madre - hijo
10. Prevenir complicaciones
asociadas a la disponibilidad y
manejo de sangre y componentes
y a la transfusión sanguínea
TODOS LOS SERVICIOS

1. Programa de
seguridad del
paciente.
A. PLANEACIÓN
ESTRATÉGICA DE LA
SEGURIDAD
Política
formal de
Seguridad del
Paciente
Referente y/o
un equipo
para la gestión
de la
seguridad de
pacientes
institucional
Acorde a los Lineamientos para la implementación de la
política de seguridad del paciente en la República de
Colombia
Asignado por el
representante legal

1. Programa de
seguridad del
paciente.
B. FORTALECIMIENTO DE LA
CULTURA INSTITUCIONAL
Programa de
capacitación y
entrenamiento del
personal en
seguridad del
paciente y
principales riesgos
de la atención de la
institución
Cobertura del 90% del
personal asistencial, lo cual es
exigible a los dos años de la
vigencia de la presente norma.

1. Programa de
seguridad del
paciente.
C. MEDICIÓN, ANÁLISIS,
REPORTE Y GESTIÓN DE LOS
EVENTOS ADVERSOS
Procedimiento
para el reporte
de evento
adverso
Incluye la gestión para generar
barreras de seguridad que
prevengan ocurrencias de
nuevos eventos adversos

1. Programa de
seguridad del
paciente.
D. PROCESOS SEGUROS
Definición
Indicadores de
seguimiento a
riesgos
Acciones para
intervenir los
riesgos identificados
Se evalúa el efecto de
las acciones realizadas
para la minimización
de los riesgos
Según características de la
institución y los
lineamientos definidos en el
Sistema de Información para
la Calidad
A partir de la
información aportada
por los indicadores de
seguimiento a riesgos.
Se retroalimenta el
proceso

1. Programa de
seguridad del
paciente.
D. PROCESOS SEGUROS
Definidos y documentados los procedimientos,
guías clínicas de atención y protocolos de
enfermería, de acuerdo con los procedimientos
más frecuentes en el servicio, e incluyen
actividades dirigidas a verificar su cumplimiento.

1. Programa de
seguridad del
paciente.
D. PROCESOS SEGUROS
Procedimiento para el desarrollo o adopción de guías de
práctica clínica para la atención de las patologías o
condiciones que atiende con mayor frecuencia en cada
servicio:
En primera medida las que expida el Ministerio de Salud y
Protección Social.
De no estar disponible, la entidad deberá desarrollar o
adoptar alguna otra guía basada en la evidencia.
Cada institución establecerá procedimientos en los cuales la
guía que adopte o desarrolle, esté basada en la evidencia.

1. Programa de
seguridad del
paciente.
D. PROCESOS SEGUROS
Procesos, procedimientos, guías y protocolos
son conocidos por el personal encargado y
responsable de su aplicación, incluyendo el
personal en entrenamiento y existe evidencia
de su socialización y actualización.

1. Programa de
seguridad del
paciente.
D. PROCESOS SEGUROS
Protocolos para el manejo de gases medicinales
que incluya atención de emergencias, sistema de
alarma respectivo y periodicidad de cambio de
los dispositivos médicos usados con dichos
gases.

1. Programa de
seguridad del
paciente.
D. PROCESOS SEGUROS
• Protocolo que permita detectar, prevenir y
disminuir el riesgo de accidentes e incidentes de
carácter radiológico.
• Protocolo para el manejo de la reanimación
cardiopulmonar, con la revisión del equipo y control
de su contenido, cuando el servicio requiera éste
tipo de equipos.
• Protocolo para la socialización, manejo y seguridad
de las tecnologías existentes en la Institución y por
servicio.

1. Programa de
seguridad del
paciente.
2. Monitorización
de la seguridad
del paciente.
3. Detectar,
prevenir y
reducir el riesgo
de infecciones
4. Seguridad en la
utilización de
medicamentos.
5. Correcta
identificación del
paciente
TODOS LOS SERVICIOS

2. Monitorización
de la seguridad
del paciente.
• En protocolo de venopunción: acciones para
prevenir las flebitis infecciosas, químicas y
mecánicas.
• En protocolo de manejo de colocación y
mantenimiento de sondas vesicales: acciones para
evitar la infección asociada al dispositivo y otros
eventos que afectan la seguridad del paciente

2. Monitorización
de la seguridad
del paciente.
• Definición Procesos de Auditoria para el
Mejoramiento de la Calidad de Atención en Salud
con el fin entre otros, de realizarle seguimiento a
los riesgos en la prestación de los servicios.
• Indicadores de mortalidad, morbilidad y eventos
adversos, los cuales son utilizados para su gestión.

