1. El documento describe 7 modelos de sistemas sanitarios basados en diferentes relaciones entre aseguradoras, proveedores y pacientes. 2. Todos los modelos con seguro privado tienen problemas de acceso al seguro, mientras que los modelos públicos enfrentan desafíos para controlar costos. 3. El modelo público con recursos propios tiene problemas de eficiencia microeconómica, mientras que los modelos con compensación al paciente ralentizan menos el gasto.

1. DR OSCAR ESPEJO FERNANDEZ
26 de Junio del 2013

2.  Los que consideran la Asistencia Sanitaria como
un “bien” de consumo favorecen los sistemas
privados y los que consideran la AS como un
“bien” social favorecen más los sistemas
públicos. Ambos sistemas tienen ventajas y
inconvenientes.

3. Los sistemas públicos:
• Tienen mayor dificultad en la introducción de
nuevas técnicas terapéuticas y diagnósticas
• Normalmente se establecen controles de gasto y
surgen listas de espera y otras ineficiencias como
el no tener en cuenta el coste de oportunidad
• Son más equitativos, en principio todos los
ciudadanos deberán tener cobertura.
• Su calidad dependerá de la financiación, diseño de
incentivos (regulación) y prioridad política

4. Los sistemas privados:
• La introducción de nuevas técnicas, siempre que
haya competencia, es más inmediata.
• El gasto es controlado en principio directamente
por los pacientes y/o aseguradoras.
• Son menos equitativos. En particular, algunos
ciudadanos pueden no tener acceso a seguro
privado (por ejemplo ancianos o enfermos crónicos
(altos riesgos) o jóvenes (bajos riesgos) por el
seguro ser demasiado caro – problema de
información asimétrica.
• Riesgo de demanda inducida por parte de los
proveedores.

5. • En la practica subsisten sistemas mixtos
donde hay parte de financiación y/o
provisión publicas y privadas.
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6. • Los sistemas sanitarios se caracterizan por
las distintas relaciones que entre los
siguientes agentes:
• Aseguradora(s) -puede no existir
• -única (ej. El Estado y un sistema público)
• - varias en varios niveles de competencia
• Clientes/Pacientes
• Proveedores - hospital(es)
• - ambulatorio
• Estado - regulador
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7. Clientes
Pacientes
Aseguradora(s)
Proveedores
Estado
(regulador)
primas
servicios
pagos
pagosPagos
de
facturas
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8. • Los 7 gráficos del artículo de J. Hurst
“Reformas sanitarias en Europa” resumen
las posibles combinaciones de relaciones
entre los agentes de los sistemas
sanitarios.
• Aspectos importantes a tener en cuenta.
• Selección de riesgos: se refiere al incentivo
que pueden tener los prestadores de
servicios médicos o las aseguradoras a
seleccionar los pacientes de menor riesgo,
es decir los que significan un menor coste
para el proveedor

9. Consumidores
(pacientes)
remisiones
Flujo de
servicios
Flujo de
servicios
Pago directo
honorarios
médicos
Proveedores
(1er nivel – médicos de
familia, ambulatorio)
Proveedores
(2º nivel –hospitales)
Gráfico 1 – Gasto privado, pago directo

10. Ventajas:
• incentivos automáticos para contención de costes
(paciente paga la totalidad del gasto)
Desventajas:
• Acceso a los servicios depende de la capacidad de
pago
• Si hay monopolización de los servicios
sanitarios, habrá monopolización del precio.
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11. Gráfico 2 – Seguro privado con reembolso de gastos a
los pacientes
Población y
Empresas
remisiones
Flujo de servicios
Flujo de servicios
Pago directo
honorarios
médicos
Proveedores
(1er nivel – medicos de
familia, ambulatorio)
Proveedores
(2º nivel –hospitales)
Seguros Privados
Primas
relacionada
s con el
riesgo
pacientes
Reembolso de gastos

12. • Nota: no existe conexión entre prestador de
servicios y aseguradora(s)
• Desventajas:
• Acceso a los servicios depende de la capacidad de
pago
• Puede haber selección de riesgos en el acceso al
seguro.
• No incentiva al ahorro
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13. Gráfico 3 – Seguro obligatorio con reembolso de
gastos a los pacientes
Población
remisiones
Flujo de servicios
Flujo de servicios
Pago directo
honorarios
médicos
Proveedores
(1er nivel – medicos de
familia, ambulatorio)
Proveedores
(2º nivel –hospitales)
Aseguradora pública
Contribucione
s obligatorias
relacionadas
con la renta
pacientes
Reembolso de gastos

