1. Planes Médicos: conceptos
generales

2. Objetivos
• Explicar las razones que han incrementado las
oportunidades de empleo en el área de facturación
médica.
• Describir cubiertas de las pólizas de seguro.
• Comparar los alcances de los planes de indemnización
y administración del cuidado con aseguradoras.
• Definir red preferida de proveedores.

3. El Campo de la Facturación Médica
•
•
•
•
Farmacias y farmacéuticas
Hospitales
Doctores y otros proveedores
Fabricantes de equipos
médicos
• Hospicios
• Hogares
• Aseguradoras

4. El Campo de la Facturación Médica
•
•
•
•
•
Profesión en crecimiento
Posiciones o puestos variados
Competitividad
Ambiente complejo
Aseguradoras, contratos, regulaciones
federales
• Apoyo al paciente

5. Conceptos Básicos
• Plan de salud o seguro médico
– Póliza escrita que establece los términos entre el
asegurado y la aseguradora
– Cubre los costos de cuidado de hospital y cuidado
médico
– Puede ser grupal o individual

6. Conceptos Básicos
• Toda persona que compra un seguro de salud paga
una prima.
– Cantidad pagada de acuerdo a la cubierta médica
• El seguro médico (aseguradora) paga ciertas
cantidades, llamadas beneficios.
– Servicios cubiertos por la prima pagada
– Cubierta en sí
• El seguro médico establece una póliza de seguro con el
asegurado que contiene la lista de los servicios
médicos cubiertos, llamada programa de beneficios.

7. Conceptos Básicos
• Los beneficios incluyen los pagos de
tratamientos médicamente necesarios a los
asegurados.
– La Asociación Americana de Planes de Salud
define “medicamente necesarios” como aquel
tratamiento médico apropiado y prestado acorde
con los estándares de la práctica médica.
– Criterio de pago

8. Conceptos Básicos
Médicamente Necesarios
• Se consideran servicios médicamente necesarios:
– Procedimientos y servicios alineados con la
condición del paciente.
– Procedimientos que no son escogidos
• Aquellos dirigidos a tratar una enfermedad y que no
son escogidos por el paciente
– Procedimientos no experimentales
• A menos que no sean seleccionados por la FDA
• Procedimientos alineados al nivel apropiado
– Diagnósticos simples—procedimientos simples
– Diagnósticos complejos—procedimientos complejos

9. Conceptos Básicos
• Los seguros médicos también describen los
servicios no cubiertos.
– No son pagados
– Procedimientos médicos que no están en los
beneficios del plan
– El plan o seguro médico no asume responsabilidad
de pago

10. Conceptos Básicos
• Procedimientos y tratamientos médicos incluidos como
beneficios en el plan de salud son conocidos como
Servicios cubiertos
– Están listados en la asignación de beneficios
– Incluye cuidado preventivo, emergencias, médicos
especialistas y cirugías
– Se limita la frecuencia de algunos servicios
• Cuidado preventivo
– Tiene como fin garantizar la salud del paciente y
prevenir enfermedades

11. Conceptos Básicos
• Servicios excluidos
– Servicios no cubiertos en el contrato del seguro médico
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Dental
Espejuelos o exámenes de los ojos
Lesiones en el trabajo
Procedimientos cosméticos
Procedimientos de investigación o experimentales
Rehabilitación vocacional
Tratamiento quirúrgico para la obesidad
Medicamentos
Condiciones preexistentes
• Condición preexistente
– Enfermedad o desórdenes de salud existentes antes de entrar en
vigencia la cubierta del plan médico

12. Conceptos Básicos
• Plan Grupal
– Son comprados por los
patronos u
organizaciones,
asociaciones, síndicatos
– Contratan las cubiertas
con las aseguradoras y
luego las ofrecen a sus
miembros
• Plan Individual
– Son comprados por
individuos o personas
particulares
– Contratan directamente
con las aseguradoras

13. Conceptos Básicos
• Seguro por Incapacidad
– Reembolsa el ingreso
dejado de devengar
debido a la incapacidad
de trabajar
• Compensación por
Trabajo
– Son comprados por los
patronos para pagar y
proveer cuidado médico
a empleados que se
hayan accidentado o
lesionado en el trabajo

14. Prestación de Servicios

15. Tipos de Planes
• Los planes médicos están basados en uno
de dos tipos de planes.
– Planes de indemnización
– Planes de manejo del cuidado (manage
care)
PROF. YESENIA RIVERA