2. Monitorización
de la seguridad
del paciente.
•Se reportan los eventos de obligatoria notificación
al Sistema de Vigilancia Epidemiológica.
•Se reportan los indicadores de calidad y el nivel de
monitoreo del SOGC y/o los solicitados por la
Superintendencia Nacional de Salud en los plazos
definidos.

1. Pacientes con neumonías broncoaspirativas en pediatría o UCI
neonatal
2. Pacientes con úlceras de posición
3. Distocia inadvertida
4. Shock hipovolémico post - parto
5. Maternas con convulsión intrahospitalaria
6. Cirugía en parte equivocada o en paciente equivocado
7. Pacientes con hipotensión severa en post - quirúrgico
8. Pacientes con infarto en las siguientes 72 horas post – quirúrgico
9. Entrega equivocada de un neonato
10. Robo intra – institucional de niños
11. Fuga de pacientes siquiátricos hospitalizados
12. Suicidio de pacientes internados
13. Consumo intra - institucional de sicoactivos
14. Caídas desde su propia altura intra – institucional
15. Retención de cuerpos extraños en pacientes internados
EVENTOS ADVERSOS

16. Quemaduras por lámparas de fototerapia y para electrocauterio
17. Estancia prolongada por no disponibilidad de insumos o medicamentos
18. Flebitis en sitios de venopunción
19. Ruptura prematura de membranas sin conducta definida
20. Revisión de reemplazos articulares por inicio tardío de la rehabilitación
21. Luxación post - quirúrgica en reemplazo de cadera
22. Accidentes postransfusionales
23. Asalto sexual en la institución
24. Neumotórax por ventilación mecánica
25. Asfixia perinatal
26. Deterioro del paciente en la clasificación en la escala de Glasgow sin
tratamiento
27. Secuelas post - reanimación
28. Pérdida de pertenencias de usuarios
29. Pacientes con diagnóstico que apendicitis que no son atendidos
después de 12 horas de realizado el diagnóstico
EVENTOS ADVERSOS

3. Detectar,
prevenir y reducir
el riesgo de
infecciones
•Protocolo de lavado de manos explícitamente
documentado e implementado, en los 5 momentos:
1. Antes del contacto directo con el paciente.
2. Antes de manipular un dispositivo invasivo a pesar del
uso de guantes.
3. Después del contacto con líquidos o excreciones
corporales, mucosas, piel no intacta o vendaje de heridas.
4. Después del contacto con el paciente.
5. Después de entrar en contacto con objetos (incluso
equipos médicos que se encuentren alrededor del
paciente).

3. Detectar,
prevenir y reducir
el riesgo de
infecciones
Procedimientos, guías o manuales que orientan la
medición, análisis y acciones de mejora para:
1. Educar al personal asistencial y a los visitantes en
temas relacionados con la prevención de las infecciones
asociadas al cuidado de la salud según el riesgo.
2. La aplicación de precauciones de aislamiento
universales.
3. Normas de bioseguridad en los servicios, con
especificaciones de elementos y barreras de protección,
según cada uno de los servicios y el riesgo identificado.

3. Detectar,
prevenir y reducir
el riesgo de
infecciones
4. Uso y reuso de dispositivos médicos.
5. Manejo y gestión integral de los residuos
generados en la atención de salud y otras
actividades.
6. Asepsia y antisepsia en relación con: planta
física, equipo de salud, el paciente, Instrumental y
equipos.

3. Detectar,
prevenir y reducir
el riesgo de
infecciones
Cuenta con protocolo de:
1. Limpieza y desinfección de áreas
2. Superficies
3. Manejo de ropa hospitalaria y
4. Descontaminación por derrames de sangre
u otros fluidos corporales en los
procedimientos de salud.

3. Detectar,
prevenir y reducir
el riesgo de
infecciones
Los servicios que por su actividad requieran
material estéril, deberán contar con un manual de
buenas prácticas de esterilización de acuerdo con
las técnicas que utilicen. La Institución deberá
cumplir con la normatividad relacionada con los
procesos de esterilización expedida por el
Ministerio de Salud y Protección Social.