14. Nota: no existe conexión entre prestador de servicios y
aseguradora.
Ventajas:
• No hay selección de riesgos
Desventajas:
• No incentiva al ahorro ni por parte del paciente ni
por parte del proveedor. Esto puede llevar a un
control de precios por parte del estado y a un
control de volúmenes de prestaciones
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15. Gráfico 4 – Seguro privado con contratos
asegurador/proveedor
Población
remisiones
Flujo de servicios
Flujo de servicios
Proveedores
(1er nivel – médicos de
familia, ambulatorio)
Proveedores
(2º nivel –hospitales)
Primas
relacionadas
con el riesgo
pacientes
Aseguradoras privados Contratos con
proveedores
independientes

16. Nota: Si hay suficiente competencia entre aseguradoras
por captación de clientes las primas pueden ser
razonables. Este es uno de los modelos adoptados
por las HMOs, la relación vertical se hace a través
de contratos (España, sector privado).
Ventajas:
• Contención de gastos lo consiguen las
aseguradoras a través de: limitación de elecciones
por parte de los asegurados. Fuerza o capacidad
de negociación con los proveedores a la hora de
fijar honorarios y capacidad de restringir los
servicios prestados
Desventajas:
• Solamente si hay suficiente competencia es que
hay garantías de calidad.
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17. Gráfico 5 – Seguro obligatorio con gestión directa
(contratos asegurador/proveedor)
Población
remisiones
Flujo de servicios
Flujo de servicios
Proveedores
(1er nivel – médicos de
familia, ambulatorio)
Proveedores
(2º nivel –hospitales)
Contribucione
s obligatorias
relacionadas
con la renta o
impuestos
generales
pacientes
Asegurador público Contratos con
proveedores
independientes

18. Nota: Es el modelo dominante de Canadá
Ventajas:
• No permite la selección de riesgos en el acceso al
seguro
• Puede controlar el gasto a través de su capacidad
de monopsonio
Desventajas:
• La introducción de innovaciones puede ser más
lenta.
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19. Gráfico 6 – Seguro privado con integración entre
aseguradores y provedores
Población
remisiones
Flujo de servicios
Flujo de servicios
Proveedores
(1er nivel – médicos de
familia, ambulatorio)
Proveedores
(2º nivel –hospitales)
Primas
relacionadas
con el riesgo
pacientes
Edificios en
propiedad,
plantilla de
profesionales
Aseguradoras privados

20. Nota: Es el modelo base de las HMO donde hay
integración vertical total
Ventajas:
• Puede controlar el gasto igual que Gráfico 4
• Buena actuación debido a la competencia
Desventajas:
• Acceso depende de la capacidad de pago
• Es posible la selección de riesgos en el acceso al
seguro
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21. Gráfico 7 – Seguro obligatorio con recursos
propios
Población
remisiones
Flujo de servicios
Flujo de servicios
Proveedores
(1er nivel – medicos de
familia, ambulatorio)
Proveedores
(2º nivel –hospitales)
Contribucione
s obligatorias
relacionadas
con la renta o
impuestos
generales
pacientes
Edificios en
propiedad,
plantilla de
profesionales
Salarios y
Presupuesto
s
Asegurador público

22. Nota: Es el modelo del SNS (Reino Unido, España, etc)
Ventajas:
• Se elimina la selección de riesgos
• Acceso no depende de la capacidad de pago
Desventajas:
• Malos incentivos microeconomicos (el paciente no tiene
incentivo al ahorro y tampoco el médico que además
puede tener un concepto equivocado del coste de
oportunidad)
• Conlleva burocracia y normas reguladoras
centralizadas
• Capacidad de contención de costes limitada a
instrumentos externos (ej. A través de restricción de la
prestación de servicios lo que origina largas colas)
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23. • Resumen:
1. Todos los modelos con seguro no
obligatorio o privado tienen el problema del
acceso al seguro.
2. En el modelo público por compensación
existe el problema de contención de coste
3. Modelo público de integración tiene un
problema de eficiencia microeconómica
4. En la práctica los sistemas sanitarios se
caracterizan por combinaciones de estos 7
modelos.
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24. • Evidencia sobre las consecuencias de los distintos
modelos:
1. Ralentización del gasto pero esta ralentización fue
menor en los países que aún utilizaban el modelo de
seguro público con compensación al paciente.
2. % del uso de servicios hospitalarios + ambulatorios fue
mayor y el gasto sanitario también en los países que
utilizaban modelos de seguro con compensación al
paciente o contrato (con honorarios por servicios
prestado) que en aquellos países con un modelo público
de integración (con pago por capitación o salarios).
3. Satisfacción del paciente mayor en los países con
sistemas públicos con compensación al paciente y
sistemas públicos con contrato que con aquellos con
sistemas públicos con integración completa.
• Nota: Estos resultados coinciden con las previsiones del
punto de la teoría económica
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25. GRACIAS