16. Planes de Indemnización
• Protegen a sus beneficiarios en caso de
accidentes, lesiones e incapacidad momentánea.
• Fee-for-service
– El proveedor de los servicios hace un cargo basado en
los servicios prestados y se somete una reclamación a
la compañía del seguro médico.
– La compañía paga conforme a la cantidad establecida
en el acuerdo entre el proveedor y el seguro.
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17. Plan de Indemnización
• Generalmente ofrecen mayores opciones en cuanto a
médicos especialistas, hospitales y otros proveedores.
• El asegurado paga un deducible anual previo a que la
aseguradora comience a pagar.
• El plan paga un porcentaje del costo (usual o acordado) de los
servicios.
• El asegurado paga la diferencia no cubierta por el plan.
– Si el proveedor cobra más de los costos usuales, el asegurado debe
pagar cogapo.
• Es posible que bajo un plan de indemnización no estén
cubiertos servicios preventivos.
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18. Responsabilidad de Pago
Cargo por servicio – Deducible – Coaseguro=Pago de la aseguradora
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19. Plan de Indemnización
Ejemplo de responsabilidad de pago
• La póliza de indemnización establece que el
deducible a pagar anual es de $200 y que el
“rate” de coseguro es 80—20.
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20. Manejo del Cuidado
(Manage Care)
• Este es un sistema de prestación de servicios médicos
que consiste en el manejo:
– de los costos,
– de calidad de los servicios,
– de la prestación de los servicios.
• Las organizaciones de manejo del cuidado (MCOs)
requieren aprobación o autorización previa para los
servicios de diagnóstico, hospitalización y visitas al
especialista.
• Son dos los tipos de organizaciones MCO
– Manage Care Organization
– Prefered Provider Organization
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21. Manejo del Cuidado
• Da énfasis a la medicina preventiva y a la utilización
de una red de proveedores.
– Red de proveedores implica una selección limitada de
proveedores y tratamientos a cambio de primas,
deducibles y cargos más bajos.
• El enfoque de estos seguros es combinar el
financiamiento y la administración del cuidado de la
salud con los servicios prestados.
– Se crean de enlaces entre el paciente, proveedor y el
pagador (Managed care organizations, MCO)
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22. Organizaciones que Manejan
el Cuidado de Salud
(Managed Care Organizations, MCO)
• Bajo estas organizaciones tanto el paciente
como el proveedor tienen acuerdos con el
plan de salud.
• Estos acuerdos le dan a MCO mayor control
sobre los servicios que el proveedor realiza y
los cargos.
– COST CONTAINMENT
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23. “Cost Containment”
• Estrategias de las aseguradoras para mantener
un control de los costos.
– Significa que los pacientes deben escoger un
grupo de médicos y hospitales para todos los
servicios de salud.
• Si tienen que visitar algún especialista necesitan un
referido del médico primario.
• Una segunda opinión es requerida antes de realizarse
una cirugía.
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24. “Cost Containment”
• Las preautorizaciones son un ejemplo de las
prácticas de “cost containment”.
– Se trata de una autorización del plan para que se
realice un tratamiento. Esta autorización garantiza
el pago del servicio.
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25. Organizaciones que Manejan
el Cuidado de Salud
(Managed Care Organizations, MCO)
• Health Maintenance Organization (HMO)
– Organización que provee un plan de salud pre pagado.
– Financia y presta los servicios de salud a los
suscriptores por una prima pre-pagada.
– Los servicios los presta un médico primario basados
en el “capitation”.
• “Capitation” es una cantidad de dinero fija que se le paga al
médico primario por cada paciente que lo selecciona,
independientemente que se le presten los servicios.
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26. Organizaciones que Manejan
el Cuidado de Salud
(Managed Care Organizations, MCO)
• Health Maintenance Organization (HMO)
Restricciones
– El paciente viene obligado a visitar una red de proveedores sin
tener que pagar el costo total del servicio.
– Se requiere preautorización para ciertos servicios
– Control en el uso de servicios
– Control en el costo de medicamentos
– Copago
– Referidos fuera de la red
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27. Organizaciones que Manejan
el Cuidado de Salud
(Managed Care Organizations, MCO)
• Point-of-Service Plans(POS)
– Opción que ofrecen los HMO a aquellos beneficiarios que
no quieren ajustarse a las restricciones para tener acceso a
servicios o médicos.
– Sistema que permite al paciente recibir servicios médicos
de proveedores fuera de la red.
– El paciente paga entre un 20 a un 30 por ciento por los
servicios si visita un proveedor fuera de la red sin que
medie un referido.
– Los planes médicos patronales usualmente funcionan bajo
este concepto.
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28. Organización Proveedor Preferido
(Preferred Provider Organization, PPO)
• Es el tipo de seguro médico más común.
• Organización que crea una red de médicos, hospitales y otros
proveedores con los cuales se ha negociado tarifas más
baratas que las usuales.
• Requiere del pago de una prima y un copago por visita o
servicio.
• No requiere de un médico primario para el manejo del
cuidado de salud.
• No requiere referidos.
• El pago de deducibles PROF. YESENIA RIVERA es más alto.
y copagos