4. Seguridad en la
utilización de
medicamentos.
Procesos definidos de los correctos desde la
prescripción, hasta la administración de los
medicamentos. Que incluya como mínimo las
siguientes verificaciones:
1. Usuario correcto
2. Medicamento correcto
3. Dosis correcta
4. Hora correcta
5. Vía correcta

4. Seguridad en la
utilización de
medicamentos.
Procedimiento y el paquete para el
manejo de derrames y rupturas de
medicamentos, en un lugar de fácil
acceso, visible y con adecuada
señalización.

5. Correcta
identificación del
paciente
•El prestador cuenta con procesos y
procedimientos para garantizar la identificación
de todos los pacientes garantizando su custodia
y vigilancia.
•El prestador cuenta con procedimientos para
garantizar la custodia de las pertenencias de los
pacientes durante la prestación de los servicios.

6. Mejorar la
seguridad en los
procedimientos
quirúrgicos
Evidencia documental del análisis de causa del evento
adverso: lesión por error en la realización en la cirugía
cuando se presente, identificando las acciones
inseguras, los factores contributivos y definiendo las
acciones de mejoramiento que conduzcan a la
disminución de dicho evento adverso. El análisis se
debe desarrollar en un comité de seguridad

7. Procesos para la
prevención y
reducción de la
Evidencia documental del análisis de causa del evento adverso:
Lesión por caída asociada a la atención de salud, cuando se
presente, identificando los factores contributivos y definiendo las
acciones de mejoramiento que conduzcan a la disminución de
dicho evento adverso. El análisis se debe desarrollar en un comité
de seguridad
Clasificar el riesgo de caída a los usuarios que son internados en la
institución y que contemple como mínimo antecedentes de caídas
e identificación del pacientes que estén agitados, funcionalmente
afectados, que necesiten ir frecuentemente al baño o que tienen
movilidad disminuida y pacientes bajo sedación.

7. Procesos para la
prevención y
reducción de la
Protocolo para la minimización de riesgos de caída derivados de la
condición del paciente desarrollado o adoptado por la institución y
actualizado con la periodicidad que defina la institución, pero
dicha actualización no debe ser superior a los cinco años.
Debe incluir que las camas y camillas tengan barandas, las
escaleras antideslizantes, los baños agarraderas en duchas y
sanitarios, la ausencia de obstáculos en las pasillos de internación
y una adecuada iluminación
Medición semestral de adherencia al protocolo para la
minimización de riesgos de caída de los usuarios y documentación
de acciones de mejora si aplica.

8. Prevención de
presión (decúbito)
Evidencia documental del análisis de causa del evento
adverso: lesión por presencia de úlceras por presión cuando
se presente, identificando los factores contributivos y
definiendo las acciones de mejoramiento que conduzcan a la
disminución de dicho evento adverso. El análisis se debe
desarrollar en un comité de seguridad
Clasificar el riesgo de úlceras por presión a los usuarios que
son internados en la institución y que contemple como
mínimo la valoración de la movilidad, presencia de
incontinencia, estado nutricional, alteración de la
sensibilidad e integridad de la piel

8. Prevención de
presión (decúbito)
Protocolo para la minimización de riesgos de aparición de
úlceras por presión o escaras desarrollado o adoptado por la
institución y actualizado con la periodicidad que defina la
institución, pero dicha actualización no debe ser superior a los
cinco años.
Debe incluir esquemas de movilización de pacientes en riesgo,
cuidados de la piel con soluciones adecuadas, valoración
permanente del estado de la piel y condiciones de higiene
Medición semestral de adherencia al protocolo para la
minimización de riesgos de úlceras por presión o escaras de
los usuarios y documentación de acciones de mejora si aplica

9. Garantizar la
Evidencia documental del análisis de causa del evento adverso:
lesión por inadecuada atención de la gestante en el control prenatal,
parto o puerperio (incluye la mortalidad materna) o al recién
nacido, cuando se presente, identificando las acciones inseguras, los
factores contributivos y definiendo las acciones de mejoramiento
que conduzcan a la disminución de dicho evento adverso. El análisis
se debe desarrollar en un comité de seguridad
Guía o protocolo para la atención prioritaria a la gestante sin
exponerla a demoras injustificadas y a trámites administrativos
innecesarios.
Medición semestral de adherencia a la guía o protocolo para la
atención prioritaria de las gestantes y documentación de acciones de
mejora.

9. Garantizar la
Guías clínicas para la atención de la gestante en el periodo prenatal,
atención del parto y puerperio desarrollado o adoptado por la institución
y actualizado con la periodicidad que defina la institución, pero dicha
actualización no debe ser superior a los cinco años. Las guías deben incluir
la definición institucional de las habilidades y competencias que el equipo
de salud que atiende las gestantes debe tener. La Guía debe incluir la
obligatoriedad de registrar el partograma
Medición semestral de adherencia a las guías clínicas para la atención de
las gestantes, durante el periodo prenatal, parto y postparto y
documentación de acciones de mejora
Medición mensual de la completitud del kit de emergencias obstétricas y
de los demás insumos requeridos para la atención de la gestante
adherencia a las guías clínicas para la atención de las gestantes, durante el
periodo prenatal, parto y postparto y documentación de acciones de
mejora.

10. Prevenir complicaciones asociadas
a la disponibilidad y manejo de sangre
y componentes y a la transfusión
sanguínea
Evidencia documental del análisis de causa del evento adverso y reacción
adversa asociada a disponibilidad y uso de sangre y componentes
sanguíneos, cuando se presente, identificando las acciones inseguras, los
factores contributivos y definiendo las acciones de mejoramiento que
conduzcan a la disminución de dicho evento adverso. El análisis se debe
desarrollar en un comité de seguridad que involucre a los bancos de sangre
proveedores de los componentes sanguíneos implicados en el caso.
Protocolo o Guía para la gestión segura de la sangre y los componentes
sanguíneos desarrollado o adoptado por la institución y actualizado con la
periodicidad que defina la institución, dicha actualización no debe ser superior a
los cinco años. Debe incluir análisis de los bancos de sangre proveedores, la
recepción segura de la sangre y componentes sanguíneos, su adecuada
identificación, medición de la eficiencia del suministro, rotación de inventarios,
almacenamiento seguro y los controles en su entrega. Sistema de hemovigilancia
y trazabilidad. También debe incluir uso de alternativas a la transfusión y manejo
de pacientes que no aceptan la terapia transfusional.

Otros procesos prioritarios asistenciales:
El prestador cuenta con manual de bioseguridad, procedimientos
documentados para el manejo de los residuos hospitalarios infecciosos y/o de riesgo
biológico y/o de riesgo radiactivo, acorde a las características del prestador.
Se cuenta con protocolo ó manual socializado y verificado de procedimientos para la
remisión del paciente cuando éste requiera otro grado de complejidad que contemple:
1. Estabilización del paciente antes del traslado.
2. Medidas para el traslado.
Lista de chequeo de los documentos necesarios para el traslado que incluya:
1. Diligenciamiento de los formatos determinados por la normatividad vigente de
referencia y contrarreferencia.
2. Resultados de apoyos diagnósticos realizados al paciente.
3. Resumen de historia clínica.
Mecanismos tecnológicos que le permitan realizar el proceso. (software, correos
etc)
Recurso humano que debe responsabilizarse de cada una de las etapas del proceso.

Cuando se realicen procedimientos bajo sedación Grado I y II fuera de salas de cirugía:
Cuentan con:
1. Protocolo de sedación
2. Protocolo de manejo de emergencias
Contar con proceso documentado de seguimiento al riesgo que incluya fichas técnicas de
indicadores de complicaciones terapéuticas y medicamentosas, relacionadas con la
sedación, medición, seguimiento y planes de mejoramiento.
Lista de Chequeo consignada en la historia clínica del paciente que incluya la verificación
de:
1. Evaluación de la vía aérea.
2. La determinación del tiempo de ayuno adecuado
3. Registro de monitoreo del nivel de conciencia, la saturación de oxígeno,
frecuencia cardíaca, tensión arterial y frecuencia respiratoria.
4. Registro de las variables hemodinámicas y respiratorias, a intervalos regulares
Todos estos registros se deben realizar antes, durante la intervención y hasta el
momento del egreso del paciente.
5. Recomendaciones de egreso suministradas al acompañante y/o acudiente.

Protocolo que defina la atención por Anestesiólogo a pacientes con
características particulares; como poco colaboradores, edades extremas,
con enfermedades cardiacas severas, con enfermedades pulmonares,
hepáticas, renales o del sistema nervioso central, cualquier alteración
del grado de consciencia, con obesidad mórbida, con apnea del sueño,
embarazadas, o quienes abusan del alcohol o de las drogas,
antecedentes de sedación fallida o que presentaron efectos adversos a
alguno de los medicamentos (midazolam, ketamina, hidrato de cloral u
óxido nitroso); por tener un elevado riesgo de desarrollar
complicaciones relacionadas con la sedación/analgesia.

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