29. Comparación de las Opciones de Planes Médicos
Tipo de Plan
Indemnizacón
Health Maintenance
Organization (HMO)
Point of Service
(POS)
Preferred Provider
Organization (PPO)
Acceso a
Proveedores
Estrategias “CostContainment”
características
Cualquier proveedor
Muy poco o ninguna
Preautorizaciones
Altos costos
Deducibles
Cogapgos
No cubierta para cuidado
preventivo
Solo proveedores de
la red
Médico primario
Referidos
No pagos a proveedores
fuera de la red, solo
emegencias
Preautorizaciones
Copagos bajos
Red de proveedores
Cubierta a cuidados preventivos
Proveedores dentro y
fuera de la red
Médico primario dentro de la
red
Copagos bajos para proveedores
dentro de la red.
Altos costos proveedores fuera de la
red
Cubierta a cuidados preventivos
Proveedores dentro y
fuera de la red
No referidos a especialistas
Preautorizaciónpara alguinos
procedimientos
Alto costo proveedores fuera de la
red
Cubierta para cuidados preventivos
variada
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30. Más sobre planes médicos

31. Tipos de Planes
• Gubernamentales Federales
• Gubernamentales Estatales
• Comerciales
• Uniones o Compañías
• Planes de Hospitales

32. Gubernamentales Federales
Medicare
• Programa de salud federal para :
– personas mayores de 65 años que reciban beneficios del Seguro Social
– personas de cualquier edad con una insuficiencia renal permanente
– algunas personas menores de 65 años con ciertas condiciones
incapacitantes
– ciertas personas menores de 65 años que padezcan de esclerosis
amiotrófica lateral (degeneración de acción motora de neuronas)
Asegurado cumple con deducible anual
Asume el 20% del servicio y Medicare 80%, si no tiene un plan
complementario

33. Gubernamentales Federales
Medicare
• Planes Advantages
– Programa especial para los planes médicos comerciales
contratados por Medicare.
– Paciente con Parte A y B selecciona libremente el plan de
preferencia
– El paciente no tiene que adquirir póliza adicional para
medicamentos y otros servicios no cubiertos por el medicare
tradicional.
•
•
•
•
•
American Health Medicare
Medicare y Muchos Más
Preferred Medicare Choice
Triple S Optimo y Selecto
Humana Gold

34. Gubernamentales Federales
• Planes Federales
– CHAMPUS—militares activos (Army, Air Force,
Navy)
– CHAMVA—militares retirados y veteranos de
guerra

35. Gubernamentales Estatales
• Planes Gubernamentales
– Mi Salud (ASES)
– Corporación Fondo de Seguro del Estado (CFSE)
– Administración de Compensación por Accidentes (ACAA)
– Medicare Platino - Cubierta suplementaria a un Plan
Medicare Advantage, contratada ASES que garantiza a
beneficiarios elegibles, los mismos beneficios provistos
por el Plan de Seguros de Salud del Gobierno (Mi Salud).
• Estar suscrito a las Partes A y B de Medicare Tradicional y al
Plan de Seguros de Salud del Gobierno (Mi Salud)

36. Tipos de Planes Médicos
• Planes de Uniones
– PROSAM—Asociación de Maestros de Puerto Rico
– UTM—Unión de Trabajadores de Muelle
– UTI—Unión de Trabajadores Independientes
• Planes de Hospitales
–
–
–
–
Hospital Menonita
Hospital Ryder
Hospital de Salud Bella Vista
Hospital Auxilio Mutuo

37. Tipos de Planes Médicos
• Comerciales
– Se refiere a aquellos planes que contratan
directamente con las personas o patronos.
•
•
•
•
•
•
Triple S
Humana
Mapfre
COSVI
First Medical
Entre otros

38. Referencias
Valerius, J., Bayes, N., Newby, C., Seggern, J.
(2012) Medical insurance and integrated
claims process approach. McGraw Hill.
Newby, C.,(2010) From Patient to Payment:
Insurance procedures for the medical
office. 6th ed. McGraw Hill.